Parenterale Ernährung

Parenterale Ernährung

Ernährungs Ern hrungs-Screening Screening
Ernährungs-Screening bei der Aufnahme bzw.
bei Reevaluierung (Kontrolle)
Risikopatient?
ja nein
detailliertes
Ernährungs-
Assessment
ja ausreichende orale
Zufuhr möglich
orale Zufuhr und
Reevaluierung
(Kontrolle) nach 7 Tagen
Reevaluierung
(Kontrolle) nach
7 Tagen
nein bzw. nicht ausreichend
Entscheidung über
künstliche Ernährung

Checkliste – Künstliche nstliche Ernährung Ern hrung
WER braucht künstliche Ernährung? Kriterien: - schlechter Ernährungszustand
- erhöhter Katabolismus
- orale Nahrungskarenz
(Tageszufuhr < 500 kcal)
WANN beginnen? 12-24 Stunden nach Ereignis bzw. nach
Stabilisierung der Vitalfunktionen
BEVOR mit der Ernährung begonnen
wird, gibt es klinische Zustände, die
zu korrigieren (optimieren) sind?
WIE soll die Zufuhr erfolgen?
WIE soll die Zufuhr erfolgen?
WAS soll zugeführt werden?
(Zusammensetzung)
z.B.: Schmerzen, Kreislaufinstabilität,
Mikrozirkulationsstörungen, Gerinnungsstörungen,
erhöhte Atemarbeit, …
- orale Supplementierung zur oralen Kost
- enteral (gastral, jejunal) wenn immer möglich
- parenteral: peripher-, zentralvenös
- kombiniert
metabolisch stabil: Standardlösungen, -diäten
Organinsuffizienzen oder Substratverwertungsstörungen:
modifizierte Lösungen und Diäten
WIE VIEL Energie soll der Patient bekommen? Kriterien: - Schweregrad und Art der
zugrundeliegenden Erkrankung,
- akut / nicht akut krank
- Mobilitätsgrad
- Alter
- Geschlecht
WIE LANGE soll künstliche Ernährung zugeführt werden?
WIE LANGE soll künstliche Ernährung zugeführt werden?
-abhängig von der Dynamik der Erkrankung
und des Ernährungszustandes
-In Abhängigkeit davon die Wahl des Zuganges
(nasal, PEG; ZVK, Port)
Stoffwechsel – Substratzufuhr – Kreislauf – Gasaustausch sind Teile einer Einheit, die zusammen beurteilt und behandelt werden müssen
Stoffwechsel – Substratzufuhr – Kreislauf – Gasaustausch sind Teile einer Einheit, die zusammen beurteilt und behandelt werden müssen

Entscheidung
über ber die Art der Ernährungstherapie
Ern hrungstherapie
Enterale und parenterale Ernähung sind keine konkurrierende, sondern
einander ergänzende Ernährungstechniken.
Wenn bei Krankheitsbeginn eine parenterale Nahrungszufuhr notwendig ist, soll
versucht werden, diese schrittweise durch eine enterale Zufuhr zu ersetzen:
ausschließlich
parenterale
Ernährung
parenteral
+ „minimale
Enterale
Ernährung“
partiell
parenteral
+ partiell
enteral
ausschließlich
enterale
Ernährung
Die enterale Ernährung soll mit industriell gefertigten Präparaten durchgeführt
werden, die parenterale Ernährung mit industriell oder von der Apotheke
angefertigten Nährlösungen vorgenommen werden (bei ca. 90% der Patienten ist die
Ernährungstherapie weitgehend standardisierbar).

