1 Akupunktur bei Reizdarmsyndrom ... - bei der DÄGfA

Akupunktur bei Reizdarmsyndrom – Psychoneuroendokrinologische Ergebnisse
einer randomisierten kontrollierten Studie
Antonius Schneider, Caroline Weiland, Paul Enck, Stefanie Joos, Konrad Streitberger,
Christiane Maser-Gluth, Stephan Zipfel, Sholeh Bagheri, Wolfgang Herzog, Hans-
Christoph Friederich
Einleitung
Das Reizdarmsyndrom (RDS) ist mit einer geschätzten Prävalenz von 8-23 % eine häufige
Erkrankung. Die eindeutige Pathogenese der Erkrankung ist bislang unklar. Vermutet
werden zum einen Störungen des enterischen Nervensystems, zum anderen werden
psychogene Ursachen für diese schmerzhafte Erkrankung postuliert. Mitunter aufgrund
dieser multifaktoriellen Genese lassen sich bisher keine effektive Behandlungsstrategien
identifizieren. Daher sind komplementärmedizinische Verfahren, unter anderem auch
Akupunktur, als alternative Behandlungsoption für Patienten mit RDS von hoher
Bedeutung. Ziel dieser randomisierten placebokontrollierten Studie war es, die
Wirksamkeit der Akupunktur bei RDS zu untersuchen. Um dem bio-psycho-sozialen
Paradigma als ganzheitliche schulmedizinische Sichtweise gerecht zu werden, wurden
sowohl psychische als auch neuroendokrinologische Parameter evaluiert.
Methode
Studiendesign
Die Studie wurde als randomisierte placebokontrollierte Studie durchgeführt. Vor der
Behandlung (t1), direkt nach der 10. Sitzung (t2) und drei Monate nach der letzten Sitzung
(t3) erhielten die Patienten einen Fragebogen zur Evaluation der krankheitsbezogenen
Lebensqualität als primären Zielparameter. Als sekundäre Zielparameter wurde die
Kortisolkonzentration im Speichel und der Parasympahtikotonus bzw. Sympathikotonus
mit Hilfe einer Kipptischuntersuchung zu t1 und t2 bestimmt.
Patienten und Setting
Der Rekrutierungszeitraum erstreckte sich von April 2003 bis April 2004. Die Patienten
mussten mindestens 18 Jahre als sein und die Rom-II-Kriterien für die Klassifikation des
Reizdarmsyndromes erfüllen. Andere Erkrankungen, die die Beschwerden erklären
könnten, wie beispielsweise chronisch entzündliche Darmerkrankungen oder Tumore,
mussten ausgeschlossen sein (Koloskopie innerhalb der letzten fünf Jahre). Außerdem
wurden Patienten ohne ausreichende Diagnostik, mit Akupunkturbehandlung innerhalb der
letzten drei Monate oder mit darmwirksamer Medikation (5-HT 3 -Antagonisten oder
Spasmolytika) und Schwangere ausgeschlossen.
Durchführung der Verumakupunktur und Scheinakupunktur
Die Akupunkturpunkte wurden entsprechend der Kriterien der Traditionellen Chinesischen
Medizin (TCM) gewählt. Reizdarmsyndrom wird in der TCM als eine Erkrankung
verstanden, die durch eine Leber-Qi-Stagnation verursacht wird, die wiederum durch
unterdrückte Emotionen induziert wird. Dies führt zu einer Attacke der Leber auf Milz und
Magen, was zu Obstipation und Diarrhoe und zu schmerzhaften Spannungsgefühlen im
Abdomen. Basierend auf diesem Konzept wurden folgende Punkte festgelegt:
Le 3 (senkt Leber Yang), Ma 36 und Mi 6 (stärken Magen und Milz), KG 12, Ma 21 und Ma
25 (beseitigen Qi-Stagnation), He 7 und LG 20 (beruhigen Shen). Idealerweise sollte eine
individuelle Akupunktur durchgeführt werden, um die Regeln der TCM bestmöglich zu
erfüllen. Da sich bei interindividuell unterschiedlichen Konzepten die statistische
Vergleichbarkeit bei dem vergleichsweise kleinen Kollektiv reduzieren würde, wurde auf
eine individuelle Akupunktur verzichtet. Zudem sollten die potentiellen Interaktionseffekte
1

ei Erhebung einer individuellen Anamnese, die mutmaßlich einen Placeboeffekt
verstärken würden, möglichst reduziert werden.
Die Scheinakupunktur wurde mit der teleskopartigen Streitberger-Nadel durchgeführt (1).
Um Akupressureffekte zu minimieren, wurde die Scheinakupunktur 2 cm neben den
eigentlichen Akupunkturpunkten appliziert.
