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Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
Priv-Doz. Dr. med. habil. Thomas Jansen
Dermatologie am Alter Markt, Alter Markt 36 – 42, 50667 Köln
VNR: 2760909004832160015
Gültigkeitsdauer: 15.01.2014 – 31.12.2014
1. Einleitung
Die Akne zählt zu den weltweit häufigsten Erkrankungen
der Haut. Sie tritt vorwiegend während der Pubertät
zwischen dem 10. bis 14. Lebensjahr auf und klingt in der
Regel im Alter von 20 bis 25 Jahren spontan wieder ab
[Ghodsi et al. 2009]. Je nach Studie wird die Prävalenz bei
Heranwachsenden mit 25% bis 95% angegeben [Ghodsi
et al. 2009, Schaefer et al. 2008]. Bei bis zu 20% der Betroffenen
bleibt die Akne über das 25. Lebensjahr hinaus
bestehen (persistierende Akne) oder tritt trotz des Abheilens
nach der Pubertät im Erwachsenenalter erneut auf
(Spätbeginn-Akne) [Rzany und Kahl 2006]. In einigen Fällen
manifestiert sich die Akne auch erstmalig im Erwachsenenalter
[Jansen et al. 2013]. Beide Formen – die persistierende
sowie die spät beginnende Form der Akne im
Erwachsenenalter – werden unter dem Begriff Acne tarda
zusammengefasst. Insgesamt leiden mit einer Prävalenz
von 41 – 54% mehr Frauen an einer Acne tarda als Männer
(34 – 40%). Das typische klinische Erscheinungsbild wird
in der dermatologischen Praxis zunehmend häufiger beobachtet,
was aber nicht zwangsläufig auf ein vermehrtes
Auftreten der Erkrankung zurückzuführen ist, sondern
ebenso auf ein verändertes Gesundheitsbewusstsein vieler
betroffener Patienten hindeuten kann. Obwohl die Ursache
für die Acne tarda multifaktoriell und der Einfluss
der einzelnen Faktoren noch nicht eindeutig geklärt ist,
können die Symptome abhängig vom Schweregrad oder
von psychosozialen Faktoren mit topischen und systemischen
Therapieformen langfristig gut behandelt werden.
Hierbei ist zu beachten, dass sich die Aknebehandlung
von Erwachsenen in einigen Punkten von der Behandlung
Jugendlicher unterscheidet.
Die vorliegende Fortbildung gibt einen Überblick über die
Akne bei erwachsenen Frauen, deren Pathogenese und
Empfehlungen zur Therapie.
2. Klinisches Bild der Akne im Erwachsenenalter
Die Akne ist eine Erkrankung des Talgdrüsenapparates und
des Haarfollikels, die als funktionelle Einheit (Haar-Talgdrüsen-Einheit)
zusammengefasst werden [Reiche 2003].
Typische initiale Läsionen sind Komedonen, die durch den
Verschluss des Ausführungsganges des Talgdrüsenfollikels
infolge einer Verhornungsstörung (Hyperkeratose) entstehen.
Entzünden sich solche geschlossenen Komedonen
aufgrund des Rückstaus von Hornzellen und Talg sowie der
Besiedelung mit Propionibacterium acnes (P. acnes) und
dessen vermehrter Stoffwechselaktivität, kann dies zur
Bildung von Papeln und Pusteln führen. Die Ausprägung
der Läsionen der Acne tarda bei erwachsenen Frauen ist
zumeist leicht bis moderat, wobei sie eine typische Verteilung
aufweisen. Häufig befinden sich die Läsionen U-förmig
über das Gesicht verteilt an Wangen, um den Mund,
am Kinn und seitlichen Unterkieferrand sowie am Hals
(Abbildung 1). Hierdurch unterscheidet sich die Akne bei erwachsenen
Frauen wesentlich von der Pubertätsakne, die
bei Jugendlichen im Gesicht vorwiegend die T-Zone – bestehend
aus Stirn und Nase – befällt [Goulden et al. 1997].
Abbildung 1: Typische Lokalisation und Morphologie
einer Acne papulopustulosa bei einer erwachsenen Frau
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Tabelle 1: Klinische Merkmale der Acne tarda der Frau [Jansen et al. 2013]
Läsionen
Lokalisation
Acne papulopustulosa
Papeln und Pusteln, Knoten
(Anteil der entzündlichen Läsionen > 5%)
Gesicht, bevorzugt Kinn, seitlicher Unterkieferrand,
Hals
Acne comedonica
Große geschlossene oder zystenartige Komedonen
(Anteil der entzündlichen Läsionen < 5%)
Über das Gesicht verteilt, bevorzugt Wangen, Stirn
2.1 Formen der Acne tarda der Frau
Die Acne tarda der Frau kann in verschiedene Verlaufsformen
eingeteilt werden, die sich in ihrem klinischen Bild
unterscheiden. In den meisten Erkrankungsfällen handelt
es sich um eine persistierende Akne (59 – 82% der Frauen),
während die übrigen Fälle überwiegend eine nach dem
25. Lebensjahr auftretende Spätbeginn-Akne darstellen
(18 – 41% der Frauen). Sonderformen der Acne tarda der
Frau umfassen die Akne in der Schwangerschaft, die Akne
nach Absetzen oraler Kontrazeptiva und die perimenopausale
Akne [Jansen et al. 2013]. Typischerweise treten die Läsionen
meist im Gesicht auf. Anhand der Lokalisation und
Morphologie der Läsionen kann wiederum eine Acne papulopustulosa
und eine Acne comedonica der Postadoleszenz
unterschieden werden (Tabelle 1) [Goulden et al. 1997].
