Der Rheumatologe - prometus.at

Österreichische ARGE für
Klinische Pharmakologie und Therapie
Der
Rheumatologe
OA Univ.-Doz. Dr. Johannes GRISAR
M. Bechterew war gestern
Seite 4–6
Ärztefachzeitschrift
Ausgabe 3/2013
Arzt
+ Patient
Arzt+Patient P.b.b. VNr 12Z039324 M Verlagsort 1230 Wien
1

Arzt+Patient P.b.b. VNr 12Z039324 M Verlagsort 1230 Wien
Inhalt
Österreichische ARGE für
Klinische Pharmakologie und Therapie
Der
Rheumatologe
Impressum:
Verlag:
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OA Univ.-Doz. Dr. Johannes GRISAR
M. Bechterew war gestern
Seite 4–6
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In dieser Ausgabe:
Ärztefachzeitschrift
Ausgabe 3/2013
Arzt + Patient
1
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M. Bechterew war gestern – axiale SpA ist heute
OA Univ.-Doz. Dr. Johannes GRISAR 4–6
Kongressbericht ÖGKJ Innsbruck
Rheuma und Sport 7
Stellenwert der chirurgischen Behandlung bei Patienten
mit rheumatoider Arthritis – ist die operative Frühbehandlung
noch gerechtfertigt
OA Dr. Günter Hipmair, Prim. Univ.-Prof. Dr. N. Böhler, FRCS 8–11
Richtung der Zeitschrift:
Periodisches, medizinisch-pharmazeutisches Journal
für Ärzte. Das Medium Der+Rheumatologe ist für den
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Informationen von Experten, von wissenschaftlichen
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J. KREJS, Prim. Univ.-Doz. Dr. Gerhard KRONIK, Univ.-Prof. Dr. Ernst KUBISTA Univ.-Prof. Dr. Rainer KUNSTFELD, Univ.-Prof. Dr. Michael KUNZE, OA Dr. Wolfgang LANGE,
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Dr. Anton LUGER, OA Dr. Wolfgang MACHOLD, OA Univ.-Prof. Dr. Harald MANGGE, OA Dr. Georg MANN, Mag. DDr. Wolfgang MAURER, Prim. Univ.-Prof. Dr. Milen MINKOV,
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Dr. Wolfgang POHL, Prim. Univ.-Doz. Dr. Claus RIEDL, Prim. Dr. Friedrich RIFFER, Univ.-Doz. Dr. Olaf RITTINGER, Univ.-Prof. Dr. Alexander ROKITANSKY, Ass. Prof. Dr. Gudrun
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Univ.-Prof. Dr. Klaus SCHMITT, OA Dr. Johannes SCHUH, Prof. Dr. Christian SEBESTA, OA Dr. Nadja SHNAWA-AMANN, Univ.-Prof. Dr. Christian SINGER, Univ.-Prof. Dr. Ronald
SMETANA, Prim. Univ.-Prof. Dr. Wolfgang SPERL, Univ. Prof. Dr. Georg STINGL, Prim. Dr. Josef SYKORA, Univ.-Prof. Dr. Thomas SZEKERES, Univ.-Prof. Dr. Zsolt SZEPFALUSI,
OA Dr. Leonhard THUN-HOHENSTEIN, Prim. Dr. Norbert VETTER, Prim. Dr. Dieter VOLC, Prim. Dr. Andreas WALTER, Dr. Gabriele WASILEWICZ-STEPHANI, Prim. Dr. Gerhard
WEIDINGER, OA. Dr. Andreas WEISS, Univ.-Doz. Dr. Raimund WEITGASSER, Univ.-Prof. Dr. Rene WENZL, Univ.-Prof. Dr. Ursula WIEDERMANN-SCHMIDT, Ao.Univ.-Prof. Dr.
Andrea WILLFORT-EHRINGER, Univ.-Prof. Dr. Reinhard WINDHAGER, MSc, Priv.-Doz. Dr. Robert WINKER, Prim. Dr. Andreas WINKLER, Univ.-Prof. Dr. Raimund WINTER, Univ.-
Doz. Dr. Claudia WOJNAROWSKI, Univ.-Prof. Dr. Christian WÖBER, OA Priv.-Doz. Mag. Dr. Stefan WÖHRL, Univ.-Doz. Dr. Angela ZACHARASIEWICZ, Prim. Dr. Bernd ZIRM, Prim.
Univ.-Prof. Dr. Karl ZWIAUER
2

Bei rheumatoider Arthritis werden über
JAK-Signalwege pro-inflammatorische
Proteine (z.B. Zytokine und Chemokine)
stimuliert, die zu anhaltender Entzündung
und Gelenkzerstörung beitragen. 1, 2
+
Der
Der Rheumatologe
+
ZELLMEMBRAN
ZYTOKIN
REZEPTOR
Erfahren Sie mehr über die
Rolle der JAK-Signalwege
bei rheumatoider Arthritis
auf JAKpathways.com
INAKTIVE
JAK
AKTIVIERTE
JAK
PHOSPHAT
AKTIVIERTE
STATS
ZELLKERN
AKTIVIERTE
IMMUNZELLE
Literaturhinweise: 1. Ghoreschi K, Laurence A, O’Shea JJ. Janus kinases in immune cell
signaling. Immunol Rev. 2009;228(1):273-287. 2. McInnes IB, Schett G. Cytokines in the
pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol. 2007;7(6):429-442.
© 2012 Pfizer Corporation Austria Gesellschaft m.b.H. SPE-006-12/1/04.10.2012
3

M. Bechterew war gestern – axiale SpA ist heute
OA Univ.-Doz. Dr. Johannes GRISAR
2. Medizinische Abteilung mit
Rheumatologie und Gastroenterologie
KH der Barmherzigen Schwestern Wien
Stumpergasse 13, 1060 Wien
Tel.: +43 1 599 88-2119
johannes.grisar@bhs.at
Einleitung
Die ankylosierende Spondyloarthritis bzw
die im deutschen Sprachraum auch M. Bechterew
genannte Erkrankung erhielt kürzlich
neue Klassifikationskriterien. Die Erkrankung
heißt nun axiale Spondyloarthritis (SpA)
und man unterteilt sie in die ankylosierende
Spondyloarthritis (AS) und die sogenannte
nicht-radiographische (oder non-radiographic)
SpA (nr-axiale SpA).
Diese neuen Kriterien erleichtern die Diagnose
und somit auch die Therapie bzw. die
therapeutischen Optionen erheblich.
Definition und Diagnose
Die von der Gruppe um Jürgen Braun und
Joachim Siepers ins Leben gerufene ASAS
(Assessment of Spondyloarthritis) International
Society hat in den letzten Jahren die Klassifikation
überarbeitet und neu definiert. Das
wesentliche Ziel war es die Spezifität zu erhöhen
und somit auch die mittlere Krankheitsdauer
zum Zeitpunkt der Diagnose zu reduzieren.
In Studien konnte gezeigt werden,
dass bei ca. 5% aller Patienten, die an einem
chronischen (länger als 3 Monate) anhaltenden
Rückenschmerz leiden eine axiale SpA
vorliegt.
Ein wesentliches Leitsymptom der SpA ist der
sogenannte entzündliche Rückenschmerz,
der vorliegt wenn 4 von 5 Kriterien (siehe
Tabelle 1), die bei Patienten mit chronischen
Rückenschmerzen erfragt werden sollten,
diagnostiziert wird.
Die Definition des entzündlichen Rückenschmerzes
ist in der Diagnostik der SpA
essentiell, weißt er doch schon alleine eine
Spezifität von über 70 % für das Vorliegen
einer SpA auf. Er ist ein wichtiges Screeninginstrument
in der SpA-Diagnostik.
Sind die Kriterien eines entzündlichen
Rückenschmerzes erfüllt, sollten jedenfalls
weitere diagnostische Schritte eingeleitet
werden, welche eine genaue Anamnese,
sowie bildgebende und laborchemische
Untersuchungen umfassen:
Röntgen der Ileosacralgelenke, Lendenwirbelsäule
und Brustwirbelsäule mit der Fragestellung
nach chronisch entzündlichen
Veränderungen. Insbesondere sollte auf eine
eventuelle Ankylose oder Usuren bzw. Erosionen
der Ileosacralgelenke geachtet werden.
