Schmerz-Tagebuch - Aliud Pharma GmbH & Co. KG
Schmerz-Tagebuch - Aliud Pharma GmbH & Co. KG
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ALIUD ® PHARMA | SERVICE<br />
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<strong>Schmerz</strong>-<br />
<strong>Tagebuch</strong><br />
Mit freundlicher Empfehlung<br />
überreicht von:<br />
Editorial<br />
LIEBE PATIENTIN,<br />
LIEBER PATIENT,<br />
die Behandlung chronischer <strong>Schmerz</strong>en erfordert besonders<br />
viel Aufmerksamkeit – von Ihrem Arzt und von<br />
Ihnen. Das regelmäßige Führen eines <strong>Tagebuch</strong>es kann<br />
dabei eine große Hilfe sein. So bekommt Ihr Arzt z.B.<br />
einen guten Überblick über Ihre Medikamenteneinnahme<br />
und über Zusammenhänge zwischen dem Auftreten von<br />
<strong>Schmerz</strong>en und den Begleitumständen.<br />
1. Aufl age 2009<br />
Bitte denken Sie daran, dieses <strong>Tagebuch</strong> regelmäßig<br />
und sehr sorgfältig zu führen. Nehmen Sie es unbedingt<br />
zu jedem Arztbesuch mit und legen Sie es vor.<br />
www.aliud.de<br />
<strong>Schmerz</strong>-<strong>Tagebuch</strong><br />
Bitte wenden Sie sich an Ihren Arzt oder Apotheker, wenn<br />
Sie ein neues <strong>Tagebuch</strong> benötigen.<br />
Gute Besserung wünscht Ihnen<br />
Ihr Gesundheitsteam von ALIUD ® PHARMA<br />
und Dr. med. Winfried Meyer-Hentschel, Laichingen<br />
ALIUD ® PHARMA <strong>GmbH</strong><br />
Gottlieb-Daimler-Str. 19 · D-89150 Laichingen<br />
Tel. 07333/9651-0 · Fax: 07333/9651-6004<br />
info@aliud.de
SO FÜLLEN SIE IHR TAGEBUCH RICHTIG AUS:<br />
Datum eintragen<br />
Kreisen Sie für jeden Tag<br />
morgens, mittags und abends<br />
genau den Zahlenwert<br />
ein, der der empfundenen<br />
Stärke Ihrer <strong>Schmerz</strong>en<br />
entspricht.<br />
Der Zahlenwert 0 entspricht<br />
dabei keinen <strong>Schmerz</strong>en,<br />
der Zahlenwert 10 den<br />
stärksten vorstellbaren<br />
<strong>Schmerz</strong>en.<br />
Kreuzen Sie bitte<br />
Ihre entsprechenden<br />
Befindlichkeiten an.<br />
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
Befindlichkeit:<br />
MONTAG<br />
12. 03. 09<br />
mo. mi. ab.<br />
10 10 10<br />
9 9 9<br />
8 8 8<br />
7 7 7<br />
6 6 6<br />
5 5 5<br />
4 4 4<br />
3 3 3<br />
2 2 2<br />
1 1 1<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Persönliche Daten<br />
NAME, VORNAME<br />
ADRESSE<br />
TELEFON<br />
GEBURTSDATUM<br />
BENACHRICHTIGUNG IM NOTFALL<br />
BENÖTIGTE MEDIKAMENTE/SONSTIGES<br />
Hier können Sie eintragen,<br />
ob Sie zusätzlich andere<br />
Medikamente eingenommen<br />
haben oder ob neue<br />
Beschwerden aufgetreten sind.<br />
Anmerkungen:<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
BEHANDELNDER ARZT<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
3
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9<br />
8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
4<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
5
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
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6<br />
5<br />
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3<br />
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1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
5<br />
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2<br />
1<br />
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6<br />
5<br />
4<br />
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2<br />
1<br />
10<br />
9<br />
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7<br />
6<br />
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3<br />
2<br />
1<br />
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8<br />
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6<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
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9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
6<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
7
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
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3<br />
2<br />
1<br />
10<br />
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5<br />
4<br />
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1<br />
10<br />
9<br />
8<br />
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6<br />
5<br />
4<br />
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1<br />
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9<br />
8<br />
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5<br />
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1<br />
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9<br />
8<br />
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1<br />
10<br />
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1<br />
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9<br />
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5<br />
4<br />
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2<br />
1<br />
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9 9<br />
8 8<br />
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6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
8<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
9
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
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4<br />
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2<br />
1<br />
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1<br />
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2<br />
1<br />
10<br />
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5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
10<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
11
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
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2<br />
1<br />
10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
12<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
13
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
7<br />
6<br />
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1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
14<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
15
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
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2<br />
1<br />
10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
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Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
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Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
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Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
16<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
17
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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9 9<br />
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6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
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Übelkeit<br />
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Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
18<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
19
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3<br />
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
20<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
21
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
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6 6<br />
5 5<br />
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2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3<br />
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
22<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
23
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
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5<br />
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10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5<br />
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3<br />
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
24<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
25
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
9<br />
8<br />
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4<br />
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1<br />
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8 8<br />
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6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3<br />
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
26<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
27
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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2<br />
1<br />
10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
28<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
29
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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10 10<br />
9 9<br />
8 8<br />
7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9<br />
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6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6<br />
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4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4<br />
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3<br />
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
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Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
30<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
31
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
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9 9<br />
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6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
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2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2<br />
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
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Übelkeit<br />
Übelkeit<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
32<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
33
Tag:<br />
Datum:<br />
Zeit:<br />
stärkster<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
<strong>Schmerz</strong>stärke<br />
kein<br />
<strong>Schmerz</strong><br />
MONTAG DIENSTAG MITTWOCH<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10<br />
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9 9<br />
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7 7<br />
6 6<br />
5 5<br />
4 4<br />
3 3<br />
2 2<br />
1 1<br />
DONNERSTAG FREITAG SAMSTAG SONNTAG<br />
mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab. mo. mi. ab.<br />
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10<br />
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1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1<br />
Befindlichkeit:<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
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Müdigkeit<br />
Stuhlgang<br />
Müdigkeit<br />
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Müdigkeit<br />
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Übelkeit<br />
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Übelkeit<br />
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Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
Schlafstörung<br />
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Schlafstörung<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Nachtschmerz<br />
Anmerkungen:<br />
34<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
mo. = morgens, mi. = mittags, ab. = abends<br />
35
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