Die Selbstdispensation von Medikamenten aus Sicht der ...

Selbstdispensation:
Handlungsbedarf bei der Ausgestaltung
des Vertriebsanteils
Health Insurance Days, Interlaken
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010
, 02.06.2010

1. Marktentwicklung im SD - Kanal
2. Handlungsbedarf: Abschaffung SD oder Neuregelung
Vertriebsanteil
3. Positionen
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 2

1. Marktentwicklung im SD - Kanal
, 02.06.2010

Zur Erinnerung: Gesetzliche Grundlage
der Selbstdispensation
- Art. 37 Abs. 3 KVG: Kantonen bestimmen
- unter welchen Voraussetzungen Ärzte zur Führung einer Apotheke
den Apothekern gleichgestellt sind
- dass bei dieser Regelung die Zugangsmöglichkeiten der Patienten
zu einer Apotheke zu berücksichtigen sind.
- Die heutige Situation in den Kantonen:
- SD-Medikamentenverkauf zugelassen:
13 Kantone (BL, SO, AI, AR, GL, LU, OW, NW, SG, SZ, TG, UR, ZG)
- Mischsysteme:
4 Kantone (BE, GR, SH, ZH)
- SD-Medikamentenverkauf grundsätzlich verboten:
9 Kantone (AG, BS, FR, GE, JU, NE, TI, VD, VS)
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 4

Bewilligungspflicht am Beispiel des
Kantons Zürich
- Gesundheitsgesetz (GesG)
"§ 3. Eine Bewilligung der Direktion benötigt, wer fachlich eigenverantwortlich sowie berufsmässig oder im Einzelfall
gegen Entgelt…
f. Arzneimittel und Medizinprodukte in Verkehr bringt, deren Abgabe nach Bundesrecht bewilligungspflichtig ist, …"
und
"§ 17. Die Ärzte ausserhalb der Städte Zürich und Winterthur sind berechtigt, mit Bewilligung der Direktion des
Gesundheitswesens eine Privatapotheke zu führen."
- Die Kantonale Heilmittelkontrolle (HMK) Zürich ist zuständig für die
Erteilung der Betriebsbewilligung der ärztlichen Privatapotheke.
- Der Inhaber einer Bewilligung kann mittels Einzelabfrage auf der
Homepage der HMK Zürich eingesehen werden (www.heilmittelkontrollezh.ch/page=8).
In der Schweiz existiert kein SD-Arzt Register. In einigen Kantonen
sind Listen von SD-Ärzten mit Bewilligung via Internet erhältlich,
andere Kantone können darüber keine Auskunft geben.
Eine eigene Definition ist daher nötig.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 5

Helsana-Definition des SD-Arztes
Ausserdem: Anzahl erteilter Bewilligungen lässt keine Rückschlüsse auf die
Existenz einer ärztlichen Praxisapotheke zu (SD-Ärzte mit Bewilligungen aber
ohne eigene Praxisapotheke, Ärzte ohne Bewilligung und Abgabe von
Medikamenten 1 ).
Kriterien für die Identifikation resp. Definition eines SD-Arztes
Kriterium
Wert
Umsatz mit Selbstdispensation inkl. MwSt. (SD)
Anteil Umsatz eigener Abgabe am total
verschrieben Umsatz (inkl. verschriebene, im
Apothekenkanal bezogene Medikamente)
> CHF 25'000 2
Mindestens 50% SD – Anteil
1
Dabei handelt es sich um im Notfall abgegebene Medikamente, Erstmedikation oder um abgegebene Medikamente ohne
Selbstdispensationsbewilligung
2
Entspricht dem angenommenen maximalen Umsatz der Medikamentenabgabe im Notfall(-dienst) oder Erstabgabe
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 6

SD-Marktübersicht in der Schweiz 2008
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 7
Quelle der Basisdaten: santésuisse, 2009

Der SD-Kanal wächst im Vergleich zum
Markt überdurchschnittlich (+3.9%, 2009)…
Mio.
CHF
GEWINN
Vertriebskostenanteil
Grossistenanteil
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 8

Ertragswachstum ist primär auf
Mengenausweitung zurückzuführen
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 9

2. Handlungsbedarf: Abschaffung SD oder
Neuregelung Vertriebsanteil
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 10

Es war einmal…
…ein SD-Arzt
…und ein Abschiedsgeschenk
von Alt-BR Couchepin:
Vorschlag zur Abschaffung der
Selbstdispensation
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 11

Verbot der Selbstdispensation
Position Helsana
Kein Verbot der Selbstdispensation
ABER
a) die Bewilligungserteilung an Ärzte muss im Grundsatz an
vergleichbare Anforderungen geknüpft sein wie bei den
Apotheken;
b) die Vertriebsabgeltung muss differenziert ausgestaltet sein,
sodass den unterschiedlichen betriebswirtschaftlichen
Umständen sachgerecht Rechnung getragen wird.
Die Orientierung der Abgeltung am teuersten Kanal ist nicht
sachgerecht.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 12