Für die Spätbeginn-Akne ist im Vergleich zur persistierenden
Akne insgesamt eine geringere Anzahl an Läsionen,
dafür aber ein größerer Anteil von Papeln und Pusteln kennzeichnend.
Diese finden sich zusammen mit den Komedonen
häufig im unteren Drittel des Gesichts [Choi et al. 2011].
Im Zusammenhang mit der Zyklusblutung verschlechtert
sich bei etwa 62 – 85% der betroffenen Frauen die Symptomatik
um 21% bei einer Komedonenakne und um 25%
bei einer papulopustulösen Akne [Lucky 2004]. In einer
in Australien durchgeführten Studie gaben 43% der Frauen
im Verlauf ihrer Schwangerschaft eine Besserung der
Symptome an, bei 39% blieb der Befund unverändert und
bei 18% verschlechterte er sich [Plunkett et al. 1999].
2.2 Auswirkungen der Acne tarda
Die Abheilung der entzündlichen Läsionen der Akne geht
oftmals mit einer Narbenbildung und Hyperpigmentierung
einher. In ihrer Morphologie sind die Aknenarben sehr variabel,
wobei die Frauen oftmals mehrere verschiedene Narbentypen
gleichzeitig aufweisen. Aknenarben wie auch die
Akneläsionen selbst können daher zu einer starken Beeinträchtigung
des Selbstwertgefühls und der Lebensqualität
führen [Bock et al. 2006, Lasek und Chren 1998]. Für Frauen
mit Akne besteht im Vergleich zu Frauen mit gesunder
Haut ein höheres Risiko, Angstgefühle oder eine Depression
zu entwickeln [Pruthi und Babu 2012, Yazici et al. 2004].
3. Aknepathogenese
Die Entstehung von Akneläsionen hängt von zahlreichen
Faktoren ab. Charakteristische Elemente, die mit deren Auftreten
in Verbindung gebracht werden, sind eine erhöhte
Talgproduktion, die mit der Synthese entzündungsfördernder
Lipide einhergeht, eine Hyperkeratose in den Ausführungsgängen
der Talgdrüsenfollikel, die Präsenz und
Stoffwechselaktivität von bestimmten Bakterien (P. acnes)
sowie hierdurch ausgelöste Entzündungsreaktionen und
Gewebeschädigungen [Zouboulis 2004, Zouboulis 2009].
Die Follikelhyperkeratose – eine Verhornungsstörung,
die zum Verschluss des Ausführungsganges des Talgdrüsenfollikels
führt – sowie die Androgen-abhängige Talgdrüsenhyperplasie,
die in einer gesteigerten Talgsekretionsrate
und öligen Gesichtshaut (Seborrhö) resultiert,
werden zu den primären Faktoren für die Entwicklung
der Akne gezählt. Obwohl Akneläsionen stets in den Ausführungsgängen
der Talgdrüsenfollikel vorwiegend in
Regionen mit hohen Talgsekretionsraten entstehen, konnte
eine direkte Korrelation zwischen den Talgmengen
und dem Schweregrad der Akne bei erwachsenen Frauen
nicht nachgewiesen werden [Conti et al. 1995, Pierard et
al. 1998, Powell und Beveridge 1970]. Die Besiedelung der
Talgdrüsenfollikel mit P. acnes und die hierdurch ausgelöste
Immunantwort gelten als sekundäre Faktoren für die
Entwicklung der Akneläsionen.
Hormone, die unter anderem über Androgenrezeptoren
die Talgdrüsen kontrollieren, sind an der Akneentstehung
im Erwachsenenalter maßgeblich beteiligt. Als weitere
pathogenetische Faktoren werden eine genetische Prädisposition,
die Einnahme von Akne-fördernden Medikamenten
und ein ungünstiger Lebensstil diskutiert (Abbildung 2)
[Jansen et al. 2013].
3.1 Mikrobiologie
Die Mikroflora der Haut beherbergt unter anderem den
Gram-positiven Bakterienstamm P. acnes, der auf gesunder
Haut nur in geringen Mengen nachweisbar ist [Brüggemann
et al. 2004]. Die Verhornungsstörung im Ausführungsgang
des Talgdrüsenfollikels und die erhöhte
Talgproduktion ermöglichen ein vermehrtes Wachstum
von P. acnes, so dass durch die sezernierten proteolytischen
Enzyme die Zellwände der Follikelzellen geschädigt
werden [Makrantonaki et al. 2011]. Die durch Zellschäden,
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Follikelhyperkeratose
Hormone
Medikamente
Entzündung
Abbildung 2: Pathogenetische Faktoren der Acne tarda
Stoffwechselprodukte und bakterielle Antigene ausgelösten
entzündlichen Vorgänge tragen zur Entwicklung der
Akne bei [Kim 2005]. Da sich die Mikroflora der Haut bei
jugendlichen und erwachsenen Aknepatienten nicht unterscheidet,
wurde das Andauern der Aknesymptomatik
bis ins Erwachsenenalter auf eine Zunahme von antibiotikaresistenten
P. acnes-Stämmen zurückgeführt [Till et al.
2000]. Überraschenderweise fanden sich in einer Studie
mit 1.567 Aknepatienten bei jenen über 25 Jahre jedoch signifikant
seltener antibiotikaresistente P. acnes-Stämme
[Eady et al. 1995]. Statt der Antibiotikaresistenz wurde für
die Persistenz der Akne daher als alternative Erklärung
eine fehlende Immuntoleranz gegenüber P. acnes angenommen.