Erfragen anderer SpA Manifestationen wie
periphere Arthritiden, Enthesiopathien, v.a.
an der Achillessehne, positive Familienanamnese,
Uveitis, Diarrhoeneigung. Ein weiteres
recht typisches SpA-Merkmal ist das gute
Ansprechen auf NSAR.
Laborchemische Bestimmung von HLA-B27
sowie von C-reaktivem Protein und Blutsenkingsgeschwindigkeit.
Beim Vorliegen eines positiven genetischen
HLA-B27 Merkmales in Kombination mit
einem entzündlichen Rückenschmerz mit
oder ohne andere SpA-Manifestationen sollte
auf alle Fälle als erstes ein Nativröntgen des
Beckens durchgeführt werden. Ist hier im Ileosacralgelenk
eine Ankylosierung zu sehen
benötigt man keine weiteren bildgebenden
Verfahren: es liegt bereits eine axiale SpA vor,
welche man in diesem Fall als AS (im Gegensatz
zur nr-axialen SpA klassifizieren würde.
Zeigt sich im Nativröntgen ein normaler bzw
schlecht zu beurteilender Sacroileacalspalt
sollte als nächster Schritt eine MRT der Sacroileacalgelenke
inklusive der Lendenwirbelsäule
durchgeführt werden. Dabei ist darauf
zu achten, dass eine bei der Untersuchung
der Sacroileacalgelenke ein paracoronale
Tab. 1:
Definition des entzündlichen Rückenschmerzes lt. ASAS.
4 von 5 Punkten müssen erfüllt sein, damit das Kriterium
eines entzündlichen Rückenschmerzes vorliegt.
• Alter bei Beginn der Beschwerden < 40
Jahre
• Schleichender Beginn
• Besserung bei Bewegung
• Keine Besserung in Ruhe
• Nächtliche Schmerzen mit Besserung durch
Ausstehen
4

Der
+
Rheumatologe
Schnittebene gewählt wird und die Sequenzen
T1 und STIR, idealerweise mit Kontrastmittel
sowie Fettsättigung mitgefahren
werden, da nur so eine Sacroiliitis sicher diagnostiziert
bzw. ausgeschlossen werden kann.
Laut ASAS guidelines muss dann für das Vorliegen
einer nicht-radiografischen SpA ein
Knochenmarködem in vorliegen.
Dieses sollte wenn unilokulär vorhanden
zumindest in 2 Schichten sichtbar sein, bei
multilokulären (zumindest an 2 Stellen) Ödemen
ist jeweils eine Schicht ausreichend. Das
Knochenmarksödem kann sowohl unilateral
wie bilateral zur Darstellung kommen und
jeweils nur das Os sacrum bzw. nur das Os
Ileum oder beide Knochen betreffen. Allerdings
können auch andere Zeichen der Entzündung
wie Synovialitis, Enthesistis oder
Kapsulitis im MR zur Darstellung kommen,
die aber alleine nicht zur Klassifikation einer
Sacroiliitis ausreichen.
Bei MR tomographisch gesicherter Spondyloarthritis
sollte trotzdem auch noch ein
Röntgen der gesamten Wirbelsäule angefertigt
werden, da hier auch spezifische Veränderungen,
allem voran Syndesmophyten
aber auch seltenere Phänomene wie z.B. eine
Romanus-läsion (Shiny corner) zur Darstellung
kommen können.
Hinsichtlich der Akutphaseparameter ist der
Name „entzündlicher Rückenschmerz“ vielleicht
etwas irreführend, da C-reaktives Protein
und Blutsenkungsgeschwindigkeit nicht
immer erhöht bzw. positiv sind. Dennoch ist
es sinnvoll diese neben dem HLA-B27 mitzubestimmen
da sie doch in ca. 50 % der Fälle
erhöht sind und somit ein weiteres Indiz für
das Vorliegen einer axialen SpA liefern können.
Ebenso ist ein erhöhtes CRP ein SpA-Parameter
bei den Diagnosekriterien (Tabelle 2).
Tab. 2:
SpA Parameter für die SpA Diagnose lt. ASAS
• entzündlicher Rückenschmerz
• periphere Arthritis
• Enthesitis (Ferse)
• Uveitis
• Daktylitis
• Psoriasis
• M. Crohn/Colitis ulcerosa
• Gutes Ansprechen auf NSAR
• Positive Familienanamnese für SpA
• HLA-B27
• Erhöhtes CRP
Laut den ASAS-SpA Klassifikationskriterien
muss ein chronischer (also länger als 3
Monate anhaltender) anhaltender Rückenschmerz
mit einem Beginn vor dem 45.
Lebensjahr vorliegen. Zusätzlich muss dann
noch eine Sakroiliitis in der Bildgebung (Röntgen
oder MR) und ein SpA-Parameter (Tabelle
2) oder ein positiver HLA-B27 Befund plus 2
andere SpA Parameter vorliegen. Sind diese
Kriterien erfüllt liegt eine axiale SpA vor.
Von einer nr-axialen SpA spricht man dann,
wenn entweder die Sacroiliitis nur MR-tomographisch
vorliegt bzw. auch bei völlig blander
Bildgebung und dem Vorliegen eines
positiven HLA-B27 Befundes und 2 SpA Parametern.
Klinik
Die axiale SpA ist eine Erkrankung die zumeist
im jüngeren Alter auftritt. Neuere Daten zeigen,
dass das Verteilungsverhältnis zwischen
Mann und Frau nahezu 1:1 betrifft, allerdings
dürften Frauen häufiger HLA-B27 negativ
sein. Die Angaben zur Prävalenz schwanken
je nach Geographie beträchtlich und werden
zwischen 0.1-1.5 % angegeben, liegen aber
zumeist zwischen 0.5 und 1 %. Wenn man
sich diese Zahlen vor Augen führt so ist die
axiale SpA also keineswegs selten und liegt
nahezu gleichauf mit der chronischen Polyarthritis.
Leitsymptom ist, wie auch in den Kriterien
zum entzündlichen Rückenschmerz festgehalten,
der meist frühmorgendlich auftretende
tiefsitzende Rückenschmerz, der die
Patienten aufwachen lässt und der dann
durch Bewegung rasch besser wird.
Weitere wichtige Merkmale auf die in Anamnese
und Untersuchung geachtet werden
sollte ist eine periphere Gelenksbeteiligung,
eine Uveitis, eine Psoriasis, ein Erythema
nodosum sowie eine Diarrhoe-neigung (verursacht
durch eine chronisch-entzündliche
Darmerkrankung). Eine andere häufige Manifestation
einer SpA ist die Enthesitis, die vor
allem an der Achillessehne sowie an der
Palmarfaszie auftreten kann. Eine Studie von
Van der Cruyssen zeigte, dass insgesamt 42
% aller Patienten mit einer ankylosierenden
Spondylitis zumindest anamnestisch über
eine einmal aufgetretene extra-artikuläre
Manifestation berichten. Die allerdings häufigste
extra-artikuläre Manifestation ist die
meist einseitig auftretende, und häufig rezi-
divierende Uveitis, nach der unbedingt auch
immer gefragt werden sollte.
Ein weiteres Merkmal ist das exzellente
Ansprechen auf NSAR über das die Patienten
in der Anamnese auch häufig berichten.
Infiltrationen hingegen bringen meist nur
eine kurzfristige, wenige Tage anhaltende
Besserung.
Therapie
Die Therapie der axialen SpA beruht wie bei
vielen rheumatischen Erkrankungen auf
mehreren Säulen und sollte unbedingt von
einem erfahrenen Rheumatologen durchgeführt
werden. Wenn die Diagnose einmal
gestellt ist, ist die adäquate Aufklärung des
Patienten über seine Erkrankung essentiell.
Häufig können die Beschwerden schon durch
Schulung, Bewegungstherapie, Physiotherapie
und Selbsthilfegruppen deutlich gebessert
werden (sog. Nicht-pharamakologische
Säule). Die Krankengymnastik soll auf alle
Fälle nach entsprechender Einschulung auch
zu Hause weitergeführt werden und dient
außerdem der Erhaltung der Mobilität der
Wirbelsäule.
