Nierenerkrankungen - Institut für Klinische Chemie ...
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Arnold von Eckardstein<br />
<strong>Institut</strong> <strong>für</strong> <strong>Klinische</strong> <strong>Chemie</strong><br />
UniversitätsSpital Zürich<br />
Nierenfunktionsparameter
Nierenfunktionsparameter<br />
Laborparameter<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Chronische Niereninsuffizienz
Allgemeine Laboruntersuchungen bei<br />
Erkrankungen der Niere und ableitenden Harnwege<br />
Screening<br />
(asymptomatische Patienten)<br />
Blut<br />
Kreatinin (eGFR)<br />
Urin<br />
Protein, Albumin<br />
Streifentest (+ Sediment)<br />
Diagnostische Abklärung<br />
(symptomatische Patienten)<br />
Blut<br />
Kreatinin (eGFR), Harnstoff<br />
Na + , Osmolalität, Ca 2+<br />
Gesamteiweiss, Blutbild<br />
Urin<br />
Kreatinin, Harnstoff,<br />
Osmolalität, Natrium<br />
Protein, Proteinuriedifferenzierung<br />
Streifentest, Sediment<br />
Urinkultur
Die Glomeruläre Filtrationsrate (GFR)<br />
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1): S1-S266<br />
Von allen Glomerula pro Zeiteinheit<br />
produzierte Menge an Primärharn<br />
(= Summe der GFR der Einzelglomerula).<br />
Bester globaler Index der Nierenfunktion.<br />
Normwerte:<br />
127 + 20 ml/min/1.73m 2 m<br />
118 + 20 ml/min/1.73m 2 f<br />
[U X ] x V<br />
C X = ________<br />
[S X ] x t<br />
‣ Cx = Clearance (in mL/min)<br />
‣ [U X ] = Urinkonzentration (in mol/L)<br />
‣ V = Urinvolumen (in mL)<br />
‣ [S x ] = Serumkonzentration (in mol/L)<br />
‣ t = Zeit (in min)
Serum-Kreatinin zur Einschätzung der GFR<br />
Serum Kreatinin ist durch die GFR und von<br />
der GFR unabhängige Faktoren beeinflusst:<br />
• Geschlecht (Männer generieren mehr<br />
Kreatinin)<br />
• Rasse (Schwarze generieren mehr Kreatinin)<br />
• Muskelmasse<br />
• Diät (Einnahme von gekochtem Fleisch ↑<br />
Kreatinin, Kreatinpulver)<br />
• Lebererkrankung ( Synthese bei<br />
Leberzirrhose)<br />
• Tubuläre Sekretion (10-15% bei normaler<br />
GFR, ↑ bei GFR: 50% bei
Abschätzung der Kreatinin-Clearance<br />
(C Krea<br />
mit Serum-Kreatinin<br />
Kreatinin-Spiegel<br />
(Krea)<br />
Krea )<br />
Mann : C Krea =<br />
(140<br />
- Alter; Jahre) x (Gewicht; kg)<br />
0.82 x Krea (mol/l)<br />
Frau : C Krea<br />
= C Krea Mann x 0.85<br />
(nach Cockroft DW & Gault MH, Nephron 16: 31-41, 1976)
Abschätzung der Glomerulären<br />
ren Filtrationsrate<br />
(eGFR)) mit Serum-Kreatinin<br />
Kreatinin-Spiegel<br />
(Krea)<br />
eGFR = 2.1 x Krea (mol/l)<br />
-1.154<br />
x Alter (Jahre) -0.203<br />
Mann: = GFR x 1.0<br />
Frau: = GFR x 0.742<br />
Afrikaner: = GFR x 1. 21<br />
(vereinfachte MDRD-Formel)
Empfehlungen zur Schätzung der GFR (eGFR)<br />
‣ Die Serum-Kreatinin Konzentration sollte nicht allein gebraucht<br />
