Die Selbstdispensation von Medikamenten aus Sicht der ...
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<strong>Selbstdispensation</strong>:<br />
Handlungsbedarf bei <strong>der</strong> Ausgestaltung<br />
des Vertriebsanteils<br />
Health Insurance Days, Interlaken<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010<br />
, 02.06.2010
1. Marktentwicklung im SD - Kanal<br />
2. Handlungsbedarf: Abschaffung SD o<strong>der</strong> Neuregelung<br />
Vertriebsanteil<br />
3. Positionen<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 2
1. Marktentwicklung im SD - Kanal<br />
, 02.06.2010
Zur Erinnerung: Gesetzliche Grundlage<br />
<strong>der</strong> <strong>Selbstdispensation</strong><br />
- Art. 37 Abs. 3 KVG: Kantonen bestimmen<br />
- unter welchen Vor<strong>aus</strong>setzungen Ärzte zur Führung einer Apotheke<br />
den Apothekern gleichgestellt sind<br />
- dass bei dieser Regelung die Zugangsmöglichkeiten <strong>der</strong> Patienten<br />
zu einer Apotheke zu berücksichtigen sind.<br />
- <strong>Die</strong> heutige Situation in den Kantonen:<br />
- SD-<strong>Medikamenten</strong>verkauf zugelassen:<br />
13 Kantone (BL, SO, AI, AR, GL, LU, OW, NW, SG, SZ, TG, UR, ZG)<br />
- Mischsysteme:<br />
4 Kantone (BE, GR, SH, ZH)<br />
- SD-<strong>Medikamenten</strong>verkauf grundsätzlich verboten:<br />
9 Kantone (AG, BS, FR, GE, JU, NE, TI, VD, VS)<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 4
Bewilligungspflicht am Beispiel des<br />
Kantons Zürich<br />
- Gesundheitsgesetz (GesG)<br />
"§ 3. Eine Bewilligung <strong>der</strong> Direktion benötigt, wer fachlich eigenverantwortlich sowie berufsmässig o<strong>der</strong> im Einzelfall<br />
gegen Entgelt…<br />
f. Arzneimittel und Medizinprodukte in Verkehr bringt, <strong>der</strong>en Abgabe nach Bundesrecht bewilligungspflichtig ist, …"<br />
und<br />
"§ 17. <strong>Die</strong> Ärzte <strong>aus</strong>serhalb <strong>der</strong> Städte Zürich und Winterthur sind berechtigt, mit Bewilligung <strong>der</strong> Direktion des<br />
Gesundheitswesens eine Privatapotheke zu führen."<br />
- <strong>Die</strong> Kantonale Heilmittelkontrolle (HMK) Zürich ist zuständig für die<br />
Erteilung <strong>der</strong> Betriebsbewilligung <strong>der</strong> ärztlichen Privatapotheke.<br />
- Der Inhaber einer Bewilligung kann mittels Einzelabfrage auf <strong>der</strong><br />
Homepage <strong>der</strong> HMK Zürich eingesehen werden (www.heilmittelkontrollezh.ch/page=8).<br />
In <strong>der</strong> Schweiz existiert kein SD-Arzt Register. In einigen Kantonen<br />
sind Listen <strong>von</strong> SD-Ärzten mit Bewilligung via Internet erhältlich,<br />
an<strong>der</strong>e Kantone können darüber keine Auskunft geben.<br />
Eine eigene Definition ist daher nötig.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 5
Helsana-Definition des SD-Arztes<br />
Ausserdem: Anzahl erteilter Bewilligungen lässt keine Rückschlüsse auf die<br />
Existenz einer ärztlichen Praxisapotheke zu (SD-Ärzte mit Bewilligungen aber<br />
ohne eigene Praxisapotheke, Ärzte ohne Bewilligung und Abgabe <strong>von</strong><br />
<strong>Medikamenten</strong> 1 ).<br />
Kriterien für die Identifikation resp. Definition eines SD-Arztes<br />
Kriterium<br />
Wert<br />
Umsatz mit <strong>Selbstdispensation</strong> inkl. MwSt. (SD)<br />
Anteil Umsatz eigener Abgabe am total<br />
verschrieben Umsatz (inkl. verschriebene, im<br />
Apothekenkanal bezogene Medikamente)<br />
> CHF 25'000 2<br />
Mindestens 50% SD – Anteil<br />
1<br />
Dabei handelt es sich um im Notfall abgegebene Medikamente, Erstmedikation o<strong>der</strong> um abgegebene Medikamente ohne<br />
<strong>Selbstdispensation</strong>sbewilligung<br />
2<br />
