Wiener Aphereseseminar 2007 - Was ist Nephrologie?

Interdisziplinäre Fortbildungsreihe der 

Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie 

ÖGN 

10. Jahrgang / Nr. 2 / 2007 

P.b.b. GZ 02Z031654 M, Benachrichtigungspostamt 1080 Wien Falls unzustellbar, bitte retour an: MEDMEDIA Verlag, Alser Straße 21/8, 1080 Wien 

Wiener Aphereseseminar 2007 

Plasmaaustausch und Immunadsorption – 

ein praxisorientiertes Kompendium zur extrakorporalen 

Therapie immunologisch mediierter Erkrankungen 

MedMedia 

Medical Opinion 

Network

3 

EDITORIAL 

Sehr geehrte Frau Kollegin! 

Sehr geehrter Herr Kollege! 

ao. Univ.-Prof. Dr. 

Sabine Schmaldienst 


Kurt Derfler 

Von der Österreichischen Gesellschaft für Nephrologie wurde 

uns die Gelegenheit gegeben, die 2. Ausgabe von Nephro- 

Script im Jahre 2007 parallel zum „Wiener Aphereseseminar“ 

(14. und 15. Juni 2007) zu gestalten. 

Das „Wiener Aphereseseminar“ soll eine neue Plattform für 

Immunadsorption, Rheopherese und Plasmaaustauschtherapie 

schaffen. 

Obwohl diese therapeutischen Möglichkeiten seit vielen Jahren 

klinisch zum Einsatz kommen, hängt an ihnen noch immer ein 

etwas experimentelles Flair. Es ist jedoch in den letzten Jahren 

gelungen, vor allem mitbedingt durch besseres Verständnis von 

immunologischen Prozessen und technische Weiterentwicklungen, 

gesicherte Indikationen herauszuarbeiten. Ein breites 

Spektrum immunologisch mediierter Erkrankungen aus den Gebieten 

der Transplantation, der inneren Medizin, der Neurologie 

und der Dermatologie wird – wenn nicht als Primärtherapie, 

dann als so genannte „Rescue-Therapie“ – mit Immunadsorption 

und/oder Plasmaaustausch behandelt. Bedingt durch 

die Seltenheit mancher Erkrankungen wird es in vielen Fällen 

nie große kontrollierte Studien geben, aber die Dokumentation 

von größeren Fallserien ermutigt dennoch bei ausgewählten autoimmunologischen 

Krankheitsentitäten den Patienten diese extrakorporalen 

Behandlungsmodalitäten zukommen zu lassen. 

Durch beide Verfahren werden pathogene Immunglobuline, aber 

auch zirkulierende Immunkomplexe hoch effektiv entfernt. 

Ziel des Seminars ist es, autoimmunologische Prozesse zu beleuchten 

und daraus mögliche Ansätze für den therapeutischen 

Einsatz dieser extrakorporalen Verfahren zu verstehen. 

Thematisch wird in diesem Seminar ein Bogen zwischen etablierten 

Indikationen der Plasmatherapie und neuen Perspektiven 

gespannt. Wichtig ist uns das Eingehen auf praktische und 

verfahrenstechnische Aspekte, so dass in diese Veranstaltung eine 

eigene Vortragsreihe für diplomierte Pflegepersonen und ein 

Workshop integriert wurden. 

Da innerhalb der nephrologischen Gemeinschaft große Erfahrungen 

mit extrakorporaler Therapie bestehen, werden sowohl 

Plasmaaustauschbehandlungen, Rheopherese als auch Immunadsorptionen 

zu einem Großteil an diesen Spezialabteilungen 

durchgeführt. Aus diesem Grund schien es uns nahe liegend, die 

zahlreichen und ausgezeichneten Beiträge der Referenten in einer 

eigenen Ausgabe von NephroScript zusammenzufassen, die 

dann als kompaktes „Nachschlagwerk“ für Anwender fungieren 

kann und interessierten zuweisenden Kollegen aus anderen Fachdisziplinen 

die Thematik anschaulich und praxisorientiert darstellen 

soll. 

Wir möchten uns nochmals für das Engagement der Autoren bedanken 

und hoffen Ihnen auf diesem Weg ein interessantes 

Thema näher bringen zu können. 

Mit freundlichen Grüßen 

ao. Univ.-Prof. Dr. Sabine Schmaldienst 

ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt Derfler 

Titelbild: Vienna-Vienna, Künstler: Dimitris Hoffmann 

Der 1960 in Griechenland geborene Künstler studierte in Wien Kunstgeschichte und Archäologie. In seinen Bildern kann man die Sonne 

des Mittelmeeres wiederfinden. Die Farben werden in kräftigen Tönen eingesetzt, sie bleiben ungemischt nebeneinaner und gewinnen 

dadurch an Intensität. Das Motiv spielt hier eine sekundäre Rolle, wichtig ist die Synthese aus Naturerlebnis und dem Streben nach 

der Ausdruckskraft der Farben. Werke des Künstlers sind in vielen in- und ausländischen Sammlungen zu finden. Eine kleine Auswahl 

seiner Bilder ist in der Galerie und Rahmenhandlung Böck, Währinger-Straße 27, 1090 Wien, zu sehen.

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INHALT 

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42 

Editorial 

Seiten der Gesellschaft 

Plasmaaustausch 


Plasmaaustausch-Therapie bei Kindern 

ao. Univ.-Prof. Dr. Klaus Arbeiter 

Plasmaaustausch bei einem Kind 

mit MTX-Intoxikation 

OA Dr. Volker Witt 

LDL-Apherese zur Behandlung 

der familiären Hypercholesterinämie 

ao. Univ.-Prof. Dr. Alice Schmidt 

Immunadsorption 


Immunologische Grundlagen 

von Plasmaaustausch und Immunadsorption 

ao. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Zlabinger 

Immunadsorption und Transplantation 

(AKARIS-Studie) 

ao. Univ.-Prof. Dr. Georg A. Böhmig 

ABO-inkompatible Nierentransplantation 

Dr. Jörg Beimler 

Immunadsorption beim systemischen 

Lupus erythematodes 

Dr. Georg Stummvoll 

Antikoagulation bei Plasmaaustausch 

und Immunadsorption 

Dr. Edith Doberer 

Immunadsorption und Plasmaaustausch 

in der Schwangerschaft 

Dr. Elisabeth Dittrich 

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Die erworbene Hemmkörperhämophilie 

OA Dr. Heike Zeitler 

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 

ao. Univ.-Prof. Dr. Paul Knöbl 

Immunadsorption bei Isoagglutininpersistenz 

ao. Univ.-Prof. Dr. Werner Rabitsch 

Immunadsorption bei Pemphigus 

Prof. Dr. med. Jürgen Grabbe 

Immunadsorption bei dilatativer Kardiomyopathie 

Priv.-Doz. Dr. Alexander Staudt 

Extrakorporale Therapie bei multipler Sklerose 

Univ.-Prof. Dr. Karl Vass 

Rheopherese bei Makuladegeneration 

Prof. Dr. med. Reinhard Klingel 

Impressum 

MEDAKTUELL 

Peritonealdialyse: 20 Prozent sind das Ziel 

FREIE THEMEN 

(entgeltliche Einschaltungen) 

Tygacil ® (Tigecyclin) – Wirksame Monotherapie 

bei polymikrobiellen Infektionen 

Mencord plus ® (Olmesartan-Medoxomil) – 

Mehrdimensionale Hochdruck-Therapie 

Renagel ® (Sevelamer) – 

Kalzifizierung der Gefäße frühzeitig vermeiden 

EXPERTENFORUM: 

Aranesp ® SureClick TM – 

Individuelle Therapiesteuerung auch in der Prädialyse 

FOTO: PICTUREDESK.COM

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SEITEN DER GESELLSCHAFT 

Liebe Kolleginnen und Kollegen! 

Univ.-Prof. Dr. 

Gert Mayer 

Ich möchte über einige Aktivitäten berichten, die uns derzeit 

beschäftigen. 

Nach wie vor besteht ein intensiver Kontakt zum ÖBIG, um 

in die nächste Diskussion zum ÖSG einen Vorschlag zur 

Strukturierung der Versorgung nephrologischer Patienten einbringen 

zu können. Es wurden 3 Versorgungsebenen definiert 

(Referenzzentrum, Schwerpunkt und Einheit), die jeweils bestimmte 

Leistungen für ein Einzugsgebiet erbringen, wobei 

dann auch eine entsprechende Infrastruktur vorgehalten werden 

muss. Bisher war im ÖSG nur die Dialyse abgebildet, nun 

sollte auf die intramurale Struktur und Dialyse ausgeweitet 

werden. 

In der Diskussion um die Therapierichtlinien der renalen 

Anämie sind wir mit Vertretern der EMEA in Kontakt getreten. 

Wir haben die Auskunft erhalten, dass es im Mai/Juni 

eine Stellungnahme der europäischen Behörden geben soll. 

Wir möchten diese noch abwarten, bevor wir als Gesellschaft 

eine offizielle Meinung abgeben, hoffen aber, dass die Praktikabilität 

der EMEA-Empfehlungen besser ist als jene der 

FDA. 

Die Problematik der Gadolinium-Gabe bei eingeschränkter 

Nierenfunktion verfolgen wir gemeinsam mit der Österreichischen 

Gesellschaft für Radiologie. Wir möchten verhindern, 

dass dabei das Kind mit dem Bade ausgeschüttet wird. Es ist 

unsere Aufgabe, darauf hinzuweisen, dass die Indikation für die 

Verabreichung von Gadolinium natürlich kritisch gestellt werden 

muss. Allerdings muss dem Risiko einer nephrogenen systemischen 

Fibrose jenes eines akuten Nierenversagens durch 

konventionelle Kontrastmittel gegenübergestellt werden. 

Mit der Österreichischen Diabetesgesellschaft wurde ein gemeinsames 

Papier zur Betreuung der Patienten mit diabetischer 

Nephropathie erarbeitet. Sobald die Endversion vorliegt, 

werden wir diese im NephroScript publizieren. 

Die Arbeitsgruppe Öffentlichkeitsarbeit hat sich der Homepage 

der Gesellschaft angenommen, in den nächsten Wochen 

wird ein neues Portal vorgestellt. 

Ich möchte mich vor allem bei jenen bedanken, die sich im 

Rahmen dieser Arbeiten besonders einsetzen. Neben dem gesamten 

Vorstand waren dies vor allem die Kollegen Kramar, 

Rosenkranz, Watschinger, Prischl und Auinger sowie Mag. 

Mildschuh (ÖBIG). 

Zum Abschluss möchte ich noch auf unsere Jahrestagung (Organisator 

Prof. Balcke gemeinsam mit Prof. Slany von der 

Österreichischen Hochdruckliga) hinweisen und auch bitten, 

möglichst viele Abstracts einzureichen und auch die Gelegenheit 

wahrzunehmen, zusätzlich zur ÖGN- Mitgliedschaft auch 

Mitglied der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie 

zu werden (siehe beiliegendes Antragsformular). 

Mit freundlichen Grüßen 

Univ.-Prof. Dr. Gert Mayer

Anmeldung: 

Anmeldeformular-Download unter:

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GRUNDLAGEN UND INDIKATIONEN 

Plasmaaustausch 


Apheresestation, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

Bei der Plasmapherese, dem Plasmaaustausch, handelt 

es sich um ein extrakorporales Therapieverfahren, das 

wegen der vorhandenen Expertise mit extrakorporalen 

Therapieverfahren in der Regel von Hämodialyse-Abteilungen 

und internen Intensivstationen durchgeführt wird. 

Trotz des nachgewiesenen Bedarfs dieser Therapie gibt es 

in Österreich zurzeit keine flächendeckende Versorgung. 

Die unterschiedliche Bezeichnung für diese extrakorporale 

Behandlungsmethode beruht darauf, dass für unterschiedliche 

Substitutionslösungen teilweise eine andere Terminologie 

gewählt wurde (Plasmapherese bei Substitution von 

„Fresh Frozen Plasma“; FFP), international wird meist die 

Abkürzung PE („Plasma Exchange“) verwendet, sodass im 

weiteren Manuskript generell die Abkürzung PE eingesetzt 

wird. 

Tabelle 1: Häufig praktizierte Indikationen 

für den Plasmaaustausch 

A. Renale/hämatologische Indikationen 

- Antiglomeruläre-Basalmembran-AK-Nephritis (b) 

- Pauci-immune rapid progrediente Glomerulonephritis 

(ANCA-positiv) (b) 

- Lupusnephritis, SLE (c) 

- akute Transplantatabstoßung (c) 

- renale Insuffizienz bei Kryoglobulinämie, Myelom (b) 

- thrombotisch-thrombozytopenische Purpura/ 

hämolytisch-urämisches Syndrom (a) 

B. Neurologische Indikationen 

- Guillain-Barré-Syndrom, Miller-Fisher-Syndrom (b) 

- Myasthenia gravis (b) 

C. Seltene Indikationen 

- Hyperviskositätssyndrom (b) 

- Pemphigus vulgaris (c) 

- multiple Sklerose – akuter Schub (c) 

Evidenzgrade für PE bei unterschiedlichen Indikationen: a) Wirkung gesichert, 

b) Wirkung vermutet, c) Wirkung sehr fraglich bzw. kaum verwertbare Daten vorliegend 

Technische Grundlagen 

Die heute zur Verfügung stehenden 

Plasmaseparationsgeräte ermöglichen 

bei der Mehrzahl der Patienten die 

Durchführung der Behandlung über 

periphere Venen, selbst dann, wenn 

Behandlungen in 24-stündigem Intervall 

durchgeführt werden müssen. 

Dadurch können zentrale Zugänge, 

die mit einer erhöhten Rate an bakteriellen 

Infektionen verbunden sind, vermieden werden. 

Beim Plasmaaustausch wird das separierte Volumen verworfen 

und gleichzeitig durch eine Substitutionlösung ersetzt, 

dadurch kommt es zu einer kontinuierlichen Verdünnungsreaktion 

der als pathogenetisch angesehenen Autoantikörper, 

Immunkomplexe bzw. toxischen Eiweißkörper oder Lipoproteine. 

Mit zunehmender Menge an separiertem Plasma steigt 

jene Menge an Substituat, die wieder verworfen wird, was die 

Effizienz der Behandlungsmethode mit steigenden Volumina 

limitiert. Zusätzlich muss bei der PE-Therapie mit sehr 

hohen Austauschvolumina bzw. sehr hochfrequenten Behandlungen 

der Verlust von Gerinnungsfaktoren kalkuliert 

werden, der dann häufig zum Bedarf von FFP als Substitutionslösung 

führt. 

Generell gilt: die Substitution für das separierte Plasma muss 

isovolämisch, isoosmotisch erfolgen und den kolloidosmotischen 

Druck (KOD) konstant halten. Die einzige Ausnahme 

ist das Hyperviskositätssyndrom bzw. eine schwere Hypertriglyzeridämie, 

hier können Substituate ohne Eiweißbestandteile 

Verwendung finden. 

Die Substitutionslösung ist im Wesentlichen für die Behandlungskosten 

verantwortlich. So bedarf es im Vergleich zur Immunadsorption 

nur etwa 10–12 Behandlungen, bis das als 

sehr teuer eingeschätzte Verfahren der Immunadsorption 

einen Kostenvorteil bietet. 

Indikationen zum Plasmaaustausch 

2007 wurde in der „Wiener Klinischen Wochenschrift“ von 

Frau Elisabeth Dittrich der Standard für die Plasmaausao. 


Kurt Derfler

tauschtherapie publiziert (Wien Klin Wochenschr 

Education 1; 2007: 39-54). Bei der 

Plasmaaustauschtherapie liegen trotz des 

jahrelangen Einsatzes dieser Behandlungsoption 

nur sehr wenige prospektive, randomisierte 

Studien vor, vielfach wurden Behandlungsindikationen 

nur auf Basis von „Case 

Reports“ generiert. In der Tabelle 1 sind die 

häufigsten Indikationen für einen PE zusammengestellt. 

Die thrombotisch-thrombozytopenische 

Purpura (hämolytisch-urämisches Syndrom; 

HUS) stellt zurzeit die einzige Indikation 

für den PE als Therapie der Wahl dar. 

International zeigen die Aphereseregister, 

dass es sich dabei um die häufigste Indikation 

für den PE handelt. Pathogenetisch findet 

sich bei der TTP/HUS ein Mangel der Von- 

Willebrand-Faktor spaltenden Esterase 

(ADAMTS13), dadurch bilden sich Von- 

Willebrand-Faktor-Multimere, die eine intravasale 

Plättchenaggregation fördern und dadurch 

sowohl Blutungskomplikationen (auf 

Basis einer Thrombozytopenie) als auch Mikrozirkulationsstörungen 

auslösen. Prinzipiell 

wäre die Substitution von 3–4 Liter Plasma therapeutisch 

zielführend, der PE dient bei diesen Patienten primär dazu, 

Volumen zu eliminieren, um Raum für den zu substituierenden 

FFP-Bedarf zu schaffen. Bis zu 80 % der mit PE behandelten 

Patienten zeigen ein Ansprechen auf die Therapie, es 

wurden aber auch Rezidive neben den lang dauernden Remissionen 

berichtet. Bei den anderen Indikationen liegt keine 

adäquate Studienlage vor. 

Substitutionslösung und Behandlungsfrequenz 

Tabelle 2: Behandlungsschema für den Plasmaaustausch (PE) 

Indikation PE-Frequenz/ Behandlungs- Substituat 

Dauer 

volumen 

Goodpasture- tgl. 14 Tage 50 ml/kg HA 5 %, FFP bei 

Syndrom Körpergewicht Gerinnungsproblem 

Vaskulitis + RPGN tgl. 7–10 bis 50 ml/kg HA 5%, FFP bei 

(z. B. ANCA-pos.) Response Körpergewicht Gerinnungsproblem 

Kryoglobulinämie, 1–2-tägiges 50 ml/kg Kristalloid bis 5 % 

Myelomniere, Intervall bis Körpergewicht HA, nach Se-EW 

Hyperviskositäts- Response 

Syndrom 

TTP/HUS tgl. 1–2 x PE 50 ml/kg FFP oder 

bis Response, Körpergewicht kryopräzipitiertes 

Thrombozyten 

Plasma 

> 80.000 G/l 

Myasthenia gravis initial 3–6 PE tgl., 50 ml/kg HA 5 % evt. 

bei Response Körpergewicht HES 

jeden 2./3.Tag § 

Guillain-Barrè- initial 3–6 PE tgl., 50 ml/kg HA 5 % evt. 

Syndrom bei Response Körpergewicht HES 

jeden 2./3.Tag § 

Hypertriglyzeridämie tgl. bis Response 50 ml/kg initial 50 % 

mit Pankreatitis = Abklingen der Körpergewicht, kristalloide + 50 % 

Pankreatitis bzw. auch höhere Substitution mit 

Ansprechen auf Volumina bei 5%igem HA 

medikamentöse 

Therapie 

exzessiven 

Tg-Werten 

TTP/HUS = thrombotisch-thrombozytopenische Purpura/hämolytisch-urämisches Syndrom; PE = Plasmaaustauschbehandlung; 

HA = Humanalbuminlösung, FFP = Fresh Frozen Plasma; Se-EW = Serum-Gesamteiweiß; 

HES = Hydroxyethylstärke, in Deutschland und Österreich am häufigsten verwendetes synthetisches Kolloid. 

§ = Ausschleichen der PE-Therapie 

Die Substitution mit Hydroxyethylstärke ist ein Sonderfall. 

Diese Substitutionslösung bietet einen gewaltigen 

Preisvorteil im Vergleich zu der Substitution mit Humanalbumin 

bzw. FFP, birgt aber auch einige wesentliche Nebeneffekte. 

So muss bedacht werden, dass weder Gerinnungsfaktoren 

substituiert werden, der raschere Abbau von HES 

im Vergleich zu Eiweißprodukten kann durchaus Eiweißmangel-Situationen 

induzieren, zusätzlich wurden vereinzelt 

deutliche Verschlechterungen der Nierenfunktion, bis 

hin zum akuten Nierenversagen bei hochvolumiger Substitution 

berichtet. 