werden, um die Nierenfunktion abzuschätzen<br />
‣ zusätzlich zur Kreatinin-Konzentration sollten medizinische<br />
Laboratorien eine durch Formel geschätzte GFR berichten<br />
‣ Keine numerischen Angaben von GFR 60 ml/min/1.73m 2<br />
‣ Keine Angabe von Kommastellen<br />
‣ MDRD oder Cockcroft-Gault <strong>für</strong> Erwachsene >18 Jahre (Schwartz<br />
oder Counahan-Barratt <strong>für</strong> Kinder)<br />
‣ die gemessene Kreatininclearance ist selten besser als eGFR
Limitationen der MDRD eGFR<br />
‣ wurde nicht in non-weiss / non-schwarz Populationen untersucht.<br />
‣ ist nicht präzise und akkurat bei Patienten mit normaler<br />
Nierenfunktion (Bostom et al J Am Soc Nephrol 2002;13:2140-44)<br />
‣ kann nicht angwandt werden bei<br />
‣ extremen Alter und Körpermassen<br />
‣ schwerer Malnutrition oder Fettleibigkeit<br />
‣ Leberzirrhose<br />
‣ Schwangere<br />
‣ Skelettmuskelerkrankungen<br />
‣<br />
‣ Quadriplegie / Paraplegie, Amputierte<br />
‣ rein vegetarischer Ernährung<br />
‣ Schnell wechselnder Nierenfunktion<br />
‣ Bedarf einer genauen Angabe der Nierenfunktion<br />
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1)
Alternativen in speziellen Situationen<br />
24h Urin Sammlung <strong>für</strong> Clearance Bestimmung von<br />
Creatinin oder einem exogenen Filtrationsmarker<br />
National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 39:S1-S000, 2002 (suppl 1)<br />
Niedermolekulare Proteine<br />
- Cystatin C<br />
- Beta-trace protein
Cystatin C<br />
Endogener Marker<br />
Produziert mit konstanter Rate<br />
Im Glomerulus frei filtriert<br />
Weder reabsorbiert in die Zirkulation noch<br />
sezerniert in den Nierentubulus<br />
(nucleated cells)<br />
Q<br />
10<br />
s s P G K P P R L V G<br />
1<br />
G<br />
P<br />
M<br />
D<br />
A R R V G E<br />
(home keeping gene Produkt)<br />
(LMW protein 13.26 kDa)<br />
A<br />
E E V s<br />
20<br />
L<br />
D<br />
F 40<br />
A V G E Y N K A s N D<br />
30<br />
W Q<br />
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G<br />
60<br />
K<br />
R<br />
A<br />
R<br />
V 50<br />
V<br />
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L<br />
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V<br />
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L<br />
G<br />
R 70<br />
T<br />
T<br />
C<br />
C<br />
D N<br />
L<br />
80<br />
G<br />
T 110 M<br />
T<br />
L<br />
100<br />
Q<br />
F<br />
s<br />
C C<br />
s<br />
K<br />
s<br />
T<br />
F<br />
A<br />
K R K 90<br />
L H<br />
P<br />
H D Q<br />
P F<br />
Q<br />
D<br />
A<br />
120<br />
Akkurater als Serum Kreatinin in der Detektion der erniedrigten<br />
Nierenfunktion. Evaluiert in mehreren Patientenpopulationen, v.a. in<br />
Patienten, wo Kreatinin kein akkurater Marker ist (z.B. Leberzirrhose,<br />
erniedrigte Muskelmasse)