Bei einem Vergleich der anti-P. acnes-IgG-Antikörpertiter
konnte aber kein Unterschied zwischen Frauen
mit persistierender oder Spätbeginn-Akne und gesunden
Kontrollpersonen festgestellt werden, so dass eine erhöhte
oder verminderte Immunantwort auf P. acnes wahrscheinlich
keine plausible Erklärung für die Entstehung der Acne
tarda bei erwachsenen Frauen ist [Till et al. 2000].
3.2 Hormone
Primäre Faktoren
`
Acne
tarda
`
Sekundäre Faktoren
Talgdrüsenhyperplasie
Genetik
Lebensstil
Immunantwort
Frauen mit einer Acne tarda weisen eine deutlich gesteigerte
Talgproduktion im Vergleich zu gesunden Personen
auf [Zouboulis et al. 2004, Zouboulis 2005]. In den Talgdrüsen
sind zahlreiche Androgenrezeptoren lokalisiert,
welche die Wirkung der peripheren androgenen Hormone
vermitteln. Trotz eines nachweisbaren Zusammenhanges
von androgenen Hormonen und der Entwicklung einer
Akne konnte in verschiedenen Studien keine typische Hormonkonstellation,
z. B. erhöhtes Testosteron, Dihydrotestosteron,
Androstendion oder Dihydroepiandrosteronsulfat
(DHEAS), bei den Betroffenen nachgewiesen werden
[Aizawa und Niimura 1993, Darley et al. 1982, Darley et al.
1984, Laue et al. 1991, Lucky et al. 1983, Seirafi et al. 2007].
Es wird vermutet, dass die Unterschiede in den Ergebnissen
zumindest teilweise dadurch erklärbar sind, dass unterschiedliche
Laborkriterien und Kontrollen angewendet
wurden.
Als alternative Erklärung für die gesteigerte Talgdrüsenaktivität
bei Frauen mit einem normalen Steroidmuster
wird eine höhere Rezeptordichte und/oder -empfindlichkeit
gegenüber Androgenen angenommen [Akamatsu et
al. 1992]. Zudem findet sich in Talgdrüsen von Frauen, die
von einer Akne betroffen sind, eine höhere Aktivität der
5α-Reduktase Typ 1, die zu einer vermehrten Umwandlung
von Testosteron in das stark wirksame Dihydrotestosteron
führt [Thiboutot et al. 1998]. Auch Androsteronglukuronid,
ein Metabolit von Dihydrotestosteron, ist bei Frauen mit
moderater Akne erhöht. Unter oraler Kontrazeption sinkt
die Androsteronglukuronid-Konzentration signifikant ab,
wobei die Hormonwerte mit der Anzahl der Papeln und
Pusteln korrelieren [Carmina et al. 2002].
Während in Haut, Fettgewebe und Leber schwache Vorläufermoleküle
in biologisch aktivere Androgene umgewandelt
werden können, sind die primären Bildungsorte der
Androgene bei Frauen die Ovarien und die Nebennierenrinde.
Bei Erkrankungen mit androgener Symptomatik wie
der Acne tarda müssen daher nicht nur Stoffwechselstörungen
wie das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS), das
adrenogenitale Syndrom (AGS), das Cushing-Syndrom, die
Hyperprolaktinämie und das HAIR-AN-Syndrom (Hyperandrogenämie,
Insulinresistenz, Acanthosis nigricans), sondern
auch androgenproduzierende Tumore des Ovars oder
der Nebennierenrinde oder auch die exogene Zufuhr von
Androgenen als Ursachen eines Hyperandrogenismus in
Betracht gezogen werden [Harper 2008, Thiboutot 2001].
In einer Studie mit Frauen, die an einer persistierenden
oder Spätbeginn-Akne litten, war gleichzeitig bei 26,9%
der Frauen mit Akne, aber nur bei 8,4% der Kontrollen, ein
PCOS nachweisbar [Kelekci et al. 2010]. Ein AGS mit einer
reduzierten 21-Hydroxylase-Aktivität konnte in einer Studie
bei 11,8% der Frauen mit Spätbeginn-Akne festgestellt
werden [Ostlere et al. 1993]. Daher sollte bei Frauen, die
unter einer schweren Akne und weiteren Syndromen eines
Hyperandrogenismus leiden, als Ursache an eine abnorme
Androgenproduktion gedacht und ein später, abrupter Erkrankungsbeginn
als Hinweis auf Endokrinopathien oder
Tumoren gewertet werden [Harper 2008, Thiboutot 2001].
Während bei einer isolierten Akne im Erwachsenenalter
derzeit keine Hormonanalyse empfohlen werden kann,
erscheinen bei der Feststellung zusätzlicher Symptome
eines Hyperandrogenismus entsprechende Hormonbestimmungen
sinnvoll.
3.3 Genetische Prädisposition
In vielen Fällen scheint der Entwicklung der Acne tarda
eine erbliche Vorbelastung zu Grunde zu liegen. Laut Studien
haben 50 – 53% der Frauen mit Erwachsenenakne
mindestens einen Verwandten 1. Grades, der ebenfalls an
einer Acne tarda erkrankt ist [Goulden et al. 1999]. Im Falle
von eineiigen Zwillingen sind fast immer und bei zweieiigen
Zwillingen häufig beide von der Erkrankung betroffen
[Bataille et al. 2002, Walton et al. 1988]. Zwar gibt es keine
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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estimmten Genotypen, die mit spezifischen klinischen
Subtypen der Erkrankung in Zusammenhang gebracht
werden, jedoch wird eine Assoziation mit Androgen- und
Lipid-assoziierten Erkrankungen wie dem familiären Hyperandrogenismus
[Bekaert et al. 1998] oder mit Mutationen
in den Steroid-21-Hydroxylase- sowie CYP21-kodierenden
Genen angenommen [Ostlere et al. 1998].