■ 

Das intensive Studium der publizierten Literatur zeigt, dass 

in der Regel bei ein und derselben Indikation absolut differente 

Behandlungsschemata gewählt wurden, häufig waren 

auch die Substitutionslösungen nicht vergleichbar. In einzelnen 

Publikationen wurden bereits Therapieversager nach 3 

Behandlungen im Abstand von einer Woche, bei denen jeweils 

nur 1 Liter Plasma ausgetauscht wurde, berichtet. Im 

Gegensatz dazu wurden vereinzelt bis zu 2 x täglich 6 Liter 

Plasma ausgetauscht. In den letzten Jahren wurde vermehrt 

versucht, einheitliche Standards zu generieren. Die Tabelle 2 

fasst die heute weitgehend akzeptierten Therapierichtlinien 

zusammen. 

Der Plasmaaustausch ist eine Therapieoption, die flächendeckend 

angeboten werden sollte. Auf Basis der apparativen 

Ausstattung und der vorliegenden Expertise des Behandlungspersonals 

scheinen Dialysestationen primär für diese 

Therapie geeignet, vermehrt werden PE-Behandlungen auch 

an internistischen Intensivstationen und an Blutbanken 

durchgeführt. Die derzeitige Studienlage bedingt, dass zumeist 

der Plasmaaustausch als letzte Therapieoption, also 

nach Versagen der konventionellen Therapie eingesetzt wird 

und dadurch das Potenzial dieser Behandlungsmethode 

schwer abgeschätzt werden kann. Zielführend wären multinationale 

Studienprotokolle und vereinheitlichte Therapiestandards, 

um neben der Indikation TTP/HUS weitere Indikationen 

für eine PE-Therapie zu sichern.

10 

INDIKATIONEN UND SPEZIELLE PROBLEME 

Plasmaaustausch-Therapie bei Kindern 

ao. Univ.-Prof. Dr. Klaus Arbeiter 

Klinische Abteilung für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, 

Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, Medizinische Universität Wien 

Der Plasmaaustausch (PA) ist ein Therapieverfahren, für 

das im Kindesalter nur wenige gesicherte Indikationen 

vorhanden sind. Dennoch wird er als Rescueverfahren 

bei schweren Verläufen unterschiedlicher Erkrankungen 

eingesetzt. Das sind Erkrankungen, bei denen fehlende Faktoren 

ersetzt werden sollen, Immunprozesse im Vordergrund 

stehen oder im Plasma lösliche Faktoren als Auslöser 

angenommen werden. 

Für die in Frage kommenden Indikationen zum PA im Kindesalter 

gibt es häufig nur Fallberichte oder kleine Kohortenuntersuchungen, 

aber kaum kontrollierte Studien. Die 

niedrige Inzidenz im Kindesalter sowie die unterschiedliche 

klinische Präsentation vieler dieser Erkrankungen machen es 

extrem schwer, kontrollierte Studien durchzuführen. 

Der PA bei Kindern wird meist von nephrologisch ausgebildeten 

Ärzten und Pflegepersonal durchgeführt, obwohl einige 

Indikationen dafür auch aus ganz anderen Subspezialitäten 

kommen. Allerdings führt der tägliche Umgang mit 

extrakorporalen Verfahren möglicherweise dazu, dass bei Patienten 

mit nephrologischen Erkrankungen die Entscheidung, 

eine PA einzusetzen, eher erfolgt als in anderen Spezialgebieten. 

Eine Ausnahme stellt hier sicher die pädiatrische 

Onkologie dar, bei der auch häufig extrakorporale Verfahren 

angewendet werden. 

Durchführung 

Ein PA bei Kindern ist, außer bei schon bestehender Dialysefistel, 

praktisch immer mit der Notwendigkeit zur Implantation 

eines zentralvenösen Katheters verbunden, da die 

venöse Situation nur in den seltensten Fällen und nur bei 

größeren Kindern einen PA zulässt. Auch muss dieser Katheter 

für größere Flussgeschwindigkeiten geeignet sein, was 

nur bei dialysefähigen Kathetern der Fall ist. 

Die Wahl, ob gegen Albumin oder Plasma ausgetauscht wird, 

liegt an der Erkrankung bzw. an der Entscheidung, ob Faktoren 

entfernt oder volumsneutral hinzugefügt werden sollen. 

Prinzipiell kann der PA über eine Zentrifuge oder über einen 

Plasmafilter erfolgen. Da im pädiatrischen Bereich meist die 

Technik für Filter zur Verfügung steht, wird im Folgenden nur 

auf diese Technik eingegangen. 

Die Durchführung erfolgt mit Maschinen, 

die auch für Erwachsene verwendet 

werden. Dabei sind allerdings 

nicht alle Geräte in gleichem Maße für 

kleine Blutfluss- und Austauschvolumina 

und damit für sehr junge Patienten 

geeignet. So reicht die Blutflussgeschwindigkeit 

von 20–150 ml/min 

und die Austrauschrate von 3–20 ml/ 

min. Die Wahl der verwendeten Filter 

hängt von der Größe des behandelten Kindes ab, wobei 

Filter von 0,15 bis 0,6 m 2 zur Verfügung stehen. 

Bei der Planung eines PA muss das extrakorporale Volumen, 

also jenes von Schlauchsystem und Kapillare abgeschätzt werden. 

Bei Überschreitung des extrakorporalen Volumens von 

mehr als 10 % des Blutvolumens oder 8 ml/kg Körpergewicht 

muss ein Vorfüllen des Systems, in der Regel mit Blut, 

erfolgen, da sonst schon beim Start mit einem rapiden Blutdruckabfall 

zu rechnen ist. Die Antikoagulation kann sowohl 

mit Citrat als auch Heparin erfolgen, wobei gerade bei kleinen 

oder schwerkranken Patienten eine Citrat-Toxizität zu 

bedenken ist. 

Indikationen 


Klaus Arbeiter 

In den Anfängen des PA in der Kinderheilkunde wich die anfängliche 

Skepsis rasch einer gewissen euphorischen Hoffnung, 

diese Technik bei vielen Erkrankungen effektiv einzusetzen. 

Dies drückt sich in vielen Einzelberichten aus, die 

aber oft keine Reproduzierbarkeit zeigten. Somit werden 

heute viele Indikationen für die Anwendung der PA aufgrund 

fehlender systematischer pädiatrischer Studien weitgehend 

von den Indikationen bei Erwachsenen abgeleitet. 

Neurologische Indikationen: Der Nutzen des PA ist bei der Myasthenia 

gravis und beim Guillain-Barre-Syndrom gut gesichert. 

Bei der akut disseminierten Enzephalomyelitis wird bei weniger 

guter Datenlage meist nach dem Prinzip einer Rescuetherapie, 

nämlich wenn bei schwerem Verlauf eine Steroidtherapie 

eine ungenügende Remission erbracht hat, mit PA 

behandelt.

12 

Ebenso gibt es Berichte über die erfolgreiche Durchführung 

einer PA bei multipler Sklerose, allerdings wurde hier die Therapie 

bei schweren Verläufen und als Zusatztherapie eingesetzt. 

Systemerkrankungen: Gerade bei Vaskulitiden mit schwerem 

Verlauf gibt es Erfahrungsberichte und zum Teil auch 

größere Kohorten-Studien, die einen Vorteil des PA nahe 

legen. Hier dürfte insbesondere bei Kindern mit zerebraler 

Beteiligung und schwerer Niereninsuffizienz der frühe Einsatz 

des PA in Kombination mit einer immunsuppressiven 

Therapie entscheidende Vorteile bringen. 

Dies gilt auch für Kinder mit systemischem Lupus erythematodes, 

die an schweren Verläufen mit zerebraler oder pulmonaler 

Beteiligung leiden. Auch bei ausgeprägten Krankheitsverläufen 

des Kawasaki-Syndroms, die auf intravenöse Immunglobulintherapie 

nicht ausreichend ansprechen, hat die 

PA Vorteile gezeigt. 

Nephrologische Indikationen: Bei der fokal segmentalen 

Glomerulosklerose wird trotz intensiver Immunsuppression 

oft ein ungenügendes Ansprechen beobachtet. Bei einigen 

Patienten konnte jedoch mit zusätzlichem Einsatz eines PA 

eine Remission erzielt werden. Dabei handelt es sich um eine 

sehr heterogene Gruppe von Patienten: einerseits liegen genetische 

Ursachen zu Grunde, bei vielen bleibt aber die Ursache 

unklar. Die Annahme eines löslichen Faktors, wie er 

in einigen experimentellen Untersuchungen nachgewiesen 

wurde, ließ zwar auf eine breitere Wirkung des PA hoffen, 

allerdings zeigten nur wenige Patienten ein wirklich gutes 

Ansprechen. Anders ist die Situation nach Transplantation, 

nach der bis zur 50 % der Kinder ein Rezidiv der Erkrankung 

haben, jedoch ein relativ gutes Ansprechen (bis zu 50 %) 

auf PA zu beobachten ist. 

Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist ein Krankheitsbild, 

das typischerweise durch eine Infektion mit Bakterien 

(Verotoxin-produzierend) ausgelöst wird. Ein HUS kann aber 

auch die Endstrecke völlig anderer Grunderkrankungen, teilweise 

auch genetischer Defekte im Komplement- und Gerinnungssystem 

(Faktor H, Faktor I, ADAMTS13) sein (atypisches 

HUS). Für die Behandlung des typischen HUS hat sich 

kein Vorteil durch den PA gezeigt. Allerdings kann der PA oder 

die Zufuhr von Plasma für Patienten mit atypischem HUS kurativ 

und lebensrettend sein, weshalb diese Therapie nicht vorenthalten 

werden sollte. Die tatsächliche Diagnose über den bestehenden 

Defekt im Komplement- oder Gerinnungssystem erfolgt 

ja meist erst einige Wochen später. 

Auch bei der membranoproliferativen Glomerulonephritis 

können Komplementdefekte ursächlich sein, weshalb bei 

schwerem Verlauf auch ein PA in Erwägung gezogen werden 

sollte. 

Als Antikörper-mediierte Erkrankung sind noch das Goodpasture-Syndrom 

(extrem selten im Kindesalter) sowie eine humorale 

Abstoßung als Indikation anzuführen, wobei hier der Grund 

für eine eventuelle Bevorzugung des PA gegenüber der Immunadsorption 

vor allem an der technischen Verfügbarkeit liegt. 

Weitere Indikationen: Im Rahmen des Leberversagens wird 

die PA vor allem in Kombination mit der Hämofiltration als 

„Bridging-Verfahren“ bei Planung einer Lebertransplantation 

durchgeführt und ist sicher nur auf pädiatrischen Intensivstationen 

durchführbar. Ebenso sind Vergiftungen, wenn 

größere Moleküle oder stark eiweißgebundene Toxine zu entfernen 

sind, Indikationen für einen PA oder deren systemischen 

Adaptionen wie MARS oder Prometheus ® . 

Komplikationen 

Die Anlage eines zentralvenösen Katheters ist Teil der Behandlung 

beim PA und muss in die Überlegung zur Behandlung, 

gerade bei Indikation mit unsicherer Datenlage, miteinbezogen 

werden. Die möglichen Komplikationen reichen 

von Verletzung wichtiger Nerven bis zu lebensbedrohlichen 

Zwischenfällen mit Hämatoperikard sowie Thrombosen und 

Infektionen im weiteren Verlauf. 

Eine Gerinnung im Filtersystem, die in der Regel einen Abbruch 

der Behandlung erzwingt, entsteht nicht nur durch 

unzureichende Antikoagulation, sondern auch bei zu geringen 

Flussgeschwindigkeiten, die vor allem auf nicht ausreichend 

funktionierende Katheter zurückzuführen sind. Häufig 

erfordert dies die Neuanlage des Katheters. 

Bei der Zufuhr von Fremdeiweiß muss jederzeit mit 

Überempfindlichkeitsreaktionen gerechnet werden. Diese 

äußern sich häufig als einfacher Juckreiz, können sich jedoch 

bis zu Bronchospasmus, starkem Blutdruckabfall und anaphylaktischem 

Schock steigern. Problematisch können solche 

Reaktionen besonders bei kleinen Kindern sein, die oft 

keine Symptome äußern und erst bei Veränderung vitaler Parameter 

auffällig werden. 

Eine seltene, jedoch schwere Komplikation stellt eine 

TRALI (Transfusion-associated Lung Injury) dar, welche eine 

vorübergehende Beatmung notwendig machen kann. 

Nicht zuletzt ist aber auf das Risiko von Infektionen, das bei 

Verwendung von Plasmabestandteilen nie ausgeschlossen ist, 

hinzuweisen. 

■ 

Der Einsatz der Plasmaaustausch-Therapie bei Kindern ist 

nur bei wenigen Indikationen sehr gut gesichert. Dabei bedeutet 

Plasmaaustausch je nach Indikation „Hinzufügen“ 

oder „Entfernen“ von Substanzen. Trotz der teils schwachen 

Datenlage sollte diese Therapie bei schweren und lebensbedrohlichen 

Erkrankungen, bei denen ein Therapieeffekt 

aber wahrscheinlich ist, angeboten werden.

13 

DOES IT WORK 

Plasmaaustausch bei 

einem Kind mit MTX-Intoxikation 

OA Dr. Volker Witt 

St.-Anna-Kinderspital, Wien 

Die Gabe von hochdosiertem MTX stellt zurzeit eine 

sehr wirksame Therapie bei lymphatischen Leukämien, 

Lymphomen und bei Osteosarkomen im Kindesalter 

dar, die unter einer supportiven Therapie, mit der Gabe von 

Leukovorin, der Alkalinisierung des Urins und einer ausreichenden 

Hydrierung, relativ sicher durchgeführt wird. 

Die Inzidenz letaler Komplikationen liegt unter 1 % (Kager 

L. et al., 2006), trotzdem werden schwere Intoxikationen 

mit letalen Verläufen nach wie vor beobachtet. 

Hoch dosiertes Methotrexat (MTX) wird bei den beschriebenen 

Indikationen in einer Dosierung von mehr als 1 g/m 2 

als kontinuierliche Infusion über 4 bis 36 h mit anschließender 

Leukovorin-Gabe (5-Formyl-Tetrahydrofolsäure) verabreicht. 

MTX wird zu 80 % unverändert über die Nieren wieder 

ausgeschieden, wobei die Elimination aufgrund des 

hohen Verteilungsvolumens (14 l/m 2 ) multiphasisch mit 

einer terminalen Halbwertszeit von 8–12 h erfolgt. 

MTX-Intoxikation 

Niereninsuffizienz und Multiorganversagen: Eine der akuten 

Nebenwirkungen von Methotrexat ist eine akute Niereninsuffizienz, 

die durch das Ausfallen von MTX und seiner 

Metaboliten DAMPA und 7-OH-MTX bei saurem pH in 

der Niere zustande kommt. Das macht seinerseits eine regelhafte 

Ausscheidung des MTX und seiner Metaboliten unmöglich, 

sodass ein Circulus vitiosus mit einer akut lebensbedrohlichen 

Situation entsteht, mit der Gefahr schwerster 

Organschädigungen an Nieren, Leber, Knochenmark, 

Schleimhäuten und Haut. 

Therapieoptionen: Alle Versuche einer Therapie der 

schweren Intoxikation sind auf die Überbrückung des MTXinduzierten 

Dehydrofolatreduktase-Blocks durch Gabe 

hoher Dosen von Leukovorin und die beschleunigte Elimination 

von MTX und seinen Metaboliten gerichtet. 

In den letzten Jahren wurde zusätzlich ein Antidot entwickelt 

und klinisch getestet, die Carboxypeptidase G 2 (CP). Es handelt 

sich um ein Enzym, welches MTX enzymatisch zu 

DAMPA und Glutamat hydrolisiert. Buchen S. et al. publizierten 

kürzlich eine größere Serie mit 65 Patienten im Alter 

von 0,9 bis 71,8 Jahren. Sie konnten 

zeigen, dass die Gabe von CP bei bestehender 

Niereninsuffizienz effektiv 

ist und gut vertragen wird. Trotzdem 

zeigten 10 bis 20 % der Patienten 

CTC-Grad-4-Nebenwirkungen in 

Form von schweren Infektionen, 

Mukositis, Erbrechen, Blutungen, 

Nierenversagen, Hepatopathie, Kardiomyopathie 

und neurologische 

Komplikationen. Letzlich starben 4 Patienten an diesen 

Komplikationen. 

Trotz des Einsatzes von CP plus der strikten Einhaltung der 

supportiven Maßnahmen verloren auch wir einen Patienten 

40 Tage nach der Gabe von hochdosiertem MTX (12 g/m 2 ) 

mit verzögerter MTX-Ausscheidung in einem sekundären 

multiplen Organversagen. 

Case-Report 

OA Dr. 

Volker Witt 

Wir berichten von einem 12,5-jährigen Jungen mit einem 

Osteosarkom des rechten proximalen Humerus. 

Als Bestimmungsmethoden für MTX und seine Metaboliten 

benutzten wir einen enzymatischen Testkit, der MTX und 

seine Metabolite zusammen angibt, und die HPLC-Methode, 

die die Unterscheidung der Metaboliten von der aktiven Substanz 

MTX erlaubt. 

Hochdosierte MTX-Therapie: Nach der Tumorbiopsie erfolgte 

die Chemotherapie gemäß dem EURAMOS-Protokoll. 

Im Anschluss an das erste hochdosierte MTX kam es 

zu einer passageren, rasch rückläufigen und klinisch inapparenten 

Hepatopathie mit einem Anstieg der GPT auf maxi- 

Tabelle: Nebenwirkungen von HD-Methotrexat 

• akutes Nierenversagen 

• akuter Kreislaufschock 

• Mukositis 

• Knochenmarkdepression 

• Hepatopathie 

• Exanthem 

• akute Enzephalopathie 

• Leukenzephalopathie

1.000 

100 

µM/l 

10 

0 

0,1 

0,01 

0,001 

MTX = Methotrexat+DAMPA-Spiegel, da Bestimmung mittels enzymatischer Methode 

DAMPA = 4-([2,4-diamino-6-(pteridinyl)methyl]-methylamino)-benzoe-acid-Spiegel 

mittels HPLC bestimmt 

MTX HPLC = Methotrexat-Spiegel mittels HPLC bestimmt (Nachweisgrenze 0,005 µM/l) 

Abb.: Verlauf der Plasmaspiegel nach Gabe von Carboxypedidase 

(Pfeil 1) und nach TPE (Pfeile 2 + 3), der Spiegel fällt von 600 auf 

2 µM/l nach Gabe der Carboxypeptidase, während DAMPA 

zunächst auf 80 µM/l und dann nach der ersten TPE auf 77 und 

nach der zweiten TPE auf 53 µM/l fällt. 

mal 1.830 U/l. Nach klinischer Erholung und bei normalen 

Nierenwerten (Kreatinin i. S. 0,45 mg/dl) erfolgte dann die 

zweite Gabe von hochdosiertem Methotrexat mit 12 g/m 2 . 

Mit Ende des Einlaufes des MTX trat ein Kreislaufkollaps 

auf, der unter entsprechender Supportion rekompensierbar 

war. Im Weiteren zeigten sich Rückenschmerzen, bei ansonsten 

eher unauffälligem Verlauf. 

Intoxikation: Der routinemäßig abgenommene MTX- 

Spiegel 24 h nach der Gabe zeigte einen deutlich erhöhten 

Wert mit 753 µM/l (normalerweise < 10 µM/l, enzymatische 

Bestimmungsmethode). Die gleichzeitig bestimmten Nierenwerte 

zeigten ein Kreatinin-Anstieg auf 2,25 mg/dl. 

Carboxypeptidase G 2 (CP) plus Leucovorin-Rescue: Es erfolgte 

die Gabe von CP (2.000 IU über 10 min p. i.). Direkt 

vorher und nachher betrug der MTX-Spiegel 600 µM/l 

bzw. 9 µM/l (HPLC-Bestimmungsmethode) und der 

DAMPA-Spiegel nachher 73 µM/l (HPLC-Methode). 4 h 

nach Gabe der Carbopeptidase G 2 wurde der Leucovorin- 

Rescue mit 15 mg/m 2 alle 6 h begonnen und für 12 d fortgeführt. 