Cystatin C<br />
‣ z.Zt.Noch nicht etabliert <strong>für</strong> routinemässigen Einsatz zur Schätzung der GFR<br />
‣ Von Nutzen bei Patienten, bei denen Kreatinin implausible Resultate gibt<br />
‣ Von Nutzen in Situationen, in denen Kreatinin keine verlässlichen Resultate gibt.<br />
‣ Möglicherweise Charakterisierung eines Zustands normale MDRD und erhöhtes<br />
Cystatin C<br />
‣ In der Risikostratifizierung von kardiovaskulären Erkrankungen den Kreatininbasierten<br />
Messgrössen überlegen.<br />
‣ Limitation: Steroide, Schilddrüsenerkrankungen<br />
‣ Limitation relativ: erheblich teurer als Kreatinin
Gegenüberstellung des Stoffwechsels<br />
von Kreatinin und Harnstoff
Indikationen <strong>für</strong> die Bestimmung der<br />
Harnstoff-Konzentration (Serum oder Plasma)<br />
‣ Bei normaler Proteinzufuhr und Nierenperfusion<br />
Harnstofferhöhung erst bei GFR < 30 ml/min<br />
‣ Differenzialdiagnostik des akuten Nierenversagens<br />
(Harnstoff/Kreatinin-Quotient, fraktionelle Harnstoff-Extraktion*)<br />
‣ Beurteilung einer terminalen Niereninsuffzienz<br />
‣ Beurteilung des metabolischen Status von Intensiv- und<br />
DIalyse-Patienten<br />
*FE<br />
Harnstoff (%) =<br />
[U Harnstoff<br />
Harnstoff ] x [S[<br />
Kreatinin<br />
Kreatinin ]<br />
(%) =<br />
_____________________<br />
x 100<br />
[S Harnstoff ] x [<br />
] x [U Kreatinin<br />
Kreatinin ]
Ursachen einer pathologischen<br />
Harnstoff-Konzentration im Plasma<br />
‣ Normwerte:<br />
‣ Harnstoff (altersabhängig: 2 – 7 mmol/l)<br />
‣ Harnstoff- Kreatinin-Quotient: 0.06 – 0.13 (mmol/L/mol/L)<br />
‣ Harnstoff-Kreatinin-Quotient < 0.05 bei niedrigem Harnstoff<br />
‣ Verminderter Proteinkatabolismus (geringe Proteinzufuhr, Unterernährung,<br />
Kachexie, Leberzirrhose)<br />
‣ Verminderte tubuläre Rückresorption von Harnstoff (z.B. Tubulusnekrose,<br />
Diurese)<br />
‣ Harnstoff-Kreatinin-Quotient < 0.05 bei erhöhtem Harnstoff<br />
‣ Rhabdomyolyse (infolge Kreatininfreisetzung)<br />
‣ muskulöse Patienten mit sich entwickelnder Niereninsuffizienz
Ursachen einer erhöhten Harnstoff-<br />
Konzentration im Plasma<br />
(prärenale und postrenale Azotämien)<br />
‣ Normwerte:<br />
‣ Harnstoff (altersabhängig: 2 – 7 mmol/l)<br />
‣ Harnstoff- Kreatinin-Quotient: 0.06 – 0.13 (mmol/L/mol/L)<br />
‣ Harnstoff-Kreatinin-Quotient > 0.15 bei normalem Kreatinin,<br />
oder FE Harnstoff < 35% (prärenale Azotämie):<br />
‣ verminderte tubuläre Perfusion (Herzinsuffizienz, Dehydratration, Hypovolämie)<br />
‣ Proteinkatabolismus (hohe Proteinzufuhr, Gewebsuntergang, Verbrennungen,<br />
gastrointestinale Blutungen, Hunger, Fieber, Glucocorticoid-Therapie)<br />
‣ Harnstoff-Kreatinin-Quotient > 0.15 bei erhöhtem Kreatinin,<br />
oder FE Harnstoff >35% (postrenale Azotämie):<br />
‣ Urin-Rückstau mit tubulärer Harnstoff-Rückresorption bei verlegten<br />