3.4 Medikamente
Die Einnahme von bestimmten Medikamenten wie Glukokortikoiden,
Antikonvulsiva, Antituberkulostatika, Psychopharmaka,
Androgenen, Halogenen oder Vitamin-B-
Präparaten kann bei erwachsenen Frauen zur Entstehung
einer Akne-artigen Erkrankung beitragen oder die Symptomatik
einer bestehenden Acne tarda negativ beeinflussen
[Du-Thanh et al. 2011]. Besonderes Augenmerk gilt
zudem der Einnahme oraler Kontrazeptiva mit restandrogenen
Gestagenen wie z. B. Levonorgestrel, die mit der
Entwicklung einer Akne bei Frauen korreliert werden kann
[Schmitt et al. 2009].
3.5 Lebensstil (Rauchen, Stress, Ernährung, Kosmetika)
Verschiedenen Umweltfaktoren und Lebensgewohnheiten
wird ein modulierender Einfluss auf den Krankheitsverlauf
der Acne tarda zugeschrieben, als alleinige Ursache für die
Entstehung der Akne sind diese aber nicht anzusehen.
Stress hat eine modulierende Wirkung auf die Akne [Chiu et
al. 2003]. So werden nicht nur vermehrt Kortisol und Androgene
in der Nebennierenrinde gebildet, sondern die Talgproduktion
zusätzlich direkt durch weitere in der Haut produzierte
Stresshormone beeinflusst [Ganceviciene et al. 2009].
Einen Hinweis, dass die Ernährung in der Aknepathogenese
eine Rolle spielt, gibt das relativ häufige Auftreten
dieser Krankheit in westlichen Zivilisationen im Vergleich
zu Völkern mit ursprünglichen Lebensgewohnheiten.
Als Erklärung hierfür werden der reichliche Verzehr von
Nahrungsmitteln mit hohem glykämischem Index, insulinotropen
Milchprodukten und großen Mengen pro-inflammatorischer
Omega-6-Fettsäuren sowie zu niedrigen
Mengen von Omega-3-Fettsäuren in der westlichen Bevölkerung
angeführt.
Auch dem Nikotinkonsum wird eine negative Wirkung
auf die Akne zugeschrieben, obwohl verschiedene Studien
bezüglich einer Assoziation zwischen Rauchen und
Schweregrad der Erkrankung widersprüchliche Ergebnisse
anführen [Firooz et al. 2005, Klaz et al. 2006, Schäfer et al.
2001]. In einer Studie mit 1000 Frauen im Alter von 25 bis
50 Jahren waren 18,5% der Frauen von einer Akne betroffen.
Unter den Erkrankten befanden sich mit 41,5% signifikant
mehr Raucherinnen als Nicht-Raucherinnen (9,7%).
Letztere waren zu 52,8% von einer papulopustulösen Akne
betroffen, während Raucherinnen überwiegend an einer
Komedonenakne (91,3%) litten [Capitanio et al. 2007]. Für
das Auftreten dieser sogenannten „smoker´s acne“ wird
die Überflutung der Gesichtshaut mit chlorierten Kohlenwasserstoffen
verantwortlich gemacht.
Lange Zeit wurde angenommen, dass eine leichte Komedonenakne,
die mit geschlossenen Komedonen vorwiegend
an den Wangen erwachsener Frauen auftritt, auf die
Verwendung komedogener Kosmetika zurückzuführen
sei. Das Absetzen der entsprechenden Produkte führt jedoch
nicht zur erwarteten Besserung der Aknesymptomatik
[Kligman und Mills 1972]. Zudem werden nicht von
allen Frauen mit einer „Acne cosmetica“ auch regelmäßig
Kosmetika verwendet. Daher ist der Gebrauch kosmetischer
Produkte nicht als Ursache einer Acne tarda anzusehen,
er kann jedoch zur Verschlechterung einer bestehenden
Symptomatik beitragen.
4. Therapie der Acne tarda der Frau
Obwohl die Zahl der von einer Erwachsenenakne betroffenen
Frauen, die einen Dermatologen aufsuchen, in den
letzten Jahren offenbar angestiegen ist, befinden sich nur
1% bis 22% der Frauen mit Acne tarda tatsächlich in ärztlicher
Behandlung [Poli et al. 2001]. Oftmals werden ein
ausreichender Nutzen und die Verträglichkeit der Therapie
bezweifelt. Dennoch ist die Compliance bei erwachsenen
Frauen – besonders im Vergleich mit jugendlichen und
männlichen Patienten – am höchsten [Dréno et al. 2010].
Ziel der Aknetherapie ist die Beseitigung von Verhornungsstörungen
in den Ausführungsgängen der Talgdrüsenfollikel,
die Hemmung der Talgsekretion und des Bakterienwachstums
sowie die Beseitigung entzündlicher
Läsionen. Die medikamentöse Therapie richtet sich nach
dem Schweregrad der Erkrankung und im Falle einer hormonellen
Störung – aufgrund endokriner Erkrankungen,
Einnahme von Medikamenten und oraler Kontrazeptiva
mit androgener Restwirkung etc. – auch nach der Ursache
(Tabelle 2). Zudem müssen die höhere Sensibilität der erwachsenen
Haut, ein möglicher Kinderwunsch, die zu erwartende
Therapietreue und psychosomatische Faktoren
bei der Wahl der geeigneten Behandlung der Acne tarda
berücksichtigt werden.
