Ihre Mitgliedschaft bei der BKK EUREGIO
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>BKK</strong> <strong>EUREGIO</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse<br />
weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
<strong>der</strong> Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
Ich möchte zum<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong>santrag<br />
Name Vorname<br />
Pflichtmitglied<br />
Freiwilliges Mitglied<br />
<strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>EUREGIO</strong> werden.<br />
Straße, Hausnummer Geburtsdatum<br />
PLZ Wohnort Staatsangehörigkeit<br />
Geburtsname Geburtsort<br />
verheiratet<br />
Rentenversicherungs-Nr. bisherige Krankenkasse vom bis Pflichtversicherung<br />
freiwillige <strong>Mitgliedschaft</strong><br />
Familienversicherung<br />
Bankverbindung Geldinstitut BLZ Konto-Nr.<br />
Ab 01.01.2010 werden Kranken- und Pflegeversicherungs<strong>bei</strong>träge <strong>bei</strong> elektronischer Übermittlung an das Finanzamt steuerlich<br />
stärker berücksichtigt. Da nichts gegen <strong>Ihre</strong>n Willen geschieht, brauchen wir für die Übermittlung <strong>Ihre</strong> Einwilligung.<br />
Hiermit erteile ich meine Zustimmung zur Datenübermittlung nach § 10 Abs. 2a EStG an die Finanzverwaltung<br />
Die vom Bundeszentralamt für Steuern mitgeteilte Identifikationsnummer lautet:<br />
Nein, ich stimme <strong>der</strong> Datenübermittlung nicht zu (Mir ist bekannt, dass mir dadurch ggf. steuerliche Nachteile entstehen können).<br />
1. Allgemeine Angaben<br />
1.1 Stehen Sie in einem Beschäftigungsverhältnis? nein ja<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeber:<br />
Straße: Beginn <strong>der</strong> Beschäftigung<br />
PLZ: Ort: Ar<strong>bei</strong>tsentgelt ca.: (EUR)<br />
Ansprechpartner: Telefon:<br />
1.2 Sind Sie mit <strong>Ihre</strong>m Ar<strong>bei</strong>tgeber bzw. dem Firmeninhaber/-teilhaber<br />
verwandt o<strong>der</strong> verschwägert? nein ja<br />
1.3 Sind Sie selbständig tätig? Falls ja: Einkommensangaben s. Rückseite nein ja<br />
1.4 Sind Sie Student? nein ja<br />
Fachhochschule Hochschule Anzahl Fachsemester: _____<br />
1.5 Beziehen Sie Leistungen von <strong>der</strong> Bundesagentur für Ar<strong>bei</strong>t? nein ja<br />
1.6 Haben Sie einen Rentenantrag gestellt? nein ja<br />
1.7 Beziehen Sie eine Rente aus <strong>der</strong> gesetzlichen Rentenversicherung? nein ja<br />
1.8 Erhalten Sie Versorgungsbezüge (Betriebsrente, Pensionen o.ä.)? nein ja<br />
Falls eine o<strong>der</strong> mehrere <strong>der</strong> Fragen 1.4 – 1.8 mit ja beantwortet wird, bitte entsprechende Nachweise <strong>bei</strong>fügen.<br />
2. Bei Antrag auf freiwillige <strong>Mitgliedschaft</strong>: bitte weiter auf Seite 2 � Punkte 4 - 6<br />
3. Möchten Sie Familienangehörige <strong>bei</strong> uns kostenfrei mitversichern? nein ja<br />
(Bitte <strong>bei</strong>liegenden Fragebogen ergänzen!)<br />
Datum Unterschrift Telefon<br />
Die Angaben sind erfor<strong>der</strong>lich zur Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§ 284 SGB V). Sie unterliegen dem Datenschutz.<br />
ledig<br />
,
Punkte 4 – 6 nur <strong>bei</strong> Antrag auf freiwillige <strong>Mitgliedschaft</strong> erfor<strong>der</strong>lich<br />
4. Beitragspflichtige Einnahmen freiwilliger Mitglie<strong>der</strong> (§ 240 SGB V)<br />
Ist Ihr Ehegatte privat versichert o<strong>der</strong> besteht Anspruch auf Beihilfe? ja nein<br />
Meine <strong>bei</strong>tragspflichtigen Einnahmen liegen über <strong>der</strong> Beitragsbemessungsgrenze in <strong>der</strong> Krankenversicherung<br />
(2011: 44.550,00 EUR jährlich / 3.712,50 EUR monatlich) ja nein<br />
Weitere Angaben nur erfor<strong>der</strong>lich, wenn vorherige Frage mit nein beantwortet wurde.<br />
(Bitte letzten Einkommensteuerbescheid einschl. Anlage KSO u. V <strong>bei</strong>fügen.)<br />
Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit<br />
Ar<strong>bei</strong>tsentgelt aus einer Beschäftigung<br />
Renten aus <strong>der</strong> Sozialversicherung<br />
Rentenähnliche Einnahmen (Versorgungsbezüge, Betriebsrente u.ä.)<br />
Abfindungen aus Beschäftigungsverhältnissen <strong>der</strong> letzten 2 Jahre<br />
sonstige Einkünfte<br />
5. Feststellung <strong>der</strong> Beitragshöhe in <strong>der</strong> Pflegeversicherung<br />
Haben Sie Kin<strong>der</strong> (leibliche Kin<strong>der</strong>, Stief-, Adoptiv- o<strong>der</strong> Pflegekind)?<br />
nein ja, (bitte entsprechende Nachweise <strong>bei</strong>fügen)<br />
6. Zahlungsweg <strong>der</strong> Beiträge zur freiwilligen Versicherung<br />
monatlich EUR<br />
Ich möchte die Beiträge zur Kranken- und zur Pflegeversicherung von meinem Konto abbuchen lassen<br />
ja nein, mein Ar<strong>bei</strong>tgeber überweist die Beiträge<br />
Datum Unterschrift<br />
Bitte senden an:<br />
<strong>BKK</strong> <strong>EUREGIO</strong><br />
Boos-Fremery-Straße 62<br />
52525 Heinsberg
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