ableitenden Harnwegen
Einfluss- und Störfaktoren<br />
konventioneller Marker der Nierenfunktion<br />
Serummarker Konzentration erhöhend Konz. erniedrigend<br />
Kreatinin junges Alter, hohes Alter<br />
männliches Geschl.<br />
weibliches Geschl.<br />
Eiweissreiche Nahrung eiweissarme Nahrung<br />
Starke körperl. Belastung Muskelverlust (Kachexie,<br />
Medik. (Cimetidin, Trimethoprim) Amputation, Lähmungen)<br />
Jaffe Reaktion (Ketose, Glukose) Jaffe (Bilirubin)<br />
Harnstoff Volumenminderung Volumenexpansion<br />
hohe Proteinzufuhr<br />
Proteinmangelernährung<br />
Gastrointestinale Blutungen Lebererkrankungen<br />
Kritische Erkrankungen (Fieber, Schwangerschaft,<br />
Medik. (Corticoide, Tetracycline) SIADH<br />
Cystatin C höheres Alter, jüngeres Alter<br />
männliches Geschl.<br />
weibliches Geschl<br />
hoher BMI, Raucher<br />
niedriger BMI<br />
Hyperthyreoidismus<br />
Hypothyreoidismus<br />
Entzündung<br />
Corticosteroide
Proteinurie: : Normalzustand<br />
Glomeruläre<br />
re Filtrationsrate: 100 ml/min<br />
Über 99% der filtrierten Proteine werden im<br />
proximalen Tubulus rückresorbiert.<br />
Gesamtproteinausscheidung 40 – 150 mg/d<br />
<br />
(also unter der Nachweisgrenze von<br />
Urinteststreifen)<br />
Bei körperlicher k<br />
Anstrengung oder Fieber<br />
auf < 500 mg/d erhöht<br />
ht (Tamm-Horsefall-<br />
Proteinurie, hyaline Zylinder im Sediment)
Formen der Proteinurie (g/24 h)<br />
‣Prärenale Proteinurie 0.1 - 20<br />
‣ Renale Proteinurie<br />
• selektive glomeruläre Proteinurie < 0.3 - 3<br />
• unselektive glomeruläre Proteinurie 0.3 – >3<br />
• tubuläre Proteinurie 0.15 – 1.5<br />
• Mischformen 0.3 - >3<br />
‣ Postrenale Proteinurie<br />
variabel
Markerproteine zur<br />
Proteinurie - Differenzierung<br />
Total-Protein<br />
Albumin<br />
Transferrin<br />
Immunglobulin G<br />
• alpha-1-Mikroglobulin<br />
• Retinolbindendes Protein<br />
• beta-2-Mikroglobulin<br />
genereller Marker<br />
Plausibilitätskontrolle<br />
genereller Marker<br />
glomerulärer Proteinurie<br />
glomeruläre Selektivität<br />
glomeruläre Selektivität<br />
Harnwegsinfektion<br />
postrenale Proteinurie /Hämaturie<br />
• tubulo-interstitielle Proteinurie<br />
• tubulo-interstitielle Proteinurie (komplett)<br />
• tubulo-interstitielle Proteinurie (komplett)<br />
o<br />
Leichtketten (Kappa, Lambda)<br />
o<br />
Bence Jones / tubuläre Proteinurie<br />
alpha-2-Makroglobulin<br />
postrenale Proteinurie / Hämaturie
Nierenfunktionsparameter<br />
Laborparameter<br />
Akutes Nierenversagen
Definition des Akuten Nierenversagens<br />
(heute: Akute Nierenschädigung / Acute Kidney Injury = AKI)<br />
‣ Bis 2004 kein Konsens über Definition und diagnostische<br />
Kriterien des Akuten Nierenversagens.<br />
‣ Prinzipiell charakterisiert durch abrupte Verminderung der<br />
