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Reformen des Gesundheitswesens Gegenzug müssen sich die Versicherten an striktere Regeln halten und sind in ihrer Entscheidungsfreiheit eingeschränkt. Die Aufgaben der Gesundheitspolitik bei freier Tarifwahl Die fiktiven Modelle stellen einfache Grobskizzen dar. Der Markt beeinflusst die konkrete Ausgestaltung kontinuierlich, und zwischen den unterschiedlichen Anbietern sollen sich unterschiedliche Konzepte etablieren. Für die Gesundheitspolitik bedeutet das, dass sie sich nicht in die Details einmischen, sondern nur Rahmenbedingungen definieren darf. Dennoch bleiben wesentliche Aufgaben für staatliche oder nicht-staatliche Institutionen: Auch in einem kundenorientierten System bedarf es aus Verbraucherschutzgründen einer modifizierten und leistungsorientiert ausgestalteten Gebührenordnung für Ärzte. Sie soll aber nur angewandt werden, wenn keine anderen Verträge geschlossen wurden. Sie ist somit der „doppelte Boden“, damit es nicht zu Übervorteilungen kommt sowie Rechts- und Planungssicherheit besteht. Vielfalt führt zu Intransparenz, so dass sichergestellt werden muss, dass Versicherte die nötigen Informationen erhalten, um Entscheidungen treffen zu können. Hierzu müssen gewisse Standards der Kommunikation definiert werden, beispielsweise Zertifizierungen. Die Transparenzanforderungen könnten von nicht-staatlichen Organisationen wie der „<strong>Stiftung</strong> Warentest“ übernommen werden. Es müssen Versicherungskriterien definiert werden, die nicht unterschritten werden dürfen. Versicherungen dürfen nicht derart ausgehöhlt werden, dass sie zu Nicht-Versicherung führen und somit die Kosten – wie etwa in den USA – auf die Allgemeinheit umgewälzt werden. Der Krankenversicherungsmarkt ist dadurch gekennzeichnet, dass der zukünftige Bedarf nur schwer geschätzt werden kann. Auch in einem Wettbewerbsmodell mit extrem unterschiedlichen Vertragsformen bedarf es eines versicherungstechnischen Lastenausgleichs. Dieser könnte insofern abgeschwächt werden, dass individuelle Altersrückstellungen tarifunabhängig gebildet werden müssen. Damit wäre der wesentliche Umverteilungsfaktor Alter nicht mehr relevant, und es könnte sichergestellt werden, dass jederzeit problemlos zwischen den unterschiedlichen Versicherungsformen gewechselt werden kann. Das Gesundheitswesen aus Sicht der Dienstleister In diesem Bereich werden sehr unterschiedliche Konzepte vertreten, die eine jeweils eigenständige Beurteilung verlangen. 1. Integrierte Versorgungskonzepte Das Referenzmodell für integrierte Versorgungskonzepte 2 ist die populationsorientierte integrierte Versorgung. Dieses Versorgungssystem übernimmt für eine definierte Population für einen bestimmten Zeitrahmen die gesamte Versorgung. Hierfür erhält das System eine Kopfpauschale. Es koordiniert sämtliche Versorgungsleistungen entlang der medizinischen Wertschöpfungskette. Ausgehend von wohnortnahen medizinischen Versorgungszentren wird ein Teil der fachärztlichen Leistungen in ambulanten Praxen angeboten, der andere Teil in Ambulanzen auf dem Klinikgelände. Die stationäre Versorgung ist eng verzahnt mit den nachgelagerten Versorgungsstufen, vor allem mit den Pflegeheimen sowie der ambulanten häuslichen Versorgung. Ergänzt wird das System durch eine Vielzahl von Kooperationen mit staatlichen und nicht-staatlichen Initiativen (zum Beispiel Präventionsprogrammen). Insgesamt entsteht ein komplexes System, das die Versorgung der Population vollständig übernehmen kann. Hoch spezialisierte Leistungen, etwa die Versorgung schwerst Brandverletzter oder komplexe Transplantationen, werden nach außen verlagert. Entscheidend ist, dass in einem derartigen System vier Steuerungssysteme implementiert werden können: Schnittstellen übergreifende Versorgung entlang interner Versorgungspfade; Umsetzen einer gemeinsamen Unternehmenskultur über Sektoren und Berufsfelder hinweg; einheitliche interne elektronische Patientenakten; interne Anreize und Vergütungssysteme zur Förderung der Kooperation und Kommunikation. 3 2 Vgl. Avensis Pharmaceuticals, Integrated Health System Digest, Bridgewater NJ, 2004, oder L. R. Burns/M. V. Pauly, Integrated Delivery Networks: A Detour on the Road to Integrated Health Care Health Affairs, Volume 21, No. 4, 2002, Seiten 128-143. 3 Vgl. Volker E. Amelung/H. Voss/Katharina Janus, Ökonomische Anreize in integrierten Versorgungssystemen – Grundlage für Nachhaltigkeit und Motivation, in: Bernhard Badura/Olaf Iseringhausen (Hrsg.), Versorgungsforschung, Verlag Hans Huber 2005, Bern, Seiten 115-131, oder Katharina Janus/Volker E. Amelung, Integrierte Versorgung im Gesundheitswesen – Anreizorientierte Vergütungssysteme für Ärzte, zfo, 6/2004, 73. Jahrgang, 2004b, Seiten 304-311. 54 Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik 109 (3/2006)