Makronährstoffe
Makron hrstoffe
Amino
-säuren/
Proteine
Kohlen-
hydrate
Anteil an
Gesamt-
energie
15-20%
35-60%
Fett 30-50%
Energie-
gehalt / g
4 kcal
(= 16,7 kJ)
4 kcal
(= 16,7 kJ)
9,1 kcal
(= 38 kJ)
Form der Zufuhr
parenteral enteral
AS,
Dipeptide
Glucose
Triglyceride
(LCT, MCT)
- intaktes Protein
- Polypeptide
- Oligopeptide
- selten freie AS
- Polysaccharide,
- Disaccharide,
- selten Mono-
saccharide
Triglyceride
(LCT, MCT)
respiratorischer
Quotient
0,8
prinzipielle
Zufuhr
1 - 1,5 g/kgKG/Tag
max. 2 g/kgKG/Tag
(Ausnahme: Leber- u.
Niereninsuffizienz)
1,0 max. 5 g/kgKG/Tag
0,7
0,8 – 1,5g/kgKG/Tag
max. 1,8g/kgKG/Tag

Überlegungen
berlegungen
zum Energie- Energie und Substratbedarf
Der akutkranke (intensiv-) (intensiv ) Patient
� Der Stoffwechsel ist im Sinne eines Postaggressionssyndroms
bzw. SIRS verändert
Energiezufuhr: 20 - 30 kcal / kgKG / Tag (gesamt = enteral + parenteral)
Ausnahme: Verbrennungspatient – bis zu 40 kcal / kgKG / Tag möglich
Nährstoffgemisch: komplettes Nährstoffangebot inkl. Vitamine, SPE
Glucose: 3 - 5 g / kgKG / Tag
Fett: 1,0 – 1,5 g / kgKG / Tag (30 – 50% der Gesamtkalorien)
Aminosäuren: 1,2 – 1,5 g / kgKG / Tag (bis 2 g / kgKG / Tag)
Nonprotein-kcal / gN = 120 – 200 kcal

Überlegungen
berlegungen
zum Energie- Energie und Substratbedarf
Der nicht akutkranke (stoffwechselstabile) Patient
� Die Zufuhrrate der Nährlösung sollte grundsätzlich nach dem
Körpergewicht (KG) eingestellt werden.
Energiezufuhr: 25 kcal / kgKG / Tag (gesamt = enteral + parenteral + oral)
Nährstoffgemisch: komplettes Nährstoffangebot inkl. Vitamine, SPE, Elektrolyte
Glucose: max. 5 g / kgKG / Tag (40 – 60% der Gesamtkalorien)
Fett: 1,2 – 1,8 g / kgKG / Tag (30 – 50% der Gesamtkalorien)
Aminosäuren: 1,0 – 1,5 g / kgKG / Tag steigerbar bis max. 2 g / kgKG / Tag
(15 – 20% der Gesamtkalorien)
Nonprotein-kcal / gN = 120 – 200 kcal

Überlegungen
berlegungen
zum Energie- Energie und Substratbedarf
Flüssigkeits- Flüssigkeits und Elektrolytbilanzierung
� Flüssigkeits- und Elektrolytbilanzierung – meistens standardisierbar
� Parenteral – basale Elektrolytzufuhr mit der Ernährung gemeinsam in All-in-One-Beutel
möglich
� Enteral – in den Produkten (in ca. 1500 ml) ist der Tagesbedarf an Elektrolyten bereits
enthalten
Flüssigkeit: 20 – 40 ml / kgKG / Tag Wasser
Natrium: 0,5 – 1,5 mmol / kgKG / Tag
Kalium: 0,3 – 1,0 mmol / kgKG / Tag
Phosphat: 0,7 – 1,0 mmol / kgKG / Tag
Magnesium: 0,1 – 0,3 mmol / kgKG / Tag
Calcium: 0,3 – 0,5 mmol / kgKG / Tag
Cave: Refeeding-Syndrom: Pfl K fl

Arten der parenteralen Ernährung Ern hrung
Periphervenöse parenterale Ernährung:
Kurzfristige (< 5 Tage) und/oder supportive Ernährungsform bei unzureichender oraler
Nahrungsaufnahme.
Für jede längerdauernde (> 5 Tage) und vollständige parenterale Ernährung sollte ein
zentraler Zugang gewählt werden.
CAVE: Osmolarität der Lösung beachten! Sollte 900 mosmol / l nicht überschreiten
Präparate:
Kohlenhydrat – Aminosäuren – Elektrolytgemische 4 – 8 h / L
Amino-Mel-G-Reihe
Fetthaltige (niedrigkalorische) 1 L Gemische 4 –8 h / L
Vitromix
Vollständige Nährlösungen – All-in-One-Beutel 16 – 24 h / Beutel
Trimix perikal
CAVE: Flüssigkeitsbelastung bei höherer Kalorienzufuhr mit periphervenöser Ernährung