Nierenfunktion (innerhalb von Stunden oder Tagen).<br />
‣ Üblicherweise diagnostiziert aufgrund<br />
ansteigender Kreatinin-Konzentration im Serum/Plasma<br />
und/oder Abnahme der Urinausscheidung<br />
‣ Angaben zur Inzidenz variieren erheblich:<br />
- von < 5% bei hospitalisierten Patienten<br />
- bis >30% bei Intensivmedizin-Patienten<br />
‣ Mortalität 15 – 60%
Ursachen des im Spital<br />
erworbenen Akuten Nierenversagens<br />
Bellomo: Curr Opin Crit Care 2006, 12:.557–560
Progression des<br />
Akuten Nierenschadens (Acute Kidney Injury)
Klassifikation des Akuten Nierenschadens<br />
(Acute Kidney Injury) durch RIFLE-Kriterien*<br />
RIFLE<br />
Kategorie<br />
R: Risk<br />
I: Injury<br />
Kreatinin/GFR<br />
GFR-Kriterien<br />
Anstieg Krea basal um Faktor >1.5<br />
oder Abfall GFR um >25%<br />
Anstieg Krea basal um Faktor >2<br />
Abfall GFR um >50%<br />
Urinausscheidung<br />
6h<br />
12h<br />
F: Failure<br />
Anstieg Krea basal um Faktor > 3 24h<br />
Abfall GFR um >75%<br />
oder Anurie >12h<br />
Kreatinin >354mol/L<br />
+ Anstieg um 44 mol/L<br />
L: Loss Verlust der Nierenfunktion über > 4 Wochen<br />
E: ESKD End Stage Kidney Disease > 3 Monate:<br />
Terminale Niereninsuffizienz<br />
Acute DIalysis Quality Initiative (ADQI): Bellomo et al. Crit. Care 2004, 8:R204-212
Inzidenz und Spital-Sterblichkeit von<br />
Intensivmedizin-Patienten n. RIFLE-Kategorien<br />
(ANZICS APD 2000-2005: 120’123 ICU-Patienten)<br />
Anzahl Fälle<br />
63.9%<br />
Mortalität (%)<br />
16.2% 13.6%<br />
6.3%<br />
RIFLE-<br />
Kategorie<br />
Bagshaw, S. M. et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2008 23:1203-1210;
Konventionelle Laborparameter mit niedriger oder<br />
unbekannter diagnostischer Wertigkeit<br />
- Fraktionelle Natriumexkretion (FE Na )<br />
- Fraktionelle Harnstoffexkretion (FE Urea )<br />
- Fraktionelle Harnsäureexkretion<br />
- Fraktionelle Chloridexkretion<br />
- Natrium im Urin<br />
- Urin/Plasma-Kreatinin Ratio<br />
- Urin/Plasma-Harnstoff-Ratio<br />
- Urin-Harnsäure/Kreatinin-Ratio
Potentielle Biomarker im Urin zur Diagnose einer<br />
Akuten Nierenschädigung
NGAL:<br />
Neutrophil Gelatinase Assoziiertes Lipocalin<br />
= Lipocalin-2 oder Siderocalin<br />
Beteiligt an der unspezifischen Abwehr bakterieller<br />
Infektionen<br />
In Tierexperimenten nach nephrotoxischem oder<br />
ischämischem Schaden als eins der ersten<br />
Proteine freigesetzt<br />
Crystal structure of NGAL<br />
bound to Fe(III)-Enterobactin<br />
(Fishbach, et al. Nat Chem Biol 2006)<br />
(Schmidt –Ott et al., JASN 2007)<br />
RNA levels (fold change)<br />
Hours post-ischemia
Urin-NGAL und Serum-Kreatinine-Spiegel bei<br />
verschiedenen Diagnosen in der Notaufnahme<br />
Nickolas et al. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):810-9:<br />