Zusätzlich Plasmaaustausch (PE): Aufgrund des nach wie 

vor hohen MTX-Spiegels in der HPLC-Methode wurde ein 

Plasmaaustausch (TPE) mit der COBE spectra (Gambro, 

Vienna, Austria) durchgeführt. Das Austauschvolumen betrug 

55 ml/kg Körpergewicht und als Substituat verwendeten 

wir Octaplas . Der MTX-Spiegel fiel von 75,31 µM/l 

auf 63,90 µM/l (MTX + DAMPA). Am nächsten Tag erfolgte 

noch ein Plasmaaustausch unter gleichen Bedingungen, 

wobei der MTX Spiegel von 61,0 µM/l auf 54,39 µM/l 

(MTX + DAMPA) fiel. 

h 

Verlauf: Die gleichzeitig durchgeführte HPLC-Bestimmung 

ergab das Vorliegen von keinen relevanten Konzentrationen 

von MTX im Serum (< 0,005 µM/l), sodass die detektierte 

Substanz ausschließlich DAMPA war. Die Nierenparameter 

waren jetzt schon wieder rückläufig und in den 

nächsten 48 h sank der DAMPA-Spiegel auf 9,5 µM/l, um 

dann im weiteren Verlauf auf < 0,25 µM/l abzufallen. 

Es traten eine Mukositis Grad IV, ein Erythem der gesamten 

Haut und eine Neutropenie mit Leuko < 1 G/l über 

7 d und eine Thrombopenie mit Werten < 50 G/l über 13 d 

auf. Die GPT von maximal 1.263 U/l war rückläufig. 

Zurzeit wird die Chemotherapie nach problemloser lokaler 

Tumorentfernung ohne Methotrexat fortgesetzt. Der Tumor 

hatte intraoperativ ein gutes Ansprechen auf die Chemotherapie 

gezeigt. 

Beurteilung der PE-Intervention 

Die Anwendung extrakorporaler Therapieverfahren zur Elimination 

bzw. Beschleunigung der Elimination von MTX 

wurde in der Zeit vor der Anwendung der CP kasuistisch berichtet. 

Neben Hämodialyse, Hämoperfusion und Austauschtransfusionen 

wurde auch PE angewendet, wobei aber 

alle Verfahren keinen eindeutigen Nutzen für die Anwendung 

bei der MTX-Intoxikation belegen konnten. Aufgrund der 

nach wie vor lebensbedrohlichen Situation einer MTX-Intoxikation 

beschlossen wir eine extrakorporale Therapie mit 

PE einzusetzen. Wir konnten bei unserem Patienten zeigen, 

dass es nach dem PE zu einem Abfall des MTX-Spiegels ohne 

Auftreten eines Rebound-Phänomens kommt. 

Aus unserer Sicht hat der PE einen klinisch positiven Einfluss 

auf den Verlauf gehabt. Da es sich nur um einen einzelnen 

Fall handelt, muss die Indikation über die Durchführung 

eines PE individuell getroffen werden. Wir würden, 

auch wenn eine Therapie mit CP durchgeführt wurde, einen 

PE in Erwägung ziehen. 

■ 

Literatur beim Verfasser 

Der therapeutische Plasmaaustausch spielt heute bei Intoxikationen 

eine geringe Rolle. Wie dieser Case-Report zeigt, 

kann jedoch bei einer mit schwersten Nebenwirkungen assoziierten 

hochdosierten Methotrexat-Intoxikation bei begleitender 

Niereninsuffizienz eine therapeutisch effektive 

Elimination primär der Reinsubstanz, sekundär aber auch 

der Metaboliten erreicht werden. Dies scheint bei einem 

speziellen Patientenkollektiv eine zusätzliche therapeutische 

Option zu bieten.

16 

LDL-Apherese zur Behandlung 

der familiären Hypercholesterinämie 

ao. Univ.-Prof. Dr. Alice Schmidt 

Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

Die LDL-Apherese ist eine extrakorporale Behandlungsmethode, 

die die Elimination von Apo-Lipoprotein B 

enthaltenden Lipoproteinen aus der Zirkulation der 

Patienten ermöglicht. In den letzten Jahren hat diese Behandlungsmethode 

zunehmende Verbreitung gefunden, 

wobei primär Patienten mit homozygoter, familiärer Hypercholesterinämie 

behandelt wurden. 

Anhand der positiven Ergebnisse im Bezug auf die Progression 

der koronaren Herzkrankheit wurden auch Patienten 

mit schwerer heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie 

und nur partiellem Ansprechen auf die medikamentöse lipidsenkende 

Therapie für diese Behandlungsmodalität akzeptiert. 

Allgemeines 

Die Methoden, die für eine weitgehend selektive Elimination 

von LDL-Cholesterin und Lp (a) entwickelt wurden, inkludieren 

die Heparin-induzierte extrakorporale LDL-Präzipitation 

(HELP), die Dextran-Sulfat-Adsorption und die 

Immunadsorption. Als neue Entwicklung wurde das DALI- 

System (Direct-Adsorption of Lipoproteins), das eine direkte 

Elimination von LDL-Cholesterin und Lp (a) aus dem Vollblut 

ermöglicht, zum klinischen Einsatz gebracht. 

Im Gegensatz zur unselektiven Plasmapherese wird nach der 

Primärtrennung von zellulären Blutbestandteilen von 

Plasma durch einen weiteren Filtrationsprozess (Sekundärtrennung) 

oder durch Adsorption (immunologisch oder physikochemisch) 

oder durch Präzipitation das Plasma von Apo- 

Lipoprotein B100 enthaltenden Lipoproteinen gereinigt und 

das gereinigte Plasma dem Patienten wieder zugeführt. 

Jede LDL-Apheresemethode besitzt im Vergleich zu den 

Konkurrenzprodukten Vor- und Nachteile, die für eine unterschiedliche 

Verbreitung der Systeme verantwortlich sind. 

Die früher in dieser Indikation eingesetzte unselektive Plasmapherese 

(Plasmaaustausch), aber auch die Doppelfiltration, 

bei der mittels eines zweiten Plasmafilters eine Diskrimination 

unterschiedlicher Plasmamoleküle möglich ist (gestattet 

eine selektivere Elimination von Lipoproteinen als 

beim reinen Plasmaaustausch), wurden durch die neueren 

Methoden weitestgehend ersetzt. 


Alice Schmidt 

Durch die Entwicklung hocheffektiver 

Statine ist es (Atorvastatin, Rosuvastatin) 

heute möglich, bei einem 

Teil der Patienten, die mit den zuvor 

erhältlichen Statinen nicht suffizient 

behandelt werden konnten, auch 

ohne extrakorporales Therapieverfahren 

die NCEP-Kriterien (National 

Cholesterol Education Program) zu 

erreichen. Aus diesem Grund wird 

heute die Indikation zur LDL-Apherese 

nur dann gestellt, wenn die Patienten 

trotz Diät und hochdosierten Statinen keine ausreichende 

Lipidsenkung erzielen. 

Anzumerken ist jedoch, dass es durch den Einsatz dieser hocheffektiven 

Medikamente gelungen, die LDL-Apherese-Frequenz 

um fast 50 % zu senken. 

Die Systeme 

1. HELP-LDL-Apherese: Bei diesem System wird das abgetrennte 

Blutplasma mit einem Heparinazetatpuffer versetzt, 

wodurch der Plasma-pH abgesenkt wird. Die im sauren 

pH-Bereich positiv geladenen Apo-B enthaltenden Lipoproteine 

präzipitieren mit dem negativ geladenen Heparin. 

Das Präzipitat wird durch einen Filter und das überschüssige 

Heparin durch Adsorption aus dem Plasma eliminiert. Dies 

ist ein aufwändiges Therapieverfahren, da neben der LDL- 

Elimination auch eine Bicarbonat-Dialyse erforderlich ist, 

um die pH-Änderungen zu korrigieren. Zusätzlich wird mit 

diesem System auch Fibrinogen eliminiert, was einerseits von 

therapeutischem Nutzen sein dürfte, andererseits limitiert 

aber die Fibrinogendepletion das Plasmavolumen, das prozessiert 

werden kann, auf etwa 3.000 ml. Dadurch ist eine 

etwas geringere Kapazität der LDL-Entfernung bedingt. Werden 

höhere Plasmavolumina behandelt, müssen Blutungskomplikationen 

kalkuliert werden. Ferner verteuert die Notwendigkeit 

einer zusätzlichen Dialyse die Kosten dieses LDL- 

Apherese-Systems. 

Für dieses System konnte gezeigt werden (HELP LDL-Apheresis 

Multicenter Study), dass von 33 Patienten, die angiographisch 

kontrolliert wurden, 23 eine Regression der KHK

17 

FOTO: PICTUREDESK.COM 

erzielten, während bei 9 Patienten trotz Therapie eine Progression 

der Erkrankung auftrat. 

2. Dextran-Sulfat-Adsorption: Dieses System, das vorwiegend 

in Japan große Verbreitung findet, ermöglicht die Elimination 

atherogener (positiv geladener Apo-B100 enthaltende) 

Lipoproteine mittels Bindung an immobilisiertes, negativ 

geladenes niedermolekulares Dextran. Die klinische Effizienz 

wurde mittels der LDL-Apheresis Regression Study 

dokumentiert. 14 der 31 behandelten Patienten zeigten eine 

Regression der koronaren Herzkrankheit. In der deutschen 

Multicenter -LDL-Apheresis-Studie wurden vorwiegend 

funktionelle Besserungen (höhere Belastbarkeit in der Ergometrie, 

geringerer Nitrobedarf), aber keine angiographischen 

Regressionen dokumentiert. 

Dieses System kann bei Patienten, die unter ACE-Hemmer- 

Therapie stehen, nicht eingesetzt werden, da durch den Kontakt 

mit Dextran-Sulfat schwere Bradykinin-Reaktionen ausgelöst 

werden. 

Kürzlich wurden Ergebnisse zum neu eingeführten, auf Dextran-Sulfat-Adsorption 

basierenden Vollblutsystem publiziert, 

welche vergleichbare Absenkraten in Bezug auf LDL 

und Lp (a) zeigten wie das DALI-Vollblutsystem, jedoch eine 

signifikant höhere Elimination von Fibrinogen. 

3. LDL-Immunadsorption: Bei diesem System werden die 

atherogenen Lipoproteine mittels (polyklonaler Schafs-) Antikörper 

gegen Apo-B aus dem Plasma eliminiert. Die Adsorptionssäulen 

werden wiederaufbereitet, gelagert und bis 

zu 70-mal bei einem Patienten wiederverwendet. Dadurch 

ist eine größere Lagerkapazität erforderlich. Durch die häufige 

Wiederverwendung sinken jedoch die Behandlungskosten 

deutlich unter jenen Preis, der für die Einmal-Systeme 

kalkuliert werden muss. Interventionsstudien mit diesem System 

liegen zum jetzigen Zeitpunkt nicht vor. Ein großer Vorteil 

dieses Systems besteht darin, dass es bei Patienten unter 

einer ACE-Hemmer-Therapie keine Interaktion gibt. 

4. DALI-Vollblutsystem: Dieses Verfahren ermöglicht die 

direkte Eliminierung von LDL-Cholesterin und Lp (a) aus 

dem Vollblut. Bei dieser Form der LDL-Apherese ist keine 

primäre Plasmaseparation notwendig, wodurch die Behandlungsdauer 

auf etwa 120 Minuten (ca. 30 % kürzer als bei 

den sonstigen Verfahren) reduziert werden konnte. 

Die LDL-Cholesterin-Elimination erfolgt mittels einer elektrostatischen 

Interaktion der Lipoproteine mit dem Polyacrylamid 

des Einmaladsorbers. Es stehen zur Entfernung 

von LDL-Cholesterin und Lp (a) verschiedene Adsorbergrößen 

zur Verfügung. Die Effizienz einer Einzelbehandlung 

(60 ml/kg Körpergewicht) liegt gering unter den Absenkraten 

der Dextran-Sulfat-Adsorption und der Immunadsorption. 

Der Einfluss einer DALI-Langzeitbehandlung auf die 

Progredienz der Erkrankung ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht 

untersucht. 

Dieses System kann bei Patienten, die unter ACE-Hemmer- 

Therapie stehen, wegen der bekannten Interaktion (Bradykinin-Freisetzung) 

nicht eingesetzt werden. 

Das DALI-LDL-Apheresesystem ist eine wertvolle Ergänzung 

auf dem Sektor der extrakorporalen Lipidtherapie, der wesentliche 

Vorteil diese Systems ist die kürzere Behandlungszeit 

bei vergleichbarer Effizienz. Letztendlich wird aber die 

Entscheidung über den Einsatz der verschiedenen LDL- 

Apheresesysteme auf Basis der Behandlungskosten getroffen 

werden. 

■ 


Die LDL-Apherese ist ein extrakorporales Verfahren zur selektiven 

Elimination Apo-Liporotein-B100-hältiger Lipoproteine. 

Diese Verfahren werden bei Patienten mit homozygoter 

oder heterozygoter familiärer Hyperlipoproteinämie eingesetzt, 

die unzureichend auf eine entsprechende medikamentöse 

Therapie und Diät ansprechen. Die ausgeprägte Absenkung 

von LDL-Cholesterin bzw. von Lp (a) führt zu einer 

signifikanten Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in diesem 

Patientenkollektiv.

18 

GRUNDLAGEN UND INDIKATIONEN 



Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

Basierend auf den Erfahrungen mit der Plasmaaustausch-Behandlung 

wurde kontinuierlich nach Möglichkeiten 

gesucht, pathogene Substanzen spezifisch 

aus dem Blut zu entfernen, ohne dass eine begleitende Substitution 

von Plasma bzw. kolloidalen Lösungen erforderlich 

ist. Dadurch sollten wesentlich größere Plasmavolumina 

im extrakorporalen Kreislauf therapierbar und wesentlich 

drastischere Absenkungsraten der IgG- bzw. Auto- 

Antikörper-(AK)-Spiegel möglich sein. 

Abb. 1: Schematische Darstellung der Immunadsorption 

Initial wurde auf dem Gebiet der familiären Hypercholesterinämie 

experimentiert und in der Folge therapiert. In den 

letzten 15 Jahren wurden auch Apherese-Technologien entwickelt, 

die spezifisch in der Therapie von Autoimmunerkrankungen 

eingesetzt werden. Über die Membrandoppelfiltration, 

den Tryptophan-Alanin-Adsorber führte der Weg 

zu den heute umfangreich eingesetzten Systemen der Protein- 

A-Immunadsorption, dem Ig-Immunadsorber auf Basis von 

polyklonalen Schaf-AK, und dem Globaffin ® -System, bei 

dem ein an Sepharose gekoppeltes synthetisches Peptid Eigenschaften 

ähnlich dem Protein A 

aufweist. 

Zur Methode 

Technik: Bei der Immunadsorption 

(IAS) wird primär eine Plasmaseparation 

(siehe Artikel von Prof. Derfler) 

duchgeführt, wobei in Hinblick auf 

Plasmaqualität und Zeiteffizienz der 

Antikoagulation: Um eine extrakorporale Koagulation des 

Systems und damit auch eine verbundene Zell- und Komplementaktivierung 

zu vermeiden, muss bei der Plasmaseparation 

antikoaguliert werden. Da es sich bei den meisten IAS- 

Systemen um sehr teure Mehrfachsysteme handelt, ist das 

Aufrechterhalten einer optimalen Säulenqualität ein entscheidender 

Aspekt. Schlechte Plasmaqualität und rezidivierende 

extrakorporale Koagulationen führen zu einem Effektivitätsverlust. 

Aus diesem Grund wird bei der IAS eine kombinierte 

Antikoagulation mit Zitrat und Heparin durchgeführt. Bei 

der Behandlung von blutungsgefährdeten Patienten 

(Hemmkörperhämophilie, frisch operierte Patienten) 

kommt eine reine „extrakorporale Antikoagulation“ (Antaao. 


Sabine Schmaldienst 

Zentrifugen-Plasmaseparation der 

Vorzug zu geben ist. Das so gewonnene Patientenplasma wird 

nun mit einer Flussgeschwindigkeit von 25 bis 50 ml/min, 

gesteuert durch eine Adsorptions-Desorptions-Maschine, 

über die Apheresesäulen geleitet. An den Säulen kommt es 

zur Bindung der AK und der zirkulierenden Immunkomplexe. 

Das desorbierte Plasma wird anschließend mit den 

korpuskulären Blutbestandteilen resuspendiert und als Vollblut 

in den Patienten rückinfundiert (Abbildung 1). Das extrakorporale 

Volumen beträgt, vergleichbar dem Plasmaaustausch, 

250–300 ml. Bei Blutflussraten von 60 bis 80 ml/min 

ist primär ein periphervenöser Zugang mit 16- oder 17- 

Gauge-Nadeln zu erwägen. Dafür eignen sich vor allem Kubitalvenen 

oder für die Rückführung auch Handrückenvenen. 

Falls eine periphervenöse Behandlung nicht möglich ist, 

sollte ein doppellumiger zentralvenöser Hämofiltrationskatheter 

verwendet werden.

IgG 

–95,3 % 

gonisierung von Heparin durch Protamin vor der Rückführung) 

zur Anwendung (siehe Beitrag von Dr. Doberer). 

IAS-Systeme: Die IAS ist ein extrakorporales Therapieverfahren, 

das wegen der vorhandenen Expertise des Behandlungspersonals 

und der in der Regel vorhandenen apparativen 

Ausrüstung bevorzugt von Hämodialyseabteilungen und 

internistischen Intensivstationen angeboten werden sollte. 

Mittlerweile steht eine Reihe von IAS-Systemen zur Verfügung, 

die über verschiedene Mechanismen immunologisch 

aktive Peptide an immobilisierte Aminosäuren, Peptide oder 

Proteine binden. Die meisten Systeme verwenden zwei Säulen 

pro Patient, wobei während einer Behandlung abwechselnd 

eine Säule beladen und eine Säule regeneriert wird. 

Bei dem Ig-Therasorb ® -System sind Schaf-AK gegen humanes 

Immunglobulin auf einer Sepharosematrix gebunden. Es 

werden alle 4 IgG-Subklassen und auch IgM und IgA adsorbiert. 

IgG spezifischer ist das Immunosorba ® -System, bei 

dem als Ligand Staphylokokkenprotein A an Sepharose gekoppelt 

ist. Es werden hauptsächlich die Subklassen IgG 1 , 

IgG 2 und IgG 4 gebunden. 

Eine weitere Entwicklung stellt das Globaffin ® -System dar. 

Es ist hierbei ein synthetisches Peptid mit Bindungsstellen 

ähnlich dem Protein A an Sepharose gekoppelt. Die erwähnten 

Adsorber werden gekühlt und unter sterilen Bedingungen 

gelagert und sind für den jeweiligen Patienten wieder verwendbar. 

Zuletzt sind Adsorber auf den Markt gekommen, die sich 

ganz spezifisch gegen bestimmte AK richten (z. B. Glycosorb ® 

– bindet AK des AB-Blutgruppensystems). 

Effektivität: Bei Desorption des 2,5-Fachen des kalkulierten 

Plasmavolumens ist, bei Ausgangs-IgG-Spiegeln im 

Normbereich, eine Absenkung der IgG-Spiegel um etwa 75 

% möglich. Im Verlauf einer Behandlung nimmt die Effektivität 

der Immunglobulinabsenkung stetig ab, da sich nur 

etwa 50 % der Immunglobuline intravasal befinden. Dennoch 

ist die AK-Elimination effektiver verglichen zum Plasmaaustausch. 

Nach Beendigung der Behandlung kommt es 

relativ rasch zu einer Umverteilung der extravasal vorliegenden 

Immunglobuline nach intravasal. Werden mehrere IgG- 

Apheresen im täglichen Behandlungsintervall durchgeführt, 

kommt es aber zu einer > 98%igen Reduktion (IgG-Serumkonzentrationen 

von < 30 mg/dl publiziert) der zirkulierenden 

IgG-Spiegel (Abbildung 2). 

Infektionsprophylaxe, zusätzliche Immunsuppression: 

Initial wurde angenommen, dass durch diese therapeutische 

Elimination der zirkulierenden Immunglobuline eine Substitution 

von IVIG zur Infektionsprophylaxe erforderlich ist. 

