Prof. Dr. Heinz Rothgang - Robert Bosch Stiftung

Symposium der Robert-Bosch-Stiftung 

„Ausbildung für die 

Gesundheitsversorgung von morgen“ 

10. - 12. Juni 2010 in Stuttgart 

Berufsgruppenübergreifende Kooperation 

in evidenzbasierten Maßnahmen in der 

Schlaganfallversorgung 

Prof. Dr. Heinz Rothgang 

Mag. Tina Salomon 

Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen

Übersicht 

1. Einleitung 

2. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in der 

Schlaganfallversorgung – Status Quo 

3. Systematische Literaturübersicht – Vorgehen 

4. Berufsgruppenübergreifende Kooperation in 

evidenzbasierten Maßnahmen in der 

Schlaganfallversorgung – Ergebnisse 

5. Fazit 

Prof. Dr. Heinz Rothgang 2 

Prof. Dr. Heinz Rothgang

1. Einleitung (1/3) 

• Bericht über Ergebnisse eines systematischen Review im 

Auftrag der Robert Bosch Stiftung 

• Zugrunde liegende Fragestellung: 

– Gibt es Evidenzen für Effekte interdisziplinärer Zusammenarbeit 

der Gesundheitsberufe auf die Qualität der 

Gesundheitsversorgung 

– Dazu zuvor: Gibt es interdisziplinäre Zusammenarbeit 

• Methode: Systematische Übersichtsarbeit 

(systematic review) 




Weichenstellungen zur Operationalisierung der Frage: 

1. Wegen der Schwierigkeiten internationale Erfahrungen 

auf den deutschen Kontext zu übertragen: Beschränkung 

auf Studien im deutschen Kontext 

2. Durchführung anhand eines Krankheitsbildes zur 

Gewährleistung der Realisierbarkeit. Wahl der 

Schlaganfallversorgung, weil hier interdisziplinäre 

Zusammenarbeit wahrscheinlich erscheint 

3. Suchstrategie: Ausgehend vom Krankheitsbild Blick auf 

interdisziplinäre Zusammenarbeit. 




Resultierende Gliederung des Reports: 

1. Hintergrund 

1. Krankheitsbild Schlaganfall 

2. Schlaganfallversorgung 

3. Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit 

2. Fragestellung 

3. Methode 

4. Ergebnisse 

5. Diskussion 



Übersicht 

1. Einleitung 







5. Fazit 



2. Status Quo (1/4): Begrifflichkeiten 

• Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit 

– multidisziplinär: Parallelität oder Sequentialität der disziplinär 

bestimmten Abläufe 

– interdisziplinär: Interaktion und gemeinsame Anstrengungen, aber 

jeweils bezüglich der disziplinären Basis 

– transdisziplinär: gemeinsame Problembewältigung mit 

Überschreiten der disziplinären Basis 

Im Folgenden werden alle Formen der berufsgruppenübergreifenden 

Zusammenarbeit thematisiert 



2. Status Quo (2/4) 




• Berufsgruppenübergreifender Betreuungsbedarf in 

Akutversorgung, Früh-Rehabilitation, Rehabilitation und 

Nachsorge 

• Ausmaß berufsgruppenübergreifender Versorgung stark 

abhängig von der Einweisung und vorhandenen Strukturen 

– Stroke Units und Neurorehabilitationszentren nur bedingt verfügbar in 

ländlichen Gegenden. 

– Intersektoraler Versorgungsbedarf in der Nachsorge erschwert 

berufsgruppenübergreifende Kooperation und Schnittstellenmanagement 




• Charakterisierung der „Standardversorgung“: 

– Parallel oder sequentiell multidisziplinär 

– Klar zugewiesene Tätigkeitsbereiche, Kompetenzen und 

Verantwortlichkeiten 

– Kaum gezielte Maßnahmen zur Herstellung von Interdisziplinarität 

– Ärztlich geprägt 

• Charakterisierung des Versorgungskonzepts Stroke Unit 

– Multidisziplinäre Teams aus Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und 

sozialen Berufen 

– Elemente von Interdisziplinarität 

– Nachgewiesene Effektivität 

– Aber multimodaler Ansatz: Effektivität kann nicht allein auf die 

berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit zurückgeführt werden. 



Übersicht 

1. Einleitung 

2. Berufsübergreifende Kooperation in der 






5. Fazit 



3. Vorgehen (1/4) 

• Fragestellung: berufsgruppenübergreifende Kooperation 

als krankheitsbezogene Fallstudie 

„Schlaganfallversorgung“ 

• Ein-/Ausschlusskriterien: 

– Inhaltliche Einschlusskriterien: Interventionsstudien aus 

Deutschland 

– Inhaltliche Ausschlusskriterien: Notfallversorgung, reine 

Arzneimitteltherapie, Prävention und Sekundärprophylaxe, 

– Formales Einschlusskriterium: 

• Randomised Controlled Trial (RCT), 

• Controlled Clinical Trial (CCT), 

• Controlled Before and After Studies (CBA) 