Entspricht dem angenommenen maximalen Umsatz <strong>der</strong> <strong>Medikamenten</strong>abgabe im Notfall(-dienst) o<strong>der</strong> Erstabgabe<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 6
SD-Marktübersicht in <strong>der</strong> Schweiz 2008<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 7<br />
Quelle <strong>der</strong> Basisdaten: santésuisse, 2009
Der SD-Kanal wächst im Vergleich zum<br />
Markt überdurchschnittlich (+3.9%, 2009)…<br />
Mio.<br />
CHF<br />
GEWINN<br />
Vertriebskostenanteil<br />
Grossistenanteil<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 8
Ertragswachstum ist primär auf<br />
Mengen<strong>aus</strong>weitung zurückzuführen<br />
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2. Handlungsbedarf: Abschaffung SD o<strong>der</strong><br />
Neuregelung Vertriebsanteil<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 10
Es war einmal…<br />
…ein SD-Arzt<br />
…und ein Abschiedsgeschenk<br />
<strong>von</strong> Alt-BR Couchepin:<br />
Vorschlag zur Abschaffung <strong>der</strong><br />
<strong>Selbstdispensation</strong><br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 11
Verbot <strong>der</strong> <strong>Selbstdispensation</strong><br />
Position Helsana<br />
Kein Verbot <strong>der</strong> <strong>Selbstdispensation</strong><br />
ABER<br />
a) die Bewilligungserteilung an Ärzte muss im Grundsatz an<br />
vergleichbare Anfor<strong>der</strong>ungen geknüpft sein wie bei den<br />
Apotheken;<br />
b) die Vertriebsabgeltung muss differenziert <strong>aus</strong>gestaltet sein,<br />
sodass den unterschiedlichen betriebswirtschaftlichen<br />
Umständen sachgerecht Rechnung getragen wird.<br />
<strong>Die</strong> Orientierung <strong>der</strong> Abgeltung am teuersten Kanal ist nicht<br />
sachgerecht.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 12
Wirtschaftlichkeit SD vs Rezeptur<br />
Ärzte<br />
- SL Preis<br />
- keine Apothekentaxen<br />
- höhere Generikaquote<br />
- negativer finanzieller Anreiz<br />
- Auswirkungen auf Konsultationen<br />
(Zahl und Dauer)<br />
Apotheker<br />
- Rabatt auf SL Preis<br />
- Verrechnen zusätzliche Taxen<br />
- tiefere Generikaquote<br />
- führen ärztliche Verordnung <strong>aus</strong><br />
Trotz zahlreichen – wi<strong>der</strong>sprüchlichen – Studien gibt es<br />
keine Evidenz darüber, dass einer <strong>der</strong> Kanäle gesamtkostengünstiger<br />
wäre als <strong>der</strong> an<strong>der</strong>e.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 13
Leistungs - Kostenvergleich<br />
Ärzte<br />
- keine expliziten Pflichtleistungen<br />
- tiefe kantonale Auflagen<br />
Apotheker<br />
-KLV / LOA-Vertrag: Interaktionskontrolle,<br />
Compliancemotivation,<br />
Prüfung Dosierung, Dossierführung,<br />
Qualitätsvertrag<br />
- hohe kantonale Auflagen (räumliche<br />
Einrichtung, Lagerhaltung, Sortiment,<br />
Öffnungszeiten etc. etc.)<br />
<strong>Medikamenten</strong>abgabe bei <strong>der</strong> Ärzteschaft kann mit weit<br />
tieferen Betriebskosten erfolgen<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 14
Handlungsbedarf bei <strong>der</strong> Ausgestaltung<br />
des Vertriebanteils<br />
- Höchstpreise <strong>der</strong> kassenpflichtigen Medikamente werden auf Bundesebene<br />
staatlich festgelegt und sind für alle Vertriebskanäle identisch.<br />
- Gesetzliche Grundlage Art. 35a KLV:<br />
"Der preisbezogene Zuschlag berücksichtigt insbeson<strong>der</strong>e die Kapitalkosten<br />
für Lagerkosten und <strong>aus</strong>stehende Guthaben."<br />
- Seit Einführung <strong>der</strong> LOA im 2001 stabil bei 15 %, per 1.3.2010 neu 12 %<br />
- 1 % Zuschlag entspricht rund CHF 30 Mio. in <strong>der</strong> Grundversicherung (in den<br />
Kanälen Apo, SD und Spital amb.)<br />
- Zinsrelevante Grössen wie Lagerhaltung bei Apotheken und Grossisten sowie<br />