Es konnte aber im Rahmen einer prospektiven, randomisierten 

Studie keine Reduktion der primär schon geringen Frequenz 

an Infektionskomplikationen durch die Gabe von 

IVIG gezeigt werden. Zusätzlich wurde diskutiert, ob durch 

mg/dl 

1.000 - 

IgM 

mg/dl 

IgA 

mg/dl 

800 - 

600 - 

400 - 

200 - 

0 - 

250 - 

200 - 

150 - 

100 - 

50 - 

0 - 

200 - 

150 - 

100 - 

50 - 

0 - 

Abb. 2: Immunglobulin-Elimination durch 2 konsekutive 

Behandlungen 

die Elimination von zirkulierenden AK eine überschießende 

AK-Produktion auftritt und den zusätzlichen Einsatz zytotoxischer 

Medikamente erfordert. Es kommt aber auch ohne 

zusätzliche immunsuppressive Medikation zu keiner gesteigerten 

AK-Synthese nach einer IAS. 

Indikationen 

–82,6 % 

Pre 1 Post 1 Pre 2 Post 2 

–52,4 % 

–82,6 % 


–74,1 % 

–92,6 % 


Die Indikationsbereiche für die IAS sind denen der Plasmaaustausch-Behandlung 

vergleichbar. Die Datenlage über 

diese Behandlungsmodalität ist jedoch noch gering, so dass 

nur vereinzelt von gesicherten Indikationen gesprochen wird. 

Autoimmunerkrankungen präsentieren sich mit einer weit 

gestreuten klinischen Symptomatik, die auf unterschied-

- hochimmunisierte 

NTX-Patienten 

- humorale Abstoßung 

- Guillain-Barré- 

Syndrom 

- Myasthenia gravis 

- multiple Sklerose 

- SLE 

- M. Wegener 

dilatative 

CMP 

AB0-inkompatible 

Nierentransplantation 

Abb. 3: Immunadsorption 

IgG-Apherese 

Hemmkörperhämophilie 

- rheumatoide 

Arthritis 

- Pemphigus 

- autoimmune 

hämolyt. Anämie 

- ITP 

lichen pathophysiologischen Mechanismen beruht. In der 

Regel geht man heute davon aus, dass durch die IAS humorale 

Immunreaktionen therapierbar sein sollten (Abbildung 3). 

Nachfolgend sind die derzeit häufigsten Indikationen kurz 

zusammengefasst. 

Hämatologie: Die hämatologische Hauptindikation ist die 

Hemmkörperhämophilie. Hierbei wird heute auch aus Kostengründen 

und wegen der Effektivität der Einsatz der IAS 

bevorzugt (siehe Beitrag von Prof. Zeitler). 

Bei Blutgruppen-ungleicher Knochenmarkstransplantation 

mit folgender aregeneratorischer Anämie induziert durch 

hohe Isoagglutinintiter, scheint eine Indikation für die IAS 

vorzuliegen (siehe Beitrag von Prof. Rabitsch). Bei den weiteren 

hämatologischen Indikationen liegen zum jetzigen Zeitpunkt 

nur sehr begrenzt positive Erfahrungen vor, die Protein-A-IAS 

ist jedoch in den USA eine „FDA-approved“- 

Therapieoption bei der Immun-Thrombozytopenie. 

Nephrologie: In der Nephrologie gibt es zunehmend positive 

Erfahrungen mit IAS bei der Transplantation von hochsensibilisierten 

Nierenempfängern. Wiederholte Organtransplantationen 

werden durch zunehmende Sensibilisierung 

des Empfängers (vermehrt zytotoxische AK) gegen 

fremde HLA-Eigenschaften immunologisch schwieriger. 

Durch eine vorbereitende IAS gelingt es die HLA-AK-Konzentrationen 

so weit abzusenken, dass in einem akzeptablen 

Zeitraum Spenderorgane mit negativem Crossmatch gefunden 

werden. 

Eine weitere Indikation für die IAS ist das Auftreten einer 

histologisch gesicherten humoralen Abstoßung (C4d-positiv) 

auch bei nicht hochimmunisierten Nierentransplantatempfängern, 

wobei die Effektivität der IAS mittlerweile in einer 

prospektiven randomisierten Studie gezeigt wurde (siehe Beitrag 

von Prof. Böhmig). 

Ein interessantes neues Feld stellt die Nierentransplantation 

bei AB0-inkompatibler Spender-Empfänger-Konstellation 

dar. Durch eine selektive IAS (Glycosorb A oder Glycosorb 

B) können in der Prätransplant- und in der unmittelbaren 

Posttransplant-Phase Anti-A- und/oder Anti-B-AK entfernt 

werden. Damit gelingt es, hyperakute Abstoßungen zu verhindern 

und ein befriedigendes Transplantat- und Patientenüberleben 

zu erreichen (siehe Beitrag von Dr. Beimler). 

Die überwiegend positiven Resultate, die in den 90er Jahren 

bei der FSGS unter IAS publiziert wurden, konnten in den 

folgenden Studien nur teilweise bestätigt werden. Eigene Ergebnisse 

zeigen, dass es nach initialem Rückgang der Proteinurie 

rasch zu einem Rezidiv der Erkrankung kam. Die Erfahrungen 

bei einer RPGN reduzieren sich auf vereinzelte, 

durchwegs positive Berichte bezüglich des Einsatzes der IAS. 

Da auch der SLE eine durch Immunkomplexe mediierte Systemerkrankung 

ist, wurde dieses extrakorporale Verfahren bei 

schweren Verläufen und auch bei Multiorganbefall zur Anwendung 

gebracht (siehe Beitrag von Dr. Stummvoll). 

Neurologie: Das Spektrum dieser Erkrankungen inkludiert 

die neurologischen Indikationen wie Myasthenia gravis, wo 

Acetylcholinrezeptor-AK zu einer Störung der Muskelfunktion 

führen, und das Guillain-Barré-Syndrom, bei dem bis 

heute keine spezifischen AK für das Auftreten der Krankheit 

identifiziert werden konnten, aber extrakorporale Therapieverfahren 

sich als effektiv erwiesen haben. Vor allem bei Patienten 

mit Myasthenie, die unter konventioneller Therapie 

einen unbefriedigenden Verlauf hatten, kann durch intermittierende 

IAS, in den meisten Fällen 2 Behandlungen alle 2 

Wochen, ein befriedigender klinischer Zustand erreicht und 

so die Dosis der potenziell knochenmarktoxischen Medikamente 

(z. B. Azathioprin) in vielen Fällen reduziert werden. 

Kardiologie: In der Kardiologie konnten klinische Studien 

den positiven Einsatz der IAS bei der dilatativen Kardiomyopathie 

(CMP) zeigen. Die dilatative CMP ist durch eine progrediente 

Abnahme der myokardialen Pumpfunktion und 

durch ventrikuläre Dilatation charakterisiert. Bei Patienten 

mit CMP haben sich zirkulierende, gegen kardiale zelluläre 

Proteine gerichtete Auto-AK nachweisen lassen, die durch 

IAS entfernt werden können. Nach initial dramatischer Besserung 

ist es im Langzeitverlauf dann nur zu einer minimalen 

Verschlechterung der kardialen Pumpfunktion gekommen. 

Auch in wiederholten prospektiven Studien konnten 

diese Ergebnisse bestätigt werden, Herzindex und Schlagvolumenindex 

stiegen signifikant an, der systemvaskuläre und 

pulmonalvaskuläre Widerstand nahmen signifikant ab (siehe 

Beitrag von Prof. Staudt). 

Bullöse Autoimmundermatosen: Die meisten bullösen 

Hauterkrankungen weisen typischerweise gewebegebundene 

und zirkulierende AK gegen Strukturproteine der Haut 

auf. Trotz der systemischen Gabe von Steroiden, auch in 

Kombination mit anderen Immunsuppressiva, kann bei manchen 

Patienten mit bullösen Hauterkrankungen, z. b. einem 

Pemphigus vulgaris, kein befriedigender klinischer Erfolg erreicht 

werden. Durch den initial hochfrequenten Einsatz der

21 

IAS und einer anschließenden Ausschleichphase konnte bei 

einem Großteil der Patienten eine komplette Abheilung der 

Hautläsionen beobachtet werden (siehe Beitrag von Prof. 

Grabbe). 

Rheumatoide Arthritis: Bei der rheumatoiden Arthritis liegen 

positive Ergebnisse mit einer Protein-A-Säule (Prosorba ® ) 

vor, die in dieser Indikation zur FDA-Zulassung geführt 

haben. Es konnte eine hochsignifikante Abnahme der Entzündungsaktivität 

nachgewiesen werden. Bei den jedoch derzeit 

verfügbaren potenten Primärtherapien spielt die IAS bei 

dieser Indikation nur eine untergeordnete Rolle. 

■ 

Die Immunadsorption kann vorrangig über periphere Venen 

durchgeführt werden. Durch wiederholte Immunadsorptionen 

gelingt eine > 95%ige Absenkung der zirkulierenden IgG. Eine 

Substitution von intravenösen Immunglobulinen ist nicht notwendig, 

da keine gesteigerte Infektanfälligkeit beobachtet 

wurde. Obwohl es wenige gesicherte Indikationen für die Immunadsorption 

gibt, geht man heute jedoch davon aus, dass 

humorale Immunreaktionen mit diesem Verfahren therapierbar 

sein sollten. 

ANMELDUNG: 

Klinische Abteilung 

für Nephrologie, 

Medizinische Universität 

Innsbruck 

z. Hd. Herrn ao. Univ.-Prof. 

Alexander Rosenkranz 

6020 Innsbruck, 

Anichstraße 35 

Tel.: +43/512/504-25857 

oder E-Mail: 

alexander.rosenkranz@ 

i-med.ac.at

22 

Immunologische Grundlagen von 

Plasmaaustausch und Immunadsorption 

ao. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Zlabinger 

Institut für Immunologie, Zentrum für Physiologie, Pathophysiologie und Immunologie, Medizinische Universität Wien 

Um einem Organismus pathogene Substanzen auf möglichst 

selektive Weise zu entziehen, wurden seit den 

70er Jahren verstärkt extrakorporale Therapieverfahren 

etabliert, welche mittlerweile bei zahlreichen klinischen 

Indikationen wie Stoffwechselerkrankungen, Autoimmunerkrankungen 

oder Abstoßungsreaktionen zur Anwendung 

kommen. 

Die Vorgangsweise dabei ist, entweder eine Substitution des 

Blutplasmas der Patienten vorzunehmen oder die schädigenden 

Substanzen mittels eines chromatographischen Trennverfahrens 

aus dem Plasma zu eliminieren. 

Tabelle: Bindungsstärke von Protein A und 

Protein G für polyklonale IgG von 

verschiedenen Spezies 

Spezies Protein A Protein G Protein A/G 

Mensch 

IgG 1, 2, 4 ++ ++ ++ 

IgG 3 – ++ ++ 

Maus 

IgG 1 – + + 

IgG 2a, 2b, 3 ++ ++ ++ 

Ratte – + + 

Meerschweinchen ++ + ++ 

Kaninchen ++ ++ ++ 

Schaf – ++ ++ 

Ziege + ++ ++ 

Schwein ++ – ++ 

Huhn – – – 

Hund ++ + ++ 

Kuh + ++ ++ 

Pferd – ++ ++ 

++ starke Bindung; + mittelstarke Bindung; – schwache oder keine Bindung 

Apherese: Behandlungsverfahren, deren Therapieeffekt auf 

der extrakorporalen Entfernung oder physikalischen/chemischen/biologischen 

Modifikation 

einer pathogenen Substanz bzw. pathogener 

Zellen des Blutes basiert, 

werden als Apheresen bezeichnet. 

Plasmaaustausch: Bei einer Plasmapherese 

wird die Elimination von Inhaltstoffen 

im Plasma durch den 

Austausch des patienteneigenen Plasmas 

(therapeutischer Plasmaaustausch) 

durch geeignete Substitutionslösungen 

aus Elektrolyten, Plasmaexpandern, Humanalbumin 

oder Frischplasma nach Separation des Plasmas mittels 

eines Membranplasmaseparators oder durch eine Hämozentrifuge 

bewerkstelligt. 

Immunadsorption: Andererseits wird bei selektiveren Verfahren 

die Entfernung des schädigenden Agens durch Adsorption, 

Präzipitation oder Filtration durchgeführt. Bei der 

Immunadsorption kommt es zur Bindung von Immunglobulinen 

an geeignete Liganden, welche an einer Festphase immobilisiert 

sind. Nach Plasmaseparation wird das Plasma 

über die eigentlichen Adsorptionssäulen geleitet, wo es zur 

Bindung der jeweiligen Antikörper bzw. von Immunkomplexen 

an ihre Liganden kommt. Hierbei kann eine Selektivität 

der Bindung für bestimmte Immunglobulinklassen (z. B. 

IgG), aber auch für bestimmte Antigene erreicht werden (z. 

B. Coraffin ® für Antikörper gegen 1 -adrenerge Rezeptoren). 

Das Verfahren folgt meist einem Doppelsäulensystem, bei 

dem eine Säule von Plasma durchströmt wird, während die 

zweite regeneriert wird und somit für eine erneute Bindung 

vorbereitet wird. Auf diese Weise kann eine Elimination des 

Gesamt-IgG um bis zu 90 % des Ausgangswertes erreicht 

werden. 

Affinitätschromatographie 


Gerhard Zlabinger 

Der Immunadsorption liegt das Prinzip der Affinitätschromatographie 

zu Grunde, welches auf der Eigenschaft von biologischen 

Makromolekülen basiert, spezifisch und reversibel 

an andere Substanzen (Liganden) zu binden (Abb.). Solche

23 

Interaktionen, die für die Affinitätschromatographie genutzt 

werden, bestehen z. B. zwischen Antigen und Antikörper 

oder Enzym und Substrat. Eine der beiden Komponenten 

wird dabei kovalent und irreversibel an eine wasserunlösliche 

polymere Matrix fixiert. 

Immobilisierte Liganden auf Trägermaterialien: Die so erhaltene 

Liganden-beladene Matrix wird in eine Trennsäule 

gegeben und das zu trennende Substanzgemisch, welches die 

zu isolierende Komponente enthält, wird appliziert. Dabei 

erkennt und bindet dann der immobilisierte Ligand aus dem 

komplexen Gemisch mit hoher Spezifität nur den zu ihm 

passenden Bindungspartner, während alle anderen Bestandteile 

des Substanzgemisches die Säule ungebunden passieren. 

Eine wesentliche Voraussetzung für dieses Verfahren ist, dass 

der Ligand seine Fähigkeit, an das Zielmolekül zu binden, 

auch in fixiertem Zustand beibehält. 

Als Trägermaterialien haben sich insbesondere Agarose und 

Dextran in Form kleiner Kügelchen etabliert, welche relativ 

formstabile Hydrogele bilden und nur geringe unspezifische 

Wechselwirkungen zeigen. 

Als Möglichkeit zur Immobilisation von Affinitätsliganden 

hat sich die kovalente Bindung an das Trägermaterial als vielseitigst 

verwendbare Methode erwiesen. Für die Kopplung 

von Liganden mit dem Trägermaterial ist es vorteilhaft, wenn 

auf der einen Seite nukleophile Gruppen (Amino-, Hydroxyl-, 

Thio-Reste) und auf der anderen Seite elektrophile Gruppen 

(Aldehyde, Ketone, Isocyanate, Isothiocyanate, Epoxide) vorhanden 

sind. Die klassische Methode ist die Bromcyan-Aktivierung 

von Agarose bzw. von Polysaccharid-Beads. Durch 

Reaktion mit den Hydroxyl-Gruppen der Agarose kommt es 

zur Ausbildung von höchst reaktiven Cyanatester-Gruppen, 

welche mit primären Amino-Gruppen der jeweiligen Liganden 

stabile Isoharnstoff-Bindungen ausbilden. 

Regeneration der Affinitätssäulen: Von großer Bedeutung 

für den Trennprozess ist auch die nachfolgende Elution. Die 

Dissoziation des Bindungspartners von seinem Liganden 

kann durch Zugabe einer Lösung mit ungebundenem Liganden 

(oder Analoga) erfolgen. Die Elution kann auch durch 

eine starke Veränderung des pH-Wertes, der Ionenstärke oder 

der Temperatur vorgenommen werden. Dissoziierend wirkende 

Substanzen wie Detergentien oder Harnstoff können 

ebenfalls verwendet werden, um derartige Affinitätssäulen 

wieder zu regenerieren und einer Wiederverwendung zuzuführen. 

Affinitätsliganden 

Man kann zwei Klassen von Affinitätsliganden entsprechend 

der Art der Affinität unterscheiden. 

• Die Wirkweise eines biologischen Adsorbers beruht auf der 

Abb.: Prinzip der Affinitätschromatographie 

biologischen Wechselwirkung zu einem natürlichen Bindungspartner, 

wie es bei der Antigen-Antikörper-Reaktion 

zu beobachten ist. In diesem Fall ist aufgrund der hohen 

Spezifität der Bindung eine hohe Bindungsaffinität gegeben. 

Derartige bioaktive Liganden können jedoch chemisch 

und biologisch instabil sein, sodass deren Sterilisation 

bzw. ihre Verwendung in kommerziellen Herstellungsprozessen 

problematisch sein kann. 

• Ein so genannter nicht-biologischer Adsorber entfaltet seine 

Affinität über physikochemische Interaktionen wie Ionenbindungen 

bzw. hydrophobe Wechselwirkungen (z. B. mit 

Tryptophan oder Phenylalanin). Derartige Affinitätsliganden 

weisen dadurch eine geringere Spezifität auf, haben 

aber den Vorteil, dass sie viel stabiler und auch leichter sterilisierbar 

sind. 

Immunglobulin-bindende Moleküle mit meist bakteriellem 

Ursprung: Bei der Immunadsorption wird eine hohe Selektivität 

für die Bindung von Antikörpern entweder durch 

die Verwendung von spezifischen Antikörpern gegen die zu 

entfernenden Antikörper einer bestimmten Spezies oder 

durch den Einsatz von hochaffinen Immunglobulin-bindenden 

Molekülen meist bakteriellen Ursprungs erreicht. 

• Protein A ist ein derartiges Membranprotein von Staphylococcus 

aureus, welches zwischen den CH2- und CH3- 

Domänen der konstanten Abschnitte von IgG-Molekülen 

unabhängig von deren Spezifität bindet, aber auch eine 

Bindungsstelle für den variablen Abschnitt von Immunglobulinen 

besitzt, welche der VH3-Familie angehören. 

Letztere Wechselwirkung dürfte insbesondere auch für die 

biologische Wirkung von Protein A als Virulenzfaktor von 

Staphylococcus aureus von Bedeutung sein, da es dadurch 

zur Aktivierung und nachfolgender Apoptose der gebundenen 

B-Zellen kommt.

24 

• Protein G ist ein Zellwandprotein aus Streptokokken der 

Gruppe C und G, welches ebenfalls eine starke Bindungsaffinität 

zur Fc-Region von IgG hat, aber im Vergleich zu 

Protein A ein breiteres Spektrum an Immunglobulin-Isotypen 

verschiedener Spezies bindet (siehe Tab.). Neben den 

zwei Immunglobulin-bindenden Stellen besitzt Protein G 

noch die Möglichkeit, an Albumin bzw. auch an Zelloberflächen 

zu binden. 

• Protein A/G ist ein genetechnisch hergestelltes Protein, 

welches die Bindungseigenschaften von Protein A und Protein 

G vereinigt und an alle humanen IgG-Subklassen mit 

nennenswerter Affinität bindet, aber keine weiteren 

Wechselwirkungen mit anderen Molekülen eingeht. 

• Daneben gibt es noch eine Reihe weiterer bakterieller 

Membranproteine wie z. B. Protein L von Peptostreptococcus 

magnus oder EibG von E. coli. 

Derzeit im klinischen Alltag in Verwendung stehende Liganden 

sind Polyacrylsäure (DALI ® -Systeme, Fresenius Medical 

Care) und Dextransulfat (Liposorber ® -System, Kaneka 

Corp.) zur Entfernung von LDL und Lp (a), wobei Letzteres 

auch zur Elimination von kationischen Anti-dsDNS-AK 

und Immunkomplexen aus dem Plasma von SLE-Patienten 

verwendet wird, sowie eine Reihe von Immunglobulin-bindenden 

Substanzen. Unter diesen sind insbesondere 

Phenylalanin und Tryptophan (Immusorba ® , ASAHI Kasei 

Medical), polyklonale Anti-human-Immunglobulin-Schafsantikörper 

(Ig-Therasorb ® -System, Miltenyi), das Staphylokokken-Toxin 

Protein-A (Immunosorba ® -System und Prosorba 

® -System, Fresenius Medical Care) sowie synthetisch 

hergestellte Peptide (Globaffin ® und Coraffin ® , Fresenius 

Medical Care) zu erwähnen. Weitere Liganden sind Protein 

G, Protein A/G für Immunglobuline, C 1q für Immunkomplexe, 

Concanavalin A für Polysaccharide, Glykoproteine 

und Glykolipide, Lysin für Plasminogen, Plasminogen-Aktivator 

und ribosomale RNA sowie Adenosin-5’-Monophosphat 

für NAD + -abhängige Dehydrogenasen. 

