Organisches Psychosyndrom - Medizinische Universität Graz
Organisches Psychosyndrom - Medizinische Universität Graz
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<strong>Organisches</strong> <strong>Psychosyndrom</strong><br />
- historische Konzeptualisierungen -<br />
K. Bonhoeffer (1908) „akute exogene Reaktionstypen“<br />
(Delir, Halluzinose, Erregungszustand, Dämmerzustand, Amentia)<br />
- ätiologisch unspezifische Symptom- / Verlaufsmuster<br />
- gemeinsame Endstrecke cerebraler Reaktionsbereitschaften<br />
- Leitsymptom: getrübte Bewusstseinslage<br />
- akuter Beginn, prinzipiell reversibel<br />
H.H. Wieck (1961)<br />
„Durchgangssyndrom“<br />
Syndrome: s.o.<br />
fehlende Bewusstseinsstörung
<strong>Organisches</strong> <strong>Psychosyndrom</strong><br />
- historische Konzeptualisierungen -<br />
E. Bleuler (1916) „organisches <strong>Psychosyndrom</strong>“<br />
akute vs. chronische Verlaufsformen<br />
„hirndiffuses“ vs. „hirnlokales <strong>Psychosyndrom</strong>“<br />
amnestisches (Korsakoff-) Syndrom<br />
+ gestörte Aufmerksamkeit und Affektinkontinenz<br />
Cluster: Symptome des Antriebs, der Stimmungslage nach<br />
unterschiedlichen fokalen / multifokalen Hirnschädigungen<br />
„endokrines <strong>Psychosyndrom</strong>“<br />
(psychovegetative Störungen von Schlaf, Sexualität, Hunger,<br />
Durst, Temperaturempfindung und Sozialverhalten)<br />
von Baeyer (1947)<br />
„organische Persönlichkeitsveränderungen“<br />
Abwandlung des Charakters durch/nach Hirnerkrankungen<br />
psychomotorische Verlangsamung, reduzierter Antrieb,<br />
Affektlabilität /-inkontinenz<br />
Nivellierung vs. Akzentuierung
<strong>Organisches</strong> <strong>Psychosyndrom</strong><br />
- historische Konzeptualisierungen -<br />
K. Schneider (1948) „körperlich begründbare Psychosen“<br />
Kriterien: - relevanter körperlicher Befund<br />
- klarer Zusammenhang<br />
- fehlende Alternative<br />
- psychopathologische Besserung nach<br />
medizinischer Behandlung<br />
- akut: exogene Reaktionstypen (s. o.)<br />
- chronisch: Demenz, Persönlichkeitsabbau<br />
G. Huber (1972) chronische körperlich begründbare <strong>Psychosyndrom</strong>e<br />
- Demenz<br />
- Persönlichkeitsabbau<br />
- „pseudoneurasthenisches Syndrom“<br />
(Reizbarkeit, Erschöpfbarkeit, Asthenie)
<strong>Organisches</strong> <strong>Psychosyndrom</strong><br />
- historische Konzeptualisierungen -<br />
Lipowski (1980)<br />
„organische psychische Störungen“<br />
- breites Konzept<br />
- unmittelbare Folgen diffuser / fokaler<br />
Hirnschädigungen oder systemischer<br />
Körperkrankheiten<br />
- Vielzahl von reaktiven Störungen auf emotionale<br />
Belastung durch Erkrankungen / Einbußen
Nosologische Klassifikation von<br />
organischen psychischen Störungen in ICD-10 u. DSM-IV<br />
• gemeinsam: operationale Kriterien<br />
Bezug zur „körperlichen Begründbarkeit“ gewahrt<br />
• ICD-10: eigenständige nosologische Gruppe<br />
(„organische, einschließlich symptomatische psychische Störungen“)<br />
• DSM-IV: quasi identisch, aber ohne Qualifikation „organisch bedingt“<br />
(spezifische Ätiologie / „aufgrund medizinischen<br />
Krankheitsfaktors“)<br />
nicht mehr: „primär-hirnorganisch“ vs.<br />
„sekundär-symptomatisch“<br />
„akut“ vs. „chronisch“<br />
„reversibel“ vs. „irreversibel“<br />
• grundlegend: kognitive Störungen vs. „sonstige Störungen<br />
(psychoorganische Syndrome ersten vs. zweiten Rangs“)
Einteilung der organischen psychischen Störungen in<br />
ICD-10 und DSM-IV<br />
ICD-10<br />
DSM-IV<br />
Organische, Demenz Delir, Demenz, Demenz<br />
einschließlich <strong>Organisches</strong> amnestisches Syndrom amnestische Amnestische Störungen<br />
symptomatische<br />
und andere<br />
psychische Delir, nicht substanzbedingt kognitive Störungen Delir<br />
Störungen<br />
Andere kognitive Störungen<br />
Sonstige psychische Störungen Psychische Störungen Psychotische Störung<br />
(Halluzinose, katatone Störung, aufgrund eines Affektive Störung<br />
wahnhafte Störung, affektive Störung, medizinischen Angststörung etc.<br />
Angststörung, dissoziative Störung, Krankheitsfaktors aufgrund eines medizinischen<br />
emotional labile Störung,<br />
Krankheitsfaktors<br />