Rechnungsstellung wurden seit 2001 stark optimiert<br />
- Allgemeine Zinsniveau seit Jahren sehr tief<br />
Mit aktuellen und realistischen Parametern ist eine "Kapitalmarge"<br />
<strong>von</strong> 8 % gerechtfertigt. <strong>Die</strong> 7 %-Differenz entspricht allein im SD-Kanal<br />
jährlich rund CHF 70 Mio. überhöhte Kosten.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 15
Eine realistischere "Kapitalmarge" <strong>von</strong> 8 % hätte im SD-<br />
Kanal seit 2001 zu Einsparungen <strong>von</strong> über 515 Mio. CHF<br />
geführt!<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 16<br />
Quelle: IHA/IMS, 2010; eigene Berechnungen
Vertriebsmarge im SD-Arztkanal<br />
Leistungsorientierte Abgeltung notwendig<br />
- "LOA" wurde primär für den Apothekerkanal konzipiert<br />
- Vertriebskanal Arzt gehorcht an<strong>der</strong>en Gesetzmässigkeiten und hat<br />
an<strong>der</strong>e Kostenstrukturen als <strong>der</strong> Vertriebskanal Offizinapotheken<br />
- Anwendung <strong>der</strong> heutigen SL-Höchstpreise im Arztkanal ist<br />
inadäquat<br />
- <strong>Medikamenten</strong>abgabe soll kein massgebliches Zusatzeinkommen<br />
generieren.<br />
- Art. 33 HMG begründet das Prinzip einer vollständig<br />
preisunabhängigen Vertriebsmarge<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 17
Und wie steht die Ärzteschaft dazu<br />
Arzneimittelpolitik FMH, verabschiedet vom Zentralvorstand FMH<br />
am 17. März 2004<br />
„5. Abgabe <strong>von</strong> Arzneimittel<br />
<strong>Die</strong> Abgabe <strong>von</strong> Arzneimitteln ist integrieren<strong>der</strong> Bestandteil <strong>der</strong> Arzneimitteltherapie<br />
und somit eine unmittelbare ärztliche Tätigkeit.“<br />
„6. Abgeltung <strong>der</strong> Arzneimittelabgabe<br />
<strong>Die</strong> Abgabe <strong>von</strong> Arzneimitteln soll nach üblichen ökonomischen<br />
Kriterien einen Gewinn abwerfen. <strong>Die</strong> Generierung eines Gewinnes<br />
wird allenfalls durch die gesetzlichen Vorgaben <strong>der</strong><br />
Sozialversicherungen limitiert.“<br />
Wo ist diese Limite<br />
Steigen die Herstellerpreise, dann steigen automatisch die Gewinne.<br />
Solche Automatismen haben mit <strong>der</strong> unmittelbaren ärztlichen Tätigkeit<br />
nichts zu tun, sind nicht sachgerecht und setzen falsche Anreize.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 18
Regulierungsbedingte Pattsituation<br />
Unterschiedliche Pflichtleistungen<br />
auf Bundesebene<br />
APO<br />
explizite Pflichtleistungen<br />
SD<br />
+<br />
Unterschiedliche Auflagen auf<br />
Kantonsebene<br />
APO<br />
SD<br />
=<br />
Unterschiedliche Kostenstrukturen<br />
in <strong>der</strong> Verteilung<br />
APO<br />
SD<br />
=<br />
Identische Finanzierungsregeln<br />
auf Bundesebene (SL und Tarife)<br />
APO<br />
Rente<br />
(Ineffizienz)<br />
SD<br />
Muss eine Anpassung <strong>der</strong> Finanzierungsregelung an den Abgabekanal<br />
scheitern<br />
1. Apotheker befürchten die politische Ausschlachtung durch Ärzte<br />
2. Ärzte befürchten Einkommenseinbussen und Umverteilungskämpfe<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 19
Lösungsvorschlag:<br />
Von Behördenmargen zu Tarifverträgen<br />
IST<br />
Soll<br />
~500 Mio.<br />
MWSt<br />
Fix-Zuschlag<br />
Preisbezogener<br />
Zuschlag<br />
SL-PP<br />
BAG<br />
Tarifpartner<br />
SL-PP<br />
Tarifierung<br />
(Medizinal-<br />
Leistung inkl.<br />
Vertrieb)<br />
~X Mio.<br />
FAP<br />
(Fabrikabgabepreis)<br />
BAG<br />
BAG<br />
FAP<br />
(Fabrikabgabepreis)<br />
= PP<br />
1. Nur noch Fabrikabgabepreis behördlich festsetzen<br />
2. Medizinalleistung und Vertrieb leistungs- und kanalgerecht tarifieren.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 20
Wie hoch sind denn nun diese Kosten<br />
