ORIENTIERUNGEN - Ludwig-Erhard-Stiftung

Ordnungspolitische Mängel in der Gesundheitspolitik
Dr. Stefan Greß
Lehrstuhl für Medizinmanagement an der Universität Duisburg-Essen
Bei der Diskussion um die Reform des deutschen Gesundheitssystems wird die zentrale ordnungspolitische Frage ausgeklammert:
Soll das System staatlich geplant, korporatistisch gesteuert oder wettbewerblich geordnet werden Darüber hinaus
findet die Ausgabenseite zu viel, die Einnahmenseite zu wenig Beachtung.
Der Gesundheitspolitik in Deutschland ist es nur
selten gelungen, konsistente Strukturreformen
durchzusetzen. Die in den letzten zwanzig Jahren
umgesetzten Reformen waren eher kleinteilige
Werke, die weniger an den Ursachen als an den
Symptomen der Probleme ansetzten. Einzige Ausnahme
war das im Jahr 1993 in Kraft getretene
Gesundheitsstrukturgesetz (GSG). Im GSG hat
der Gesetzgeber unter anderem durch die Einführung
der freien Krankenkassenwahl und des
Risikostrukturausgleichs die Grundlage für den
Wettbewerb der Krankenkassen untereinander
gelegt. Im Rahmen einer „Großen Sachkoalition“
aus regierender CDU/CSU und FDP sowie der
oppositionellen SPD gelang es, weitreichende
Maßnahmen zu beschließen – bis hin zur Budgetierung
der Ausgaben der ambulanten Versorgung,
dem Einstieg in die pauschalierte Vergütung
für Krankenhäuser und der Einführung von
Positivlisten für Arzneimittel. 1
Wirkliche Reformen sind die Ausnahme
Dass außer dem GSG bis heute keine wirkliche
Strukturreform umgesetzt wurde, hat vor allem
zwei Gründe: Erstens verstehen es die Interessengruppen,
ihre Positionen gegenüber dem Gesetzgeber
nachdrücklich durchzusetzen. Entweder gehören
die Mitglieder dieser Interessengruppen zur
zentralen Wählerklientel der Parteien, oder sie verschaffen
sich mit dem Argument des potenziellen
Verlustes von Arbeitsplätzen Gehör. Zweitens wird
die Durchsetzung dadurch erschwert, dass ein wesentlicher
Teil der Reformgesetze im Bundesrat zustimmungspflichtig
ist und die Interessen der Landesregierung
nicht immer identisch mit den Interessen
der Bundesregierung sind.
1 Vgl. Hartmut Reiners, Das Gesundheitsstrukturgesetz – Ein
„Hauch von Sozialgeschichte“ – Ein Werkstattbericht über eine
gesundheitspolitische Weichenstellung, WZB-Arbeitspapier 93-
210, Wissenschaftszentrum Berlin 1993. Die Einführung der bereits
gesetzlich beschlossenen Positivliste scheiterte am Widerstand
der Arzneimittelhersteller.
Als Folge dieses Interessengeflechts haben es insbesondere
die Kassenärztlichen Vereinigungen,
die privaten Krankenversicherer und die Arzneimittelhersteller
in der Vergangenheit verstanden,
ihre Position zu behaupten. Das seit Anfang der
30er-Jahre bestehende Monopol der Kassenärztlichen
Vereinigungen in der ambulanten Versorgung
ist seitdem weitgehend unangetastet geblieben.
Darüber hinaus gibt es zwei parallel bestehende
Versicherungssysteme – ein Luxus, den sich
nach der Einführung eines einheitlichen Versicherungssystems
in den Niederlanden kein vergleichbares
Land leistet. Im Gegensatz zu den meisten
anderen Ländern ist auch die Position der Arzneimittelhersteller
in Deutschland relativ komfortabel.
Die Erstattung von verschreibungspflichtigen
Arzneimitteln wird nur in Ausnahmefällen eingeschränkt,
und die Hersteller sind bei der Festlegung
des Preises für ihre Produkte so frei wie in
kaum einem anderen Land.
Die Voraussetzungen für eine Strukturreform im
Gesundheitswesen sind derzeit günstig: Die Große
Koalition hat sowohl im Bundestag als auch im
Bundesrat klare Mehrheiten. Allerdings zeigen die
bisher vorliegenden Reformentwürfe eine erstaunliche
Kontinuität der Gesundheitspolitik. Die auch
in der Vergangenheit schon einflussreichen Interessengruppen
– und die Interessen der Länderregierungen
– scheinen auch dieses Mal eine sachlich
notwendige Strukturreform zu verhindern.
Dramatischer Einnahmenschwund
Die öffentliche Debatte um die Zukunft der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV) wird vor
allem von deren Finanzierungsproblemen dominiert.
Diese Diskussion wurde auch im Vorfeld aller
anderen Gesundheitsreformen der letzten
zwanzig Jahre geführt. Es setzt sich nur schleichend
die Erkenntnis durch, dass die Finanzierungsprobleme
in erster Linie auf Einnahmenrückgänge
und erst in zweiter Linie auf Ausgaben-
Orientierungen zur Wirtschafts- und Gesellschaftspolitik 109 (3/2006)
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