leichte kognitive Störung)<br />
Organische Persönlichkeits- und<br />
Verhaltensstörung<br />
(organische Persönlichkeitsstörung,<br />
postenzephalitisches Syndrom,<br />
<strong>Psychosyndrom</strong> nach Schädel-Hirntrauma)
Delir – diagnostische Konzeptualisierung<br />
Bonhoeffer (1914) „akuter exogener Reaktionstypus“<br />
• Bewusstseinsstörung – Bewusstseinstrübung<br />
• zeitlich-örtliche Desorientiertheit<br />
• Personen-, Situationsverkennung<br />
• Halluzinationen (szenisch, oneiroid)<br />
• vegetative Störungen<br />
• nachfolgend Amnesie<br />
Delir – Verwirrtheit – Amentia – Dämmerzustand –<br />
Amnestische Symptomenkomplexe –<br />
Hyperästhetisch-emotionelle Schwächezustände<br />
unspezifische Ätiologie: akute direkte oder indirekte<br />
Beeinträchtigung des ZNS<br />
Wieck (1961) „Duchgangssyndrome“<br />
fehlende Störung der Bewusstseinslage
Delir und Durchgangssyndrome<br />
gestörte Bewußtseinslage<br />
Koma<br />
Sopor<br />
Somnolenz<br />
Verwirrtheit<br />
Delir<br />
Dämmerzustand<br />
Bewusstseinsklarheit<br />
amnestisch - affektiv - paranoid-halluzinatorisch - kataton<br />
Durchgangssyndrome
Delir – moderne Konzeptualisierung<br />
breitere Konzeptualisierung (Lipowski 1990):<br />
akutes, schweres, prinzipiell reversibles,<br />
organisch bedingtes <strong>Psychosyndrom</strong> mit Bewusstseinsstörung<br />
nicht: akute organisch bedingte psychische Störung ohne Bewusstseinsstörung<br />
wie z.B. Halluzinosen, amnestische Zustände, Durchgangssyndrome (Wieck)
Symptome des Delirs<br />
diffuse kognitive Defizite<br />
Aufmerksamkeit<br />
Orientierung (Zeit, Raum, Person)<br />
Gedächtnis (Kurzzeit, Langzeit)<br />
Visuokonstruktivität<br />
Exekutivfunktionen<br />
Denkstörung<br />
formal: tangential, umständlich,<br />
assoziativ gelockert, inkohärent<br />
inhaltlich: paranoide Ideenbildung<br />
Affektstörung<br />
ängstlich –morös – depressiv –<br />
ärgerlich – euphorisch<br />
oft situationsinadäquat<br />
affektlabil<br />
Bewusstseinstrübung<br />
Störung der Bewusstheit<br />
der Umgebung<br />
Wahrnehmungsstörung<br />
erhöhte Suggestibilität<br />
illusionäre Verkennung<br />
Metamorphosen<br />
Halluzinationen<br />
(v.a. optisch)<br />
Störung der Psychomotorik<br />
hyperaktiv<br />
hypoaktiv<br />
gemischt<br />
Sprachstörung<br />
Wortfindungsstörung<br />
Dysnomie, Paraphasie<br />
Dysgraphie, veränderte Semantik<br />
Schlaf-Wach-Zyklusstörung<br />
fragmentierter 24-Stunden Rhythmus<br />
Umkehr des normalen Rhythmus<br />
Schlaflosigkeit<br />
deutliche tageszeitliche Fluktuation
Prägnanztypen des Delirs<br />
• Hyperaktives Delir<br />
• Hypoaktives Delir
Delir – allgemeine Epidemiologie<br />
Population<br />
Prävalenz<br />
• Allgemeinkrankenhaus 10 % - 30 %<br />
• Allgemeinkrankenhaus: > 65 Jahre 10 % - 40 %<br />
• Karzinompatienten 25 %<br />
• AIDS-Patienten 30 % - 40 %<br />
• Postoperative Patienten 10 % - 50 %<br />
• Terminal kranke Patienten - 80 %<br />
• Koexistente Hirnschädigung - 80 %
Delir – häufige Ursachen<br />
• Medikamenten-induzierte Nebenwirkungen<br />
• Medikamentenintoxikation<br />
• Medikamentenentzug<br />
• Infektionen, inklusive HIV<br />
• Postanästhesie, postoperativ<br />
• Metabolisch/endokrin: Elektrolytstörungen (Na, K, Ca, Mg, HCO 3<br />
, PO 4<br />
) Dehydratation<br />
Hypo- / Hyperglykämie, Nieren-, Leberversagen, Anämie, Azidose/Alkalose<br />
Vitaminmangel, Endokrinopathien (Nebennierenrinde, Hypophyse, Schilddrüse)<br />
• Hypoxie, Hyperkapnie<br />
• Malnutrition<br />
• Collagen-Vaskulitis (z.B. LE)<br />
• Fraktur, Trauma<br />
• Kardiovaskulär: Herzinsuffizienz, MI, Arrhythmie, Schock, Lungenemboli<br />
• ZNS-Störungen: SHT, Epilepsie, Meningitiden, Enzephalitiden, Raumforderungen, Migräne<br />
• Schlafentzug<br />
• Obstruktive Schlafapnoe<br />
• Sensorische Deprivation<br />
• Fieber
Delir – delirogene Medikamente<br />
Analgetika<br />
Opiate (v.a. Meperidine, Pentazozin)<br />
Salizylate<br />
Antibiotika / Virostatika, u.a.<br />
Acyclovir, Ganciclovir<br />
Aminoglykoside<br />
Amphotericin B<br />
Antimaliaria<br />
Cephalosporine<br />
Chloramphenicol<br />
Ethambutol<br />
Gyrasehemmer<br />
Interferon<br />
Isoniazid<br />
Metronidazol<br />
