ORIENTIERUNGEN - Ludwig-Erhard-Stiftung

Reformen des Gesundheitswesens
tung von strukturierten Behandlungsprogrammen
für diese Patientengruppe und die Einführung eines
zielgenaueren morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs.
5 Außerdem hat seit der Gesundheitsreform
2004 das Institut für Wirtschaftlichkeit
und Qualität im Gesundheitswesen den
Auftrag, den Nutzen medizinischer Leistungen für
die Patienten zu untersuchen. Darüber hinaus soll
das Institut allgemein verständliche Informationen
zur Qualität und Effizienz der Versorgung
zur Verfügung stellen. Auch die Regelungen der
Gesundheitsreform 2004 zur hausarztzentrierten
Versorgung und zur integrierten Versorgung können
zur Beseitigung der Qualitätsdefizite in der
gesundheitlichen Versorgung beitragen.
In den Eckpunkten zur Gesundheitsreform 2006
ist ansatzweise zu erkennen, dass der Gesetzgeber
weiterhin die Behebung der Qualitätsdefizite in
der gesundheitlichen Versorgung verfolgen will.
Ein gutes Beispiel hierfür sind Regelungen, die
die Erbringung von hoch spezialisierten Leistungen
in Krankenhäusern fördern und damit die
Schnittstellenprobleme zwischen ambulanter und
stationärer Versorgung zumindest teilweise lösen
sollen. In eine ähnliche Richtung sollen Regelungen
zur besseren Verbindung von Krankenhausund
Rehabilitations- bzw. Pflegeleistungen gehen.
Zu wenig Effizienz steigernder Wettbewerb
Die gesetzliche Krankenversicherung wird durch
verschiedene Mechanismen gesteuert. Zu den
Steuerungsmechanismen gehören staatliche Planung
(zum Beispiel Krankenhausplanung der
Länder), korporatistische Lenkung (zum Beispiel
kollektive Verträge über Vergütungen in der ambulanten
Versorgung) und wettbewerbliche Instrumente
(zum Beispiel Wettbewerb der Krankenkassen
untereinander).
5 Vgl. Stefan Greß/Axel Focke/Franz Hessel/Jürgen Wasem, Financial
incentives for disease management programmes and integrated
care in German social health insurance, Health Policy
78, 2006, Seiten 295-305.
6 Vgl. Ingwer Ebsen/Stefan Greß/Klaus Jacobs/Joachim Szecseny/Jürgen
Wasem, Vertragswettbewerb in der gesetzlichen
Krankenversicherung zur Verbesserung von Qualität und Wirtschaftlichkeit
der Gesundheitsversorgung – Gutachten im Auftrag
des AOK-Bundesverbandes, AOK-Bundesverband – AOK im Dialog,
Band 13, Bonn 2003.
Bei Untersuchung des Sozialgesetzbuchs V – der
zentralen Rechtsquelle für die Regulierung der gesetzlichen
Krankenkassen – fällt auf, dass der überwiegende
Teil der Steuerung korporatistisch im
Rahmen von Kollektivverträgen erfolgt. 6 Der Gesetzgeber
räumt traditionell wettbewerblichen
Such- und Entdeckungsprozessen wenig Raum
ein. Ausnahme ist der Wettbewerb auf dem Krankenkassenmarkt,
dem aber kein adäquater Wettbewerb
auf dem Markt der Leistungsanbieter
gegenübersteht. In der ambulanten Versorgung
stehen die gesetzlichen Krankenkassen gar einem
regionalen Monopol in Form der Kassenärztlichen
Vereinigungen gegenüber. Die Krankenkassen haben
verschwindend wenige Möglichkeiten, mit
Leistungsanbietern mit überdurchschnittlich gutem
Preis-Leistungs-Verhältnis Verträge abzuschließen.
Der Gesetzgeber geht in der ambulanten Versorgung
von der Fiktion aus, dass alle niedergelassenen
Ärzte das gleiche Verhältnis aus Preis und
Leistung erbringen.
Bis Ende der 90er-Jahre hat der Gesetzgeber keinerlei
Maßnahmen ergriffen, die Steuerung des
Leistungsgeschehens durch wettbewerbliche Steuerungsprozesse
zu ergänzen oder zu ersetzen. Erst
seitdem wurde im Rahmen von begrenzten Experimenten
den Krankenkassen die Möglichkeit eingeräumt,
mit einzelnen Leistungsanbietern selektiv
Verträge abzuschließen. Am dynamischsten haben
sich bislang die Verträge zur integrierten Versorgung
entwickelt, weil der Gesetzgeber hier seit
dem GKV-Modernisierungsgesetz günstige Rahmenbedingungen
für wettbewerbliche Such- und
Entdeckungsverfahren gesetzt hat. 7 Trotz dieser
positiven Entwicklungen werden noch immer weit
über 90 Prozent des Leistungsgeschehens über
Kollektivverträge gesteuert.
Bisher ist unklar, ob im Rahmen der Gesundheitsreform
2006 – wie im Koalitionsvertrag beschlossen
– die wettbewerblichen Gestaltungsspielräume
in der GKV tatsächlich ausgeweitet werden. In der
Vergangenheit hat sich die wettbewerbliche Rhetorik
des Gesetzgebers kaum in den schließlich beschlossenen
Maßnahmen niedergeschlagen. Die
beschlossenen Regelungen zur stärkeren Beschränkung
der wettbewerblichen Such- und Entdeckungsprozesse
im Rahmen der integrierten
Versorgung sprechen dafür, dass die kollektivvertragliche
Steuerung in der gesetzlichen Krankenversicherung
auch weiterhin Vorrang genießen
wird.
7 Vgl. Dieter Cassel/Ingwer Ebsen/Stefan Greß/Klaus Jacobs/Sabine
Schulze/Jürgen Wasem, Weiterentwicklung des Vertragswettbewerbs
in der gesetzlichen Krankenversicherung. Vorschläge
für kurzfristig umsetzbare Reformschritte, Gutachten im
Auftrag des AOK-Bundesverbandes, vorgelegt im Juli 2006.
42 Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik 109 (3/2006)