Messungen
Lebensqualität
Zur Messung der krankheitsbezogenen Lebensqualität als primärem Zielparameter wurde
der Functional Digestive Diseases Quality of Life Questionnaire (FDDQL) (2) und der SF-
36 eingesetzt.
Speichelkortisol und Autonomes Nervensystem
Zu t1 und t2 wurde das Speichelkortisol bestimmt. Hierfür erhielten die Patienten vier
Behältnisse, die speziell präparierte Baumwollstücke enthielten (Sarstedt Salivetten®). Die
Patienten wurden angewiesen, an vier Messzeitpunkten (7:00, 12:00, 17:00 und 22:00) auf
der Baumwolle für 45 Sekunden zu kauen, damit der Speichel absorbiert wird. Die
Patienten wurden gebeten, die Proben jeweils im Kühlschrank aufzubewahren und am
nächsten Tag vorbeizubringen.
Die Messung des Autonomen Nervensystems (ANS) wurde ebenfalls zu t1 und t2
durchgeführt. Mit Hilfe einer Kipptischuntersuchung mit kontinuierlicher Blutdruckmessung
wurde der Parasympathikotonus und Sympathikotonus bestimmt. Die Bestimmung des
ANS wurde mit einem computerbasierten System durchgeführt (Task Force Monitor,
CNSystems, Graz, Österreich). Patienten mit Medikation, die das ANS beeinflussen, z.B.
ß-Blocker, wurden von der Auswertung ausgeschlossen. Der Einfluss der Akupunktur auf
die neuroendokrinologischen Parameter wurde in einem explorativen Design evaluiert.
Das Signifikanzniveau wurde bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit von p=0,05 festgelegt.
Detaillierte Einzelheiten der Untersuchung sind in (3) angegeben.
Statistische Auswertung
Gruppenunterschiede bezüglich der Lebensqualität wurden mittels ANOVA mit
Messwiederholung berechnet (Verum- vs. Scheinakupunktur als Kovariate).
Speichelkortisol wurde mit einer 2x2x4 ANOVA mit Messwiederholung untersucht. Die
Änderung des ANS wurden mit einem 2x2 ANOVA-Modell kalkuliert. Um im ANOVA-
Modell für die Variate Responder/Nonresponder zu kontrollieren, wurde diese als
Kovariate miteinbezogen. Als Responder wurden Patienten bezeichnet, deren
Verbesserung der Lebensqualität FDDQL von t1 zu t2 höher lag als der Median der
Verbesserung in der Gesamtgruppe (siehe auch (3;4)). Assoziationen zwischen FDDQL,
Schmerzscore (aus dem SF-36), Speichelkortisol und Änderungen des ANS wurden
jeweils mit einer Regressionsanalyse evaluiert. Die statistischen Analysen wurden mit
SPSS, Version 14 durchgeführt. Als Signifikanzniveau wurde p=0,05 festgelegt.
Ergebnisse
Verlauf der Lebensqualität
Die krankheitsbezogene Lebensqualität nahm nach zehn Sitzungen in allen Bereichen des
FDDQL zu, bei den meisten Skalen signifikant (Tabelle 1). Dieser Effekt schwächte sich
nach 3 Monaten wieder ab, wobei die Lebensqualität zu t3 immer noch deutlich höher lag
als zu t1. Es zeigte sich keine Gruppendifferenz zwischen VA und SA. Bei der
Schmerzskala des SF-36 bestand der gleiche Verlauf. Die übrigen Skalen des SF-36
zeigten keine signifikanten Veränderungen.
2

Verlauf von ANS und Speichelkortisol
Eine Analyse der ANS-Parameter konnte nur bei 32 Patienten durchgeführt werden, da die
übrigen 11 Patienten Medikamente einnahmen, die zu einer Verzerrung der ANS-
Parameter führen. Vor Akupunktur bestand kein signifikanter Unterschied zwischen den
autonomen Funktionsparametern von Verum- und Scheinakupunktur. Bei der
Verlaufsanalyse zeigte sich beim orthostatischen Manöver eine Abnahme der
Herzratenantwort in der Verumgruppe, die durch eine Zunahme des Parasympthikotonus
vermittelt wird (Tabelle 2). In der Scheinakupunkturgruppe konnte dieser Effekt nicht
nachgewiesen werden. Die ANOVA mit Meßwiederholung zeigte einen signifikanten
Interaktionseffekt zwischen den Faktoren Verum-/Scheinakupunktur und Ruhe/Orthostase
mit Responder/Nonresponder als Kovariate (F=9,23; p=0,005). Die übrigen Parameter des
ANS zeigten keine signifikanten Veränderungen in der Verlaufsanalyse. Darüber hinaus
zeigte sich in der Verumgruppe, dass mit abnehmender Herzratenantwort (d.h.
zunehmendem Parasympathikotonus) die schmerzbezogene Lebensqualität zunimmt. Die
logistische Regression zeigte hier einen signifikanten Zusammenhang (F=10,1; p=0,006;
r 2 =0,40). Dieser Zusammenhang bestand jedoch nicht in der Scheinakupunkturgruppe.