635 Patienten, Nachbeobachtung während des Spitalaufenthaltes.
Nierenbiomarker bei verschiedenen klinischen<br />
Outcomes<br />
Nickolas et al. Ann Intern Med. 2008 Jun 3;148(11):810-9:<br />
635 Patienten, Nachbeobachtung während des Spitalaufenthaltes.
Grobklassifizierung des Akuten Nierenversagens
Urinbefunde bei den drei ätiologischen<br />
Gruppen des Akuten Nierenversagens<br />
Untersuchung<br />
Prärenal<br />
Postrenal<br />
Renal<br />
Urinosmolalität (mosmol/kg)<br />
> 500<br />
< 350<br />
< 350<br />
Urin/Serumosmolalität<br />
> 1.5<br />
= 1.0<br />
= 1.5<br />
Urin-/Serumkreatinin<br />
> 40<br />
< 20<br />
< 20<br />
FE Na+ (%)<br />
< 1<br />
> 1<br />
> 2<br />
FE Harnstoff (%)<br />
< 35<br />
> 35<br />
> 35<br />
Na + im Urin (mmol/l)<br />
< 10<br />
> 20<br />
> 30<br />
Spezifisches Gewicht (kg/l)<br />
> 1.018<br />
= 1.010<br />
= 1.010<br />
Proteinurie<br />
Keine<br />
2g/24h<br />
Keine<br />
Harnsediment<br />
Evtl. Hyaline Zyl.<br />
Dysmorphe Erys<br />
Ery Zylinder<br />
Grob granul. Zyl.<br />
Evtl. Hämaturie
Ursachen des Akuten Nierenversagens (ANV)<br />
‣ prärenales ANV:<br />
‣ Hypovolämie (ungenügende Flüssigkeitsaufnahme, grosse Flüssigkeitsverluste durch<br />
GI-Trakt, Niere, Haut, 3. Raum)<br />
‣ geringes kardiales Auswurfvolumen (schwere Herzinsuffizienz, Lungenembolie)<br />
‣ systemische Vasodilatation (Sepsis, Anaphylaxie, antihypertensive Medikamente,<br />
hepatorenales Syndrom<br />
‣ gestörte Autoregulation der renalen Durchblutung und GFR (ACE-Hemmer<br />
Rez.-Antagonisten bei Nierenarterienstenose, NSAIDs bei renaler Hypoperfusion)<br />
‣ intrarenales ANV:<br />
‣ Akute und rapid progressive Glomerulonephritiden<br />
‣ Vaskuläre Erkrankungen (Nierenarterienstenose, Nierenvenentrhombose,<br />
Vaskulitiden, maligne Hypertonie, hämolyt.-uräm. Syndr., Cholesterinembolie)<br />
‣ Tubulointerstitielle Erkrankungen (Akute Tubulus Nekrose,<br />
Akute Tubulointersititielle Nephritis, Akute bilaterale Pyelonephritis)<br />
‣ Intratubuläre Verschlüsse (Steine, Leichtketten)<br />
‣ Postrenales ANV:<br />
‣ Verschluss der harnableitenden Gefässe (vergrösserte Prostata, Tumoren des<br />
unteren Beckens, Harnsteine Balsenentleerungsstörungen)<br />
AT2-
Differerenzialdiagnostisches<br />
Vorgehen beim<br />
Akuten<br />
Nierenversagen
Laboruntersuchungen beim Akuten Nierenversagen<br />
‣ Urin<br />
‣ Hämaturie, Ery. Zylinder, Proteinurie<br />
‣ Natrium, Osmolalität,<br />
Harnstoff, Kreatinin<br />
‣ Blut:<br />
‣ Kreatinin<br />
‣ Harnstoff<br />
‣ Harnsäure<br />
‣ Na + , K + , Cl - , pH, HCO 3- , pCO 2<br />
‣ Calcium<br />
‣ Creatinkinase<br />
‣ LDH, Retikulozyten, Bilirubin<br />
‣ Lipase, Pankreasamylase<br />
‣ Protein Elektrophorese<br />
‣ Blutkultur<br />
‣ Autoantikörper (ANA, anti-DNA, ANCA,<br />
anti-GBM, Kryoglobuline, ASO-Titer)<br />
Glomerulonephritis<br />
prärenales ANV vs.<br />
renales ANV o. Postrenales ANV<br />
Abschätzung der GFR<br />
Dehydratation, Proteinkatabolismus<br />
Dehydratation<br />
Elektrolytentgleisung<br />
multiples Myelom, Malignome<br />
Rhabdomyolyse<br />
Hämolyse, Cholesterinembolie<br />
Pankreatitis<br />
monoklonale Gammopathie<br />
Infektion (Sepsis, Endokarditis, etc.)<br />
SLE, Vaskulitis, Kryoglobulinämie,<br />
Goodpasture-S, Poststreptokokken GN