■ 


Methodische Grundlage: Affinitätschromatographie 

Affinitätsliganden: a) biologisch, b) nicht-biologisch 

- ad a) biologische Wechselwirkung zwischen Ligand und 

Bindungspartner 

(z. B. Antigen-Antikörper-Reaktion) 

Vorteil: hohe Spezifität und hohe Affinität 

Nachteil: biologische und produktionstechnische 

Instabilität 

- ad b) physikochemische Interaktion der Bindungspartner 

Vorteil: produktionstechnische Stabilität 

Nachteil: geringere Affinität und Spezifität 

FOTO: PICTUREDESK.COM

26 

STELLENWERT BEI HOCHIMMUNISIERTEN PATIENTEN UND BEI 

HUMORALER ABSTOSSUNG (AKARIS-STUDIE) 

Immunadsorption und Transplantation 

ao. Univ.-Prof. Dr. Georg A. Böhmig 

Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Univ.-Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

In diesem Beitrag soll der Stellenwert der Immunadsorption 

in Prävention und Therapie Alloantikörper-vermittelter 

Abstoßungskrisen besprochen werden. Diskutiert 

wird die Bedeutung der Immunadsorption als präemptive 

Strategie zur Überwindung harter immunologischer Barrieren 

(Crossmatch-positive Leichennierentransplantation), 

zudem auch die Ergebnisse einer aktuellen randomisierten 

kontrollierten Studie (AKARIS-Studie), welche die 

zuvor postulierte Effizienz der Immunadsorption in der 

Therapie schwerer C 4d -positiver akuter humoraler Abstoßungskrisen 

unterstreichen. 

C 4d -positive schwere Tx-Dysfunktion 

Randomisierung – Computer-basiert, 

Stratifiziert: (1) Spenderalter, (2) zelluläre Abstoßung 

Gruppe A 

IA-Therapie 

Tx = Transplantation, 

IA = Immunadsorption 

Abb. 1: Design der AKARIS-Studie 

Gruppe B 

keine IA 

Tacrolimus-Switch 

Standardtherapie bei zellulärer Abstoßung 

(Steroide ± ATG bei Banff-'97-Abstoßung) 

IA-Rescue nach 21 d 

Nicht-Ansprechen 

Die Entität der Alloantikörper-bedingten Abstoßung („antibody-mediated 

rejection“, AMR) nach Nierentransplantation 

ist heute allgemein etabliert. Diagnostische Kriterien der 

akuten AMR (serologischer Nachweis von Alloantikörpern, 

Pathohistologie, kapilläre Ablagerung von C 4d ) sind mittlerweile 

in die Banff-Klassifikation integriert. Der mehrfach gezeigte 

klinisch prädiktive Wert einer Ablagerung des Komplementspaltprodukts 

C 4d in Nierentransplantaten unterstreicht 

den besonderen diagnostischen 

Wert dieses Markers im klinischen 

Kontext. 

C 4d -positive Abstoßungsepisoden 

sind oft therapierefraktär und sprechen 

in vielen Fällen nur auf spezifische 

„antihumorale“ Therapiestrategien 

an. Während die Notwendigkeit 

spezifischer therapeutischer Maßnahmen 

bei schweren klinischen Verläufen 

unumstritten ist, bleibt nach derzeitigem Wissensstand 

offen, ob C 4d -Positivität bei leichter Dysfunktion oder subklinischem 

Verlauf einer Therapie bedarf. In diesem Zusammenhang 

wesentlich ist die Erkenntnis, dass frühe C 4d -Positivität 

das spätere Auftreten irreversibler morphologischer 

Läsionen (z. B. chronische Transplantat-Glomerulopathie) 

begünstigen dürfte. 


bei akuter humoraler Abstoßung 

Die ungünstige Prognose Antikörper-vermittelter Abstoßung 

impliziert den Bedarf an gezielten therapeutischen 

(„antihumoralen“) Maßnahmen. Wesentliches Standbein 

„antihumoraler“ Therapie sind extrakorporale Verfahren mit 

dem Ziel einer Elimination pathogener Alloantikörper 

(Apherese). In mehreren unkontrollierten Analysen wurde 

über die Effizienz polypragmatischer Plasmapherese-basierter 

Protokolle (Plasmapherese kombiniert mit intravenösen 

Immunglobulinen, Tacrolimus/Mycophenolat-Mofetil 

(MMF) und/oder Antilymphozyten-Antikörper) als „antihumorale“ 

Abstoßungstherapie berichtet. 

AKARIS-Studie 


Georg A. Böhmig 

Unkontrollierte Analysen, auch eine Serie unserer Transplantationseinheit, 

weisen auf eine Effektivität einer Immunadsorption 

mit Protein A bei Antikörper-mediierten Abstoßungskrisen 

hin. Eine von unserer Arbeitsgruppe initiierte 

randomisierte kontrollierte Studie (AKARIS, „acute kidney

28 

allograft rejection immunoadsorption study“) unterstreicht 

letztlich die hohe „antihumorale“ Effizienz der Immunadsorption 

bei akuter humoraler Abstoßung. Unsere Interventionsstudie 

wurde als randomisierte, kontrollierte Analyse 

konzipiert. Zwei Zentren (Medizinische Universität Wien; 

Krankenhaus der Elisabethinen, Linz) nahmen teil. Inkludiert 

wurden Patienten mit schwerer akuter Transplantat- 

Dysfunktion (Kreatinin 4 mg/dl bzw. Dialysepflicht) und 

bioptischem Nachweis kapillärer Ablagerungen von C 4d . 

Design: Die Randomisierung erfolgte in zwei Gruppen: 

Gruppe A: Immunadsorption (Protein A) sowie Konversion 

auf Tacrolimus (wenn nicht bereits Komponente der Basistherapie); 

Gruppe B: Tacrolimus ohne Immunadsorption. 

Bei zellulärer Abstoßung wurde in beiden Gruppen nach 

Zentrumsstandard therapiert (Hochdosissteroide und/oder 

Antilymphozyten-Antikörper). Bei Nichtansprechen über 21 

Tage hatten die Patienten der Kontrollgruppe die Option 

einer „Rescue-Therapie“ mit Immunadsorption. Pro Immunadsorptionssitzung 

wurde das 2,5-Fache des errechneten Plasmavolumens 

behandelt. Die Immunadsorption wurde 

während der ersten 3 Tage täglich, dann 2–3 x/Woche durchgeführt 

(maximale Behandlungsdauer: 6 Wochen). Das Studiendesign 

ist in Abbildung 1 dargestellt. 

Kumulatives Tx-Überleben 

Kaplan-Meier-Überleben 

1,0 - 

0,8 - 

0,6 - 

0,4 - 

0,2 - 

0,0 - 

- 

p = 0,04 

- 

Gruppe A 

- 

Gruppe A 

- 

0 12 24 36 

Monate nach Randomisierung 

Abb. 2: Ergebnisse der AKARIS-Studie 

Ansprechrate 

Gruppe A 5/5 

Gruppe B 1/5 

p = 0,048 

Ergebnisse: Zwischen 2001 und 2005 wurden 10 von insgesamt 

756 Nierentransplantatempfängern inkludiert. Die 

Studienergebnisse sind in Abbildung 2 illustriert. Alle 5 Patienten 

der Gruppe A sprachen gut auf die Therapie mit Immunadsorption 

an. Zwei Patienten mit zusätzlich zellulärer 

Abstoßung erhielten eine antizelluläre Therapie. 21 Tage 

nach Randomisierung lag das Serum-Kreatinin in Gruppe A 

bei 2,2 mg/dl. Ein Patient verstarb nach 5 Wochen mit funktionierendem 

Transplantat an einer Therapie-unabhängigen 

Komplikation (Aspirationspneumonie mit nachfolgender 

Sepsis). Die anderen 4 Patienten zeigten über den gesamten 

Beobachtungszeitraum eine gute Organfunktion. In Gruppe 

B kam es nur bei einer Patientin zu einer Stabilisierung der 

Nierenfunktion. Die anderen 4 Patienten blieben dialysepflichtig, 

wobei ein Empfänger eine AMR-bedingte Transplantatnekrose 

entwickelte. Bei den anderen 3 „Non-Respondern“ 

ergaben serielle Folgebiopsien ein Fortbestehen humoraler 

Abstoßungszeichen. Gemäß Protokoll wurde bei diesen 

Patienten nach 21 Tagen eine Rescue-Therapie mit Immunadsorption 

durchgeführt, allerdings ohne Effekt auf die 

Transplantatfunktion. Ein Vergleich der beiden Gruppen 

bzgl. unzensurierten Transplantatüberlebens bzw. Ansprechens 

der Therapie innerhalb von 3 Wochen (Abb. 2) ergab 

signifikante Unterschiede (p < 0,05). Nach Durchführung 

einer ersten Interimsanalyse wurde die Studie im Konsens beendet. 

Gründe für den Studienabbruch waren nicht nur die 

hohe Rate an Transplantatverlusten in der Kontrollgruppe, 

sondern auch die zwischenzeitliche Publikation mehrerer unkontrollierter 

Analysen, die eine Effizienz von Plasmapherese 

plus IVIG diskutierten, und nicht zuletzt die unerwartet 

niedrige Inzidenz an schwerer AMR, die zu einer inakzeptablen 

Verlängerung der Rekrutierungsphase geführt hätte. 

Diskussion: Trotz begrenzter Fallzahl unterstützen die Ergebnisse 

unserer Studie die Effizienz einer frühzeitig eingesetzten 

Immunadsorption mit Protein A bei Antikörper-vermittelter 

Nierentransplantatabstoßung. Basierend auf diesen 

Ergebnissen empfehlen wir den Einsatz dieser Therapie bei 

C 4d -positiver AMR als Teil einer Biopsie-basierten Differenzialtherapie. 

Ein Vergleich der Effizienz unterschiedlicher Strategien, wie 

z. B. Plasmapherese (als Komponente einer polypragmatischen 

Strategie) vs. Immunadsorption steht momentan aus. 

In Hinblick auf die Seltenheit humoraler Abstoßungskrisen 

und die für eine Analyse theoretisch notwendige hohe Fallzahl 

ist die Durchführung einer solchen Vergleichsstudie 

wohl kaum möglich. Es bleibt aber anzumerken, dass in einer 

kleinen Fallserie eine effiziente Reversion Plasmapherese-refraktärer 

humoraler Abstoßung durch Immunadsorption erreicht 

werden konnte. Ein wesentlicher Vorteil der Immunadsorption 

könnte dabei die selektive und höchst effiziente 

Antikörper-Elimination sein. Sowohl für Plasmapherese als 

auch Immunadsorption bleibt ungeklärt, warum ein kurzer 

Apherese-Therapiezyklus über längere Zeit eine stabile 

Transplantatfunktion, oft ohne Notwendigkeit weiterer Interventionen, 

ermöglicht. Mit einem immunmodulatorischen 

Effekt extrakorporaler Therapien (Induktion einer Immuntoleranz) 

kann spekuliert werden.

29 


bei chronischer humoraler Abstoßung 

Ein hochaktuelles Thema ist die evidente Bedeutung Alloantikörper-abhängiger 

Mechanismen in der Genese der chronischen 

Transplantatdysfunktion bzw. Abstoßung. Eine der 

großen Herausforderungen ist die Therapie der chronischen 

humoralen Abstoßung. Zu diesem Thema gibt es kaum Literatur 

und die wenigen verfügbaren Studien sind widersprüchlich. 

Diskutierte Therapieoptionen umfassen eine Umstellung 

der Basistherapie auf Tacrolimus und/oder MMF 

oder den Einsatz von hochdosiertem IVIG. Prospektive kontrollierte 

Analysen sind allerdings noch ausständig. Eine 

mögliche Effizienz einer Immunadsorptionsbehandlung in 

der Behandlung chronisch humoraler Abstoßungsprozesse 

kann mangels entsprechender Studien nur spekuliert werden. 

Stellenwert nur bei frühzeitigem Einsatz Wir berichteten 

über einen Patienten mit bereits fortgeschrittener chronischer 

humoraler Abstoßung (C 4d -positive Transplantat-Glomerulopathie, 

große Proteinurie), bei dem auch eine Immunadsorptionstherapie 

eine weitere Transplantatfunktionsverschlechterung 

nicht aufhalten konnte. Diese präliminären Ergebnisse 

weisen darauf hin, dass auch hocheffiziente Strategien 

zur Antikörper-Elimination bei bereits fortgeschrittener 

chronischer Organdysfunktion wenig effektiv sein dürften. 

Es ist wohl anzunehmen, dass ein frühzeitiger Einsatz solcher 

Strategien, z. B. auf Basis von Protokollbiopsien oder serologischem 

Monitoring, entscheidend ist. 


bei humoraler Vorsensibilisierung 

Eine humorale Empfänger-Vorsensibilisierung bedingt oft inakzeptable 

Wartezeiten und ist ein wesentlicher Risikofaktor 

für einen Transplantatverlust durch AMR. Es gibt zahlreiche 

Versuche, durch immunmodulierende bzw. immunsuppressive 

Maßnahmen (z. B. hochdosiert IVIG oder Apherese) im 

Vorfeld der Transplantation den Sensibilisierungsgrad zu reduzieren, 

mit dem Ziel einer Wartezeitverkürzung und Reduktion 

des Abstoßungsrisikos. 

Crossmatch-Negativierung: Ein heißes Thema ist Transplantation 

über die immunologische Barriere eines positiven 

Prä-Transplant-Crossmatches. Tatsächlich ist es bei der Lebendtransplantation 

gelungen, durch hochdosiertes IVIG 

und/oder Einsatz extrakorporaler Therapieverfahren ein positives 

zytotoxisches Crossmatch zu negativieren und erfolgreich, 

mit gutem Ergebnis, zu transplantieren. 

„Peri-Transplant-Immunadsorption“ am Transplantationszentrum 

Wien: Aufgrund der zeitlichen Limitation ist 

die Situation bei der Crossmatch-positiven Leichenspende 

viel schwieriger. Hier muss, im Gegensatz zur Lebendspende, 

eine Crossmatch-Negativierung innerhalb weniger Stunden 

im Rahmen der präoperativen Vorbereitung erfolgen. Die an 

unserem Zentrum eingesetzte „Peri-Transplant-Immunadsorption“ 

stellt dabei eine gangbare Strategie dar. Dieses 

präemptive Schema umfasst eine einmalige, unmittelbar 

präoperativ durchgeführte Immunadsorptionsbehandlung, 

gefolgt von seriellen postoperativen Therapiesitzungen 

(Ziel: Prävention eines postoperativen Alloantikörper-Rebounds). 

Zudem erfolgt eine Antilymphozytenantikörper-Induktionstherapie. 

Zwischen 1999 und 2003 wurden am 

Transplantationszentrum Wien 40 Hochrisikoempfänger 

einer Leichenspende (mediane PRA-Reaktivität 77 %, 38 retransplantierte 

Patienten) unter Peri-Transplant-Immunadsorption 

transplantiert. Eine Inklusion war möglich, wenn 

das zytotoxische Crossmatch negativ war bzw. ein positives 

Prä-Transplant-Crossmatch durch eine einmalige präoperative 

Immunadsorptionsbehandung negativiert werden 

konnte. Um die Verlängerung der kalten Ischämiezeiten und 

das immunologische Risiko in Grenzen zu halten, wurden 

dabei nur Empfänger inkludiert, bei denen die Behandlung 

von maximal 6 l Plasmavolumen zu einer Crossmatch-Negativierung 

geführt hatte. Bei 9 Empfängern konnte ein positives 

zytotoxisches Crossmatch negativiert werden. Bei 31 

Empfängern war das zytotoxische Crossmatch bereits vor der 

präoperativen Immunadsorptionsbehandlung negativ. Ein 

Vergleich der Patientengruppen ergab weder einen Unterschied 

im 3-Jahres-Transplantatüberleben (78 % [Crossmatch-positiv)] 

versus 71 % [Crossmatch-negativ]) noch 

bzgl. der immunologischen Transplantatverlustrate sowie 

Transplantatfunktion im Langzeitverlauf. 

■ 


Die bedeutende Rolle Antikörper-vermittelter Immunmechanismen 

bei akuter und chronischer Abstoßung nach Nierentransplantation 

ist mittlerweile gut etabliert. Die Immunadsorption 

mit Protein A ist eine interessante therapeutische 

Strategie zur Elimination deletärer Alloantikörper, einerseits 

zur präemptiven Alloantikörper-Depletion, auch Negativierung 

eines positiven Prä-Transplant-Crossmatches, andererseits 

zur Behandlung etablierter Antikörper-vermittelter 

Abstoßungskrisen. Während in mehreren Studien, zuletzt in 

einer von unserer Arbeitsgruppe initiierten kontrollierten 

Analyse, über hohe Reversionsraten akuter Abstoßungskrisen 

unter extrakorporaler Therapie berichtet wurde, steht 

der Nachweis einer Effizienz solcher Strategien bei chronischer 

Antikörper-vermittelter Abstoßung noch aus.

30 

AB0-inkompatible Nierentransplantation 

Dr. Jörg Beimler 

Nierenzentrum Heidelberg, Sektion Nephrologie, Medizinische Universitätsklinik Heidelberg 

Trotz einer Zunahme der Lebendnierentransplantationen 

müssen in Abhängigkeit der Blutgruppenverteilung verschiedener 

Populationen 20–30 % aller potenziellen 

Lebendnierenspender aufgrund einer AB0-Inkompatibilität 

abgelehnt werden. Aktuelle Behandlungsprotokolle sind jedoch 

in der Lage, die Transplantation eines AB0-inkompatiblen 

Organs zu ermöglichen. 

Alexandre et al. veröffentlichten 1987 eine erste Serie von 26 

AB0-inkompatiblen Nierentransplantationen nach Splenektomie, 

Radiatio des Transplantats und immunsuppressiver 

Therapie mit Steroiden, Cyclosporin, Azathioprin, Antithymozytenglobulin 

und Transfusions-Donor-spezifischen 

Dr. 

Jörg Beimler 

Thrombozyten. Die geringen Langzeitüberlebensraten 

haben damals 

einen weiteren Einsatz der AB0-inkompatiblen 

Transplantation verhindert. 

Aufgrund des Mangels an Verstorbenenspendern 

wurden die meisten 

AB0-inkompatiblen Transplantationen 

bislang in Japan durchgeführt. 

Aktuell veröffentlichte Ergebnisse 

zeigten einen sehr guten Langzeitverlauf 

AB0-inkompatibler Lebendspendetransplantationen in 

Japan. Ähnlich erfolgreiche Verläufe konnten mit in Europa 

und den USA entwickelten Protokollen gezeigt werden. 

Drei Protokolle 

Im Verlauf der letzten Jahre wurden im Wesentlichen 3 Behandlungsprotokolle 

entwickelt, die erfolgreiche AB0-inkompatible 

Nierentransplantationen ermöglichen. 

Der europäische Weg: Die Entwicklung einer spezifischen 

Anti-A- oder Anti-B-Säule zur Immunadsorption (Glycosorb 

® ) und der Einsatz des monoklonalen Anti-CD20-Antikörpers 

(Rituximab) in verschiedenen Protokollen führten 

zur erfolgreichen Etablierung der AB0-inkompatiblen Nierentransplantation 

als Routineverfahren in verschiedenen europäischen 

Ländern. Die erste Serie AB0-inkompatibler Nierentransplantationen 

wurde von der Stockholmer Arbeitsgruppe 

veröffentlicht. 21 Patienten wurden mit dem so genannten 

„Stockholmer Protokoll“ erfolgreich behandelt, bestehend 

aus der einmaligen Gabe von Rituximab (375 

mg/m 2 ) 2–4 Wochen vor Beginn der Immunadsorption, gefolgt 

von einer konventionellen Tripletherapie mit Tacrolimus, 

Mycophenolat-Mofetil und Prednisolon 1 Woche vor 

Immunadsorption. Präoperativ wurden Antikörper mittels 

der spezifischen Anti-A/B-Glycosorb ® -Säule entfernt. Die 

Glycosorb ® -Säule, eine niedermolekulare Kohlenhydratsäule, 

enthält an eine Sepharosematrix gekoppelte Blutgruppenantigene 

(A oder B). Die Immunadsorption mit der 

Glycosorb ® -Säule besitzt eine hohe Effektivität, IgG- und 

IgM-Isoagglutinin-Titer können mit einer einzelnen Immunadsorption 

um etwa 2–3 Titerstufen reduziert werden. 