Die Konzentration von Speichkortisol sank in beiden Gruppen zu allen Zeitpunkten
(Zeiteffekt im Behandlungsverlauf F=10,55; p=0,006). In der Verumgruppe war der Abfall
des Speichelkortisols jedoch signifikant ausgeprägter als in der Scheinakupunkturgruppe
(F=4,07; p=0,033). Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen Änderung
des Speichelkortisols und Änderung der Lebensqualität bzw. Schmerzskala des SF-36.
Diskussion
In der vorliegenden Studie werden erstmalig gleichzeitig psychologische und
physiologische Aspekte der Akupunkturtherapie bei Reizdarmsyndrom in einem RCT-
Design untersucht. Dieser Ansatz wurde gewählt, um dem bio-psycho-sozialen Paradigma
gerecht zu werden. Hierdurch konnten differentielle Wirkungen der Akupunktur aufgezeigt
werden, die einerseits auf unspezifische Effekte, andererseits aber auch auf
akupunkturspezifische Effekte hinweisen. Die Lebensqualität verbessert sich
gleichermaßen bei den Patienten der Verum- und Scheinakupunkturgruppe.
Physiologische Veränderungen fanden jedoch deutlicher in der Verumgruppe statt.
Die Lebensqualität verbesserte sich insgesamt um 11%, in manchen Bereichen bis zu
20%. Dies entspricht durchaus Effektstärken von Psychotherapie und Antidepressiva bei
RDS. Da kein Unterschied zwischen Verum- und Scheinakupunktur zu ermitteln war, weist
dies auf einen hohen unspezifischen Effekt der Methode hin. Die fehlenden
Gruppenunterschiede bezüglich der Lebensqualität stehen in Kontrast zu den spezifischen
physiologischen Effekten der Verumakupunktur, die in unserer Studie detektiert werden
konnten. Die Zunahme des Parasympathikotonus korrelierte mit dem Ausmaß der
Schmerzverbesserung in der Verumgruppe. Zudem sank die Speichelkortisolkonzentration
in der Verumgruppe stärker als in der Scheinakupunkturgruppe. Dementsprechend könnte
die Zunahme des Parasympathikus, einhergehend mit der Abnahme des Speichelkortisols
die Verbesserung der Schmerzsymptomatik bei unseren Patienten erklären. Generell
unterstützen unsere Ergebnisse bisherige Erkenntnisse, dass Akupunktur enterische
physiologische Effekte, wie z.B. Modulation der viszeralen Reflexaktivität und
Magensäuresekretion hervorruft – wobei bisherige Studien nicht randomisiert durchgeführt
wurden.
Dies wirft die Frage auf, warum die akupunkturspezifische Antwort des ANS nicht in einer
parallelen Verbesserung der Lebensqualität nur für die Verumgruppe resultiert. Es könnte
sein, dass der unspezifische Effekt bei der Akupunkturtherapie eine derart hohe Power
besitzt, dass spezifische Effekte bei Messung der Lebensqualität überdeckt werden. Die
unspezifischen Effekte könnten durch die reale „Be-Hand-lung“ und die Einbettung des
3

Therapiekonzeptes in ein ganzheitliches Krankheitsverständnis, einhergehend mit
intensiverer Zuwendung, hervorgerufen bzw. erheblich verstärkt werden (4) – und diese
Faktoren sind insbesondere bei der Therapie des Reizdarmsyndroms von Bedeutung (5).
Einschränkend muss hier selbstverständlich und dringend darauf hingewiesen werden,
dass es sich bei den physiologischen Parametern in unserer Studie um sekundäre
Endpunkte handelt, die in einem explorativen Ansatz evaluiert wurden. Dies erhöht die
Wahrscheinlichkeit falsch positiver Entdeckungen. Somit müssten die Ergebnisse
idealerweise in einer größeren Multicenterstudie bestätigt werden.
Danksagung: Wir möchten uns bei der DÄGfA und beim Wissenschaftszentrum der
DÄGfA für die finanzielle Unterstützung der Studie bedanken.
(1) Streitberger K, Kleinhenz J. Introducing a placebo needle into acupuncture
research. Lancet 1998; 352(9125):364-365.
(2) Chassany O, Marquis P, Scherrer B, Read NW, Finger T, Bergmann JF et al.
Validation of a specific quality of life questionnaire for functional digestive disorders.
Gut 1999; 44(4):527-533.
(3) Schneider A, Weiland C, Enck P, Joos S, Streitberger K, Maser-Gluth C et al.