Nierenfunktionsparameter<br />
Laborparameter<br />
Akutes Nierenversagen<br />
Chronische Niereninsuffizienz
Chronische Niereninsuffizienz - Definition<br />
1. Nierenschaden während > 3 Monaten, mit oder ohne<br />
Funktionseinschränkung ( GFR), manifestiert durch<br />
- strukturelle Veränderungen (Histopathologie)<br />
- Marker des Nierenschadens (Proteinurie/Albuminurie, Haematurie,<br />
sonografische Veränderungen etc.)<br />
2. Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) < 60 ml/min./1.73 m 2<br />
während > 3 Monaten,<br />
mit oder ohne Nachweis eines Nierenschadens<br />
NKF, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis 39: S46-S64, 2002
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz<br />
STADIUM<br />
GFR*<br />
(ml/min/1.73 m 2 )<br />
1. Nierenschaden mit normaler / GFR > 90<br />
2. Nierenschaden mit leicht GFR 60-89<br />
3. Mittelschwere Niereninsuffizienz 30-59<br />
4. Schwere Niereninsuffizienz 15-29<br />
5. Nierenversagen (Uraemie) < 15 / Dialyse<br />
* GFR = glomeruläre Filtrationsrate<br />
(nach NKF, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis 39: S46-S64, 2002)
Prävalenz der erniedrigten GFR<br />
ca.11% (alle Stadien)<br />
Coresh et al. Am J Kidney Dis 2003;41:1-12<br />
In der Schweiz<br />
ca. 5% (Stadien 3-5, d.h GFR < 60 ml/min/1.73m 2 )<br />
3.5% Stadium 3, d.h. GFR 30- 60 ml/min/1.73m2<br />
0.5% Stadium 4, d.h. GFR 15- 30 ml/min/1.73m2<br />
0.1% Stadium 5, d.h. GFR
Chron. . Niereninsuffizienz und Alter<br />
30<br />
20<br />
GFR < 60 ml/min./1.73 m 2<br />
%<br />
10<br />
0<br />
20-39 40-59 60-69 70- Jahre<br />
NKF, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis 39: S46-S64, 2002
Relevanz und Konsequenzen<br />
einer erniedrigten GFR<br />
Relevanz<br />
‣ Prädiktor der Progression einer chronischen Nierenerkrankung<br />
‣ Kardiovaskulärer Risikofaktor, auch schon bei milder GFR<br />
‣ erhöhtes Toxizitätsrisiko bei Medikamenten und Diagnostika<br />
(z.B. Kontrastmittel)<br />
‣ renale Anämie<br />
‣ renale Osteopathie<br />
Interventionen:<br />
‣Progression kann verlangsamt werden (z.B. Nicht-Rauchen,<br />
optimierte Blutdruck- und Diabetes-Einstellung)<br />
‣ Kardiovaskuläres Risiko ist modifizierbar<br />
‣ Dosisanpassung / Vermeidung gewisser Medikamente
Stadien der chronischen Niereninsuffizienz<br />
STADIUM<br />
GFR<br />
(ml/min/1.73 m 2 )<br />
DIAGNOSTISCHE<br />
KONSEQUENZEN<br />
1. Nierenschaden mit no / GFR > 90 Proteinurie, Harnsediment<br />
KHK-Risikofaktoren (Lipide)<br />
2. Nierenschaden mit leicht GFR 60-89 1. + Proteinuriequantifizierung<br />
PTH, Ca 2+ , PO<br />
2-<br />
4<br />
3. Mittelschwere Niereninsuffizienz 30-59 1. + 2. + Blutbild, EPO, PO 4<br />
2-<br />
Alkal. Phosphatase<br />
4. Schwere Niereninsuffizienz 15-29 1. + 2. + 3. + Kalium,<br />
Säure-Basen-Haushalt<br />
5. Nierenversagen (Urämie) < 15 / 1. + 2. + 3. + 4. + Harnstoff<br />
Dialyse<br />
(nach NKF, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease, Am J Kidney Dis 39: S46-S64, 2002)
Differenzierung von<br />
Akuter und Chronischer Niereninsuffizienz
Ursachen der Chronischen Niereninsuffizienz
<strong>Klinische</strong><br />
Erscheinungsbilder<br />
von<br />
Glomerulopathien
Nephritische und nephrotische Syndrome<br />
Symtome<br />
Akutes nephritisches<br />