Wirtschaftlichkeit SD vs Rezeptur
Ärzte
- SL Preis
- keine Apothekentaxen
- höhere Generikaquote
- negativer finanzieller Anreiz
- Auswirkungen auf Konsultationen
(Zahl und Dauer)
Apotheker
- Rabatt auf SL Preis
- Verrechnen zusätzliche Taxen
- tiefere Generikaquote
- führen ärztliche Verordnung aus
Trotz zahlreichen – widersprüchlichen – Studien gibt es
keine Evidenz darüber, dass einer der Kanäle gesamtkostengünstiger
wäre als der andere.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 13

Leistungs - Kostenvergleich
Ärzte
- keine expliziten Pflichtleistungen
- tiefe kantonale Auflagen
Apotheker
-KLV / LOA-Vertrag: Interaktionskontrolle,
Compliancemotivation,
Prüfung Dosierung, Dossierführung,
Qualitätsvertrag
- hohe kantonale Auflagen (räumliche
Einrichtung, Lagerhaltung, Sortiment,
Öffnungszeiten etc. etc.)
Medikamentenabgabe bei der Ärzteschaft kann mit weit
tieferen Betriebskosten erfolgen
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 14

Handlungsbedarf bei der Ausgestaltung
des Vertriebanteils
- Höchstpreise der kassenpflichtigen Medikamente werden auf Bundesebene
staatlich festgelegt und sind für alle Vertriebskanäle identisch.
- Gesetzliche Grundlage Art. 35a KLV:
"Der preisbezogene Zuschlag berücksichtigt insbesondere die Kapitalkosten
für Lagerkosten und ausstehende Guthaben."
- Seit Einführung der LOA im 2001 stabil bei 15 %, per 1.3.2010 neu 12 %
- 1 % Zuschlag entspricht rund CHF 30 Mio. in der Grundversicherung (in den
Kanälen Apo, SD und Spital amb.)
- Zinsrelevante Grössen wie Lagerhaltung bei Apotheken und Grossisten sowie
Rechnungsstellung wurden seit 2001 stark optimiert
- Allgemeine Zinsniveau seit Jahren sehr tief
Mit aktuellen und realistischen Parametern ist eine "Kapitalmarge"
von 8 % gerechtfertigt. Die 7 %-Differenz entspricht allein im SD-Kanal
jährlich rund CHF 70 Mio. überhöhte Kosten.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 15

Eine realistischere "Kapitalmarge" von 8 % hätte im SD-
Kanal seit 2001 zu Einsparungen von über 515 Mio. CHF
geführt!
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 16
Quelle: IHA/IMS, 2010; eigene Berechnungen

Vertriebsmarge im SD-Arztkanal
Leistungsorientierte Abgeltung notwendig
- "LOA" wurde primär für den Apothekerkanal konzipiert
- Vertriebskanal Arzt gehorcht anderen Gesetzmässigkeiten und hat
andere Kostenstrukturen als der Vertriebskanal Offizinapotheken
- Anwendung der heutigen SL-Höchstpreise im Arztkanal ist
inadäquat
- Medikamentenabgabe soll kein massgebliches Zusatzeinkommen
generieren.
- Art. 33 HMG begründet das Prinzip einer vollständig
preisunabhängigen Vertriebsmarge
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 17

Und wie steht die Ärzteschaft dazu
Arzneimittelpolitik FMH, verabschiedet vom Zentralvorstand FMH
am 17. März 2004
„5. Abgabe von Arzneimittel
Die Abgabe von Arzneimitteln ist integrierender Bestandteil der Arzneimitteltherapie
und somit eine unmittelbare ärztliche Tätigkeit.“
„6. Abgeltung der Arzneimittelabgabe
Die Abgabe von Arzneimitteln soll nach üblichen ökonomischen
Kriterien einen Gewinn abwerfen. Die Generierung eines Gewinnes
wird allenfalls durch die gesetzlichen Vorgaben der
Sozialversicherungen limitiert.“
Wo ist diese Limite
Steigen die Herstellerpreise, dann steigen automatisch die Gewinne.
Solche Automatismen haben mit der unmittelbaren ärztlichen Tätigkeit
nichts zu tun, sind nicht sachgerecht und setzen falsche Anreize.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 18