(mind. 2 Erhebungsorte) oder 

• Interrupted Time Series (ITS) ohne Kontrolle 

(mind. 3 Erhebungszeitpunkte vor und nach der Intervention) 




• Einschränkung der Suche 

– Sprachen: deutsch, englisch 

– Zeitraum: 2000 – 2009 

• Datenquellen: 

– Datenbanken (über DIMDI) 

– Handsuche mittels Reference Tracking 

– Expertenkontakte 







Zweistufiges Vorgehen bei der Datenextraktion der 

gesichteten Studien 

• Stufe 1: 

– Extraktion der Fragestellung (PICO-Schema), 

• Patient/Problem 

• Intervention 

• Comparison/Control 

• Outcome(s) 

– Anwendung der inhaltlichen Ein- und Ausschlusskriterien 

• Stufe 2: 

– Qualitätsbewertung, Anwendung der methodischen 

Ausschlusskriterien, Verwendung der Cochrane-EPOC-Guideline 

(„Effective Practice and Organization of Care“) 



Übersicht 

1. Einleitung 







5. Fazit 



4. Ergebnisse (1/11) 

Berücksichtigte Studien 

• 154 Publikationen gesichtet, 122 

Publikationen aus inhaltlichen, 11 

aus methodischen Gründen 

ausgeschlossen 

• 21 Publikationen zu 18 Studien in 

die Auswertung eingeschlossen 

Methodische Bewertung 

• Vorwiegend randomisierte/quasirandomisierte, 

kontrollierte Studien 

(17/18), eine kontrollierte Vorher- 

Nachher-Studie 

• Diverse Qualitätsmängel: 

Verblindung der TN (nur 4/17), 

ausreichende Stichprobengröße 

(nur 7/18) 

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4. Ergebnisse (2/11): Inhaltliche Schwerpunkte 

• Versorgungsphase 

– Rehabilitation 16/18; 

– Akutversorgung/Früh-Reha 1/18; 

– Gemischt/Transition 1/18 

• Setting 

– stationär 14/18; 

– ambulant 1/18; 

– häuslich/aufsuchend 1/18; 

– gemischt (Übergang aus der stationären Versorgung) 1/18; 

– unklar 1/18 

• Versorgungsarrangement 

– Regelversorgung 15/18; 

– Zusatzleistung in der Regelversorgung 2/18; 

– Integrierte Versorgung 1/18 



4. Ergebnisse (3/11): Inhaltliche Schwerpunkte (Forts.) 

• Evidenzbasierung 

– Intervention ist evidenz- oder leitlinienbasiert: 5/18 

• Motivation für die Durchführung der Studie 

– Verbesserung der Versorgung/Effektivität: 17/18 

– Effiziente Allokation von Ressourcen: 1/18 

• Gesundheitsökonomische Evaluation 

– Keine gesundheitsökonomische Evaluation 




• Explizit genannte Berufsgruppen 

– Nur Physiotherapeut: 6/18 

– Kombinationen therapeutische Berufe 

• Ergotherapeut und Physiotherapeut: 2/18 

• Musiktherapeut und Physiotherapeut: 2/18 

– Kombination ärztliche und therapeutische Berufe 

• Arzt, Ergotherapeut und Physiotherapeut: 1/18 

• Arzt und psychologischer Psychotherapeut: 1/18 

– Kombination diverse Professionen/Berufsgruppen 

• Ergotherapeut, Internist, Logopäde, Neurologe, Pflege: 1/18 

• Ergotherapeut, Physiotherapeut und Sportwissenschaftler: 1/18 

• Akupunkteur oder Arzt und Akupunkteur: 2/18 

– Nicht genannt: 2/18 




• D.h.: 

– Berufsgruppenübergreifende Zusammenarbeit: 9/18 

– Über therapeutische Berufe hinausgehende Zusammenarbeit: 

5/18 

– Team (> zwei Berufsgruppen): 2/18 

• Berufsgruppenübergreifende Kooperation in den 

Interventionen (Überblick): 

– Bewegungsrehabilitation 

– Telemedizin 

– Rückkehr in das häusliche Umfeld 




• Bewegungsrehabilitation 13/18 

– Vorwiegend zusätzlich zur multidisziplinären Standardversorgung 

oder einzelne Therapieelemente ersetzend 

– Keine zusätzliche Beteiligung von weiteren Berufsgruppen 

– Ausnahme: eine explizit zur Physiotherapie abgegrenzte 

musikmedizinische Gangtherapie unter Beteiligung eines 

Musiktherapeuten (Argstatter et al. 2005) 

– Fazit: 

• Keine zusätzliche Interdisziplinarität 

• Diversifikation und Enhancement (=Anreicherung um neue 

Tätigkeiten) der Berufsbilder Physiotherapeut/Ergotherapeut 

• Hinweise auf die Akademisierung der Berufsbilder 

Physiotherapeut/Ergotherapeut (neurowissenschaftliche 

Fundierung, Evidenzbasierung der Interventionen) 




• Telemedizin (1/3) 