Syndrom<br />
nephrotisches<br />
Syndrom<br />
Proteinurie<br />
Urinsediment<br />
Ödeme<br />
Hypertonie<br />
Serumalbumin<br />
Dyslipidämie<br />
< 3 g/24 h > 3 g/ 24h<br />
Hämaturie<br />
mit<br />
dysmorphen<br />
Erythrozyten und<br />
Ery.Zylindern<br />
mässig<br />
häufig<br />
normal<br />
selten<br />
unauffällig oder<br />
Mikrohämaturie<br />
stark<br />
seltener<br />
erniedrigt<br />
regelhaft
Diagnostik-Pfad bei erniedrigter GFR
Diagnostischer<br />
Pfad bei<br />
Hämaturie
Diagnostische<br />
Pfade:<br />
Ausschluss<br />
und<br />
Differenzierung<br />
einer Nieren-<br />
erkrankung
Selektive glomeruläre<br />
re Proteinurie<br />
Vermehrte Filtration und ungenügende gende Resorption<br />
von Proteinen > 67 kD. . Relativ zu Albumin und<br />
Transferrin geringe IgG-Ausscheidung<br />
Ausscheidung.<br />
Eiweiss: : < 300 – 3000 mg/24h<br />
IgG/Albumin < 0.03<br />
1-Mikroglobulin/Albumin < 0.1<br />
beginnende diabetische oder hypertensive<br />
Nephropathie (Mikroalbuminurie)) (Stadium III)<br />
Minimal-Change<br />
Change-Glomerulonephritis<br />
Frühstadien verschiedener Glomerulonephritiden<br />
SLE Nephropathie (Frühstadium oder Remission)<br />
Frühe EPH Gestose<br />
Gold/Penicillamin<br />
Penicillamin-Nephropathie<br />
(beginnend)
Definition der Albuminurie<br />
Kategorie<br />
S a m m e l u r i n S p o n t a n u r i n<br />
(mg/24h) g/min mg/l mg/mmol<br />
Creatinin<br />
normal < 30 < 20 < 20 < 2<br />
Mikroalbuminurie 30 - 300 20 - 200 20 - 200 2 - 20<br />
Makroalbuminurie > 300 > 200 > 200 > 20
Diabetische Nephropathie<br />
Stadium GFR Urin Blut Klinik<br />
I (Hypertrophie) Albuminurie (rev.) Normal Niere vergr.<br />
II (feingeweb. Veränd.) N N (< 30 mg/24 h) N N<br />
III (beg. Nephropathie) N Mikroalbuminurie N RR<br />
(30-300 mg/24 h)<br />
IV (manif. Nephropathie) Albuminurie Krea Hypertonus in<br />
(> 300 mg/24 h) (noch im Norm- 60%, Retinobereich)<br />
pathie<br />
V (Niereninsuffizienz) Klare Proteinurie Krea Hypertonus in<br />
90%, Retinopathie
Nichtselektive glomeruläre<br />
re Proteinurie<br />
Vermehrte Filtration und ungenügende<br />
gende<br />
Resorption von Proteinen > 67 kD. . Ausgeprägte<br />
gte<br />
IgG-Ausscheidung<br />
Ausscheidung.<br />
Eiweiss: : 300 – >3000 mg/24h<br />
IgG/Albumin > 0.03<br />
1-Mikroglobulin/Albumin < 0.1<br />
fortgeschrittene diabetische Nephropathie<br />
(Stadium IV)<br />
Glomerulonephritis<br />
Good Pasture Syndrom<br />
fortgeschrittene Schwangerschaftsnephropathie
Ursachen des<br />
akuten<br />
nephritischen<br />
Syndroms
Ursachen des nephrotischen Syndroms
Ursachen der rapid progressiven<br />
Glomerulonephritiden (RPGN)
Tubuläre<br />
Proteinurie<br />
Glomeruläre<br />
re Filtration ungeschädigt, tubuläre<br />
Rückresorption defekt, kleinmolekulare Proteine<br />
( 0.1<br />
Interstitielle Nephritis<br />
akute Pyelonephritis<br />
medikamenteninduzierte Nephropathien<br />
(z.B. NSAIDs, , Antibiotika, Kontrastmittel, Schwermetalle)<br />
hereditäre<br />
Tubulopathien<br />
beginnende Abstossungsreaktion nach NTX
Ursachen<br />
tubulointerstitieller<br />
Nephropathien
Medikamente<br />
als Ursachen<br />
tubulointerstitieller<br />
Nephropathien
Analgetikaabusus-<br />
Syndrom
Differenzialdiagnosen bei asymptomatischer<br />
Proteinurie und Mikrohämaturie