Rifampicin<br />
Sulphonamide<br />
Tobramycin<br />
Vancomycin<br />
Anticholinergika<br />
Antihistaminika (H1, Diphenhydramin)<br />
Antispasmodika<br />
Atropin-Substanzen<br />
Benztropin<br />
Phenothiazine<br />
Triyzklika<br />
Trihexyphenidyl<br />
Antikonvulsiva<br />
Phenobarbital<br />
Phenytoin<br />
Valproat<br />
Anti-Inflammatorika<br />
Corticosteroide<br />
Nicht-steroidale Substanzen<br />
Antineoplastische Substanzen<br />
Aminoglutethimid<br />
Asparaginase<br />
Dacarbazin<br />
5-Fluorourazil<br />
Hexamethylenamin<br />
Methotrexat (intrathekal)<br />
Procarbazin<br />
Tamoxifen<br />
Vinblastin<br />
Vincristin<br />
Antiparkinsonmedikamente<br />
Amantadin<br />
Bromcriptin<br />
Levodopa<br />
Kardiaka<br />
Beta-Blocker<br />
Captopril<br />
Clonidin<br />
Digitalis<br />
Disopyramid<br />
Lidocain<br />
Methyldopa<br />
Mexiletin<br />
Procainamid<br />
Quinidin<br />
Tocainid<br />
Sedativa-Hypnotika<br />
Barbiturate<br />
Benzodiazepine<br />
Stimulanzien<br />
Amphetamine<br />
Cocain<br />
Coffein (hochdosiert)<br />
Ephedrin<br />
Theophyllin<br />
Verschiedene Substanzen<br />
Antihistaminika (H2, Cimetidin)<br />
Baclofen<br />
Bromide<br />
Chlorpropamid<br />
Disulfiram<br />
Ergotamin<br />
Lithium<br />
Metrizamid (intrathekal)<br />
Podophyllin<br />
Propythiourazil<br />
Quinacrin<br />
Timolol (opthalmologisch)<br />
Serotonin-Syndrom
Delir - Pathogenese<br />
Oxidativer / metabolischer Stress<br />
[Hypoxie, akutes Nierenversagen, ARDS, septischer Schock, Trauma,<br />
Myokardinfarkt, Verbrennungen, Hyperthyreoidismus, Tachypnoe]<br />
reversible Dysregulation der neuronalen Membranfunktion<br />
Sauerstoff + Energieträger unter kritischer Schwelle<br />
Ionen-Gradienten nicht mehr aufrechterhalten, vermehrter Calzium-<br />
Einstrom in die Zelle, Depression der neuronalen Aktivität, abnorme Synthese, Freisetzung<br />
und Metabolisierung von verschiedenen Neurotransmittern<br />
(hyperaktiv: Glutamat, Dopamin; cholinerges Defizit),<br />
nicht mehr effiziente Entsorgung von Neurotoxinen<br />
selektive Vulnerabilität neuronaler Strukturen (z.B. Hippocampus)<br />
delirogene Nebenwirkungen von Medikamenten
Delir - Risikofaktoren<br />
• höheres Lebensalter<br />
• Anamnese für Alkoholabusus / - abhängigkeit<br />
• Demenz<br />
• andere bekannte zerebrale Vorschädigung<br />
• niedriges Albumin<br />
• multiple, schwere oder instabile medizinische Probleme<br />
• Polypharmazie<br />
• Anamnese / aktueller Gebrauch von psychotropen Substanzen<br />
• Sehbehinderung oder Schwerhörigkeit
Delir - Diagnostik<br />
• Syndrombeschreibung<br />
• Somatische Anamnese<br />
• Information durch Dritte<br />
- Beginn<br />
- bisheriger Verlauf<br />
- internistische / neurologische Grunderkrankungen<br />
- Vormedikation, Medikamentenveränderungen (I.a.)<br />
- Z.n. Operation<br />
• Psychiatrische Anamnese<br />
• Internistische und neurologische Untersuchung
Delir – Diagnostik<br />
technische Untersuchungen<br />
Allgemein:<br />
Infektiös:<br />
Metabolisch:<br />
Hämatologisch:<br />
Kardiovaskulär:<br />
Zerebral:<br />
Toxisch:<br />
Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur,<br />
Bewusstseinslage<br />
BKS, CRP, Leukozyten, Urinstatus, ev. Blutkultur,<br />
Röntgen-Thorax, ggf. HIV-Test<br />
Elektrolyte, Kreatinin, Glucose, Leberwerte,<br />
Schilddrüsenwerte (TSH; freies Thyroxin)<br />
Albumin, Kalzium,<br />
Erys, Hb, MCV (Alkohol, Vit.-B 12-, Folsäure-Mangel)<br />
Differentialblutbild<br />
EKG, CPK, ggf. Lungenszintigramm<br />
CCT, MRI (z.B. Tumore, Blutungen),<br />
EEG (Epilepsien), Lumbalpunktion<br />
z.B. Digoxin, Plasmaspiegel von Psychopharmaka<br />
ggf. Drogen-Screening
Delir - Differentialdiagnose<br />
• Delir aufgrund<br />
- allgemeinen medizinischen<br />
Krankheitsfaktors (auch multipel)<br />
- Substanzintoxikation<br />
- Substanzentzug<br />
- multiple Ätiologien<br />
• Psychiatrische Störungen<br />
-Demenz<br />
-Manie<br />
-Depression<br />
- Schizophrenie<br />
- dissoziative Störung<br />
- artifizielle Störung<br />
- Simulation
Mit hoher Dringlichkeit zu klärende<br />
Differentialdiagnosen bei Delir<br />
Diagnose<br />
Wernicke-Enzephalopathie<br />
Hypertensive Enzephalopathie<br />