In der pharmakologischen Säule sind nichtsteroidale
Antirheumatika (NSAR) die erste
Wahl. Wichtig ist an dieser Stelle, dass die
NSAR initial immer in der zugelassenen
Höchstdosis verschrieben werden sollten
und dass es bei der Wahl des Präparates keine
spezifische Präferenz gibt. Die individuellen
Unterschiede sind sehr groß, es macht daher
Sinn bei schlechtem Ansprechen auf ein
anderes Präparat zu wechseln. Weiters sollten
die NSAR gemeinsam mit einem Magenschutz
eingenommen bzw. bei entsprechender
Voranamnese ein Cox-2 selektives
Präparat bevorzugt werden. Weiters ist auf
die kardiovaskuläre Anamnese des Patienten
bei der Wahl des Präparates zu achten.
Für die NSAR konnte in klinischen Studien
gezeigt werden, dass sie bei kontinuierlicher
Einnahme auch die radiologische Progression
verhindert, d.h., dass hier neben der analgetischen
Komponente auch der antiphlogistische
Effekt zum Tragen kommt. Es kommt
aber leider nur bei etwa der Hälfte der Patienten
durch eine NSAR-Therapie zu einer zufriedenstellenden
und dauerhaften Besserung
der Beschwerden.
5

Ein wesentlicher Durchbruch in der Therapie
der axialen SpA ist seit ca. 10 Jahren den
TNF-Blocker zu verdanken. Ursprünglich zur
Therapie der cP entwickelt, konnte in anfangs
sehr kleinen Studien gezeigt werden, dass
diese Medikamente auch bei Patienten mit
AS zu einer wesentliche Verbesserung der
Klinik aber auch der Entzündung führen. Im
Gegensatz zur cP, besteht bei der SpA zur
keine Notwendigkeit zur Kombination mit
Methotrexat zur besseren Wirksamkeit. Generell
gilt, dass die Kombination mit konventionellen
DMARDs bei der SpA nur bei peripherer
Beteiligung und einigen extraartikulären
Manifestationen, insbesondere periphere
Arthritiden sinnvoll ist.
Anfangs wurden die TNF-Blocker lediglich zur
Therapie der etablierten AS bei NSAR-Therapieversagen
zugelassen, durch die neue
Klassifikation der SpA (also nur MR tomographisch
diagnostizierten SpA) hat sich das
Anwendungsgebiet vergrößert und v.a. können
die Patienten früher behandelt werden.
Auch bei der Therapie der anterioren HLA-
B27 assoziierten Uveitis wie auch bei der peripheren
SpA gibt es Studien mit ersten erfolgversprechenden
Daten.
Zukunft und Ausblick
Zusammenfassend ist anzumerken, dass sich
in den letzten Jahren in der Diagnostik der
axialen SpA sehr viel getan hat; es wurden
neue Klassifikationskriterien erstellt, die uns
die Diagnose erleichtern. Ebenso kam es zu
einer deutlichen Expansion der therapeutischen
Möglichkeiten. Da aber leider die Diagnose
dieser Erkrankung immer noch sehr
spät erfolgt, ist es die nächste Aufgabe die
awareness für diese Erkrankung zu steigern
um somit die Latenzperiode bis zur Diagnose
zu verkürzen.
Literatur beim Verfasser.
®
ENBREL. Für eine erfolgreiche RA-Behandlung
WIRKPRINZIP
• der einzige lösliche TNF-α Rezeptor 1
• keine neutralisierenden Antikörper 1
FLEXIBILITÄT
• in 5 verschiedenen Darreichungsformen erhältlich 1
WIRKSAMKEIT
• kurze Halbwertszeit von ca. 3 Tagen 1
1. Enbrel ® Fachinformation
Fachkurzinformation Seite 12
ENB 175-12/1/15.10.2012
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Der
Rheuma und Sport – Paradigmenwechsel
+
Rheumatologe
Im Zuge der 51. Jahrestagung der Österreichischen
Gesellschaft für Kinder und
Jugendheilkunde in Innsbruck, präsentierte
Priv.-Doz. Mag. Dr. Dipl. oec. med.
Jürgen Brunner, Universitätsklinik für
Pädiatrie I Departement Kinder- und
Jugendheilkunde an der Medizinischen
Universität Innsbruck, in seinem Vortrag
über „Rheuma und Sport - Paradigmenwechsel“
den poistiven Effekt von körperlicher
Betätigung im Hinblick auf eine
Steigerung der Lebensqualität den anwesend
Kollegen und Kolleginnen sowie den
Medienvertretern und Medienvertreterinnen.
Sportliche Betätigung und Rheuma
in der Literatur
„Laut wissenschaftlicher Literatur“, so
beschreibt Brunner, „widerspricht sich das
Thema „Rheuma und Sport“ nicht nur nicht,
sondern es sollte sich ergänzen.“ Noch vor
etwa 10 Jahren hat die Prämisse gegolten,
dass rheumakranke Kinder sich schonen
müssten und nicht an der täglichen Turnstunde
teilnehmen dürfen oder gar einem
Sportverein beitreten dürfen.
Jedoch haben mannigfaltige Studien das
Gegenteil bewiesen. Brunner erklärt, dass insbesondere
in Universitätskliniken in Holland
und Toronto, in Anleitung von Physiotherapeuten,
Untersuchungen durchgeführt wurden,
die einen Paradigmenwechsel in diesem
Denken nach sich gezogen haben.
„Sowohl junge als auch alte Patienten und
Patientinnen, die an einer rheumatischen
Krankheit leiden, sollen bzw. dürfen sich
sportlich betätigen,“ Brunner.
Die Probelematik in der Literatur ist folgende,
so Brunner ; In erster Linie werden in Büchern
oder Empfehlungen Sportarten genannt,
die die Gelenke schonen sollen. Hier nennt
er Schwimmen, Nordic Walking, Joggen und
Langllaufen als Beispiele. Allerdings sind dies
meist Sportarten, die die jungen Patienten
und Patientinnen als wenig erbaulich anse-
hen, weil sie „uncool“ sind. „Jedoch,“ sagt er,
„sind die, die den Jugendlichen gefallen,
wie zum Beipsiel Fußballspielen, diejenigen
Sportarten, die den Rheumatologen nicht
erfreuen sollten.“
Sport verbessert Lebensqualität
Aufgrund der gegebenen Datenlage und verschiedener
Erkenntnisse ist die Frage, ob eine
Verbindung zwischen Rheuma und Sport
möglich ist, ganz klar mit einem „JA“ zu beantworten.
„In diesem Zusammenhang möchte
ich insbesonders die Lebensqualität hervorheben,“
betont er. Weiters führt die sportliche
Betätigung nicht nur zu einer Verbesserung
der Lebensqualität und einer Steigerung der
Muskelkraft, sondern auch zu einer Verbesserung
der Gelensstabilität und einer Minderung
der Aktivitätsindizies dieser Erkrankung
führt.
Jürgen Brunner würde so weit gehen, einen
Jungen oder ein Mädchen, trotz einer
Gelenksbelastenden Sportart, gelegentlich
intrartikulär mit Cortikovit zu versorgen, um
ihnen die Sportart ermöglichen zu können.
Sport und Immunsystem
Priv.-Doz. Mag. Dr. Dipl. oec. med. Jürgen
Brunner betont, dass Sport und Rheuma in
jedem Fall positiv zu sehen und zu kombinieren
sind.
Zusammenhang zwischen Sport und
Immunologie der chronisch inflammatorischen
Erkrankungen
Studien von Belotto et al. 2010 und Navarro
et al. 2013 ergaben, dass eine moderate Aktivität
die Leukozytenfunktion bei Ratten verbessert
hat und, dass bei Ratten, die an Diabe-
tes leiden, die Entzündungsaktivität reudziert
werden konnte sowie, dass eine diskrete
Bewegungstherapie den Metabolismus und
die Immunfunktion der Ratten verbessert hat.