4.1 Topische Therapie
Zur Behandlung milder bis moderater Formen der Erwachsenakne
ist in vielen Fällen die Anwendung topischer Arzneimittel
als Mono- oder Kombinationstherapie ausreichend
[Savage und Layton 2010].
Eine wirksame Therapieoption für die Behandlung der
milden bis moderaten Acne tarda ist die topische Anwendung
von Azelainsäure (15% als Gel oder 20% als Creme).
Azelainsäure reguliert die Verhornungsstörung in den
Ausführungsgängen der Talgdrüsenfollikel und kann so
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Tabelle 2: Empfehlungen für die Behandlung der Acne tarda
Klinisches Bild
Milde bis moderate Akne
Schwere Akne
Therapie
Topische Therapie
• Azelainsäure
(15% Gel oder 20% Creme)
• Retinoide wie Adapalen
Topische Kombinationstherapie
• BPO 5% + Clindamycin 1%
• BPO 2,5% + Adapalen 0,1%
Bei stärkerer Ausprägung/therapieresistenter Akne
zusätzlich systemische Therapie
Topische Therapie oder topische Kombinationstherapie
+ systemische Therapie
• Isotretinoin
Therapie bei Akne als Teil eines
Androgenisierungssyndroms
Systemische Therapie
• Cyproteronacetat,
Dienogest,
Chlormadinonacetat,
Drospirenon
• GnRH-Analoga
• Diaxozid, Metformin (Off-Label)
• Dexamethason
die Entstehung und Anzahl der Komedonen vermindern.
Durch die antimikrobielle Wirkung wird die Keimdichte
von P. acnes in den Follikeln und auf der Hautoberfläche
verringert. Zusätzlich werden Azelainsäure auch antiinflammatorische
Eigenschaften zugeschrieben [Gollnick
1993]. Als Kombinationspräparat kann Azelainsäure auch
zur Behandlung schwerer Formen der Acne tarda eingesetzt
werden. Wegen des sehr günstigen Nebenwirkungsprofils
ist Azelainsäure besonders für die Langzeit- und
Erhaltungstherapie geeignet und kann zudem auch – bei
gegebener Indikation – während der Schwangerschaft
und Stillzeit angewendet werden. Aufgrund ihrer fehlenden
Bleichwirkung und Phototoxizität bzw. Photosensibilisierung
bestehen keine Einschränkungen in der Anwendung
beim Tragen dunkler Kleidung sowie bei Sonne.
Ebenfalls zur Behandlung einer milden bis moderaten
entzündlichen oder nicht-entzündlichen Akne dienen topische
Retinoide. Insbesondere Adapalen, ein Retinoid der
dritten Generation, hat sich aufgrund seiner langfristigen
guten Verträglichkeit bewährt. Neben einer komedolytischen
und antikomedogenen Wirkung besitzen topische
Retinoide direkt entzündungshemmende und immunmodulierende
Eigenschaften. Auch wenn es keine Hinweise
auf eine nennenswerte systemische Absorption gibt, sollte
aufgrund der Teratogenität der Retinoide eine Schwangerschaft
während der Behandlungsdauer vermieden
werden [Schaefer 1993].
Als weiteres Standardtherapeutikum wird Benzoylperoxid
(BPO) 2,5% bis 5% in Kombinationstherapie zur Behandlung
der milden bis moderaten Akne eingesetzt. Ebenfalls
bewährt haben sich fixe Kombinationen aus 5% BPO und
1% Clindamycin oder 2,5% BPO und 0,1% Adapalen. So
führt letztere bereits nach 1 bis 2 Wochen zu einer sichtbaren
Abnahme der Akneeffloreszenzen, die wesentlich
stärker ist als unter Therapie mit den entsprechenden einzelnen
Wirkstoffen [Pariser et al. 2007]. Bei schweren Verläufen
wird die topische Applikation von BPO (und Clindamycin
oder Adapalen) mit einer systemischen Therapie
kombiniert. BPO entfaltet seine vorwiegend antimikrobielle
Wirkung über die Freisetzung von freien Radikalen.
Die ausgeprägte Oxidationsfähigkeit, die zur Bleichung
dunkler Wäsche, Kleider und Haare führen kann, bedingt
auch das hohe Irritationspotential von BPO.
4.2 Systemische Therapie
Die moderate bis schwere Form der Acne tarda bei Frauen
wird üblicherweise mit einer systemischen Therapie behandelt.
Diese bietet sich zudem bei milderen aber langandauernden
Verlaufsformen mit Narbenbildung sowie
bei einem Versagen der topischen Therapie an [Johnson
und Nunley 2000, Savage und Layton 2010].
Mit dem Retinoid Isotretinoin steht das wirksamste systemische
Aknetherapeutikum zur Verfügung. Es setzt gleichzeitig
an allen pathogenetischen Hauptfaktoren der Akne an.
Durch die Hemmung des Zellzyklus von SEB-1-Sebozyten
über einen Retinoidrezeptor-unabhängigen Mechanismus
und die anschließende Apoptose der Zellen wird die Talgproduktion
stark verringert [Nelson et al. 2006]. Gleichzeitig
kann Isotretinoin aber zu dosisabhängigen Nebenwirkungen
an Haut und Schleimhäuten führen (Cheilitis sicca, Epistaxis,
Keratoconjunctivitis sicca, Ekzeme etc.) [Rademaker
2010]. Als systemisches Aknetherapeutikum sollte es nur
zur Behandlung der schweren nodulozystischen Akne oder
als Therapieoption bei Versagen der Standardtherapien
(systemische Antibiotika- und/oder topische Therapie) eingesetzt
werden. Bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft
und in der Stillzeit ist die systemische Gabe von Isotretinoin
aufgrund der Teratogenität absolut kontraindiziert [Malvasi
et al. 2009]. Der Einsatz bei Frauen im gebärfähigen Alter
erfordert die Einhaltung strenger Sicherheitsmaßnahmen,
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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die eine sichere Kontrazeption und einen regelmäßigen
Schwangerschaftsausschluss einschließen.