Hypoglykämie<br />
Hypoperfusion des ZNS<br />
Hypoxämie<br />
Intrakranielle Blutung<br />
Meningitis / Enzephalitis<br />
Vergiftung / Medikation<br />
entscheidende Fragen /Untersuchungsschritte<br />
Ataxie, Ophthalmoplegie, erhöhtes MCV, erhöhte<br />
sympathische Aktivität, Hyperreflexie, Alkohol-,<br />
Medikamentenanamnese<br />
erhöhter Blutdruck, Stauungspapille<br />
Diabetes mellitus, erniedrigte Glucose<br />
erniedrigter Blutdruck, erniedrigte kardiale<br />
Auswurfleistung (z.B. Herzinfarkt, Arrhythmie,<br />
Insuffizienz), erniedrigter Hämatokrit<br />
arterielle Blutgase<br />
Bewusslosigkeit in Anamnese, neurologische Herdzeichen<br />
Meningismus, Leukozytose, Fieber<br />
Toxizitätszeichen (Pupillenanomalien, Nystagmus,<br />
Ataxie) Medikamentenanamnese
Differentialdiagnose des Delirs<br />
Delir Demenz Depression Schizophrenie<br />
Beginn akut schleichend variabel variabel<br />
Verlauf fluktuierend meist progressiv Tagesschwankung variabel<br />
Reversibilität prinzipiell in Ausnahme ja, aber rezidivierend remittierend,<br />
exazaerbierend<br />
Bewusstsein gestört klar, bis final unbeeinträchtigt unbeeinträchtigt,<br />
verwirrt, ratlos<br />
Aufmerksamkeit/ unaufmerksam Gedächtnisstörung unaufmerksam unaufmerksam<br />
Gedächtnis Merkfähigkeit gestört Gedächtnis intakt Gedächtnis intakt<br />
Halluzinationen v.a. optisch, aber optisch, akustisch akustisch, synthym v.a. akustisch<br />
auch andere Modalitäten<br />
Wahn flüchtig, fragmentiert oft fixierter Wahn synthyhmer Wahn häufig, komplex<br />
gewöhnlich verfolgend (ungewöhnliche Inhalte)<br />
systematisiert
Delir - Verlaufsformen<br />
• Remission ad integrum<br />
• Remission ad defectum<br />
• ad mortem
Stationäre Behandlungsdauer von Patienten mit und<br />
ohne Delir während intensivmedizinischer Behandlung<br />
Eli et al. 2004
6-Monatsmortalität von Patienten mit und ohne Delir während<br />
intensivmedizinischer Behandlung und mechanischer Respiration<br />
Eli et al. 2004
Langzeit-Überlebensunterschied von Patienten in<br />
Notaufnahme mit und ohne Delir<br />
Kakuma et al. 2003
Behandlung des Delirs - Pflegeinterventionen<br />
- ruhiger Raum, Tageslicht, Nachtlicht zum Schlafen<br />
- Seh- und Hörhilfen<br />
- exzessive sensorische Stimulation zu vermeiden, aber Anregung<br />
- Reorientierungshilfen: Kalender, Uhr<br />
- regelmäßige Kontaktaufnahme, Statuskontrolle<br />
- geführte Anwesenheit von Familienmitgliedern<br />
- verfügbare vertraute Gegenstände von zu Hause, Bilder<br />
- Erklärung von Interventionen: klar, bestimmt, fürsorglich<br />
- körperliche Beschränkung, möglichst nur wenn unumgänglich,<br />
aber Sicherung vor Stürzen, Herausreissen von Kathetern,<br />
Infusionsschläuchen usw.<br />
- adäquate Dokumentation<br />
- sorgfältige Bilanzierung von Flüssigkeits- und<br />
Nahrungsaufnahme, -ausfuhr
Ärztliches Verhalten am Bett des deliranten Patienten<br />
• Niedersetzen, konkrete Handlung<br />
• Handschütteln, persönliche Vorstellung, Freundlichkeit<br />
• Mitteilung des schon verfügbaren Wissens über den Zustand des Patienten<br />
• Aufdecken der aktuell größten Sorgen und Beschwerden des Patienten<br />
• Persönliche Meinung des Patienten über seinen Zustand<br />
• Fragen nach dem Leben des Patienten und seiner Familie<br />
• Fragen nach der Person des Patienten<br />
• Anerkennung des Leidens<br />
• Miteinbeziehen des Patienten in Statuserhebung<br />
• Konkrete Rückmeldung des erhobenen Befundes<br />
Support<br />
Protect<br />
Orient<br />
Calm<br />
Communicate<br />
Comfort<br />
Yager (1989) Boland et al. (2000)
Pharmakologische Behandlung des Delirs – spezifische Substanzen<br />
• Haloperidol – initial<br />
Agitierheit jung/gesund alt/gebrechlich<br />
- leicht 0.5 – 1.0 mg 0.5 mg<br />
- mittel 2.0 – 5.0 mg 1.0 mg<br />
- schwer 5.0 – 10.0 mg 2.0 mg<br />
- regelmäßige Wiederholung, nicht vor 30 Minuten<br />
- zusammen mit Lorazepam 1 mg über 1 Minute, Wiederholung nicht vor 30 Minuten<br />
- orale Dosis = 2 x i.v. Dosis<br />
- bei i.v. Applikation: zuvor 2 mg normale Kochsalzlösung in Leitung<br />
- Risiko von TDP: hohe Dosis, rasche Infundierung, vorherige QT c -Verlängerung<br />
(> 500 ms) [Sharma et al. 1998]