Seneszenz
Priv.-Doz. Mag. Dr. Dipl. oec. med. Jürgen
Brunner kann aus eigenen Erkentnissen und
Untersuchungen sagen, dass es bei Autoimmunopathien
zu einer früheren Alterung
/ Voralterung des Immunsystems kommt
(Seneszenz). Eine Sudie von Spielmann et al.
aus dem Jahre 2011 hat gezeigt, dass Aerobic
Fitness mit einer geringeren Voralterung
assoziiert. Brunner fügt diesem hinzu,
dass auch schon in Tierversuchen in diesem
Zusammenhang ein positiver Effekt zwischen
Bewegung und der Veringerung T-Zellabnahme
zu verzeichnen ist.
Nach Ansicht von Priv.-Doz. Mag. Dr. Dipl.
oec. med. Jürgen Brunner ist die dargestellte
Literatur für Patienten und Patientinnen noch
nicht von praktischer Relevanz. Er betont,
dass die Steigeurng der Lebensqualität, die
Freude an der Bewegung, die Verbesserung
der Gelenksstabilität und die Steigerung der
Muskelkraft im Vordergrund steht.
Mag. (FH) Marie Luise Wernhart, MBA
7

Stellenwert der chirurgischen Behandlung bei Patienten
mit rheumatoider Arthritis – Ist die operative
Frühbehandlung noch gerechtfertigt
OA Dr. Günter HIPMAIR
Prim. Univ.-Prof. Dr. N. BÖHLER,
FRCS
Abteilung für Orthopädie und orthopädische Chirurgie
Allgemeines Krankenhaus Linz
Krankenhausstraße 9, 4020 Linz
Tel.: +43 732 7806-3198
guenter.hipmair@akh.linz.at
Merke
Starten mit unterer Extremität
Rückfuß/Sprunggelenk vor Vorfußchirurgie
Fußsanierung vor Hüft/Knie-Totalendoprothese
Schulter/Ellbogen individuell
Bei gleichseitiger Hüfte/Knie mit Hüfte starten
Handgelenk vor distaler Handchirurgie
Zusammenfassung
Die Behandlung der rheumatoiden Arthritis
(RA) und die Behandlung von Erkrankungen
aus dem rheumatischen Formenkreis wandelte
sich in den letzten Jahren zu Gunsten
der konservativen Therapie. Die frühe chirurgische
Intervention ist durch immer effektivere
medikamentöse Therapieoptionen
in den Hintergrund gerückt. Als Ersteingriff
in den 80er und 90er Jahren war die protektive
gelenkserhaltend Frühsynovialektomie
in den Anfangsmonaten der Erkrankung als
Standardverfahren etabliert. Nach der Jahrtausendwende
wurde der Bedarf für eine
chirurgische Intervention immer weiter im
Krankheitsverlauf zurückverschoben sodass
vor allem Sekundärinterventionen im Sinne
von Kunstgelenken beziehungsweise komplexen
Gelenksrekonstruktionen und sogenannte
funktionserhaltenden oder schmerzreduzierenden
Rettungseingriffen in den
Vordergrund gerückt sind. Der polyarthritische
Prozess mit zunehmender Gelenksdestruktion
betrifft vor allem an der oberen
Extremität die Hand und das Handgelenk
mit progressivem Funktionsverlust wobei an
der unteren Extremität die schmerzbedingte
Gehstreckenreduktion im Vordergrund steht.
Aus dieser Problematik heraus bedarf es für
jeden Patienten einer individuellen Planung
des stufenweisen chirurgischen Vorgehens.
Durch die verbesserte Basistherapie kommt
es zu einer deutlichen Verbesserung in der
Schmerzsymptomatik für den Patienten. Parallel
dazu schreitet die Gelenksdestruktion
jedoch fort und mit einer frühen Synovektomie
ist oft eine Erhaltung der Gelenksfunktion
erreichbar.
Einleitung
Mit einer Prävalenz von 1–2% weltweit
gehört die rheumatoide Arthritis zu den häufigeren
Autoimmunerkrankungen. Neuerkrankungsraten
für Männer mit 25–30 pro
Jahr je 100.000 Einwohner sind geringer als
bei Frauen mit 50–60 Neuerkrankten. Juvenile
Polyarthritiden sind mit 0,1% der unter
18-Jährigen deutlich geringer. Gelenksdifferenzierte
Neuerkrankungen ergeben jedoch
100 bei Hand-/ 88 bei Hüft-/ 240 bei Kniegelenksarthritiden
(je 100.000). Daraus leitet
sich auch die chirurgische Sanierungsnotwendigkeit
konservativ austherapierter
Schmerzzustände an diesen betroffenen
Gelenken mit entsprechender Häufigkeitsverteilung.
Vor allem für Rheumapatienten
sind aber die Abstimmung einer zielorientierten
Indikationsstellung, der Indikationszeitpunkt
sowie auch das Management der
Begleitmedikation sehr wichtig. Eine reine
Schmerzreduktion bei Funktionsverlust wird
von den Patienten schlecht toleriert und birgt
vor allem bei Handoperationen die Gefahr
einer eventuell dauerhaften Pflegebedürftigkeit
für die Patienten.
Indikationsstellung bei klinischer
Mehrgelenksindikation
Neben weiter erschwerenden chirurgischen
Rahmenbedingungen vor allem einer
erhöhte Infektionsrate [1] sowie einer deutlich
schlechteren Knochenqualität mit Verankerungsproblemen
ist auch die zeitliche Planung
für eine Operation sehr wichtig. Auf die
genauen beziehungsweise sicheren Aussetzungszeiträume/Therapiepausen
v.a. bei etablierten
Standardtherapien mit sogenannten
Biologica, wird an dieser Stelle nicht eingegangen.
Von besonderem chirurgischem Interesse ist
jedoch die Planung des chirurgischen Vorgehens
bei Mehrgelenkserkrankungen und vor
allem für den Rheumapatienten die anschließende
Rehabilitationsplanung. Dunbar [2]
und Moran [3] konnten durch die postoperative
Rehabilitationsnotwendigkeit zeigen,
dass gewisse Richtlinien bei der Operationsreihenfolge
bei Rheumapatienten einzuhalten
sind.
An der oberen Extremität sollte die chirurgi-
8

Der
+
Rheumatologe
sche Sanierung des Handgelenkes der distalen
Handchirurgie vorgezogen werden. Bei
schmerzhaftem und/oder instabilem Handgelenk
kann eine postoperative Ergotherapie
nach Mittelhand- oder Fingeroperationen
nicht konsequent durchgeführt werden. Für
Schulter- und Ellbogen muss individuell entschieden
werden. Hier besonderes Augenmerk
auf geplante Operationen der unteren
Extremität mit zu erwartender längerer Entlastungstherapie
mit Armstützkrücken.
Aus diesem Grunde sollten Eingriffe an der
unteren Extremität vorgezogen werden.
Fuß- und Sprunggelenksoperationen wenn
möglich vor Hüft- bzw. Kniechirurgie mit Ausnahme
großer Kniefehlstellungen mit Achsabweichung.
Rückfuß- und Sprunggelenksoperationen
vor der Vorfußsanierung. Bei
gleichseitigem Befall die Hüftsanierung der
Kniesanierung vorziehen (v.a. Totalendoprothetik).
Allgemeine Besonderheiten
Inzidenz
Wolfe et al [4] konnten an einer 23 Jahre laufenden
monozentrischen Nachuntersuchung
im Zeitraum 1973–1997 zeigen, dass bei 25%
der Patienten an zumindest einem Gelenk
eine Totalendoprothese implantiert wurde.
Bei diesen Patienten erfolgte innerhalb eines
Jahres bei einem Viertel eine weitere Implantation.
In dieser Population kam es innerhalb
von 10 Jahren nach Knieimplantation zu einer
Wechseloperation in 6%, bei Hüftimplantation
in 4%.
Infektionen
Zur Einleitung einer spezifischen Basismedikation
wird von sämtlichen rheumatologischen
Gesellschaften eine genaue Durchuntersuchung
gefordert um vor allem
Reaktivierungen beziehungsweise Verstärkungen
chronischer Entzündungserkrankungen
zu verhindern [5,6]. Bei Infektionsverdacht
ist die Labordiagnostik (C-reaktives
Protein, Blutsenkung) durch die Beeinträchtigung
seitens der Grunderkrankung meisten
deutlich in ihrer Aussage limitiert. Die bakteriologische
Routineuntersuchung muss bei
Rheumatiker im Fall von Punktionsuntersuchungen
komplett ausdiagnostiziert werden.