Zufuhr der parenteralen Ernährung Ern hrung
Ernährungsbeginn, Ernährungsaufbau:
Ernährungsbeginn: üblicherweise 12 bis 24 Stunden nach Akutereignis
(zB Operation) bzw. nach Stabilisierung
Höhe der geplanten Zufuhrrate der Nährlösung:
Zufuhr bei unkompliziertem Ernährungsaufbau:
1. Tag: 50% der Soll-Zufuhrrate
2. Tag: 75% der Soll-Zufuhrrate
3. Tag: 100% der Soll-Zufuhrrate
Beispiel:
1. Tag: 40 ml / h, alle 12 h – falls es Monitoring zulässt – um 10 ml / h steigern,
d.h. am 3. Tag: 80 ml / h � 1920 kcal / 24 h bei 1 kcal / ml
Prinzipiell richtet sich der Ernährungsaufbau nach der Nährstoffverwertung,
daher Labor-Monitoring

Arten der parenteralen Ernährung Ern hrung
Timing der Verabreichung:
Kontinuierlich: (d. h. Infusion über 24h ohne Pause):
Vorteile bei beeinträchtigter Substratverwertung.
Durch Ausdehnung der Infusionsdauer können die Substratkonzentrationen niedrig
gehalten werden.
Zyklisch: Zyklisch 16 h Infusion + 8 h Pause
ZB.: nächtliche Verabreichung: supportive Ernährung bei mobilen Patienten;
Home-Care-Patienten
Vorteil: auch evtl. bessere spontane Nahrungsaufnahme

Kontrolle der Substratverwertung - Monitoring
Grenzen für die Blutwerte von Hauptnährstoffen oder ihren Stoffwechselprodukten:
Blutglucose 80-110* mg/ dl (= 4,4 - 6 mmol/l) � Glucosezufuhr reduziert bzw.
Insulin-Gabe 4 IE/h, in Akut-Phase bis 10-20 IE/
Triglyceride > 350 mg / dl (= 4,2 mmol/l � Fettzufuhr reduzieren bzw. beenden
BUN Anstieg um 30 mg / dl / Tag (= 10 mmol/l) � Aminosäurenzufuhr reduziert
Um die Verwertung der Substrate sicherzustellen und
Entstehung von metabolischen Entgleisungen zu verhindern
muss – wie für jede andere Therapie – auch für die künstliche Ernährung ein Monitoring
erfolgen.
Ein schrittweiser Ernährungsaufbau und eine kontinuierliche Verabreichung der Nährlösung
erleichtern dieses Monitoring und vermeiden metabolische Komplikationen.
* Greetvan den Berghe, New England.J.Med.2001; 345:1359-1367

Wann sollte KEINE Ernährungstherapie
Ern hrungstherapie
durchgeführt durchgef hrt werden?
Kontraindikationen
Akutphase einer Erkrankung, unmittelbar nach Operationen und Trauma
Schockgeschehen jeder Genese
Bei einem Serum-Laktat > 3 – 4 mmol/l
Bei Hypoxie – pO 2 < 50 mmHg
Bei schwerer Azidose – pH < 7,2; pCO2 < mmHg

Ernährungsformen
Ern hrungsformen
Pharmaconutrition
Selektive Substrate
zu einem bestimmten Zeitpunkt
Immunonutrition
Kalorienlieferant und
Immunmodulierende Substrate
Nutrition
Kalorienlieferant

Pharmaconutrients
in der perioperativen Ernährung Ern hrung
Malnutrition Malnutrition & Katabolie
Omegaven
ProvideXtra *
ProvideXtra *
ProvideXtra *
Dipeptiven
Omegaven
Dipeptiven
Omegaven
Dipeptiven
OP
Intestamin
Intestamin
Intestamin
Dipeptiven
Parenterale Ernährung
Dipeptiven
Parenterale Ern.
-48h -36h -24h -12h
0
< -3h ≤ 6h 24h 36h 48h 72h
Enterale Ernährung
Enterale Ernährung
h vor/nach OP