Rezeptorprofil der Atypischen Neuroleptika<br />
D2<br />
antipsychotische Wirkung (mesolimbisch)<br />
EPS (nigrostriatal)<br />
Prolaktinanstieg (tuberoinfundibulär)<br />
Haloperidol<br />
Clozapin<br />
Amisulprid<br />
D3<br />
Modulatorische Effekte<br />
5HT2a<br />
antipsychotische Wirkung und<br />
Besserung der Negativsymptomatik<br />
Milderung von EPS<br />
Risperidon<br />
Olanzapin<br />
Quetiapin<br />
5HT1a<br />
Agonismus:<br />
anxiolytisch und antidepressiv<br />
Besserung der Negativsymptomatik<br />
α 1<br />
orthostatische Dysregulation<br />
H1<br />
Sedierung, Gewichtszunahme<br />
Ziprasidon<br />
Aripiprazol<br />
M1<br />
kognitive Dysfunktion<br />
vegetative Symptome<br />
Milderung von EPS
Pharmakologische Behandlung des Delirs – spezifische Substanzen<br />
• Atypische Neuroleptika bei mittelschweren und schweren Deliren<br />
Substanz initiale Dosis (p.o.) Bedarfsdosis<br />
Risperidon 0.25 – 0.5 mg / 2 x täglich 0.25 – 0.5 mg / 4 h; bis 4 mg / die<br />
Olanzapin 2.5 – 5.0 mg / abends verteilt bis 20 mg / die (*)<br />
Quetiapin 25 – 50 mg / 2 x täglich 25 – 50 mg / 4 h; bis 600 mg / die<br />
Ziprasidon kaum untersucht in dieser Indikation (**)<br />
Aripiprazol kaum untersucht in dieser Indikation<br />
Clozapin<br />
zu vermeiden<br />
* beachte mögliche anticholinerge Komponente<br />
** beachte mögliche QT c -Verlängerung, orthostatische Hypotension
Pharmakologische Behandlung des Delirs – spezifische Substanzen<br />
• Benzodiazepine<br />
- vermeide BDZ mit aktiven Metaboliten<br />
- vemeide BDZ mit langer Halbwertszeit (z.B. Diazepam, Chlordiazepoxid)<br />
- vermeide BDZ mit kurzer Halbwertszeit (z.B. Triazolam)<br />
- gut geeignet: Clonazepam<br />
Lorazepam<br />
Oxazepam<br />
Temazepam<br />
- auf Intensivstation: i.v. Midazolam, Propofol
Altersabhängige Steigerung der<br />
Häufigkeit von Demenzerkrankungen
Was ist eine Demenz
Die vielfältigen kognitiven Symptome und<br />
neurologischen Defizite bei einer Demenz
Mini Mental State Examination ( MMSE)<br />
[Folstein 1975]<br />
1. Zeitliche Orientiertheit:<br />
• Wochentag, Datum, Monat Jahr<br />
2. Örtliche Orientiertheit:<br />
• Wo sind wir hier (welches Spital, Praxis)<br />
• Stockwerk Ortschaft Bundesland Land<br />
3. Merkfähigkeit:<br />
• “ Zitrone, Schüssel, Ball”!<br />
( 1 Punkt pro Wort, nur das erste Mal gilt )<br />
4. Aufmerksamkeit:<br />
• Serial 7‘s: ” Zählen Sie von 100 7 ab,<br />
dann vom Resultat wieder 7 usw.!”<br />
alternativ: ” WOCHE rückwärts buchstabieren<br />
5. Gedächtnis:<br />
• Welche 3 Wörter haben Sie mir<br />
vorher nachgesprochen<br />
6. Sprache, Benennen:<br />
• Was ist das ( Bleistift , Uhr)<br />
• ”Es gibt kein Und, Wenn oder Aber!”<br />
7. Sprachverständnis:<br />
• “Nehmen Sie dieses Blatt Papier,<br />
falten Sie es in der Mitte<br />
und legen Sie es auf den Boden.”<br />
8. Lesen: ( “Schliessen Sie die Augen!”)<br />
9. Schreiben: irgendeinen ganzen Satz<br />
10. Zeichnen: Überkreuzende Pentagone kopieren.
Störung von Kognition, Funktion und Verhalten<br />
nach Demenzschweregrad
Entwicklung der Symptome im Verlauf<br />
einer Demenz (z.B. vom Alzheimer-Typ)
Klinisch herausfordernde Verhaltens-Cluster<br />
bei Demenzen<br />
‘Aggression’<br />
‘Psychomotorische Agitation’<br />
nach McShane 2000<br />
‘Apathie’<br />
aggressiver Widerstand<br />
physische Aggression<br />
verbale Aggression<br />
Rückzug<br />
Interessensverlust<br />
Demotivation bösartig<br />
weinerlich<br />
verzweifelt<br />
geringe Selbstachtung<br />