Hierzu ist das vollständige aerobe und anaerobe
Keimspektrum um Pilze und säurefeste
Keime zu erweitern [7]
Zusätzlich muss eine genaue Risikoana-
lyse vor Implantation durchgeführt werden.
Zahnherde, Hautläsionen und Harnwegsinfektionen
sollen erkannt und präoperativ
saniert werden [6,7]. Im Norwegischen Prothesenregister
zeigt sich in einer prospektiven
Studie ein 1,6fach erhöhtes Infektionsrisiko
bei Rheumapatienten bei K-Tep, keine
Erhöhung bei H-Tep in den ersten 5 Jahren.
Ab dem 6. postoperativen Jahr jedoch Erhöhung
in beiden Gruppen. Eine Erklärung hierfür
wird in Begleiterkrankungen und in der
begleitenden immunmodulierenden Medikation
gesehen [1].
Lockerung
Die Hauptursache für anhaltende Schmerzen
nach Implantation eines Kunstgelenkes ist
die Auslockerung der Knochenkomponenten.
Hauptursachen hierfür sind Infektionen,
mechanische Instabilität sowie Osteolysen
[8]. Die Prothesenkomponenten ummantelnde
Osteolyse ist eine zelluläre Immunantwort
des Knochens auf Gleitpaarungspartikelabrieb
(Polyethylen-Kunststoffe, Metalle) mit
dem histologischen Korrelat einer synovialzellähnlichen
Membran [9]. Metallische Gleitpaarungen
haben hier die höheren Lockerungsraten
[10].
Thromboembolische Ereignisse
2012 veröffentlichte die American College of
Chest Physicians Richtlinien mit denen die
Reduktion von nichttödlichen, symptomatischen
tiefen Beinvenenthrombosen von
4,3 auf 1,8% nach orthopädischen Eingriffen
mit früher Gabe von Heparin oder Derivaten
reduziert werden konnte [11]. Für Rheumapatienten
werden keine gesonderten Behandlungen
gefordert.
Regionenspezifitäten
Hüftendoprothetik
10% der Hüfttotalendoprothese - Implantationen
bei jungen Patienten werden an
Rheumatikern durchgeführt. Die Hauptindikationen
bei Jüngeren sind aber die Hüftkopfnekrose
sowie sekundäre Arthrosen .Bei
Rheumapatienten kommen in ca 60–90% der
Operationen zementfreie Implantationen mit
95% Erfolgsrate in den ersten 20 Jahren [12]
zur Anwendung. Die Infektionsrate ist in den
ersten 5 Jahren durchaus vergleichbar, steigt
aber später um 0,4–1,6% an (1). Ein Review
von 40 Studien mit 1637 RA Patienten und
61810 Osteoarthrosepatienten zeigte daß
Patienten mit RA auch ein leicht erhöhtes
Luxationsrisiko haben. Die Luxationsraten liegen
aber allgemein unter 1–2%. Die Ursachen
sind nicht gänzlich geklärt, dürften aber mit
progressiver Band- und Gelenkskapselinstabilität
zusammen hängen. Auch unterschiedliche
Zugänge werden diskutiert [7].
Auffallend ist dass die Zufriedenheit von
Rheumapatienten nach Hüftendoprothetik
besonders hoch ist. Dies dürfte einerseits mit
der im Vergleich äusserst schmerzhaften präoperativen
Situation zusammen hängen , die
durch die meist rasch progrediente cystische
Knochenzerstörung bedingt ist. Andererseits
ist auch die postoperative Beanspruchung
des Kunstgelenkes gerade bei multiplen
Gelenksbefall etwas geringer.
So ist zusammenfassend zu sagen, daß
gerade die Hüftendoprothetik auch beim
ganz jungen Rheumatiker mit schweren
Gelenksveränderungen eine hervorragende
Schmerz- und Funktionstherapie darstellt !
Kniechirurgie
Auch bei der Kniechirurgie gilt das Prinzip,
dass mit einer früheren Intervention im Sinne
einer oft arthroskopisch durchzuführenden
Synovektomie Fehlstellungen vermieden
werden können. Bei schwerem Knorpelverlust
sollte aber auch im Kniebereich die Endoprothesenversorgung
nicht lange hinausgezögert
werden!
Erfolgsraten um 93% nach 10 Jahren in der
Knieendoprothetik liegen zwar unter den
Ergebnissen der Hüftchirurgie [13–15] stellen
aber ebenfalls eine sehr erfolgreiche
Schmerz- und Funktions-verbessernde Therapieform
dar! In großen Registeranalysen zeigt
sich zwar ein 1,6-fach erhöhtes Infektionsrisiko
[1]. In einer rezenten Megadatenanalyse
von über 350 000 Patienten hatten 3,4%
die Diagnose RA. In dieser Population waren
die Rheumapatienten im Durchschnitt jünger
(RA 64,3 Jahre versus Osteoarthrose 66,6
Jahre P

lange Zeit acceptiert, ein zu langes Zuwarten
erschwert aber die operative Sanierung und
erfordert dann häufig die Verwendung von
teilgekoppelten Endoprothesen mit einer
etwas geringeren Haltbarkeit! Zusammenfassend
kann festgestellt werden, dass speziell
die operative Frühbehandlung des Kniegelenkes
sei es gelenkserhaltend aber auch die
Endoprothetik einen wesentlichen Funktionsgewinn
für Rheumapatienten bringt!
Schulterchirurgie
Gerade in der Schulterchirurgie muss es die
Aufgabe der operativen Sanierung in der
Frühphase sein Sehnenrupturen und damit
störende Funktionsausfälle zu verhindern.
Dies gelingt durch das arthroskopische Debridement
bei dem störende Arthrosezacken
abgefräst und destruierendes Synovialisgewebe
entfernt werden. Auch Sehnenähte und
Rekonstruktionen der Rotatorenmanschette
können heute erfolgreich arthroskopisch
durchgeführt werden. Die schwere Gelenksdestruktion
ist eine Domäne der Schulterendoprothetik.
Je nach Ausmass der Gelenkszerstörung
kommen Hemiprothesen oder
Totalprothesen zum Einsatz. Bei Ruptur der
Rotatorenmanschette kann diese im Frühstadium
ohne Muskelatrophie gleichzeitig
rekonstruiert werden.
Leider kommen Rheumapatienten aber sehr
oft zu spät zur operativen Sanierung was
daran liegt, daß die oft gleichzeitige Destruktion
von Gelenken der unteren Extremität
als wesentlich störender und schmerzhafter
empfunden wird. So kommt es, daß 20–35%
der Patienten bei der Schulteroperation
schon eine Totalruptur der Supraspinatussehne
aufweisen und dadurch vor allem bei
jüngeren Patienten die Versagerrate ansteigt
[17]. Im Spätfall mit Muskelathrophie muss
zur sogenannten inversen Schulter gegriffen
werden !
Sperling konnte in einer Studie an 247 Rheumapatienten
zeigen (198 Totalendoprothesen
mit Inversen Modellen sowie 98 Hemiporthesen),
dass bei gleicher Schmerzreduktion
Patienten mit intakter Rotatorenmanschette
eine deutlich bessere Funktion/Bewegung
und geringere Revisionsrate haben [18].
Die Strategie muss also auch im Schulterbereich
lauten, daß begleitend zur medikamentösen
Therapie im Falle von Schmerzen
regelmässig mittels Ultraschall oder MRT die
Sehnensituation zu kontrollieren ist um bei
progredienter Zerstörung schon im Frühfall
operativ zu intervenieren.
Ellbogenchirurgie
Ellbogendestruktionen führen beim Rheumapatienten
häufig zu schweren Bewegungseinschränkungen
und dem Verlust der Selbständigkeit
bei Körperhygiene und Essen .Die
Synovektomie mit Radiusköpfchenresektion
ermöglicht bei vielen Patienten eine wesentliche
Schmerzreduzierung und vor allem ein
deutlich Funktions- und Bewegungsverbesserung.