Eicosanoide & Omegaven
DGL: wichtige FS beim
Rheumapatienten
Eicosanoide der
1-er Serie,
z.B.: TXA 1 , PGE 1 ,
Eicosanoide der
2-er Serie,
z.B.: TXA 2 , PGE 2 ,
PGI 2
DGL
Mediatoren Zytokine
Ca ++
Eicosanoide der
3-er Serie,
z.B.: TXA 3 , PGE 3 ,
PGI 3
Calmodulin
PLA 2
AA EPA
Cyclooxygenase Lipoxygenase
Leukotriene der
1-er Serie,
z.B.: LTC 3
Leukotriene der
4-er Serie,
z.B.: LTB 4 , LTC 4 ,
LTD 4
Zellmembran
Omegaven
Leukotriene der
5-er Serie,
z.B.: LTB 5 , LTC 5 ,
LTD 5

PUFAs beeinflussen über ber
Membranfluiditäts
Membranfluidit tsänderungen nderungen und
Mediatorbildung die Zellfunktion
Parenterale Zufuhr
Blutbahn
PUFA
w-6, w-3
Transport
Zelle
Membran
Phospholipide
Enzymaktivität
Rezeptorfunktion
Membrantransport
Signaltransduktion
Phospholipasen
PUFA als Präkursoren
Cyclooxygenase
PAF Prostaglandine
Leukotriene
Lipoxygenase
Membranfluiditätsänderung
Zellfunktion
Mediatorbildung
Suchner U., Senfleber U., 1994

Pharmaconutrition - Omegaven
Unter der Therapie mit n-3-Fettsäuren sinkt der PASI-Score signifikant gegenüber de
Kontrollgruppe
30
83 Patienten 200ml
26,4
Omegaven/d
über 14 Tage
Sojabohnenöl
Fischöl *
25
20
15
10
24,4
– 8,7
16,9
– 7,4
- 7,5
– 8,8
– 10,3
- 11,2
– 9,8
15,2 **
– 9,5
* Omegaven
** p=0,048
PASI-Score
5
0
Aufnahmetag Letzter Tag Aufnahmetag Letzter Tag
Mayser et al. n-3-Fatty acid-based lipid infusion in patients with chronic plaque psoriasis:
Results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multicenter trial. J. AM. Acas. Dermatol. 1998; 38: 539-547

Pharmaconutrition - Omegaven
Eular 2004 Berlin, Poster
Leeb et. al

Parenterale Ernährung Ern hrung
Fettemulsionen
Kontraindikationen gegen eine Fettgabe
Hyperlipidämie
jede Art von Schock
Störungen der Mikrozirkulation
schwere Azidose (pH < 7,2)
Hypoxämie
DIC (disseminierte intravaskuläre Gerinnung)
nicht aber:
Leberdysfunktion
Nierenversagen
hyperdyname Sepsis
Pankreatitis
respiratorische Insuffizienz

Immunonutrition - antiinflammatorisch
Parenterale Ernährung:
Optimales Verhältnis n-3 / n-6 1 : 2 – 1 : 4
Morlion et al. 1997, Kinsella JE et al. 1990, Tsekos et al. 2001,
Sojaöle n-3 / n-6 Olivenöl n-3 / n-6,
1 : 6,6 1 : 9
� periphervenös + Omegaven (parenterales Fischöl)
n-3 / n-6 kcal/ml
Vitrimix 1 l 1 : 2,1 1,0 50ml Omegaven
Trimix perikal 1,5 l 1 : 2,2 0,6 100ml Omegaven
Trimix perikal 2 l 1 : 2,6 0,6 100ml Omegaven
Selen „Fresenius“ 200-400 mg
� zentralvenös + Omegaven (parenterales Fischöl)
n-3 / n-6 kcal/ml
Vitrimix 1 l 1 : 2,1 1,0 50ml Omegaven
PE-Mix 1 l 1 : 2,3 0,74 50ml Omegaven
Trimix isokal 1,5 l 1 : 3,3 1,1 100ml Omegaven
Trimix isokal 2 l 1 : 3,8 1,1 100ml Omegaven
Selen „Fresenius“ 200-400 mg