Angst<br />
Schuldgefühle<br />
‘Depression’<br />
Zielloses Umherwandern<br />
Trippeln, schleifender Gang<br />
Rastlosigkeit<br />
repetitive Handlungen<br />
ankleiden/auskleiden<br />
Schlafstörungen<br />
Halluzinationen<br />
Wahnvorstellungen<br />
Verkennungen<br />
‘Psychose’
Diagnostische Zusatzuntersuchungen<br />
bei Vorliegen klinischer Demenzsyndrome
Eine Demenz ist von einem Delir zu unterscheiden!
Untergruppen der Demenzen<br />
5%<br />
10%<br />
15%<br />
55%<br />
AD<br />
mix<br />
VaD<br />
15%<br />
andere<br />
DLB<br />
• AD: Alzheimer Demenz<br />
• DLB: Demenz mit Lewy bodies<br />
• VaD: Vaskuläre Demenz<br />
• Mix: Mischdemenz (AD + VaD)
Epidemiologische Schätzungen der<br />
Häufigkeit von Demenzerkrankungen in Österreich
⎫<br />
⎬ Kortikale Demenz<br />
⎭<br />
Demenz vom Alzheimer-Typ<br />
Demenz mit Lewy-Körperchen<br />
⎫ Frontotemporale Demenz<br />
⎪<br />
⎬ Subkortikale Demenz<br />
⎪<br />
⎭<br />
⎫<br />
⎪<br />
⎪<br />
⎪<br />
⎬ Mischdemenz<br />
⎪<br />
⎪<br />
⎪<br />
⎭<br />
Vaskuläre Demenz<br />
Multiple Sklerose<br />
Chorea Huntington<br />
Parkinson-Demenz-Komplex<br />
Progressive supranukleäre Blickparese<br />
Multisystematrophie
Kortikale vs. subkortikale Demenz<br />
subkortikalen Demenz<br />
kortikalen Demenz<br />
• Bradyphrenie (verlangsamtes Denken)<br />
als leitendes Symptom<br />
• Wesensveränderungen<br />
• Perseverationen<br />
• Einbussen im Arbeitsgedächtnis<br />
• Abulie<br />
• Dysarthrie<br />
• mangelndes Abrufen aus dem<br />
semantischen Gedächtnis<br />
• visuell-räumlichen Defizite<br />
• Desorientiertheit<br />
als leitendes Symptom<br />
• Einbussen im episodischen<br />
Gedächtnis<br />
• transkortikale Aphasie, Apraxie<br />
• verminderte<br />
Problemlösefähigkeit<br />
• verminderte Kritikfähigkeit<br />
• mangelndes Einspeichern ins<br />
semantische Gedächtnis<br />
• Rechenstörung
1. Demenz vom Alzheimer Typ<br />
"Über einen eigenartigen schweren<br />
Erkrankungsprozess der Hirnrinde"<br />
Alzheimer Alois (1906)<br />
Neurologisches Centralblatt 25: 1134
Entwicklung und Verlauf<br />
der Alzheimer'schen Demenz<br />
Präklinische Phase<br />
Klinische Phase<br />
KognitiveFunktionen<br />
Auslösende<br />
Faktoren<br />
Genetik<br />
Umwelt<br />
Fördernde<br />
Faktoren<br />
Alter<br />
Diabetes<br />
Hypertonie<br />
Neuropathologische Veränderungen<br />
Erste<br />
Symptome<br />
Diagnose<br />
Verlust der<br />
Unabhängigkeit<br />
Tod<br />
Zeit
Neurodegenerative Erkrankungen mit abnormen<br />
Proteinablagerungen im Gehirn<br />
Krankheit Abn. Protein Ablagerung Gen Chromosom<br />
Alzheimer-KH Aβ β -Amyloid APP 21<br />
plaques<br />
PSEN 1 14<br />
PSEN 2 1<br />
Tau Neurofibrillen Tau 17<br />
Frontotemporale Tau Neurofibrillen Tau 17<br />
Demenz<br />
Lewy-Körperchen α-Synuclein Lewy-Körperchen α-SYN 4<br />
Demenz<br />
nach Ch. Hock 2003
Senile Plaques bei der Alzheimerschen Demenz
Taupathologie bei Alzheimer-Krankheit<br />
Genetische Faktoren<br />
Tau-Mutationen<br />
APP, PS1, PS2<br />
<br />
Umfeldeinflüsse<br />
<br />
Störung des 4R/3R<br />
Verhältnisses (Iso-formen)<br />
Verlust der Tau-Aktivität<br />
Hyperphosphorylierung<br />
Tau-Dysfunktion<br />
Tau-Aggregation<br />
Neurodegeneration<br />
nach Vilee, Science 2001, 293:1446-47
Neurofibrilläre Tangles bei der Alzheimerschen Demenz<br />
Allard et al., 1987
Demenz vom Alzheimer-Typ<br />
in der PET-Diagnostik<br />
PET eines gesunden älteren Probanden (links) umd eines Alzheimer-Patienten (rechts).<br />