Seit Mitte der 70er Jahre kommen
auch Ellbogenprothesen zur Anwendung,
wobei sich bei Rheumapatienten 2 Modellarten
durchgesetzt haben. Eine seitenbandunterstützende/ersetzende
teilverbundene
Metall/Polyethylen Variante sowie eine unverbundene
Variante mit einem sogenannten
capitulocondylärem Design [19]. Betrachtet
man die Langzeitergebnisse so lassen sich bei
90% der Patienten eine deutliche Schmerzreduktion
erzielen. Die Revisionsraten liegen
bei etwa 11% .Infektionsraten sind wiederum
um 3% höher als bei Osteoarthroserpatienten
[20] wobei hier vor allem hypertrophe heterotope
Ossifikationen sowie vorbestehende
Infektionen als Hauptrisiko angesehen werden
[21].
Sprunggelenk
Als gelenkserhaltende Massnahme muss die
arthroskopische oder offene Synovektomie
mit Osteophytenabfräsung genannt werden.
Daneben hat auch die Tenosynovektomie
gerade rund ums Sprunggelenk ihren festen
Platz in der operativen Therapie um Rupturen
mit späteren schweren Plattfussdeformitäten
zu vermeiden!
Die Sprunggelenksarthrodese war bei der
Behandlung der schweren Sekundär–Arthrose
bis in die 1990er Jahre der Goldstandard
[22,23]. Eine Studie über 5 Jahre bei 24 Arthrodesen
zeigte 19 schmerzfrei, 4 mit leichten
Schmerzen [23].Der Nachteil der Arthrodesen
liegt aber in der Überlastung der benachbarten
Mittelfussgelenke und einer höheren
Pseudarthroserate.
Ab der Jahrtausendwende werden nun
Sprunggelenks -Totalendoprothesen zunehmend
eingesetzt. Erststudien zeigten 1998
bei 27 Patienten gute Resultate, wobei allerdings
bei 5 Patienten (19%) doch eine sekundäre
Arthrodese durchgeführt werden
musste [24]. Schon bald brachte aber eine
Weiterentwicklung des Prothesendesign verbesserte
Ergebnisse und bei 88,5% über 6
Jahre eine gute Funktion [25].
Handgelenkschirurgie
Ein Normale Hand/Fingerfunktion bedarf
eines stabilen Handgelenks. Dies ist für die
Funktion sämtlicher Finger, vor allem aber
der Finger- und/oder Daumengrundgelenke
notwendig und hilft die gefürchtete Skoliose
der Hand mit Radialduktion im Handgelenk
und Ulnardeviation der MCP Gelenke zu verhindern.
Die Synovektomie mit Resektion des
Ellenköpfchens wird auch noch in Spätfällen
erfolgreich angewendet werden. Bei ausgeprägter
Instabilität wird die Handgelenksarthrodese
wird seit den 1970ern als der Goldstandard
angesehen.
Die Endoprothetik steht als Alternative zur
Verfügung. Erste Designs z.B. nach Volz zeigten
aber schon in den frühen Implantationsphasen
über 40% Komplikationen (Luxationen,
Lockerung, Migration, Infektion, etc )
[26–28]. Aber auch in einem 2008 erschienen
Review mit über 18 Studien bei 500 Implantationen
von HG Prothesen bei RA [29] zeigten
sich noch immer deutliche Unterschiede in
der Schmerzreduktion ( Arthrodese 98% versus
HG-Prothese 90%) sowie eine sehr hohe
Revisionsrate in der Prothesengruppe bei
21%. Die Patientenzufriedenheit war jedoch
in beiden Gruppen mit 90% gleich. Anzumerken
ist, dass in nur 3 von 14 Studien die Prothesengruppe
eine Zunahme des präoperativen
Bewegungsumfanges zeigte.
Fingergrundgelenke
Für die am häufigsten betroffenen Gelenke
bei Rheumatikern stehen als operative Therapie
ebenfalls die Synovektomie mit Bandrekonstruktion
und die Endoprothetik zur Verfügung.
Beide Verfahren erlauben einen
hohen Funktions und Kraftgewinn.
Für die Endoprothetik ist die Datenlage aber
sehr inhomogen. Es gibt sehr große Unterschiede
im chirurgischen Behandlungs-
Management mit hoher Varianz und häufig
regional eingeführten Behandlungsstrategien
[30,31].
Seit dem Jahr 2000 wird nach einem Review
der Silicon Spacer allen anderen Verfahren
in der Literatur vorgezogen [32]. Eine Hauptkomplikation,
der Spacerbruch kann in vielen
Fällen akzeptiert werden und bedarf nicht
unbedingt einer Revision ([33], auch Wechseloperationen
nach Spacerversagen sind
gut möglich. Komplikationen im Sinne von
Flexionseinschränkung, Ulnardeviationszunahme,
Infektion und Implantatbruch sind
überschaubar [34].
10

Der
+
Rheumatologe
Diskussion
In der Operationsplanung für Rheumatiker
kann man heute auf einen guten evidenzbasierte
Fahrplan zurückgreifen. Trotzdem ist die
individuelle Planung für die Zukunft des Patienten
sehr entscheidend. Eine reine Schmerzreduktion
durch ausschliesslich medikamentöse
Maßnahmen kann in der Handchirurgie
durch die drohende Funktionsverschlechterung
für den Patienten fatale Folgen haben.
Die für den Patienten durch die Basistherapie
und adjuvante Schmerztherapie deutliche
Schmerzreduktion ist ein hervorragender
Gewinn an Lebensqualität. Anzumerken
ist hier jedoch die schleichende Gelenksdestruktion
über Monate und Jahre wobei besonders
in der Frühphase durch mehrmalige Therapiewechsel
in vielen Bereichen wichtige
Knorpelqualität aber auch Bandstabilität verloren
gehen kann die dann zu einer lebenslangen
Funktionsverschlechterung führt.
Hier muss entschieden für interdisziplinärer
Zusammenarbeit eingetreten werden um bei
entsprechender Indikation eine Frühsynovektomie
schon in den ersten Monaten durchzuführen.
Weiters dürfen auch die Transferpathologien
des Achsskelettes nicht vergessen
werden. Durch zunehemende Arthrosen im
Hüft- und Kniebereich kommt es zu deutlichen
Lastübertragungen im unteren Wirbelsäulenbereich
mit teilweise irreparablen
Spondylartrhopathien. Zusätzlich können bei
zu später Indikationsstellung im Kniebereich
starke Achsfehlstellungen immer wieder zu
chirurgischen Probleme führen. Die in diesen
Fällen notwendigen Spezielendoprothesen
können vor allem bei jungen Rheumapatienten
die langen Standzeit im Vergleich mit Primärendoprothesen
nicht erfüllen. Hier kann
das zu lange hinauszögern eine deutliche
Prognoseverschlechterung für den Patienten
bedeuten.
Festzustellen ist auch, dass die Zufriedenheit
nach orthopädischen Eingriffen bei Rheumapatienten
sehr hoch ist und es in der Regel
an allen Lokalitäten zu einer deutlichen
Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung
kommt.
Literatur
[1] Schrama JC, Espehaug B, Hallan G, et al. Risk
of revision for infection in primary total hip and
knee arthroplasty in patients with rheumatoid
arthritis compared with osteoarthritis: a prospective,
population-based study on 108,786 hip and
knee joint arthroplasties from the Norwegian
Arthroplasty Register. Arthritis Care Res (Hoboken)
2010; 62:473.
[2] Dunbar RP, Alexiades MM. Decision making in
rheumatoid arthritis. Determining surgical priorities.
Rheum Dis Clin North Am 1998; 24:35.
[3] Moran SL, Bishop AT. Clinical update: surgical
management of rheumatoid hand. Lancet 2007;
370:372.
[4] Wolfe f; Zwillich SH. The long-term outcomes
of rheumatoid arthritis: a 23-year prospective,
longitudinal study of total joint replacement ans
ist predictors in 1600 patients with rheumatoid
arthritis. Arthritis Rehum 1998; 41:1072
[5] Luessenhop CP, Higgins LD, Brause BD, Ranawat
CS. Multiple prosthetic infections after total
joint arthroplasty. Risk factor analysis. J Arthroplasty
1996; 11:862.