Einer der wichtigsten Faktoren der Aknepathogenese ist
eine erhöhte Talgdrüsenaktivität, die zur Bildung entzündungsfördernder
Lipide beiträgt. Durch eine antiandrogene
Therapie kann eine Minderung der Talgsynthese um bis
zu 12% bis 67% erzielt werden [van Vloten und Sigurdsson
2004, Zouboulis und Piquero-Martin 2003]. Daher ist
– insbesondere wenn weitere Zeichen eines Hyperandrogenismus
vorliegen – an eine hormonelle Behandlung
zu denken. Auch Frauen mit persistierender oder therapieresistenter
Akne, die gleichzeitig eine Kontrazeption
wünschen, kommen z. B. im Rahmen einer systemischen
Isotretinointherapie für eine Behandlung mit hormonellen
Antiandrogenen in Frage [Zouboulis und Rabe 2010].
Für die antiandrogene Therapie stehen mehrere Substanzklassen
zur Verfügung (Tabelle 3):
Tabelle 3: Einteilung der Antiandrogene anhand ihres
Wirkungsmechanismus [Chen et al. 2002]
Androgenrezeptorblocker
Hemmer der zirkulierenden Androgene durch Wirkung
auf das Ovar
Hemmer der zirkulierenden Androgene durch Wirkung
auf die Hypophyse
Hemmer der Nebennierenrindenaktivität
(z. B. Gonadotrophin-releasing-Hormon-Agonisten)
Hemmer des peripheren Androgenmetabolismus
(z. B. 5α-Reduktase-Inhibitoren)
Eine antiandrogene Wirkung weisen die Androgenrezeptorblocker
Cyproteronacetat (CPA), Chlormadinonacetat
(CMA), Dienogest und Drospirenon auf. Diese werden in
Kombination mit Ethinylestradiol zur Behandlung der
moderaten bis schweren Akne verwendet und wirken
gleichzeitig kontrazeptiv. Für Dienogest-haltige Präparate
besteht neben der Akne-Indikation auch eine Zulassung
als orales Kontrazeptivum (OK), so dass sich die
Gabe Dienogest-haltiger Präparate ergänzend zur topischen
Therapie sowie im Rahmen der systemischen Retinoidtherapie
der Acne tarda zur Kontrazeption anbietet.
Dienogest-haltige OK sollten daher als Mittel der Wahl
gesehen werden, wenn Frauen mit Kontrazeptionswunsch
Androgenisierungserscheinungen an der Haut zeigen.
Hier ist eine Zusammenarbeit mit Gynäkologen sinnvoll.
Obwohl die meisten anderen Gestagen- und Estrogenhaltigen
OK (z. B. mit Levonorgestrel, Desogestrel oder
Norgestimat) in zahlreichen Studien die entzündlichen
Symptome der Akne bei erwachsenen Frauen mindern
konnten, sind sie zur Monotherapie der Akne nicht zugelassen
[Arowojolu et al. 2012]. Besonders bei älteren Frauen
oder Raucherinnen steigt als Nebenwirkung der Therapie
mit Estrogen-haltigen Präparaten das Thromboserisiko an.
Mit Diaxozid oder Metformin kann in der Off-Label-Therapie
das freie Testosteron als auch die Umwandlung von
Progesteron in Androgene vermindert werden [Misugi et
al. 2006]. Gleichzeitig werden die metabolischen Aspekte
des PCOS verbessert. Als Nebenwirkungen von Diaxozid
werden Natrium- und Wasserretention, Hyperurikämie,
Hypertrichose, Leukopenie, Thrombopenie, Kopfschmerzen
und Schwindelanfälle beobachtet, während zu Beginn einer
Metformintherapie gastrointestinale Beschwerden häufig
sind. In der Schwangerschaft und Stillzeit sollten Frauen
nicht mit Diaxozid oder Metformin behandelt werden.
Durch eine niedrig dosierte Dauertherapie mit Glukokortikoiden
(z. B. 0,125 - 0,375 mg Dexamethason abends)
werden ebenfalls adrenale Androgene reduziert. Die kurzzeitige
Gabe von Glukokortikoiden wie z. B. Prednison
bietet sich bei akuten und schweren Entzündungen an.
Zwar haben Glukokortikoide starke antiinflammatorische
Eigenschaften, doch ist deren langfristige und hochdosierte
Gabe mit schwerwiegenden Nebenwirkungen wie
Immunsuppression, erhöhten Blutzuckerwerten und Osteoporose
verbunden [Mutschler et al. 2001].
4.3 Adjuvante Therapie
Die topische wie auch die systemische Therapie der Acne
tarda sollte stets von adjuvanten Maßnahmen begleitet
werden. Eine Umstellung der Ernährung auf Nahrungsmittel
mit einem niedrigen glykämischen Index, der weitgehende
Verzicht auf stark Milch- und Zuckerhaltige Nahrungsmittel
sowie eine Nikotinkarenz können zu einer
Besserung der Symptomatik beitragen [Melnik 2010].
Mit Hilfe von chemischen Peelingverfahren, mechanischer
Behandlung und Phototherapie (insbesondere Blaulicht)
können ebenso entzündliche Läsionen reduziert werden.