Deutlich der parietale Hypometabolismus.<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
2. Vaskuläre Demenz<br />
Subkortikale vaskuläre Demenz:<br />
Hypertonie in der Anamnese und<br />
ischämische Herde im Marklager der<br />
Hemisphären<br />
Multiinfarkt-Demenz:<br />
beginnt allmählich, nach mehreren<br />
ischämischen Episoden<br />
Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn:<br />
Folge von zerebrovaskulärer Thrombose,<br />
Embolie oder Blutung
Multiinfarkt-Demenz<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
Subkortikale vaskuläre Demenz<br />
Das CT (Mitte) and MRI (links) zeigt massive „white-matter-lesions“.<br />
Rechts ein MRI mit einem Insult links inferior parietal (Gyr.angularis).<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
Subkortikale vaskuläre Demenz<br />
Multiple lakunare Infarkte<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and<br />
Related Dementias. 2003
Vaskuläre Demenz mit akutem Beginn<br />
MRI mit fokal Läsionen und „white-matter-lesions“ (rechts) und<br />
das entsprechende Bild desselben Patienten im SPECT (links).<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
Die reine VaD und die reine AD<br />
sind sehr selten<br />
Die meisten AD Patienten haben wahrscheinlich eine Mischdemenz<br />
Reine<br />
AD<br />
Pathologie<br />
MISCH<br />
DEMENZ<br />
Reine<br />
VaD Pathologie<br />
AD mit<br />
vaskulären<br />
Risikofaktoren<br />
AD mit<br />
vaskulären<br />
Läsionen<br />
VaD und AD<br />
Pathologie<br />
Kalaria. Neurobiol Aging 2000;21:321–30.
3. Frontotemporale Demenz<br />
Frontotemporale Demenz: Asymmetrische Atrophie links temporal,<br />
insbesondere Gyrus temporalis med. und inf.<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
Positron Emission Tomogram (PET)<br />
bei der Frontotemporalen Demenz<br />
PET eines gesunden älteren Probanden (links) und eines Patienten mit<br />
frontotemporeler Demenz (rechts). Deutlich der frontale Hypometabolismus.<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. Taylor<br />
& Francis, London, 2003
4. Demenz mit Lewy Körperchen<br />
Cummings JL. The Neuropsychiatry of AD and Related Dementias. 2003
Diagnostische Kriterien einer Lewy-Körperchen Demenz<br />
McKeith et al. 1996<br />
• 2 Kernsymptome: wahrscheinliche DLB, 1 Kernsymptom: mögliche DLB<br />
• Demenz mit ausgeprägter kognitiver Fluktuation; Wechsel der<br />
Aufmerksamkeit und Vigilanz<br />
• 80-90% der DLB Patienten, nur 20% der AD<br />
• Rezidivierende visuelle Halluzinationen, meist klar ausgeformt<br />
und detailliert<br />
• Parkinsonismus<br />
• Weitere unterstützende Symptome:<br />
• Wiederholte Stürze<br />
• Synkopen<br />
• vorübergehende Bewusstlosigkeit<br />
• Sensitivität auf Neuroleptika<br />
• Systematisierter Wahn<br />
• andere Halluzinationen
Andere Demenz-Formen<br />
• Multipler Sklerose<br />
• Chorea Huntington<br />
•MSA<br />
•PSP<br />
• Parkinson-Demenz<br />
Prinzipiell reversibel<br />
• Normaldruck-Hydrozephalus<br />
• Epilepsie<br />
• M. Wilson<br />
• Hyperkalziämie<br />
• Hypothyreose<br />
• Creutzfeld-Jakob<br />
• Intoxikationen<br />
• Neurosyphilis<br />
• Vitamin B2 (Niazin)-Mangel [Pellagra]<br />
• Panarteriitis nodosa<br />
• systemischem Lupus erythematodes<br />
• Trypanosomiasis<br />
• Vitamin-B12 –Mangel<br />
• zerebraler Lipidstoffwechselstörung<br />
• Corticobasale Degeneration<br />
•AIDS
Zur Therapie der Demenzerkrankungen<br />
• Wir stehen noch sehr am Anfang wirksamer Behandlungen,<br />
• doch die Lage ist nicht ohne Hoffnung!