[6] Poss R, Thornhill TS, Ewald FC, et al. Factors
influencing the incidence and outcome of
infection following total joint arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 1984; :117.
[7] Ravi B, Escott B, Shah PS, et al. A systematic
review and meta-analysis comparing complications
following total joint arthroplasty for rheumatoid
arthritis versus for osteoarthritis. Arthritis
Rheum 2012; 64:3839.
[8] Canale ST, Beaty JH. Campbell‘s Operative
Orthopaedics, 11th, Mosby, 2007. p.420.
[9] Toumbis CA, Kronick JL, Wooley PH, Nasser
S. Total joint arthroplasty and the immune response.
Semin Arthritis Rheum 1997; 27:44.
[10] Wooley PH, Petersen S, Song Z, Nasser S. Cellular
immune responses to orthopaedic implant
materials following cemented total joint replacement.
J Orthop Res 1997; 15:874.
[11] Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et
al. Prevention of VTE in orthopedic surgery patients:
Antithrombotic Therapy and Prevention of
Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012; 141:e278S.
[12] Pivec R, Johnson AJ, Mears SC, Mont MA. Hip
arthroplasty. Lancet 2012; 380:1768.
[13] Chmell MJ, Scott RD. Total knee arthroplasty
in patients with rheumatoid arthritis. An overview.
Clin Orthop Relat Res 1999; :54.
[14] Schai PA, Scott RD, Thornhill TS. Total knee
arthroplasty with posterior cruciate retention in
patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop
Relat Res 1999; :96.
[15] Schai PA, Thornhill TS, Scott RD. Total knee
arthroplasty with the PFC system. Results at a
minimum of ten years and survivorship analysis.
J Bone Joint Surg Br 1998; 80:850.
[16] Stundner O, Danninger T, Chiu YL, Sun X,
Goodman SM, Russell LA, Figgie M, Mazumdar
M, Memtsoudis SG. Rheumatoid Arthritis vs
Osteoarthritis in Patients Receiving Total Knee
Arthroplasty: Perioperative Outcomes.J Arthroplasty.
2013 Jun 11. pii: S0883-5403(13)00379-3.
doi: 10.1016/j.arth.2013.05.008. [Epub ahead of
print]
[17]Sperling JW, Cofield RH, Rowland CM. Neer
hemiarthroplasty and Neer total shoulder arthroplasty
in patients fifty years old or less. Long-term
results. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:464.
[18] Sperling JW, Cofield RH, Schleck CD, Harmsen
WS. Total shoulder arthroplasty versus hemiarthroplasty
for rheumatoid arthritis of the shoulder:
results of 303 consecutive cases. J Shoulder Elbow
Surg 2007; 16:683.
[19] Canale ST, Beaty JH. Campbell‘s Operative
Orthopaedics, 11th, Mosby, 2007. p.483.
[20] Nestor BJ. Surgical treatment of the rheumatoid
elbow. An overview. Rheum Dis Clin North
Am 1998; 24:83.
[21] Hargreaves D, Emery R. Total elbow replacement
in the treatment of rheumatoid disease. Clin
Orthop Relat Res 1999; :61.
[22] Cracchiolo A 3rd, Cimino WR, Lian G. Arthrodesis
of the ankle in patients who have rheumatoid
arthritis. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:903.
[23] Felix NA, Kitaoka HB. Ankle arthrodesis in
patients with rheumatoid arthritis. Clin Orthop
Relat Res 1998; :58.
[24] Kofoed H, Sørensen TS. Ankle arthroplasty for
rheumatoid arthritis and osteoarthritis: prospective
long-term study of cemented replacements. J
Bone Joint Surg Br 1998; 80:328.
[25] Su EP, Kahn B, Figgie MP. Total ankle replacement
in patients with rheumatoid arthritis. Clin
Orthop Relat Res 2004; :32.
[26] Bosco JA 3rd, Bynum DK, Bowers WH. Longterm
outcome of Volz total wrist arthroplasties. J
Arthroplasty 1994; 9:25.
[27] Dennis DA, Ferlic DC, Clayton ML. Volz total
wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis: a longterm
review. J Hand Surg Am 1986; 11:483.
[28] Gellman H, Hontas R, Brumfield RH Jr, et al.
Total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis.
A long-term clinical review. Clin Orthop Relat Res
1997; :71.
[29] Cavaliere CM, Chung KC. A systematic review
of total wrist arthroplasty compared with total
wrist arthrodesis for rheumatoid arthritis. Plast
Reconstr Surg 2008; 122:813.
[30] Ghattas L, Mascella F, Pomponio G. Hand surgery
in rheumatoid arthritis: state of the art and
suggestions for research. Rheumatology (Oxford)
2005; 44:834.
[31] Alderman AK, Chung KC, Demonner S, et al.
The rheumatoid hand: a predictable disease with
unpredictable surgical practice patterns. Arthritis
Rheum 2002; 47:537.
[32] Chung KC, Kowalski CP, Myra Kim H, Kazmers
IS. Patient outcomes following Swanson silastic
metacarpophalangeal joint arthroplasty in the
rheumatoid hand: a systematic overview. J Rheumatol
2000; 27:1395.
[33] Nalebuff EA. The rheumatoid hand. Reflections
on metacarpophalangeal arthroplasty. Clin
Orthop Relat Res 1984; :150.
[34] Blair WF, Shurr DG, Buckwalter JA. Metacarpophalangeal
joint implant arthroplasty with a
Silastic spacer. J Bone Joint Surg Am 1984; 66:365.
11

Fachkurzinformationen
Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg
Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen, Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer
Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen
Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Eine Durchstechflasche enthält 10mg/25mg Etanercept, eine Fertigspritze enthält 25mg/50mg Etanercept,
ein Fertigpen enthält 50mg Etanercept. Liste der sonstigen Bestandteile: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung
& Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: Pulver:
Mannitol (E421), Sucrose und Trometamol. Lösungsmittel: Wasser für Injektionszwecke. Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg
Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung im Fertigpen: Sucrose, Natriumchlorid, Argininhydrochlorid, Natriumdihydrogenphosphat-Dihydrat,
Natriummonohydrogenphosphat-Dihydrat, Wasser für Injektionszwecke. Anwendungsgebiete: Enbrel 25 mg Pulver und Lösungsmittel
zur Herstellung einer Injektionslösung, Enbrel 25 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg Injektionslösung in Fertigspritze, Enbrel 50 mg
Injektionslösung im Fertigpen: Rheumatoide Arthritis, juvenile idiopathische Arthritis, Psoriasis-Arthritis (Arthritis psoriatica), Morbus Bechterew (Spondylitis
ankylosans), Plaque-Psoriasis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. Enbrel 10 mg Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektionslösung
zur Anwendung bei Kindern und Jugendlichen: juvenile idiopathische Arthritis, Plaque-Psoriasis bei Kindern und Jugendlichen. (Detaillierte
Angaben hierzu sind der Fachinformation zu entnehmen) Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile.