FOTOS: PICTUREDESK.COM

31 

Durchschnittlich waren 4 präoperative 

Immunadsorptionen erforderlich, um den 

unmittelbar vor Transplantation angestrebten 

AB0-Antikörpertiter von < 1:8 zu 

erreichen. Nach der letzten präoperativen 

Immunadsorption wurden zusätzlich intravenöse 

Immunoglobuline in einer Dosis 

von 0,5 g/kg verabreicht. Um in der frühen 

postoperativen Phase einen Rebound der 

Antikörper zu vermeiden, wurden durchschnittlich 

3 zusätzliche postoperative Immunadsorptionen 

durchgeführt. Über 

einen maximalen Beobachtungszeitraum 

von 4 Jahren wurden keine Behandlungsassoziierten 

Komplikationen beobachtet, 

die Serumkreatininwerte der Patienten 

lagen im Normbereich. Ein spätes Wiederauftreten 

der Isoagglutinine konnte nicht 

beobachtet werden. Ähnlich gute Ergebnisse 

konnten mit geringfügigen Adaptationen 

dieses Behandlungsprotokolls von 

anderen Zentren in Deutschland und 

Schweden gezeigt werden. Trotz der guten 

Verlaufsergebnisse müssen jedoch auch die 

zusätzlichen Kosten einer solchen Transplantation 

bedacht werden, die im Durchschnitt 

etwa 20.000 Euro ausmachen. Zusammengefasst 

wurden in den letzten 6 

Jahren bislang ca. 150 AB0-inkompatible 

Nierentransplantationen mit diesem Protokoll 

erfolgreich in Europa durchgeführt. 

Der japanische Weg: Takahashi et al. veröffentlichten 

die Verlaufsdaten von 494 

AB0-inkompatiblen Nierentransplantationen, 

die zwischen 1989 and 2001 

durchgeführt wurden. In diesem Zeitraum 

wurden neben einer Splenektomie verschiedene immunosuppressive 

Protokolle inklusive extrakorporaler Verfahren zur 

Entfernung von Isoagglutininen (präoperativer Titer < 1:8 bis 

1:16) eingesetzt. Die Splenektomie erfolgte aufgrund der 

Rolle der Milz in der Produktion von Isoagglutinen. Die immunosuppressive 

Tripletherapie basierte weitestgehend auf 

dem Einsatz von Calcineurininhibitoren, Steroiden und Antimetaboliten. 

Zentrumsabhängig wurden zusätzliche Immunsuppressiva 

wie Antilymphozytenglobuline, Deoxyspergualin 

oder Cyclophosphamid eingesetzt. Eine extrakorporale 

Entfernung von Antikörpern erfolgte postoperativ in der 

Regel nicht. Verglichen mit einer historischen Gruppe von 

Lebendnierentransplantationen im gleichen Zeitraum (n = 

1.055) fanden sich trotz schlechterer Kurzzeitergebnisse (Abstoßungen 

18 %, mehr Infektionen) im Langzeitverlauf keine 

statistischen Unterschiede. Seit 2001 haben sich die Ergebnisse 

mit einem Einjahres- bzw. Zweijahres-Transplantatüberleben 

von 96 % und 94 % nochmals deutlich verbessert. 

Diese Verbesserung könnte zumindest teilweise auf die Einführung 

neuerer Immunsuppressiva wie Mycophenolsäure 

und monoklonaler Anti-CD25-Antikörper zurückzuführen 

sein. Eine Splenektomie wurde viele Jahre als Bedingung für 

eine erfolgreiche AB0-inkompatible Transplantation angesehen, 

aber selbst mit Splenektomie konnten in einzelnen Fällen 

noch schwere Antikörper-vermittelte Abstoßungen beobachtet 

werden. Seit 2004 wurde in Japan ein verändertes 

Protokoll ohne Splenektomie eingeführt. Die Behandlung 

startet 4 Wochen vor geplanter Transplantation und umfasst 

die Doppelfiltrationsplasmapherese zur Antikörperelimination 

sowie die Gabe von Rituximab. Auf postoperative

32 

Apheresebehandlungen oder die Gabe intravenöser Immunglobuline 

wurde verzichtet. 

Der amerikanische Weg: An der Johns-Hopkins-Universität 

wurde ein eigenes Behandlungsprotokoll mit Einsatz von Plasmaaustausch, 

CMV-Hyperimmunglobulin (CMVIg) und 

Anti-CD20-Antikörper (Rituximab 375 mg/kg) etabliert, das 

AB0-inkompatible Nierentransplantationen ohne Splenektomie 

erlaubt. Dieses Behandlungsregime erfordert zumindest 

4 bis 5 präoperative Plasmaaustauschbehandlungen (präoperativer 

Titer < 1:16), im Anschluss an jede Behandlung erfolgt 

die Gabe von CMVIg in einer Dosis von 100 mg/kg. Danach 

wurde eine immunsuppressive Therapie mit Tacrolimus, Mycophenolat, 

Steroiden und Daclizumab begonnen. Postoperativ 

folgten zumindest 3 weitere Plasmapherese/CMVIg-Behandlungen. 

Das Fehlen humoraler Abstoßungen sowie eine 

stabile Langzeitfunktion des Transplantats zeigen auch hier 

das Potenzial von Behandlungsprotokollen, die an Stelle einer 

Splenektomie die Gabe von Rituximab beinhalten. 

Zur Diskussion 

Die Prävention einer hyperakuten Abstoßung in der unmittelbaren 

postoperativen Phase stellt den entscheidenden Faktor 

für den Erfolg einer AB0-inkompatiblen Nierentransplantation 

dar. Die aktuellen Behandlungsprotokolle ermöglichen 

dann auch nach Beendigung der extrakorporalen Antikörperelimination 

eine stabile und adäquate Langzeitfunktion 

des Transplantates, man spricht von einer Toleranzentwicklung 

(im Englischen „accomodation“) gegenüber dem 

AB0-inkompatiblen Transplantat. Der Begriff der „accommodation“ 

wird definiert als Fehlen einer Antigen-Antikörper-Reaktion 

trotz „fremden“ Antigens auf vaskulären 

Endothelzellen des Transplantats und Antikörpern gegen die 

fremde Blutgruppe beim Transplantatempfänger. 

Immunadsorption vs. Plasmapherese: Behandlungsprotokolle 

in den USA und Japan unterscheiden sich von in Europa 

üblichen Therapieregimes, die statt klassischem Plasmaaustausch 

oder Doppelfiltrationsapherese Antigen-spezifische 

Immunadsorption zur Antikörperelimination einsetzen. Die 

Immunadsorption mit der Anti-A/B-spezifischen Glycosorb 

® -Säule stellt eine sehr effektive Methode zur Elimination 

von Blutgruppenantikörpern dar und vermeidet typische 

Nebenwirkungen der klassischen Plasmapherese wie Gerinnungsstörungen, 

Infektionsrisiko oder allergische Reaktionen 

auf Frischplasmagabe. Über die Rolle anderer Adsorptionstechniken 

wie z. B. der Protein-A- oder der Globaffin ® -Säule 

zur Elimination von Isoagglutininen kann derzeit nur spekuliert 

werden, die Protein-A-Säule wurde bereits bei kombinierter 

AB0-Inkompatibilität und HLA-Immunisierung erfolgreich 

eingesetzt. 

Die Frage nach dem Isoagglutinin-Titer, der eine Transplantation 

ohne die Gefahr einer humoralen Abstoßung erlaubt, 

bleibt derzeit offen. Auf der Basis der aktuellen immunsuppressiven 

Protokolle könnten Titer < 1:32 vor Transplantation 

ausreichend sein. Aufgrund technischer Details 

bestehen zwischen verschiedenen Zentren erhebliche Unterschiede 

in der Methodik und Reproduzierbarkeit von Titerbestimmungen. 

Ob nach Gabe eines Anti-CD20-Antikörpers überhaupt 

noch eine routinemäßige extrakorporale Antikörperelimination 

nach der Transplantation durchgeführt werden muss, 

kann nicht abschließend beurteilt werden. Erste Daten aus 

Japan und Deutschland zeigen auch ohne postoperative Plasmapheresen 

bzw. mit einer in Abhängigkeit des postoperativen 

Titerverlaufs bedarfsadaptierten Entscheidung zur 

Immunadsorption gute Funktionsergebnisse. 

Auch ohne Rituximab bzw. Splenektomie bei bestimmten 

Konstellationen: Eine B-Zell-ablative Therapie mit Rituximab 

hat den Einsatz der Splenektomie obsolet werden 

lassen. Inwieweit der Einsatz von Rituximab wirklich bei 

jedem Patienten erforderlich ist, wurde vereinzelt bereits in 

Frage gestellt. In einer aktuellen Serie der Johns-Hopkins- 

Universität wurden bereits erfolgreich 13 AB0-inkompatible 

Nierentransplantationen von Spendern mit Blutgruppe A1 

oder AB auf Empfänger mit Blutgruppe 0 ohne den Einsatz 

von Rituximab oder Splenektomie durchgeführt. ■ 


Die AB0-inkompatible Nierentransplantation bietet die Möglichkeit 

einer erfolgreichen Transplantation, sofern kein geeigneter 

Blutgruppen-kompatibler Lebendspender zur Verfügung 

steht. Das AB0-Blutgruppensystem stellt noch vor dem 

HLA-System die wichtigste immunologische Barriere bei der 

Transplantation dar, da Blutgruppenantigene nicht nur auf 

der Erythrozytenoberfläche, sondern auch im Gewebe und 

auf dem Gefäßendothel verschiedener Organe, einschließlich 

der Niere, exprimiert werden. Die Transplantation eines 

Organs mit der „falschen“ Blutgruppe kann ohne vorbereitende 

Maßnahmen somit zu einer schweren hyperakuten 

Antikörper-vermittelten Abstoßung führen. 

Zusammenfassend unterscheiden sich heute die Langzeitergebnisse 

der AB0-inkompatiblen Nierentransplantation mit 

den vorgestellten Behandlungsprotokollen nicht mehr signifikant 

von denen der Blutgruppen-kompatiblen Transplantation.

34 

Immunadsorption beim 

sytemischen Lupus erythematodes 

Dr. Georg Stummvoll 

Klinische Abteilung für Rheumatologie, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

Zahlreiche Berichte sprechen für die Wirksamkeit der 

Immunadsorption zur direkten Antikörper-Entfernung 

bei Patienten mit schwerem, lebensbedrohlichem 

sytemischen Lupus erythematodes (SLE), bei denen die 

Therapie mit Cyclophosphamid kontraindiziert ist bzw. 

versagt hat, was insbesondere bei renaler Beteiligung der 

Fall sein kann. 

Klinik des SLE: Der systemische Lupus erythematodes 

(SLE) ist eine systemische Autoimmunerkrankung, gekennzeichnet 

durch eine variable Kombination von Allgemeinsymptomen, 

typischen Hautveränderungen, muskuloskeletalen 

Symptomen und potenziell lebensbedrohlichen Entzündungsprozessen 

in inneren Organen, besonders der Niere. 

Eine erhöhte Gerinnungsbereitschaft kann zu Thrombosen 

und Thromboembolien führen und ist oft schwierig von der 

primär entzündlichen Organbeteiligung beim SLE zu differenzieren. 

Epidemiologie des SLE: In europäischen Studien beträgt 

die Prävalenz zwischen 25 und 91 auf 100.000 Einwohner. 

Das Verhältnis Frauen zu Männern beträgt 10:1 und das 

Durchschnittsalter zu Krankheitsbeginn liegt bei 29 Jahren. 

Neben dem Geschlecht spielen genetische Faktoren, ethnische 

Zugehörigkeit und sozioökonomischer Status eine 

Rolle. 

Immunologische Besonderheiten des SLE: Obwohl die eigentliche 

Krankheitsursache bislang unbekannt ist, sind zahlreiche 

immunologische Auffälligkeiten bei SLE bekannt. 

Eine Reihe von Autoantikörpern (Auto-Ak) sind krankheitstypisch: 

Anti-Histon-Ak lösen das LE-Zell-Phänomen aus, 

andere Auto-Ak binden an andere Teile der Chromatinstruktur, 

wie doppelsträngige DNA (dsDNA), aber auch an RNA 

(Sm, Ro, La, RA33) und Zelloberflächen bindende Proteine 

(Phospholipide, Erythrozyten, Thrombozyten) wurden 

nachgewiesen. 

Ein Teil dieser Auto-Ak ist pathogen, entweder direkt oder 

durch Formierung von Immunkomplexen, die sich im Gewebe 

ablagern und lokal für die Entzündung in verschiedenen 

Organen (Niere, Gelenke, Haut, Gefäßsystem) verantwortlich 

sind. Generell sind die 

meisten Organmanifestationen eine 

Folge von (Immunkomplex-vermittelten) 

entzündlichen oder vaskulitischen 

Prozessen, eine Konsequenz 

der Abräumung Antikörper-beladener 

Zellen oder eine Folge thrombotischer 

Ereignisse im Rahmen 

einer gesteigerten Gerinnungsneigung. 

Dr. 

Georg Stummvoll 

Renaler SLE: Eine Nierenbeteiligung bei SLE tritt in Form 

einer Glomerulonephritis (GN) bei etwa 50 % der Patienten 

auf. Zur Standarddiagnostik gehören die Evaluation der 

Nierenfunktion, das Harnsediment und die Quantifizierung 

der Proteinurie. Die Nierenbiopsie ist der Goldstandard 

in der Diagnostik, die Klassifizierung ist jedoch Gegenstand 

intensiver Debatten, wobei die ursprüngliche 

WHO-Klassifikation mehrfach modifiziert wurde. Übersichtsmäßig 

unterscheidet man die mesangiale GN (Klasse 

II), die fokal-segmental (III), die diffus-proliferative GN 

(IV) und die membranöse GN (V) sowie ein sklerosiertes 

Stadium (Klasse VI). Die Art der Nephritis ist wesentlich 

von der Lokalisation der Immunkomplexe abhängig, 

Mischformen kommen allerdings vor. Die mesangiale und 

membranöse GN haben eine bessere Prognose im Vergleich 

zu proliferativen Formen (WHO III und IV). Bei der GN 

Klasse VI sind Interventionen in Hinblick auf die Nierenfunktion 

meist ohne Erfolg, da bereits ein ausgedehnter fibrotischer 

Umbau des Organs bis hin zur Sklerose stattgefunden 

hat. 

Therapie des SLE: Cyclophosphamid intravenös (IVCP) ist 

eine effektive Standardbehandlung für den schweren SLE mit 

Organbeteiligung, allerdings gibt es aber vor allem bei Patienten 

mit einer renalen Beteiligung auch „Therapieversager“. 

IVCP ist mit zahlreichen Nebenwirkungen verbunden, wie 

Leukopenie und erhöhtem Risiko für Malignome, Infektionen 

und Gonadendysfunktion. Weiters gibt es Patientenkollektive, 

bei denen der Einsatz von IVCP kontraindiziert ist, 

wie z. B. bei Schwangeren.

36 

Tabelle: Literatur zur Immunadsorption bei SLE 

Ligand Säule Pat. UntersuchteParameter Kommentar Literatur 

IgG Therasorb ® n = 16 Proteinurie, Aktivität, dsDNA renaler SLE G.H. Stummvoll, Ann Rheum Dis 2005 

n = 16 Infektionen, Aktivität, dsDNA SLE G.H. Stummvoll, Wien Klin Wo 2004 

n = 2 Ausgang der Schwangerschaft schwangere Pat. E. Dittrich, Kid Blood Press Res 2002 

mit akt. SLE 

n = 1 Proteinurie, dsDNA, renaler SLE und S. Schmaldienst, Am J Kid Dis 2002 

aktive TB! 

n = 2 Infektionen, dsDNA, IgG Effekt von IVIG, S. Schmaldienst, Rheumatology 2001 

SLE + andere 

Autoimmunerkr. 

Protein A Prosorba ® , n = 8 dsDNA, IgG SLE + andere Pat. N. Braun, Trans Sci 1998 

Immunosorba ® 

Dextran- Selesorb ® n = 1 Nierenfunktion GN IV C. Stefanutti, Bio Drugs 2005 

sulfat 

n = 1 klin. Besserung Hautvaskulitis N. Braun, Ther Apher 2002 

n = 19 SLEDAI, dsDNA SLE K. Suzuki, Ther Apher 2000 

n = 6 Proteinurie, renaler SLE K. Suzuki, Arthr Rheum 1991 

dsDNA, CIC 

n = 6 dsDNA, ACL, SLE H. Hashimoto, J Rheumatol 1991 

Phenyl- Immusorba ® n = 6 dsDNA, Proteinurie renaler SLE Sugimoto, Ther Apher Dial 2006 

alanin 

n = 50 Aktivität (SLAM) SLE M. Schneider, Ther Apher 1997 

n = 10 Aktivität, dsDNA SLE; vs. Gaubitz, J Autoimm 1998 

Therasorb-Säulen 

C 1q n = 8 Proteinurie, Nierenfunktion, F. Hiepe, Ther Apher 1999 

Arthritis, Haut 

Neben anderen therapeutischen Effekten reduziert IVCP die 

Autoantikörpersynthese, aber dieser Effekt braucht Zeit. Sehr 

früh kamen deshalb schon extrakorporale Therapieoptionen 

zum Einsatz, die bei Patienten mit lebensbedrohlichem SLE 

die Antikörper direkt entfernen. Die sehr unselektive Ak-Enfernung 

mittels Plasmaaustausch war jedoch in prospektiven 

Studien nicht effektiv. Zusäzlich war diese Methode, vor 

allem in Kombination mit IVCP, mit einer gesteigerten Anzahl 

von fatalen bakteriellen und viralen Infektionen verbunden. 

Die selektive Entfernung von Ak und Immunkomplexen 

mittels Immunadsorption (IAS) bietet hier einen eleganteren 

Ansatz. 

Datenlage zur Immunadsorption bei SLE 

Zahlreiche Berichte liegen zu Behandlungen von SLE-Patienten 

mit Immunadsorption vor, die meisten als Fallbericht 

oder als kleinere Fallserien. Bisher wurde keine größere prospektive, 

randomisierte Studie publiziert. Kleine Fallzahlen 

mit verschiedenen Säulen und Techniken, unterschiedlicher 

Anzahl und Dauer der IAS-Sitzungen und unterschiedlichen 

Plasmavolumina machen allerdings eine generelle Aussage 

schwierig. Dennoch sind manche Aussagen gut zu belegen: 

Allen Berichten gemeinsam ist eine erfolgreiche Reduktion 

der Immunglobuline sowie der spezifischen AK wie 

dsDNA-Ak und Anti-Cardiolipin-Ak. Meist kommt es auch 

zum Rückgang der generellen Krankheitsaktivität (Aktivitätsscores 

wie SIS, SLEDAI, SLAM) und der Proteinurie (Tab.). 

Dabei ist kritisch anzumerken, dass negative Fälle mit fehlendem 

Erfolg möglicherweise nicht berichtet wurden („report 

bias“). 

Eigene Erfahrungen mit Immunadsorption beim SLE 

IgG-Apherese: An unserer Klinik wurden SLE-Patienten mit 

dem Therasorb ® -System, Protein-A- und Globaffin ® -Säulen 

behandelt (6.000–8.000 ml Plasmavolumen pro IAS-Zyklus, 

2 Behandlungszyklen innerhalb von 3 Tagen im Abstand von 

2 bis 3 Wochen in der Erhaltungsphase, initial jedoch bis zu 

3 x pro Woche). Die Patienten wurden standardisiert beobachtet, 

was die historisch prospektive Aufarbeitung der Ergebnisse 

erlaubte.