Interventionsstrategien bei der Alzheimerschen Demenz<br />
Induktion Latenzperiode Diagnostik<br />
Ätiologie Pathogenese Symptome Krankheit<br />
Primärprävention Sekundärprävention Symptomatische<br />
Behandlung<br />
nach M. Sano, 2003
Behandlung der Alzheimerschen Demenz<br />
Familienbetreuung<br />
Behandlung<br />
kognitiver Störungen<br />
Therapie begleitender<br />
somatischer Erkrankungen<br />
Behandlung von Affektstörungen/Verhaltensauffälligkeiten<br />
Information<br />
Beratung<br />
Pharmakotherapie<br />
Psychoedukative<br />
Massnahmen<br />
Cholinesterasehemmer<br />
Antioxidantien<br />
Glutamatantagonisten<br />
(Östrogen)<br />
Entzündungshemmende<br />
Substanzen<br />
Pflanzliche Extrakte<br />
Andere Nootropika<br />
Pharmakotherapie<br />
Gedächtnistraining<br />
Depression<br />
Angst<br />
Psychosoziale und<br />
Psychotherapeutische<br />
Strategien<br />
Wahn, Halluzinationen<br />
Unruhe<br />
Aggression<br />
Schlafstörungen<br />
F. Müller-Spahn 2002
Derzeitige therapeutische Strategien bei der<br />
Alzheimerschen Demenz in Abhängigkeit von Stadium
DIE CHOLINERGE HYPOTHESE<br />
AChE baut Ach ab<br />
Präsynaptische<br />
Endigung<br />
ACh<br />
Receptoren<br />
Postsynaptische<br />
Membran<br />
Aktionspotential<br />
Summationspotential<br />
ACh<br />
ChE-Hemmer blockieren AChE<br />
ACh receptors<br />
AChE<br />
ACh<br />
ChE-Hemmer<br />
McNeil. Alzheimer’s Disease: Unraveling the Mystery. 1995:1–
DIE GLUTAMATERGE HYPOTHESE<br />
AMPA<br />
receptor<br />
Presynaptic<br />
neurone<br />
Postsynaptic<br />
neurone<br />
Na + [Ca 2+ ]<br />
–<br />
+<br />
NMDA<br />
receptor<br />
Mg2+ Glutamate Calcium<br />
Danysz et al 2000
Die wichtigsten registrierten Antidementiva
Die wichtigsten Nebenwirkungen der<br />
Azetylcholinesterasehemmer
Was heißt derzeit noch “Behandlungserfolg”<br />
in der Demenztherapie<br />
mit Behandlung<br />
ohne Behandlung<br />
Verschlechterung<br />
Beginn der<br />
Behandlung<br />
Behandlungsende<br />
nach
Therapeutisches Vorgehen bei Unruhezuständen<br />
im Rahmen einer Demenzerkrankung
Zeitlich begrenzter Einsatz von Antipsychotika<br />
bei dementen Patienten mit Verhaltensstörungen
Zeitlich begrenzter Einsatz von Antipsychotika<br />
bei dementen Patienten mit Verhaltensstörungen
Nicht-medikamentöse Therapieansätze<br />
bei Demenzerkrankungen
Gesamtbehandlungskontext bei<br />
Demenzerkrankungen
Zukünftige Behandlungsstrategien der<br />
Alzheimer-Krankheit (I)<br />
Ziele Wirkungsprofile Beispiele<br />
Hemmung der<br />
Amyloidbildung<br />
Abbau von<br />
Plaques<br />
"β-sheet breaker"<br />
β-Sekretase-Hemmer<br />
Plaque Buster<br />
α-Sekretase-Aktivatoren<br />
Lipidsenkung<br />
Bindung von Kupfer und Zink<br />
Immunisierung mit Aβ-Peptid<br />
aktiv<br />
passiv<br />
Immunisierung mit Aβ-Peptid<br />
Bindung von Ku und Zn<br />
Calpeptin<br />
Gelsolin<br />
Statine<br />
AN-1792 (gestoppt)<br />
F. Müller-Spahn 2001
Zukünftige Behandlungsstrategien der<br />
Alzheimer-Krankheit (II)<br />
Ziele Wirkungsprofile Beispiele<br />
Hemmung der Aβinduzierten<br />
Neurotoxizität<br />
Nichtsteroidale Antiphlogistika<br />
Selektive Cox-2-Hemmer<br />
Bindung freier Radikale<br />
NMDA-Antagonisten<br />
Ibuprofen<br />
Rofecoxib<br />
Vitamin E, C<br />
Memantine<br />
Förderung des<br />
Nervenzellwachstums<br />
Nervenwachstumsfaktoren<br />
Neotrofin<br />
Hemmung der<br />
Tauproteinbildung<br />
Blockade der<br />
Hyperphosphorilierung<br />
F. Müller-Spahn 2003
Zusammenfassung<br />
– Die Alzheimer-Krankheit ist neurobiologisch heterogen<br />
– Antidementiva wie Cholinesterase-Inhibitoren und Glutamatantagonisten<br />
gelten derzeit als Mittel der ersten Wahl<br />
– Zukünftige innovative Behandlungsstrategien orientieren sich<br />
primär an den Pathomechanismen der Neurodegeneration<br />
» Reduktion der Amyloidpeptide<br />
» Verhinderung der Neurofibrillenbildung<br />
» antiinflammatorische Strategien<br />
» neurotrophe Strategien
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