Durch Lasertherapie und/oder Dermabrasion wird das Erscheinungsbild
atropher Aknenarben positiv beeinflusst
[Ayhan et al. 1998]. Zur Verbesserung des Hautbildes empfehlen
sich generell nicht-komedogene Kosmetika.
5. Fazit
Offenbar leidet eine zunehmende Zahl erwachsener Frauen
an einer milden bis moderaten Acne tarda, die durch
einen typischen U-förmigen Gesichtsbefall mit Akneläsionen
gekennzeichnet ist. Als Auslöser der Acne tarda
werden zahlreiche Faktoren diskutiert, wobei einer Hyperandrogenämie
eine wesentliche Rolle in der Pathogenese
zugeschrieben wird. Mit topischer Therapie kann bei
milder bis moderater Ausprägung der Akne in den meisten
Fällen langfristig eine Besserung der Symptomatik
erreicht werden. Zur Unterstützung sowie bei schweren
oder therapieresistenten Verlaufsformen ist eine zusätzliche
systemische Therapie sinnvoll. Besonders beim Vorliegen
von weiteren Symptomen eines Hyperandrogenismus
und/oder gleichzeitigem Kontrazeptionswunsch bietet
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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sich eine hormonelle Behandlung mit Dienogest-haltigen
Kontrazeptiva in Kombination mit topischen antimikrobiell,
komedolytisch und antientzündlich wirkenden Präparaten
an. Eine Änderung des Lebensstils, insbesondere
eine Umstellung der Ernährung, wirkt sich generell positiv
auf die Symptome der Acne tarda aus.
6. Literaturverzeichnis
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Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Impressum
Autor:
Priv.-Doz. Dr. med. habil. Thomas Jansen
Dermatologie am Alter Markt, Köln
Redaktion:
Dr. Martina Reitz
KW medipoint, Köln
Veranstalter:
CMEmedipoint, Nürnberg
Layout:
Tim Willenbrink
nelumbo DTP, Bad Honnef
Mit freundlicher Unterstützung der Jenapharm GmbH & Co. KG, Jena.
Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung.
Freigabenr.: L.JPH.DM.11.2013.0012
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Lernkontrollfragen
Bitte kreuzen Sie jeweils nur eine Antwort an.
1. Welche Aussage zur Erwachsenenakne ist richtig
a. Bei bis zu 80% der Jugendlichen klingt die Pubertätsakne nach dem 25. Lebensjahr nicht ab
b. Die Erwachsenenakne wird auch als Acne tarda bezeichnet und umfasst eine persistierende Akne und eine
Spätbeginn-Akne
c. Von der Erwachsenenakne sind Männer wesentlich häufiger betroffen als Frauen
d. Die Erwachsenenakne tritt in der dermatologischen Praxis in den letzten Jahren immer seltener auf
e. Zur Zeit kann die Acne tarda nur mit systemischen Therapieformen behandelt werden
2. Welche Aussage zum klinischen Bild der Akne ist falsch
a. Der Begriff Akne beschreibt eine Erkrankung des Talgdrüsenapparates und des Haarfollikels
b. Typische Läsionen der Akne sind Komedonen, Papeln und Pusteln
c. Erwachsene Frauen leiden überwiegend unter schweren Formen der Akne
d. Die Läsionen sind bei der Erwachsenenakne der Frau meist U-förmig über das Gesicht verteilt
e. Die Läsionen der Pubertätsakne finden sich im Gesicht vorwiegend in der T-Zone
3. Welche Aussage zur Akne bei erwachsenen Frauen ist falsch
a. Bei der Acne tarda handelt es sich in den meisten Erkrankungsfällen um eine persistierende Akne
b. Während der Schwangerschaft, nach dem Absetzen oraler Kontrazeptiva sowie in der Menopause treten hormonell
bedingte Sonderformen der Akne auf
c. Die persistierende Akne wird aufgrund der Morphologie der Läsionen in eine Acne papulopustulosa und eine Acne
comedonica unterteilt
d. Die Erwachsenenakne heilt fast immer ohne Narbenbildung ab
e. Patientinnen mit Akne haben ein höheres Risiko, Angstgefühle oder Depressionen zu entwickeln als gesunde Frauen
4. Welche Aussage zur Aknepathogenese ist richtig
a. Die Follikelhyperkeratose (Verhornungsstörung) wird zu den sekundären pathogenetischen Faktoren der Acne tarda
gezählt
b. Die Talgsekretionsrate ist bei erwachsenen Frauen mit Akne stets nur gering erhöht
c. Die Besiedelung der Talgdrüsenfollikel mit Escherichia coli gilt als sekundärer Faktor für die Entwicklung der Acne tarda
d. Hormone spielen in der Pathogenese der Acne tarda bewiesenermaßen eine untergeordnete Rolle
e. Eine genetische Prädisposition, die Einnahme von bestimmten Medikamenten und der Lebensstil werden als pathogenetische
Faktoren der Erwachsenenakne diskutiert
5. Welche Aussage über Hormone in der Pathogenese der Erwachsenenakne ist falsch
a. Die Wirkung der androgenen Hormone wird über Androgenrezeptoren der Talgdrüsen vermittelt
b. Erwachsene Frauen mit Akne weisen immer eine typische Hormonkonstellation auf
c. Die gesteigerte Talgdrüsenaktivität hängt von einer erhöhten Rezeptordichte und/oder -empfindlichkeit gegenüber
Androgenen ab
d. Androgene werden bei Frauen primär in den Ovarien und der Nebennierenrinde gebildet
e. Das polyzystische Ovarialsyndrom oder das adrenogenitale Syndrom können eine Ursache des Hyperandrogenismus sein
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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6. Welche Aussage über den Einfluss von Umweltfaktoren und Lebensstil auf die Aknepathogenese ist richtig
a. Umweltfaktoren sind nicht als alleinige Ursache für die Entwicklung einer Acne tarda anzusehen
b. Der Einfluss von Stress auf die Entstehung der Akne wurde in Studien eindeutig widerlegt