Versuch eines Betriebskostenmodells:<br />
Durchschnittlich 30'500 CHF Betriebskosten<br />
Quelle: IHA/IMS, 2009; eigene Berechnungen<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 21
Resultate Helsana-Analyse SD-Ärzte<br />
Behandlungsjahr 2008<br />
Durchschnittlicher <strong>Medikamenten</strong>umsatz 244'000.-<br />
Grundversorger<br />
376'000.-<br />
Spezialisten<br />
169'000.-<br />
Durchschnittliche Packungsabgabe 5'830<br />
Grundversorger 8'028<br />
Spezialisten 2'220<br />
Gesamtgewinn: 251'000'000.-<br />
Durchschnittlicher Reingewinn (min.) 54'000.-<br />
Grundversorger<br />
76'000.-<br />
Spezialisten<br />
26'000.-<br />
Handlungsbedarf bei <strong>der</strong> Ausgestaltung des Vertriebsanteils<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 22
Der durchschnittliche Umsatz <strong>der</strong><br />
Grundversorger in SD-Kantonen ist im<br />
Allgemeinen grösser als in nicht SD-Kantonen…<br />
Grundversorger<br />
(Einbusse nach neuer Margenordnung)<br />
700'000<br />
600'000<br />
500'000<br />
400'000<br />
300'000<br />
0.05%<br />
1.04%<br />
0.03%<br />
0.28%<br />
0.20%<br />
0.94%<br />
0.36%<br />
1.88%<br />
0.08%<br />
1.71%<br />
1.68%<br />
1.71%<br />
0.17%<br />
1.81%<br />
1.67%<br />
1.16%<br />
1.91%<br />
0.03%<br />
1.66%<br />
1.74%<br />
1.53%<br />
1.01%<br />
1.39%<br />
1.68%<br />
1.83%<br />
0.02%<br />
0.94%<br />
200'000<br />
100'000<br />
-<br />
NE<br />
GR<br />
TI<br />
JU<br />
FR<br />
SH<br />
AG<br />
UR<br />
BS<br />
AI<br />
AR<br />
SG<br />
VS<br />
GL<br />
SO<br />
BE<br />
LU<br />
VD<br />
TG<br />
SZ<br />
ZG<br />
ZH<br />
BL<br />
OW<br />
NW<br />
GE<br />
ganze CH<br />
Ertrag <strong>Selbstdispensation</strong> Modell BAG<br />
Tarmedumsatz 2008 pro Versorgungseinheit<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 23
Kanton Zürich:<br />
Allfällige Auswirkungen <strong>der</strong> hängigen Volksinitiative<br />
o<strong>der</strong>: die Wirkungen einer weiteren SD - Ausbreitung<br />
- Annahme: Anteil <strong>der</strong> SD-Ärzte steigt in Städten mind. auf<br />
Niveau Land<br />
- = Erhöhung <strong>der</strong> SD-Ärzte um 1'030 (=58% aller Ärzte)<br />
- = 225 Mio CHF zusätzlicher <strong>Medikamenten</strong>umsatz<br />
= Zunahme um 75%<br />
- = Gewinnssteigerung <strong>von</strong> 43 Mio. auf 90 Mio. Franken<br />
- = Steigerung entspricht einer Taxpunktwerterhöhung <strong>von</strong> 5 Rp.<br />
Wäre <strong>aus</strong> <strong>der</strong> Optik <strong>der</strong> Wirtschaftlichkeit eine<br />
Taxpunktwertsenkung <strong>von</strong> 5 Rappen<br />
nicht die logische Konsequenz<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 24
Wäre eine Umlagerung <strong>der</strong> Reingewinne <strong>von</strong> 90<br />
Mio auf den TPW eine Lösung (TPW Kanton ZH: 0.90 CHF)<br />
o<strong>der</strong>: Umverteilungen sind unvermeidlich<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 25
3. Positionen<br />
, 02.06.2010
Positionen<br />
1<br />
2<br />
3<br />
4<br />
Ein Grossteil <strong>der</strong> Kunden sind gegen die Abschaffung <strong>der</strong><br />
<strong>Selbstdispensation</strong>. Deshalb auch Helsana.<br />
Das bestehende Abgeltungssystem ist zu revidieren. Ziel:<br />
vertraglich geregelte, leistungsorientierte Abgeltung im<br />
SD-Kanal mit besserem Anreizsystem<br />
<strong>Die</strong> Ärzteschaft muss sich zu einer Umverteilung<br />
innerhalb <strong>der</strong> eigenen Reihen bekennen.<br />
Dann wird es in Zukunft zu guten partnerschaftlichen<br />
Lösungen kommen.<br />
Pius Gyger, Leiter Gesundheitsökonomie /-politik, 1. Juni 2010 27
Freuen wir uns doch auf<br />
konstruktive Verhandlungen!<br />
, 02.06.2010<br />
Pius Gyger<br />
Leiter Gesundheitsökonomie /-politik<br />
Telefon +41 / 43 340 65 46<br />
pius.gyger@helsana.ch