37 

10 - 

20 - 

600 - 

Proteinurie 

8 - 

6 - 

4 - 

2 - 

0 - 

6,7 

4,3 

2,5 

2,9 

0 3 6 12 

Aktivität 

15 - 

10 - 

5 - 

0 - 

15 

5 

4 

5 

0 3 6 12 

Monate 

Anti-dsDNA 

500 - 

400 - 

300 - 

200 - 

100 - 

0 - 

391 

146 

77 53 

0 3 6 12 

Abb.: Reduktion der Proteinurie, der Krankheitsaktivität und der Serum-dsDNA-Werte unter Langzeit-IAS 

FOTO: PICTUREDESK.COM 

Inzidenz von Infektionen: In Hinblick auf einige schlechte 

Erfahrungen mit der Plasmapherese bei SLE wurde auf die 

Beobachtung von Infektionen großer Wert gelegt. Es kam zu 

keiner wesentlichen Häufung von bakteriellen oder viralen 

Infektionen, was durch Ergebnisse einer prospektiven Studie 

unterstützt wird, die eine niedrige Zahl von Infektionen 

bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen unter IAS beschreibt, 

wobei die zusätzliche Gabe von intravenösen Immunglobulinen 

(IVIG) hierbei kein entscheidender Faktor 

war. Darüber hinaus wurde ein Patient mit gleichzeitig bestehender 

aktiver Tuberkulose und aktiver Lupusnephritis 

(GN IV) erfolgreich mit IAS, ohne begleitende Immunsuppression, 

behandelt. 

Outcome bei renalem SLE: Eine Gruppe von 16 SLE-Patienten 

(IVCP unwirksam oder kontraindiziert) wurde in ein 

Behandlungsprotokoll mit IAS eingeschlossen. 14 der 16 Patienten 

(88 %) wurden erfolgreich behandelt, der Rest beendete 

das Protokoll vorzeitig. Nach 3 Monaten kam es in 

der Gesamtgruppe zu einer signifikanten Senkung der Proteinurie, 

der Krankheitsaktivität und der Anti-dsDNA-Antikörper 

(gemessen vor dem IAS-Zyklus). Patienten mit einer 

zumindest 20%igen Reduktion dieser Parameter wurden zu 

einer verlängerten Behandlung eingeladen, wobei nach weiteren 

9 Monaten IAS die erreichte Remission gehalten oder 

sogar verbessert werden konnte (Abb.). Infektionen und andere 

Nebenwirkungen waren auch in diesem Patientenkollektiv 

selten. 

■ 


Extrakorporale Therapieverfahren wie die Immunadsorption 

sind heute eine realistische Therapieoption bei schwerem, 

therapierefraktärem SLE oder aktivem SLE mit Kontraindikationen 

gegen Cyclophosphamid und MMF. Zahlreiche Berichte 

sprechen für die Wirksamkeit der IAS bei schwerem, 

lebensbedrohlichem SLE unter diesen Bedingungen. Ohne 

prospektive, randomisierte Studien ist jedoch eine definitive 

Aussage zum Wert der IAS beim SLE nicht zu treffen.

38 

Antikoagulation bei 

Plasmaaustausch und Immunadsorption 

Dr. Edith Doberer 

Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

In dieser Übersicht sollen zunächst allgemein mögliche 

Antikoagulationsverfahren inklusive deren Vorteile und 

Nachteile diskutiert werden, in weiterer Folge werden 

diejenigen Antikoagulationsverfahren genauer vorgestellt, 

die an unserer Abteilung derzeit standardmäßig verwendet 

werden. 

Folgende Anforderungen werden an ein optimales Antikoagulationsverfahren 

gestellt: 

• idealerweise rein regionales Verfahren ohne systemische 

Antikoagulation zur Verminderung des Blutungsrisikos 

• hohe Effektivität hinsichtlich der Kosten und Laufzeiten 

des extrakorporalen Systems 

• einfache Anwendung, einfaches Monitoring 

• minimale Nebenwirkungsrate 

Systemische und 

regionale Antikoagulationsverfahren 

Die derzeit am häufigsten verwendeten Antikoagulationsverfahren 

kann man einteilen in systemische und regionale Verfahren: 

• systemische AK-Verfahren: unfraktioniertes Heparin 

(UFH), niedermolekulares Heparin (LMWH), 

Prostaglandine 

• regionale AK-Verfahren: Zitrat, Heparin-Protamin 

Unfraktioniertes Heparin: UFH galt lange Zeit als Standard 

der Antikoagulation bei extrakorporalen Therapieverfahren, 

wobei es in den letzten Jahren immer mehr durch LMWH 

abgelöst worden. Die Wirkung von Heparin besteht primär 

in der Hemmung von Thrombin (Faktor II) und Faktor X 

mit Hilfe von Antithrombin III. Die übliche Dosierung von 

UFH erfolgt durch Gabe eines Heparinbolus (1.000 IE) vor 

Behandlungsbeginn, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion 

mit einer Dosierung von 500–1.000 IE/h über die 

Dauer der extrakorporalen Therapie. Als Vorteil sind die trotz 

Niereninsuffizienz bestehende kurze Halbwertszeit und 

somit gegebene gute Steuerbarkeit, die niedrigen Kosten und 

weiters die Möglichkeit einer Antagonisierung bei Blutungskomplikationen 

durch die Gabe von Protamin zu nennen. 

Das größte Problem bei einer Antikoagulation 

mit UFH stellt die Gefahr 

einer heparininduzierten Thrombopenie 

(HIT) dar. Weitere Nachteile 

sind die negative Beeinflussung der 

Stoffwechsellage durch Aktivierung 

von Lipoproteinlipasen, das Auftreten 

von Osteoporose und Hyperaldosteronismus 

mit Hyperkaliämie. 

Dr. 

Edith Doberer 

Niedermolekulares Heparin: Niedermolekulares, 

fraktioniertes Heparin 

wirkt zusätzlich zur Thrombinhemmung über eine im 

Vergleich zu UFH deutlich stärkeren Anti-Faktor-X-Aktivität. 

Die Vorteile einer Antikoagulation mit LMWH im 

Vergleich zu UFH liegen in erster Linie in der geringeren 

Inzidenz von HIT, weiters sind Stoffwechselneutralität und 

höhere und konstantere Bioverfügbarkeit zu nennen. Die im 

Vergleich zu UFH deutlich längere Halbwertszeit von 

LMWH kann einerseits als vorteilhaft durch die Möglichkeit 

einer Bolusgabe zu Beginn der extrakorporalen Therapie 

gesehen werden, andererseits ergibt sich dadurch auch 

der Nachteil einer schlechteren Steuerbarkeit. Im Gegensatz 

zur kontinuierlichen Applikation von UFH kann 

LMWH als einzelner Bolus zu Beginn der extrakorporalen 

Therapie intravenös verabreicht werden. Auch die Überwachung 

einer Therapie mit LMWH ist durch Messung der 

Anti-Faktor-Xa-Aktivität möglich. Im Gegensatz zu UFH 

besteht allerdings nur eine eingeschränkte Möglichkeit, die 

Wirkung von LMWH durch die Gabe von Protamin zu antagonisieren. 

Prostaglandine: Die Protaglandine Prostacyclin (PGI 2 ) 

und Prostaglandin E 1 bewirken eine potente, kurz wirksame 

(Halbwertszeit 2–3 Minuten) und reversible Hemmung der 

prokoagulatorischen Aktivität von Thrombozyten, ohne 

dabei Auswirkung auf die plasmatische Gerinnung zu 

haben. Aufgrund der fehlenden direkten Hemmung der plasmatischen 

Gerinnung ist die alleinige antithrombotische 

Therapie mit Prostaglandinen ungenügend, sodass diese 

meist in Kombination mit niedrig dosiertem UFH oder

40 

LMWH verwendet werden. Prostaglandine sollen nicht systemisch, 

sondern kontinuierlich extrakorporal verabreicht 

werden. Als Nachteile dieser Form der Antikoagulation sind 

einerseits die Nebenwirkungen (Hypotonie, Kopfschmerz 

und Flush) sowie der hohe Preis zu nennen. Auf eine Konditionierung 

des Patienten mit intravenöser Infusion von 

Prostaglandinen soll bei Patienten mit instabiler Kreislaufsituation 

verzichtet werden. 

Regionale Zitrat-Antikoagulation: Da die Zitrat-Antikoagulation 

eine wesentliche Rolle als Antikoagulationsverfahren 

bei Plasmaaustausch sowie Immunadsorption spielt, 

wird auf diese Form der Antikoagulation etwas genauer eingegangen. 

Primäre Indikation für eine Zitrat-Antikoagulation 

stellt der blutungsgefährdete Patient dar. Die antikoagulatorische 

Wirkung von Zitrat basiert auf der Chelatierung 

von Kalzium. Durch die Bindung von Kalzium kommt 

es nicht nur zu einer Inhibierung der plasmatischen Gerinnungskaskade, 

zusätzlich kommt es zu einer verminderten 

Aktivierung von Thrombozyten, Granulozyten sowie des 

Komplementsystems. Als Zielwert ist hierbei ein ionisierter 

Kalziumwert < 0,3 mmol/l im extrakorporalen System anzustreben, 

darunter ist eine optimale Antikoagulation gewährleistet. 

Vor Rückinfusion des Blutes muss die Wirkung 

von Zitrat durch Infusion von Kalzium antagonisiert werden. 

Die Menge des zu infundierenden Kalziums richtet sich 

nach der Konzentration des systemischen, ionisierten Kalziums, 

das stets im Normbereich gehalten werden muss. Zu 

beachten ist allerdings, dass Zitrat als Chelatbildner auch 

Komplexe mit Magnesium bildet, sodass Magnesium speziell 

bei kontinuierlichen extrakorporalen Verfahren (z. B. 

Hämofiltration) ebenfalls substituiert werden sollte. Die Nebenwirkungen 

einer Zitrat-Antikoagulation sind durch den 

systemischen Metabolismus von Zitrat zu erklären. Zitrat 

wird größtenteils in der Leber zu Bicarbonat metabolisiert. 

Somit kann es zu Ausbildung einer metabolischen Alkalose 

kommen, die allerdings beispielsweise durch die Zugabe von 

„saureren Salzen“ der Zitronensäure (z. B. Zusammensetzung 

von ACD-A) minimiert werden kann. Nicht zu vernachlässigen 

ist auch die Natriumbelastung, da Zitrat meist 

als Trinatriumzitrat verwendet wird. Speziell bei Patienten 

mit akutem Leberversagen, aber auch bei Patienten mit 

chronischer Leberzirrhose kann es durch einen verzögerten 

Metabolismus von Zitrat zu einer Zitrat-Akkumulation 

kommen, die durch eine metabole Azidose mit großer Anionenlücke 

sowie eine Erhöhung des Verhältnisses von Gesamtkalzium 

zu ionisiertem Kalzium allerdings frühzeitig erkannt 

werden kann. Die Durchführung einer Zitrat-Antikoagulation 

ist zwar technisch etwas aufwändiger, durch optimale 

Filterlaufzeiten und somit Kosten- und Therapieeffizienz 

wird diese Form der Antikoagulation allerdings in 

den letzten Jahren immer attraktiver. 

Heparin-Protamin: Diese Form der Antikoagulation stellt 

eine Alternative zur regionalen Antikoagulation mit Zitrat 

dar und hat sich speziell in der Anwendung bei Immunadsorption 

bewährt. Die extrakorporale Wirkung von UFH 

wird durch Zugabe von Protamin vor Rückinfusion des Blutes 

antagonisiert. Protamin bildet Komplexe mit Heparin 

und führt so zu einer Neutralisierung der antikoagulatorischen 

Aktivität von Heparin. Besonders wichtig ist hier die 

richtige Dosierung von Protamin, um eine Überdosierung 

von Protamin zu vermeiden. Als Nachteile dieses Antikoagulationsverfahrens 

sind die unterschiedlichen Halbwertszeiten 

von Heparin und Protamin zu erwähnen, weiters auch 

die Möglichkeit von anaphylaktischen Reaktionen auf Protamin.

41 

FOTOS: PICTUREDESK.COM 

Antikoagulation bei Plasmaaustausch 

Zitrat: An unserer Abteilung erfolgt die Antikoagulation bei 

Plasmaaustausch mit Zitrat, und zwar in Form von ACD-A. 

Die Dosierung von Zitrat richtet sich nach dem Hämatokrit 

und wird individuell bei jeder Behandlung adaptiert. Die rein 

extrakorporale Wirkung ist hier der Hauptgrund für die 

Wahl von Zitrat. Aber bei Behandlungen über periphere 

Venen kann es durch kurzfristige Blutpumpenstillstände zu 

akzidenteller Bolusgabe von Kalzium kommen, die von einigen 

Patienten zwar als unangenehm empfunden werden 

(periorale Parästhesien), allerdings üblicherweise zu keinen 

weiteren Komplikationen führen. 

LMWH: Im Gegensatz zu Heparin und Zitrat findet man 

in der Literatur nur vereinzelt Berichte über die Anwendung 

von LMWH als Antikoagulation bei Plasmaaustausch, 

wobei als Ursache dafür die im Vergleich zu Heparin durch 

die längere Halbwertszeit bedingte etwas schlechtere Steuerbarkeit 

zu sehen ist. Auch die Heterogenität der verschiedenen 

LMW-Heparine lässt keine generellen Empfehlungen für 

die genaue Dosierung von LMWH zu. Eine rezente Arbeit 

hat eine Dalteparin-Antikoagulation bei Plasmaaustausch untersucht 

und hat trotz hoher Anti-Xa-Spiegel kein erhöhtes 

Blutungsrisiko beschrieben 

Antikoagulation bei Immunadsorption 

Aufgrund der hohen Kosten dieser Therapie nimmt hier die 

adäquate und suffiziente Antikoagulation einen großen Stellenwert 

ein. 

Zitrat plus UFH: Eine rein zitratbasierte Antikoagulation ist 

hierfür nicht untersucht und wahrscheinlich nicht ausreichend, 

sodass an unserer Abteilung bei nicht-blutungsgefährdeten 

Patienten zusätzlich zu Zitrat unfraktioniertes Heparin 

(Heparin-Bolus 2.000 IE; 1.500 IE/h kontinuierlich) verabreicht 

wird. Im extrakorporalen System sollte dabei ein 

Zielwert des ionisierten Kalziums < 0,3 mmol/l angstrebt 

werden und somit bei Werten > 0,3 mmol/l die Zitratinfusion 

erhöht werden. Bei Patienten mit erhöhter Blutungsgefahr, 

beispielsweise bei Hemmkörperhämophilie oder bei Patienten 

unmittelbar postoperativ, kann eine Zitrat-Antikoagulation 

in Kombination mit einer regionalen Heparin-Antikoagulation 

(Heparin-Antagonisierung mit Protamin: 

kein Heparin-Bolus; 1.500 IE UFH/h; 1.125 IE 

Protamin/h) durchgeführt werden. Wie oben beschrieben 

gibt es hierzu gute und erfolgreiche Erfahrungen an unserer 

Abteilung. Alternativ kann auch eine reine Zitrat-Antikoagulation 

mit einem höheren ACD-A-Mischungsverhältnis 

durchgeführt werden, wobei es hierfür keine Langzeitdaten 

hinsichtlich der Säulenqualität gibt. 

LMWH oder Prostaglandine: Auch bezüglich einer Antikoagulation 

mit LMWH oder Prostaglandinen findet man 

für die Immunadsorption nur wenige Studien. Hinsichtlich 

LMWH gilt auch oben Genanntes bezüglich der reduzierten 

Steuerbarkeit, wobei dies im Fall einer Immunadsorption 

aufgrund der sehr hohen Kosten von entscheidenderer Bedeutung 

ist. Aufgrund der hohen Kosten, des gegebenen Nebenwirkungsprofils 

(siehe oben) und des Vorhandenseins von 

guten Erfahrungen mit Alternativsubstanzen dürften Prostaglandine 

bislang bei der Immunadsorption nur eine geringe 

Rolle spielen. 

■ 


Der Wahl eines geeigneten Antikoagulationsverfahrens 

kommt genauso wie bei extrakorporalen Nierenersatzverfahren 

auch bei Plasmaaustausch und Immunadsoprtion ein 

großer Stellenwert zu, da nur durch adäquate Antikoagulation 

die Effektivität der Behandlung gewährleistet ist.

42 

Immunadsorption und 

Plasmaaustausch in der Schwangerschaft 

Dr. Elisabeth Dittrich 

Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Klinik für Innere Medizin III, Medizinische Universität Wien 

Während einer Schwangerschaft können sich sowohl 

Autoimmunerkrankungen als auch hyperlipidämische 

Stoffwechselstörungen manifestieren oder exazerbieren. 

Bedingt durch die Toxizität und die mögliche Teratogenität 

verschiedener Medikamente sind die therapeutischen 

Möglichkeiten bei schwangeren Frauen eingeschränkt, 

was durchaus mit einer erhöhten Morbidität und 

Mortalität für Mutter und Kind vergesellschaftet sein kann. 

Die familiäre Hyperlipidämie, der sytemische Lupus erythematodes 

(SLE) und der Gestations-Pemphigus sind Erkrankungen, 

bei denen bislang eine kleine Anzahl an Berichten 

über den Einsatz von Immunadsorption in der Schwangerschaft 

vorliegt. Eine weitere Indikation könnte die peripartale 

Kardiomyopathie sein, bei deren Genese neben viralen 

Faktoren auch autoimmunologische Prozesse als ursächlich 

erachtet werden. Allerdings gibt es bei dieser Erkrankung bis 

dato nur geringe publizierte klinischen Erfahrungen mit Immunadsorption. 

Hypertriglyzeridämie 

Bei schwangeren Frauen mit familiärer Hyperlipidämie kann 

es im Verlauf der Schwangerschaft zu einem kritischen Anstieg 

der Triglyzeride auf über 1.000 mg/dl kommen, da für 

die meisten lipidsenkenden Medikamente keine Untersuchungen 

bei Schwangeren vorliegen und deshalb diese Therapien 

mit Beginn der Schwangerschaft abgesetzt werden. 

Triglyzeridwerten über 1.000 mg/dl kommt eine enorme Bedeutung 

bei der Entstehung und der Verschlechterung der 

Triglyzerid-assoziierten Pankreatitis zu, da zirkulierende 

Triglyzeride laufend zu einer Schädigung des Pankreasgewebes 

führen. Unbehandelt verläuft die Pankreatitis in der 

Schwangerschaft in bis zu 20 % der Fälle letal für die Mutter. 

Anzumerken ist, dass die herkömmlichen therapeutischen 

Maßnahmen wie Heparin, Insulin und dietätische Einschränkungen 

meistens nicht effektiv genug sind. 

Mit einem einzigen Plasmaaustausch können die Triglyzeride 

um bis zu 50 % reduziert werden, es kommt allerdings 

ohne Applikation von lipidsenkenden Medikamenten zu 

einem raschen neuerlichen Anstieg 

der Triglyzeride in den kritischen Bereich. 

Aus diesem Grund sind wiederholte 

Behandlungen in kurzen Abständen 

notwendig. Durch den Plasmaaustausch 

werden aber nicht nur 

pathogene Substanzen, sondern auch 

essenzielle Proteine wie z. B. Gerinnungsfaktoren 

entfernt, sodass 

Frischplasma substituiert werden 

muss, um Blutungskomplikationen zu 

vermeiden. Dies kann mit allergischen 

Dr. 

Elisabeth Dittrich 

Reaktionen vergesellschaftet sein und birgt das Risiko der 

Übertragung viraler Erkrankungen. 

Durch den Einsatz der LDL-Immunadsorption können 

Triglyzeridwerte um über 30 % reduziert werden, es können 

die Behandlungen auch in kurzen Intervallen durchgeführt 

werden, ohne dass die Substitution von Frischplasma notwendig 

ist. Ab einer Behandlungsanzahl von 12 ist die Immunadsorption 

auch kostengünstiger als der Plasmaaustausch, 

da bei der Adsorption wiederverwendbare Säulensysteme 

verwendet werden. 

Aus unserem Zentrum wurden die Daten von 4 Schwangerschaften 

publiziert, die kompliziert waren durch ausgeprägte 

Hypertriglyzeridämie (TG > 2.000 mg/dl). Eine Frau wurde 

während 2 hintereinander folgender Schwangerschaften behandelt. 

2 der 3 betroffenen Frauen hatten bereits eine peripartale 

Hypertriglyzeridämie-induzierte Pankreatitis durchgemacht. 