Neuroendocrinological effects of acupuncture treatment in patients with irritable
bowel syndrome. Complement Ther Med 2007; in press;
doi:10.1016/j.ctim.2006.12.002
(4) Schneider A, Enck P, Streitberger K, Weiland C, Bagheri S, Witte S et al.
Acupuncture treatment in irritable bowel syndrome. Gut 2006; 55(5):649-654.
(5) Enck P, Klosterhalfen S, Kruis W. Factors affecting therapeutic placebo respoonse
rates in patients with irritable bowel syndrome. Nature Clinical Practice
Gastroenterol Hepatol 2005; 2:345-355.
4

Tabelle 1: Verlauf von Lebensqualität (FDDQL) und Schmerzskala des SF-36
Verum-AP Schein-AP ANOVA ANOVA Zeit-
FDDQoL
Aktivität 69.1
7
Angst 62.5
6
Ernährung 48.1
8
Schlaf 81.4
4
Unwohlsein 38.7
2
Wahrnehmun
g
T1 T2 T3 T1 T2 T3 T1-T2 T1-T3 effekt *
mw std mw std mw std mw std mw std mw std B CI B CI p
54.6
0
Verarbeitung 48.8
6
Ärger 45.8
3
Global 57.6
5
22.1
5
20.8
2
23.0
8
17.8
0
19.6
0
23.2
3
21.4
1
32.3
0
14.5
7
74.2
9
67.7
4
62.7
8
82.1
4
45.0
0
57.2
9
61.5
1
46.4
3
64.6
6
22.6
6
24.8
4
19.4
3
14.9
7
23.6
9
24.7
4
28.9
2
33.1
8
17.3
5
75.4
3
68.3
3
57.0
2
79.7
6
44.2
1
57.7
4
61.5
1
44.0
5
63.4
3
24.2
9
23.0
8
22.6
7
17.7
9
22.5
4
23.5
1
23.6
4
33.9
7
16.1
9
62.5
2
65.1
6
45.6
0
79.9
6
39.0
5
45.3
2
45.2
4
44.8
4
54.6
9
21.5
8
17.9
8
26.6
9
20.4
8
16.7
8
21.5
5
20.0
0
24.9
3
14.7
9
74.5
5
71.3
8
54.5
4
86.2
5
41.6
1
47.9
8
46.6
7
44.7
9
60.4
3
19.3
4
19.6
2
26.0
4
15.6
0
17.5
0
21.4
2
22.6
9
20.0
0
14.1
1
72.2
4
66.0
0
50.7
7
71.6
7
44.7
2
46.6
7
50.8
3
42.0
8
57.5
6
21.4
5
18.6
5
26.1
5
40.4
1
19.1
7
21.9
9
21.9
5
24.5
5
17.5
4
3.870 -5.889 -
13.628
2.018 -8.210 -
12.246
-
6.063
-14.56 4-
2.437
3.783 -2.158 -
9.724
-
4.679
-11.631 -
2.273
0.698 -5.938 -
7.333
-
11.63
-23.986 -
0.719
0.187 -9.372 -
9.746
-
1,982
-7.376 -
3.591
1.178 -8.156 -
10.512
-
3.957
-
4.120
-
8.364
-
0.707
-
2.215
-
7.977
-
0.130
-
3.409
-12.831 -
4.916
-14.483 -
6.244
-27.118 -
10.39
-8.790 -
7.377
-10.192 -
5.761
-19.144 -
3.190
-11.987 -
11.73
-9.831 -
3.013
0.002
ns
0.051
ns
0.017
ns
0.008
ns
0.022
SF-36
Schmerz 48,6
4
21,3
3
55,2
9
24,4
9
53,3
8
24,2
5
44,9
5
21,6
9
49,9
0
* Zeiteffekt, berechnet mit Varianzanalyse mit Messwiederholung
18,8
5
56,7
9
24,5
8
-
4.096
-14.544 -
6.35
3.862 -8.421 -
16.14
0.024
Tabelle 2: Orthostatische Stressreaktion (t1 = vor Therapie; t2 = unmittelbar nach 10 Akupunktursitzungen
5

RR-Intervall (in
ms)
Verum-AP Schein-AP p
n 18 14
t1 In Ruhe [mw (std)] 869 (133) 880 (123)
Herzratenantwort
t1
Orthostase [mw (std)] 771 (114) 757 (101)
∆ [mw (std)] 135 (64) 123 (91)
t2 In Ruhe [mw (std)] 894 (116) 900 (108)
Herzratenantwort
t2
Orthostase [mw (std)] 784 (103) 745 (90)
∆ [mw (std)] 109 (60) 184 (106)
Veränderung ∆ (mw t2) - ∆ (mw t1) - 26 + 61 0.005
Berechnung mit ANOVA mit Messwiederholung mit ‘Reponder/Nonresponder’ als Kovariate
6