Zukunft der Gesundheitspolitik Damit wird deutlich, dass in einem populationsorientierten System eine Vielzahl von gesundheitspolitischen Fragestellungen zu internen Managementthemen werden. So wird sich ein derartiges System intensiv damit auseinandersetzen, welche Medikamente primär eingesetzt werden sollen, und entsprechende Verträge direkt mit den Herstellern abschließen. Dies wird zumindest für die umsatzstärksten Produkte sinnvoll sein. Generelle Positivlisten werden zu internen Managementinstrumenten, die auf freiwilligen Absprachen basieren. Dieses System benötigt viel Handlungsspielraum für die Initiatoren seitens der Gesundheitspolitik. Populationsorientierte integrierte Versorgungssysteme müssen die Möglichkeit haben, wesentliche Steuerungsinstrumente, wie die Gestaltung der Vergütungssysteme, elektronische Patientenakten, Qualitätsmanagement und Disease-Management-Programme als interne Steuerungsinstrumente zu individualisieren. Der Staat muss lediglich Transparenz sicherstellen und die Qualität kontrollieren. 2. Medizinische Versorgungszentren Als weiteres Beispiel für eine kundenorientierte Versorgungsform sollen Medizinische Versorgungszentren 4 betrachtet werden. Sie sind keine innovative Idee, sondern die Wiederbelebung alter Ideen und die Weiterentwicklung bestehender Strukturen. Im Zuge einer stärkeren Vernetzung von Versorgungsstrukturen und Professionalisierung des Gesundheitswesens ist die Forderung nach derartigen Strukturen nur folgerichtig. Zum Stichtag am 30. Juni 2006 waren 491 Medizinische Versorgungszentren zugelassen, wobei es erhebliche regionale Unterschiede gibt. Hinsichtlich der Rechtsform dominiert die Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), gefolgt von der Gesellschaft mit beschränkter Haftung (GmbH). Es ist davon auszugehen, dass die Form einer juristischen Person deutlich Bedeutung gewinnen wird und die GbR eher eine kurzfristige Zwischenlösung darstellt. Bei den Gründern von Medizinischen Versorgungszentren dominieren die Vertragsärzte, wobei Krankenhäuser und Krankenhausträger bereits wesentliche Bedeutung erlangt haben. 61 Prozent der Versorgungszentren befinden sich in rein vertragsärztlicher Trägerschaft. Entsprechend verwundert es nicht, dass Medizinische Versorgungszentren 4 Vgl. Peter Wigge, Medizinische Versorgungszentren nach dem GMG, in: Medizinrecht 2004, Heft 3, Seiten 1-12. heute noch überwiegend sehr kleine Einrichtungen sind und weniger als sechs Ärzte beschäftigen. Die Grundlagen von Medizinischen Versorgungszentren sind im § 95 Absatz 1 Sozialgesetzbuch V geregelt: „Medizinische Versorgungszentren sind fachübergreifende ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die im Arztregister nach Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Die Medizinischen Versorgungszentren können sich aller zulässigen Organisationsformen bedienen; sie können von den Leistungserbringern, die aufgrund von Zulassung, Ermächtigung oder Vertrag an der medizinischen Versorgung der Versicherten teilnehmen, gegründet werden.“ Zum Teil bestehen Unsicherheiten, etwa bezüglich der Definition von fachübergreifend, bezüglich haftungsrechtlicher Fragen, insbesondere steuerrechtlicher Aspekte, sowie bezüglich der Abrechnung, der Privatliquidation und der Übertragung der Zulassung. Die Gründung eines Medizinischen Versorgungszentrums kann sehr unterschiedliche Zielsetzungen aufweisen. Im Wesentlichen werden folgende Vorteile genannt: Konzentration und Bündelung von fachübergreifender Kompetenz; patientenorientierte Organisationsstruktur, bei der keine Wegzeiten für den Besuch verschiedener Fachärzte anfallen; gute Grundlage für Disease Management 5 und das Versorgungsmanagement chronisch Kranker; 6 flexible Öffnungszeiten und Vertretungsmöglichkeiten und damit höhere Erreichbarkeit; Verminderung von Doppeluntersuchungen; Kooperation und Koordination der ärztlichen und nicht-ärztlichen Tätigkeiten durch gemeinsame Strukturen; effizientere Betriebsstätten durch zentralen Einkauf, Personalpool und gemeinsame Managementstrukturen. 5 Vgl. Reinhard Busse, Disease Management Programs in Germany´s statutory health insurance system, in: Health Affairs, Volume 23, No 3, 2005, Seiten 56-67. 6 Siehe Sophia Schlette/Franz Knieps/Volker E. Amelung, Versorgungsmanagement chronisch Kranker, Kompart, Bonn 2005. Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik 109 (3/2006) 55
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