– „Telemedizinisches Projekt in der Integrierten Schlaganfallversorgung 

(TeMPIS)“ 

– Durch Publikationen umfangreich dokumentiert (Audebert et al. 2006, 

Audebert et al. 2009 und weitere) 

– Integriertes Versorgungsprojekt mit berufsgruppenübergreifender 

Zusammenarbeit 

– Zwei Komponenten 

• Telemedizinische ärztliche Kooperation in der Diagnose 

• Stroke-Unit-Elemente in der Akutversorgung und Früh-Reha 

– Explizite Nennung mehrerer beteiligter Berufsgruppen: Neurologe, 

Internist, Ergotherapeut, Logopäde, Physiotherapeut, Pflege 

– Explizite Nennung von Maßnahmen zur Herstellung von 

berufsgruppenübergreifender Kommunikation und Interaktion: 

Qualifikation individuell und in der Gruppe, gemeinschaftliche 

Lehrinhalte, gemeinschaftliche Visiten, Newsletter 





– Maßnahme ist mittel- und langfristig effektiv: 

• Qualitätsindikatoren in Interventionskrankenhäusern besser 

ausgeprägt (insbes. therapeutische Betreuung so früh wie möglich) 

• Signifikant besseres Outcome (Vermeidung negativer Ereignisse 

wie Tod oder Verlust der Selbstständigkeit) in den 

Interventionskrankenhäusern 

– Vergleichbares rein telemedizinisches Projekt ohne 

Intensivierung der berufsgruppenübergreifenden 

Zusammenarbeit TESS („Einsatz der Telemedizin für die 

flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten in 

Mittelschwaben“) zeigt keine Effektivität über die 

Standardversorgung hinaus 





– Fazit: 

• „Best Practice“-Beispiel 

• Hinweise 

– Telemedizinische Medium als ressourcenschonende Alternative zur 

Stroke Unit im ländlichen Raum 

– Effektivitätsgewinn durch berufsgruppenübergreifende 

Zusammenarbeit 

• Beinhaltet den Ausbau der multidisziplinären Kooperation zur 

interdisziplinären Kooperation 

– Weiterführung des Projekts ist vorgesehen 




• Rückkehr in das häusliche Umfeld (1/2) 

– Eingeschlossen: Intensiviertes Transitionskonzept (Gräsel et al. 

2005) 

• beinhaltet u.a. administrative Hilfe und psychoedukatives Training 

• Ausbau der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit 

• Maßnahmen zur Herstellung berufsgruppenübergreifender 

Kommunikation oder Interaktion werden nicht explizit benannt, 

deswegen vermutete Multidisziplinarität 

• Keine signifikante zusätzliche Effektivität in der Interventionsgruppe 

• Aber Verlagerung der Inanspruchnahme in der 

Interventionsgruppe: mehr therapeutische, weniger ärztliche 

Leistungen 

Auswirkungen auf Kosteneffektivität möglich 




• Rückkehr in das häusliche Umfeld (2/2) 

– Zwei weitere aus methodischen Gründen ausgeschlossene 

Studien mit berufsgruppenübergreifender Zusammenarbeit im 

Transitionskontext 

• Angehörigenintervention (Wilz und Barskova, 2007; Wilz und 

Jungbauer, 2008) 

• „Hausärztliche Nordbaden Schlaganfallnachsorgestudie HANS“ 

(Wiesemann et al. 2004) 

– Fazit: 

• Bedeutung der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit in 

der sektorenübergreifenden Transition 

• Potentielle Entlastung des/der Finanzierungsträger durch 

Tätigkeitsverlagerung 

• Es fehlen evidenzbasierte Effektivitätsnachweise 



Übersicht 

1. Einleitung 







5. Fazit 



5. Fazit (1/2) 

• Limitationen 

– Evaluiert werden in der Regel nur neue Interventionen, ein 

systematischer Review bildet das aktuelle 

Versorgungsgeschehen also nur unvollständig ab. 

– Evidenzbasiert effektive Maßnahmen zeichnen eine mögliche 

Entwicklungsrichtung der Versorgung vor. 

– Einschränkend muss man hinzufügen, dass ein methodisch 

hochwertiger Effektivitätsnachweis die „Startchance“ für die 

Übernahme in die Regelversorgung nur verbessert, nicht aber 

garantiert. 

– Abwägung des Anspruch auf Vollständigkeit und Realisierbarkeit. 



5. Fazit (2/2) 

• Es zeigt sich weniger der Ausbau der interdisziplinären 

Kooperation als eine Diversifikation einzelner Berufsbilder. 

• Interventionen, die 

1.) evidenzbasiert, 

2.) effektiv und 

3.) interdisziplinär 

sind, bleiben die Ausnahme. 

• Eine Verbesserung der Versorgungsqualität durch 

Interdisziplinarität konnte nur in einem Fall (TeMPIS- 

Studie) nachgewiesen werden. 

• Vergleich von TeMPIS und TESS zeigt Potential der Qualitätsverbesserung 

durch berufsübergreifende Versorgung 



Schluss 

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

Prof. Dr. Heinz Rothgang - Robert Bosch Stiftung

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