Regulierungsbedingte Pattsituation
Unterschiedliche Pflichtleistungen
auf Bundesebene
APO
explizite Pflichtleistungen
SD
+
Unterschiedliche Auflagen auf
Kantonsebene
APO
SD
=
Unterschiedliche Kostenstrukturen
in der Verteilung
APO
SD
=
Identische Finanzierungsregeln
auf Bundesebene (SL und Tarife)
APO
Rente
(Ineffizienz)
SD
Muss eine Anpassung der Finanzierungsregelung an den Abgabekanal
scheitern
1. Apotheker befürchten die politische Ausschlachtung durch Ärzte
2. Ärzte befürchten Einkommenseinbussen und Umverteilungskämpfe
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 19

Lösungsvorschlag:
Von Behördenmargen zu Tarifverträgen
IST
Soll
~500 Mio.
MWSt
Fix-Zuschlag
Preisbezogener
Zuschlag
SL-PP
BAG
Tarifpartner
SL-PP
Tarifierung
(Medizinal-
Leistung inkl.
Vertrieb)
~X Mio.
FAP
(Fabrikabgabepreis)
BAG
BAG
FAP
(Fabrikabgabepreis)
= PP
1. Nur noch Fabrikabgabepreis behördlich festsetzen
2. Medizinalleistung und Vertrieb leistungs- und kanalgerecht tarifieren.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 20

Wie hoch sind denn nun diese Kosten
Versuch eines Betriebskostenmodells:
Durchschnittlich 30'500 CHF Betriebskosten
Quelle: IHA/IMS, 2009; eigene Berechnungen
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 21

Resultate Helsana-Analyse SD-Ärzte
Behandlungsjahr 2008
Durchschnittlicher Medikamentenumsatz 244'000.-
Grundversorger
376'000.-
Spezialisten
169'000.-
Durchschnittliche Packungsabgabe 5'830
Grundversorger 8'028
Spezialisten 2'220
Gesamtgewinn: 251'000'000.-
Durchschnittlicher Reingewinn (min.) 54'000.-
Grundversorger
76'000.-
Spezialisten
26'000.-
Handlungsbedarf bei der Ausgestaltung des Vertriebsanteils
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 22

Der durchschnittliche Umsatz der
Grundversorger in SD-Kantonen ist im
Allgemeinen grösser als in nicht SD-Kantonen…
Grundversorger
(Einbusse nach neuer Margenordnung)
700'000
600'000
500'000
400'000
300'000
0.05%
1.04%
0.03%
0.28%
0.20%
0.94%
0.36%
1.88%
0.08%
1.71%
1.68%
1.71%
0.17%
1.81%
1.67%
1.16%
1.91%
0.03%
1.66%
1.74%
1.53%
1.01%
1.39%
1.68%
1.83%
0.02%
0.94%
200'000
100'000
-
NE
GR
TI
JU
FR
SH
AG
UR
BS
AI
AR
SG
VS
GL
SO
BE
LU
VD
TG
SZ
ZG
ZH
BL
OW
NW
GE
ganze CH
Ertrag Selbstdispensation Modell BAG
Tarmedumsatz 2008 pro Versorgungseinheit
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 23

Kanton Zürich:
Allfällige Auswirkungen der hängigen Volksinitiative
oder: die Wirkungen einer weiteren SD - Ausbreitung
- Annahme: Anteil der SD-Ärzte steigt in Städten mind. auf
Niveau Land
- = Erhöhung der SD-Ärzte um 1'030 (=58% aller Ärzte)
- = 225 Mio CHF zusätzlicher Medikamentenumsatz
= Zunahme um 75%
- = Gewinnssteigerung von 43 Mio. auf 90 Mio. Franken
- = Steigerung entspricht einer Taxpunktwerterhöhung von 5 Rp.
Wäre aus der Optik der Wirtschaftlichkeit eine
Taxpunktwertsenkung von 5 Rappen
nicht die logische Konsequenz
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 24

Wäre eine Umlagerung der Reingewinne von 90
Mio auf den TPW eine Lösung (TPW Kanton ZH: 0.90 CHF)
oder: Umverteilungen sind unvermeidlich
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 25

3. Positionen
, 02.06.2010

Positionen
1
2
3
4
Ein Grossteil der Kunden sind gegen die Abschaffung der
Selbstdispensation. Deshalb auch Helsana.
Das bestehende Abgeltungssystem ist zu revidieren. Ziel:
vertraglich geregelte, leistungsorientierte Abgeltung im
SD-Kanal mit besserem Anreizsystem
Die Ärzteschaft muss sich zu einer Umverteilung
innerhalb der eigenen Reihen bekennen.
Dann wird es in Zukunft zu guten partnerschaftlichen
Lösungen kommen.
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 27

Freuen wir uns doch auf
konstruktive Verhandlungen!
, 02.06.2010
Pius Gyger
Leiter Gesundheitsökonomie /-politik
Telefon +41 / 43 340 65 46
pius.gyger@helsana.ch