Sepsis oder Risiko einer Sepsis. Eine Behandlung mit Enbrel sollte bei Patienten mit aktiven Infektionen, einschließlich chronischer oder lokalisierter
Infektionen, nicht begonnen werden. Pharmakotherapeutische Gruppe: Immunsuppressiva, Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-α)-Inhibitoren. ATC-Code:
L04AB01. Inhaber der Zulassung: Pfizer Limited, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Vereinigtes Königreich. Stand der Information: 07/2013. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht:
Rezept- und apothekenpflichtig, wiederholte Abgabe verboten. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit
und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Bezeichnung des Arzneimittels: Remicade 100 mg Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung. Qualitative und Quantitative
Zusammensetzung: Jede Durchstechflasche enthält 100 mg Infliximab. Infliximab ist ein chimärer, human-muriner monoklonaler IgG1-Antikörper, der
mittels rekombinanter DNA-Technologie in murinen Hybridomzellen hergestellt wird. Nach Rekonstitution enthält jeder ml 10 mg Infliximab. Liste der
sonstigen Bestandteile: Sucrose, Polysorbat 80, Dinatriumhydrogenphosphat, Natriumdihydrogenphosphat. Anwendungsgebiete: Rheumatoide
Arthritis: Remicade ist in Kombination mit Methotrexat indiziert zur:Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der körperlichen Funktionsfähigkeit
bei: • erwachsenen Patienten mit aktiver Erkrankung, die nur unzureichend auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs), einschließlich
Methotrexat, angesprochen haben. • Methotrexat-naive, erwachsene Patienten oder erwachsene Patienten, die nicht mit anderen DMARDs vorbehandelt
wurden, mit schwergradiger, aktiver und fortschreitender Erkrankung. Bei diesen Patienten wurde anhand von radiologischen Untersuchungen eine
Reduktion der Progressionsrate der Gelenkschäden nachgewiesen. Morbus Crohn bei Erwachsenen: Remicade ist indiziert zur: • Behandlung eines mäßigbis
schwergradig aktiven Morbus Crohn bei erwachsenen Patienten, die trotz eines vollständigen und adäquaten Therapiezyklus mit einem Kortikosteroid
und/oder einem Immunsuppressivum nicht angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben.
• Behandlung von aktivem Morbus Crohn mit Fistelbildung bei erwachsenen Patienten, die trotz eines vollständigen und adäquaten Therapiezyklus mit
einer konventionellen Behandlung (einschließlich Antibiotika, Drainage und immunsuppressiver Therapie) nicht angesprochen haben. Morbus Crohn bei
Kindern und Jugendlichen: Remicade ist indiziert zur Behandlung eines schwergradigen, aktiven Morbus Crohn bei Kindern und Jugendlichen im Alter
von 6 bis 17 Jahren, die nicht auf eine konventionelle Therapie einschließlich einem Kortikosteroid, einem Immunmodulator unad einer primären Ernährungstherapie
angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikationen für solche Therapien haben. Remicade wurde nur in Kombination
mit einer konventionellen immunsuppressiven Therapie untersucht. Colitis ulcerosa: Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis
schweren aktiven Colitis ulcerosa bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide und 6-Mercaptopurin
(6-MP) oder Azathioprin (AZA), unzureichend angesprochen haben oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben.
Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen. Remicade ist indiziert zur Behandlung der schweren aktiven Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen
im Alter von 6 bis 17 Jahren, die auf eine konventionelle Therapie, einschließlich Kortikosteroide und 6-MP oder AZA, unzureichend angesprochen haben
oder die eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für solche Therapien haben. Ankylosierende Spondylitis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der
schwerwiegenden, aktiven ankylosierenden Spondylitis bei erwachsenen Patienten, die auf eine konventionelle Therapie unzureichend angesprochen
haben. Psoriasis-Arthritis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der aktiven und fortschreitenden Psoriasis-Arthritis bei erwachsenen Patienten, wenn
deren Ansprechen auf eine vorhergehende krankheitsmodifizierende, antirheumatische Arzneimitteltherapie (DMARD-Therapie) unzureichend gewesen
ist. Remicade sollte verabreicht werden: • in Kombination mit Methotrexat • oder als Monotherapie bei Patienten, die eine Unverträglichkeit gegenüber
Methotrexat zeigen oder bei denen Methotrexat kontraindiziert ist. Remicade verbessert die körperliche Funktionsfähigkeit bei Patienten mit Psoriasis-
Arthritis und reduziert die Progressionsrate peripherer Gelenkschäden, wie radiologisch bei Patienten mit polyartikulärem symmetrischem Subtyp der
Krankheit belegt wurde. Psoriasis: Remicade ist indiziert zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Psoriasis vom Plaque-Typ bei erwachsenen
Patienten, die auf eine andere systemische Therapie, einschließlich Ciclosporin, Methotrexat oder PUVA, nicht angesprochen haben, bei denen eine solche
Therapie kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird. Gegenanzeigen: Patienten, bei denen aus der Anamnese eine Überempfindlichkeit gegenüber
Infliximab, gegenüber anderen murinen Proteinen oder einen der in Abschnitt 6.1 der Fachinformation genannten sonstigen Bestandteile bekannt ist.
Patienten mit Tuberkulose oder anderen schweren Infektionen wie Sepsis, Abszessen und opportunistischen Infektionen. Patienten mit mäßiggradiger
oder schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III/IV). Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit: Frauen im gebärfähigen Alter Frauen im gebärfähigen
Alter müssen eine adäquate Empfängnisverhütung anwenden und diese über mindestens 6 Monate nach der letzten Remicade-Behandlung fortführen.
Schwangerschaft: Die recht geringe Anzahl (ungefähr 450) an prospektiv erfassten, Infliximab-exponierten Schwangerschaften mit bekanntem Ausgang,
einschließlich einer begrenzten Anzahl (ungefähr 230), die im ersten Trimester exponiert war, zeigte keine unerwarteten Auswirkungen auf den
Ausgang der Schwangerschaften. Wegen der TNFα-Hemmung könnte durch die Anwendung von Infliximab während der Schwangerschaft die normale
Immunantwort des Neugeborenen beeinflusst werden. Eine Studie zur Entwicklungstoxizität, die an Mäusen mit einem analogen Antikörper durchgeführt
wurde, der die funktionelle Aktivität des murinen TNFα selektiv hemmt, lieferte keinen Hinweis auf eine maternale Toxizität, eine Embryotoxizität
oder eine Teratogenität. Die verfügbare klinische Erfahrung ist zu begrenzt, um ein Risiko auszuschließen. Eine Verabreichung von Infliximab während
der Schwangerschaft wird deshalb nicht empfohlen. Infliximab ist plazentagängig und wurde bis zu 6 Monate im Serum von Säuglingen nachgewiesen,
deren Mütter während der Schwangerschaft mit Infliximab behandelt wurden. Somit könnten diese Säuglinge ein erhöhtes Infektionsrisiko haben. Eine
Verabreichung von Lebendimpfstoffen an Säuglinge, die in utero Infliximab ausgesetzt waren, ist für 6 Monate nach der letzten während der Schwangerschaft
erfolgten Infliximab-Infusion nicht zu empfehlen. Stillzeit: Es ist unbekannt, ob Infliximab in die Muttermilch übergeht oder nach der Aufnahme systemisch
resorbiert wird. Da Humanimmunglobuline in die Muttermilch übergehen, dürfen Frauen nach der Remicade-Behandlung mindestens 6 Monate
lang nicht stillen. Fertilität: Es gibt nur ungenügende präklinische Daten, um Rückschlüsse auf die Auswirkungen von Infliximab
auf die Fertilität und die Fortpflanzungsfähigkeit zu ziehen. Pharmakotherapeutische Gruppe: Tumornekrosefaktor-alpha(TNFα)-Inhibitoren, ATC-
Code: L04AB02.
Inhaber der Zulassung: Janssen Biologics B.V., Einsteinweg 101, 2333 CB Leiden, Niederlande. Abgabe: Rezept- und apothekenpflichtig. Stand der
Information: Februar 2013. Weitere Angaben zu Dosierung, Art und Dauer der Anwendung, besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die
Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen, Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit
zum Bedienen von Maschinen, Nebenwirkungen, Überdosierung, pharmakologische Eigenschaften und pharmazeutische Angaben sind der veröffentlichten
Fachinformation zu entnehmen.
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Der
+
Rheumatologe
Mäßig- bis schwergradig aktiver Morbus Crohn *
Mäßig- bis schwergradig aktive Colitis ulcerosa *
Morbus Crohn mit Fistelbildung *
Schwerer, aktiver Morbus Crohn * ,
schwere, aktive Colitis ulcerosa *
bei Kindern und Jugendlichen
MC/CU
päd.
MC/CU
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ein Unternehmen von Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA.
All rights reserved. 05-15-GAST-1083846-0001 Erstellt: Mai 2013
* Bei unzureichendem Ansprechen oder Unverträglichkeit/Kontraindikation
bzgl. konventioneller Therapie. Details siehe Fachkurzinformation auf Seite XX.
Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation.
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der zugelassenen Fachinformationen empfehlen.
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Fachkurzinformation Seite 12