c. Der Verzehr von Nahrungsmitteln mit einem niedrigen glykämischen Index begünstigt die Entstehung der Acne tarda
d. Für das Auftreten einer „smoker´s acne“ bei Raucherinnen wird Kohlendioxid verantwortlich gemacht
e. Eine Ursache für die Entstehung der Erwachsenenakne ist die Verwendung ölfreier Kosmetika
7. Welche Aussage zur Therapie der Erwachsenenakne ist richtig
a. Etwa 78% der behandlungsbedürftigen Personen befindet sich in medizinischer Behandlung
b. Die Compliance bei Männern ist im Vergleich zu Frauen oder Jugendlichen am höchsten
c. Ziel der Aknetherapie ist u. a. die Beseitigung von Verhornungsstörungen und von entzündlichen Läsionen
d. Die Therapieauswahl ist nicht vom Schweregrad, sondern von der Form der Acne tarda abhängig
e. Psychosomatische Faktoren müssen bei der Therapie der Acne tarda nicht berücksichtigt werden im Unterschied
zur Akne bei Jugendlichen
8. Welche Aussage zur topischen Therapie der Akne ist falsch
a. Für die Behandlung einer milden bis moderaten Erwachsenenakne ist die Anwendung topischer Medikamente
meist ausreichend
b. Azelainsäure ist für die Langzeit- und Erhaltungstherapie geeignet
c. Während der Schwangerschaft können Retinoide bedenkenlos angewendet werden
d. Die antibakterielle Wirkung von BPO entfaltet sich über die Bildung von freien Radikalen
e. BPO und Adapalen werden auch in Kombination eingesetzt
9. Welche Aussage zur systemischen Therapie der Akne ist richtig
a. Schwere Formen der Acne tarda bei Frauen werden üblicherweise mit einer systemischen Therapie behandelt
b. Das schwach wirksame Retinoid Isotretinoin wird vorwiegend für die Behandlung milder Formen der Akne empfohlen
c. Diaxozid und Metformin sind für die Behandlung des AGS zugelassen
d. Die kurzzeitige hochdosierte Therapie mit Dexamethason erhöht die Konzentration der adrenalen Androgene
e. Eine langfristige hochdosierte Glukokortikoid-Therapie ist nur mit milden Nebenwirkungen wie Kopfschmerzen
oder Übelkeit verbunden
10. Welche Aussage zur Hormontherapie bei Frauen mit Acne tarda ist falsch
a. Die Talgsynthese kann durch eine antiandrogene Therapie um bis zu 67% vermindert werden
b. Frauen mit Kinderwunsch kommen für die Behandlung mit antiandrogenen Hormonen in Frage
c. Die Androgenrezeptorblocker CPA, CMA, Dienogest und Drospirenon wirken antiandrogen
d. Bei Frauen mit Androgenisierungserscheinungen und Kontrazeptionswunsch sind Dienogest-haltige orale Kontrazeptiva
Mittel der Wahl
e. Für die Therapie der Akne sind die meisten Gestagen- und Estrogen-haltigen oralen Kontrazeptiva nicht zugelassen
Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie
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Auswertung der Lernerfolgskontrolle
„Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie“
VNR: 2760909004832160015
Gültigkeitsdauer: 15.01.2014 – 31.12.2014
Vergabe eines Teilnahme-Zertifikates der bayerischen Landesärztekammer:
Bei 7 bis 9 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte,
bei 10 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 3 Fortbildungspunkte.
Fax-Nr. 0911 – 37 82 01 44
Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen:
Außendienst-Stempel
EFN bzw. Barcode Aufkleber
EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben
1
2
a b c d e
Frau:
Herr:
3
4
Titel, Vorname, Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Erklärung:
Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne
fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung
durch den Sponsor stimme ich zu.
5
6
7
8
9
10
Ort / Datum
Unterschrift
Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig):
niedergelassener Arzt
angestellt - Klinik
angestellt - sonstiger Arbeitgeber
Fachgebiet:
Arztstempel
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Evaluation der Fortbildung
„Akne der erwachsenen Frau – Pathogenese und Therapie“
Diese Fortbildung wurde durch die bayerische Landesärztekammer für den Erwerb des Fortbildungszertifikates anerkannt.
Bitte tragen Sie zur Qualitätssicherung der Fortbildung durch die Rückgabe des ausgefüllten Evaluationsbogens an den
Veranstalter bei. Die Beantwortung der Evaluation ist freiwillig.
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Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System (1 = ja, sehr, 6 = gar nicht)
A) Meine Erwartungen hinsichtlich der Fortbildung haben sich erfüllt.
B) Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt.
C) Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit.
D) Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut.
E) Der Aufwand für die Bearbeitung hat sich (zeitlich und organisatorisch) gelohnt.
F) In der Fortbildung wurde die Firmen- und Produktneutralität gewahrt.
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G) Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten:
ja
nein
H) Meine Fortbildungen verteilen sich prozentual wie folgt:
% Präsenzveranstaltungen
% digitale Fortbildung (Online, CD)
% schriftliche Fortbildungen
I) Wurden aus der Sicht Ihrer täglichen Praxis heraus wichtige Aspekte der Thematik
nicht erwähnt
ja
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Wenn ja, welche
zu knapp abgehandelt
ja
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überbewertet
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J) Welche Wünsche bleiben für künftige Fortbildungen offen
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