Insgesamt wurden 40 Adsorptionsbehandlungen, 6 isolierte 

Plasmaaustauschbehandlungen und 36 kombinierte Behandlungen 

(initialer Plasmaaustausch, gefolgt von Adsorptionsbehandlung) 

in den 4 Schwangerschaften durchgeführt. Die Behandlungen 

verliefen komplikationslos, es kamen 4 gesunde 

Neugeborene zur Welt (Geburtsgewicht 2.250–3.360 g). 

Systemischer Lupus erythematodes (SLE) 

Wie bei vielen anderen Autoimmunprozessen kann es auch 

beim SLE während der Schwangerschaft zu einer Verschlech-

terung der klinischen Situation kommen. Neben dem Risiko 

für die Mutter besteht auch ein enormes Risiko für den Feten 

(Wachstumsretardierung und intrauteriner Fruchttod). Die 

bis dato etablierten Therapiemöglichkeiten sind in der 

Schwangerschaft deutlich limitiert, und viele der Schübe verlaufen 

nicht-steroidsensibel. Standardtherapien wie zytotoxische 

Substanzen (Cyclophosphamid) und moderne Proliferationshemmer 

(Mycophenolat-Mofetil) sind in der 

Schwangerschaft kontraindiziert oder nicht zugelassen. 

FOTO: BILDERBOX 

Immunadsorption an unserem Zentrum: Die Immunadsorption 

beim SLE ist vor allem bei schweren Verläufen eine 

Therapieoption (siehe Beitrag von Dr. Stummvoll). Eine 

Reihe von schwangeren Frauen mit Exazerbation ihrer Grunderkrankung 

(SLE) konnte an unserem Zentrum zum Teil 

erfolgreich mittels Immunadsorption behandelt werden. Die 

Hälfte der Schwangerschaften verlief erfolgreich mit der Geburt 

eines gesunden Neugeborenen (1-mal Zwillinge). Die 

Behandlungen wurden alle 3 bis 10 Tage je nach klinischer 

und immunologischer Aktivität des SLE durchgeführt. Die 

Immunadsorptionen erfolgten über periphere Venen und 

ohne hämodynamische oder infektiologische Nebenwirkungen 

für die schwangeren Frauen. 

Immunadsorption bei Anti-Ro/SSA-Antikörpern: Eine 

seltene Indikation für die Immunadsorption ist die Anti- 

Ro/SSA-Antikörper-positive Schwangere. Hier kann es zu 

einem kompletten kongenitalen AV-Block, fetaler Myokarditis, 

fetalem Hydrops sowie auch zum intrauterinen 

Fruchttod kommen. In dieser Behandlungsindikation existieren 

einzelne Fallberichte mit durchaus positivem Einfluss der 

Immunadsorption auf das kindliche Outcome mit sogar zum 

Teil Verhinderung der Schrittmacherpflichtigkeit des Neugeborenen. 

Gestations-Pemphigus 

Der Pemphigus vulgaris ist eine Autoimmunerkrankung, bei 

der es durch verschiedene zirkulierende und gewebsgebundene 

Antikörper zu einer Blasenbildung der Haut kommt. 

Typischerweise tritt diese Erkrankung ab der 5. Dekade auf, 

findet sich jedoch vereinzelt auch früher und kann sich vor 

allem aber auch in der Schwangerschaft manifestieren. Der 

so genannte Gestations-Pemphigus spricht häufig nicht suffizient 

auf eine hochdosierte Steroidtherapie an. Andere immunsuppressive 

Therapien sind ähnlich wie beim SLE in der 

Schwangerschaft kontraindiziert. 

Plasmaaustausch: Bedingt durch die exzellenten Erfahrungen 

beim therapieresistenten Pemphigus bei nicht-schwangeren 

Patienten wurde auch der Weg der extrakorporalen Autoantikörperentfernung 

bei schwangeren Frauen eingeschlagen. 

In der Literatur finden sich nur vereinzelte, aber positive 

Berichte über den Einsatz des Plasmaaustausches in dieser 

Indikation. Da aber vor allem in den letzten Wochen der 

Schwangerschaft hochfrequente Behandlungen (bis zu 3-mal 

pro Woche) notwendig sind, kann es beim Plasmaaustausch 

zu Gerinnungsstörungen sowie Sensibilisieruns- und Infektionsproblemen 

durch die Gabe von Frischplasma kommen. 

Durch den Einsatz der Immunadsorption kann die Frequenz 

der Behandlungen ohne das Risiko einer Fremdplasmaverabreichung 

deutlich erhöht werden. 

Auch bei in Wien behandelten Schwangeren konnte mittels 

Immunadsorption der Krankheitsverlauf bei Gestations-Pemphigus 

positiv beeinflusst werden. Dabei kam es zu einem befriedigenden 

Abheilen der kutanen Läsionen und damit auch 

zu einem drastischen Rückgang der Schmerzen. Erfreulicherweise 

kam es auch unter strikter Fortführung der Therapie 

zu keiner wesentlichen Neubildung von bullösen Veränderungen. 

■ 


Sowohl präexistente Fettstoffwechselstörungen als auch 

Autoimmunerkrankungen können sich während einer 

Schwangerschaft erstmalig manifestieren oder mit schweren 

Schüben zeichnen. Eine Reihe von so genannten Standard-Therapien 

bei nicht-schwangeren Patienten können im 

Fall einer Schwangerschaft nicht eingesetzt werden. Das 

Auftreten der Erkrankung ist mit einer hohen Mortalität für 

Mutter und Kind vergesellschaftet. Der Einsatz von Plasmaaustausch 

und/oder Immunadsorption erwies sich bei 

schwangeren Frauen als nebenwirkungsarm und hämodynamisch 

unproblematisch. Die Krankheitsverläufe konnten in 

der Mehrzahl der Fälle positiv beeinflusst werden.

44 

Die erworbene Hemmkörper-Hämophilie 

OA Dr. Heike Zeitler 

Leiterin des Zentrums für therapeutische Apherese und Autoimmunität, Medizinische Poliklinik, Universitätsklinik Bonn 

Bei der erworbenen Hemmkörperhämophilie handelt es 

sich um eine seltene Autoimmunerkrankung (Inzidenz 

d1–4 x 10 –6 ), bei der Autoantikörper (Auto-AK) gegen 

Gerinnungsfaktoren primär gerinnungsgesunder Patienten 

einen hämophilen Gerinnungsstatus induzieren. 

Bei den Auto-AK handelt es sich meistens um einen Antikörper-Subklassentyp 

IgG I und IV. Die meisten Auto-AK 

sind gegen den Faktor VIII gerichtet, aber auch Faktor-V-Antikörper 

und Faktor-IV-Antikörper sind publiziert worden. 

Symptomatologie: Die Klinik zeigt meist massive Weichteileinblutungen 

sowie Blutung im Bereich des Magen-Darmund 

Respirationstraktes. Einblutungen in die Gelenke finden 

sich im Gegensatz zur hereditären Hämophilie eher selten. 

Unbehandelt liegt die Mortalität bei diesem Krankheitsbild 

zwischen 22 und 25 %. Obwohl die Inzidenz gering ist, 

können die Therapiekosten bezüglich der lang anhaltenden 

hoch dosierten Faktorsubstitution immens sein. Laborchemisch 

auffallend ist initial eine deutliche Verlängerung der 

PTT. Die weitere Diagnostik bei entsprechender Klinik erfolgt 

dann über den Nachweis der Faktor-VIII-Aktivität, die 

deutlich vermindert oder < 1 % sein kann. Der unmittelbare 

Antikörpernachweis erfolgt im Bethesda-Assay. Bei ca. 33 % 

der Patienten liegt eine weitere Autoimmunerkrankung vor, 

in ca. 12 % der Fälle findet sich eine Koinzidenz mit Malignomen. 

Konventionelle Therapien 

OA Dr. 

Heike Zeitler 

Die derzeitigen konventionellen Therapieregime umfassen 

die Hochdosis-Faktor-VIII-Therapie (100 IE/kg KG) sowie 

den Einsatz von Schweine-Faktor-VIII. Hierbei kann es aufgrund 

einer Inhibitorkreuzreaktivität zur Therapieineffektivität 

kommen. 

Weiters ist der Einsatz von „Bypassing Factors“, wie z. B. aktiviertem 

Prothrombinkomplex und rekombinantem Faktor 

VIIa, im akuten Blutungsereignis sinnvoll. Allerdings wird 

hierdurch keine Immuntoleranz induziert. 

Umfangreiche Therapieversuche wurden mit Immunsuppressiva, 

Steroiden und Cyclophosphamid insbesondere bei niedrigtitrigen 

Antikörpern (< 5 Bethesda) 

durchgeführt. 

Eine neuere Therapiestrategie ist der 

Einsatz von CD20-Antikörpern. Auch 

hier scheint insbesondere bei hochtitrigen 

Antikörpern (> 5 Bethesda) nur 

eine bedingte Induktion einer Immuntoleranz 

möglich zu sein. 

Response: Die Angabe über komplette 

Responseraten variiert zwischen 

25 % und 82 %. Ein Vergleich der Fallstudien bezüglich 

Kosten-Nutzen-Effizienz ist bei fehlenden Angaben über 

Menge, Art und Dauer der Faktor-Substitution im Blutungsevent 

sowie Schwere und Anzahl der Blutungsereignisse nicht 

möglich. 

Prognose: Die von 2003 erhobene Meta-Analyse von Delgado 

zeigte, dass die Prognose der erworbenen Hemmkörperhämophilie 

im Wesentlichen vom Erreichen des kompletten 

Remissionsstatus, dem Patientenalter und der Dauer der 

immunsuppressiven Therapie abhängt. Derzeit versterben 

15 % der Patienten an den Nebenwirkungen der Langzeit- 

Immunsuppression und nicht an Blutungen. 

MBMP (modifiziertes Bonn-Malmö-Protokoll) 

In Bonn wurde ab 1996 das Malmö-Protokoll (Nielsen und 

Freiburghaus, 1995), das zur Therapie von Faktor-VIII-Auto- 

AK, die im Rahmen der Hämophilie-A-Substitutionstherapie 

aufgetreten sind, für die Therapie der Hemmkörperhämophilie 

modifiziert. Es besteht aus: 

• 1. Immunadsorption: Tag 1–5 IgG-Depletion des 

2–3-fachen Plasmavolumens 

• 2. Substitution von Immunglobulinen: Tag 5–7 

0,3 g/kg KG pro Tag 

• 3. Faktor-VIII-Substitution ab Tag 1: initiale Dosis 

100 IE/kg KG, bei BMI > 30 200 IE F VIII/kg KG alle 

6 Stunden, Dosisreduktion bei 50–80 % Restaktivität 

nach 4–6 Stunden um 20 % der Vortagsdosis 

• 4. Immunsuppressive Therapie ab Tag 1 mit Prednisolon

45 

1 mg/kg KG und Cyclophosphamid 2 mg/kg KG bis zur 

kompletten Remission 

Die angegebenen Therapiezyklen werden bis zur kompletten 

Remission wiederholt. Diese ist definiert als dauerhafte 

Hemmkörperelimination mit normalen Faktor-VIII-Werten 

– ohne Substitution zwischen 70 und 100 % für einen Follow-up 

von mind. 12 Monaten. Die partielle Remission ist 

definiert als Faktor-VIII-Anstieg unter Substitution auf mindestens 

30 % und/oder einem Inhibitortiter von < 5 Bethesda-Einheiten. 

Ergebnisse: In unserem Zentrum wurden insgesamt 51 

Hemmkörper-Patienten diagnostiziert und therapiert. Initial 

wurde bei 45 Patienten das MBMP-Protokoll durchgeführt. 

Von Januar 1993 bis Februar 1996 wurden insgesamt 6 Patienten 

initial ausschließlich konservativ behandelt mit: Cyclophosphamid 

(n = 6), Kortison (n = 6), intravenöse Immunglobuline 

(n = 6), Azathioprin (n = 4), Vincristin (n = 

1), FEIBA (n = 2), Faktor-VIII-Substitution (n = 6). Von diesen 

6 Patienten wurden 3 Patienten sekundär nach dem 

MBMP therapiert. Bei unserem Kollektiv handelt es sich ausschließlich 

um Patienten mit hochtitrigen Inhibitoren und 

lebensbedrohlichen Blutungen. Der mittlere Inhibitorwert 

lag bei 343 BU/ml (Range 6–3.600). Das Durchschnittsalter 

lag bei 61 Jahren. Bei den Blutungstypen handelt es sich 

fast ausschließlich um Weichteileinblutungen. 4 Patienten 

entwickelten ein Kompartmentsyndrom, 3 Patienten hatten 

retropharyngeale Blutungen und mussten intubiert werden. 

Retroperitoneale Blutungen traten bei 4 Patienten auf und 

1 Patient hatte eine renale Blutung. Unter MBMP kommt 

es zu einem Inhibitorabfall im Schnitt nach 2–3 Apheresetagen 

und einer Faktor-VIII-Recovery von 3–5 % ab dem 3. 

bis 4. Therapietag. Es folgt danach eine Steady-State-Phase, 

wo weiterhin Inhibitor aus der Zirkulation entfernt wird und 

eine hoch dosierte Faktor-VIII-Substitution erforderlich ist. 

In der 3. Phase kommt es dann zu einem raschen Anstieg des 

Faktor-VIII-Recovery auf hochnormale Werte, danach werden 

zuerst die Faktor-VIII-Substitution und anschließend die 

Apheresetherapie ausgeschlichen. Die durchschnittliche 

Hemmkörpereliminationszeit lag im Median bei 3 Tagen 

(Range: 3–7), die durchschnittliche Dauer der Faktor-VIII- 

Substitution lag bei 13 Tagen (Range: 10–16), die durchschnittlich 

Apheresedauer lag bei 15 Tagen (Range: 13–17). 

Bei 2 Patienten musste die Therapie wegen Begleiterkrankungen 

abgebrochen werden, 46 Patienten beendeten das 

MBMP. Von diesen Patienten erreichten 43 eine komplette 

Remission, bei 3 Patienten wurde eine partielle Remission erreicht. 

Bei diesen Patienten wurde ein Malignom während der 

MBMP-Therapie diagnostiziert und der Hemmkörper ist 

somit als ein paraneoplastisches Syndrom zu sehen. ■ 

Nach der Initiierung von MBMP bei der akuten Hemmkörperhämophilie 

sistiert die Blutung innerhalb von 24–48 Stunden. 

Es wird eine schnelle und sichere Inhibitor-Elimination mit 

einer Langzeitremission erreicht. Die konsequente Inhibitor- 

Elimination erlaubt eine schnelle Reduktion der Substitution 

mit Gerinnungspräparaten und reduziert damit die Therapiekosten 

deutlich. Grundsätzlich muss differenzialdiagnostisch 

bei älteren Patienten mit Hemmkörperhämophilie auch an ein 

paraneoplastisches Syndrom gedacht werden, hier ist ggf. 

eine Hemmkörper-Eliminierung nur im Rahmen der Tumortherapie 

möglich.

46 

ENGE KLINISCHE VERWANDTSCHAFT MIT HÄMOLYTISCH-URÄMISCHEM SYNDROM 

Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 

ao. Univ.-Prof. Dr. Paul Knöbl 

Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien 

Die erstmalige Beschreibung der thrombotisch-thrombozytopenischen 

Purpura (TTP) erfolgte 1924. Dr. Eli 

Moschkowitz, nach dem diese Erkrankung benannt ist, 

berichtete über eine 16-jährige Patientin mit schweren neurologischen 

Symptomen, Hämolyse und erniedrigten 

Thrombozytenzahlen. Die Patientin verstarb, in der Obduktion 

zeigte sich, dass die kleinsten Blutgefäße (Kapillaren) 

durch Blutgerinnsel verstopft waren, was den Tod der 

Patientin verursacht hatte. 

Über viele Jahrzehnte blieb die Ursache der TTP unbekannt, 

man kannte auch keine wirksame Behandlung. Die meisten 

erkrankten Patienten verstarben. 1960 beschrieb Schulman 

ein ähnliches Krankheitsbild bei einem 8-jährigen Mädchen, 

das mehrere Rückfälle hatte. 1978 berichtete Upshaw von 

einer 29-jährigen Patientin, die ebenfalls schon mehrere 

Episoden erlitten hatte, die erste im Alter von 6 Monaten. 

Beide Patientinnen sprachen sehr gut auf die Infusion von 

Blutplasma an. Heute weiß man, dass es sich in beiden Fällen 

um die angeborene Form der TTP (das Schulman- 

Upshaw-Syndrom) handelte (eine autosomal-rezessive Erbkrankheit. 

das normale Multimerenmuster entsteht. 

Im Blut von Patienten mit TTP 

konnten ungewöhnlich große VWF- 

Multimere nachgewiesen werden. 

Nach heutigem Verständnis der TTP 

können diese großen Multimere 

unter bestimmten Umständen (Infektionen, 

Schwangerschaft, Tumorerkrankungen 

etc.) eine spontane 

Thrombozytenaggregation verursachen 

und so einen TTP-Schub auslösen. 

Enzym ADAMTS13 zur VWF-Spaltung fehlend oder inaktiviert: 

Es wurde daher vermutet, dass im Blut von TTP- 

Patienten ein Enzym fehlt, das die normale Zusammensetzung 

des VWF sicherstellt. Erst 1996 veröffentlichten Furlan 

und Tsai unabhängig voneinander Testsysteme zur Messung 

dieses Enzyms. Es zeigte sich, dass bei Patienten mit TTP dieses 

Enzym ganz oder fast völlig fehlte, nach der Genesung 

konnte es jedoch bei den meisten Patienten wieder nachgewiesen 

werden. Lediglich die wenigen Patientin mit der anao. 


Paul Knöbl 

Pathogenese 

Die ersten Erkenntnisse über die Ursachen der 

TTP wurden 1982 durch Moake publiziert. Er 

erkannte, dass Veränderungen im Aufbau des 

Von-Willebrand-Faktors (VWF) vorlagen, die 

eine vermehrte Aggregation der Thrombozyten 

verursachten. 

Zu viele große VWF-Multimere: VWF ist das 

größte Molekül im Blutkreislauf. Er tritt in 

Form von Multimeren auf, die kleineren Multimere 

sind für die Bindung des Gerinnungsfaktors 

VIII verantwortlich, die großen Multimere 

dienen zur Aggregation von Thrombozyten im 

Rahmen der Blutstillung. VWF wird von den 

Endothelzellen produziert, vor allem als sehr 

große Multimere. Diese werden dann im Blut 

durch ein Enzym in kleinere Teile zerlegt, sodass 

Abb. 1: Pathogenese der TTP

47 

geborenen (familiären) TTP hatten 

immer niedrige Werte. Daraus wurde geschlossen, 

dass die Funktion des Enzyms 

bei der erworbenen TTP blockiert sein 

muss. Tatsächlich konnte dann nachgewiesen 

werden, dass im Blut nahezu aller 

TTP-Patienten Antikörper gegen dieses 

Enzym vorhanden sind (Abb. 1). Abb. 2: ADAMTS13 

Das Enzym selbst konnte erst 2001 eindeutig 

charakterisiert werden, es wird als ADAMTS13 (A 

Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin-like 

repeats) bezeichnet (Abb. 2). Seither konnten exaktere Testsysteme 

zur Messung von ADAMTS13 entwickelt werden 

und es gelang auch, ADAMTS13 mittels gentechnischer Methoden 

künstlich herzustellen. 

Formen der TTP: Es werden daher heute folgende Formen 

der TTP unterschieden (Abb. 3): 

• angeborene/familiäre/hereditäre TTP: Angeborener Mangel 

von ADAMTS13 auf Grund von Defekten/Mutationen im 

Gen. Schübe können während des gesamten Lebens in unregelmäßigen 

Abständen immer wieder auftreten. Auslöser 

sind oft Infektionen, Operationen oder Schwangerschaften. 

• erworbene/idiopathische/sporadische TTP: Autoantikörper 

gegen ADAMTS13 – Auslöser können sein: Schwangerschaft, 

Medikamente, Infektionen. In den meisten Fällen tritt 

ein TTP-Schub spontan, d. h. ohne erkennbare Ursache auf. 

• sekundäre TTP: Es sind jedoch auch Zustandsbilder bekannt, 

die per se eine TTP auslösen können: Medikamente 

(Cyclosporin, Clopidogrel, Tiklopidin, Penicillin, Mitomycin 

C, Kokain etc.), Infektionen (Bakterien, Viren etc.), 

Tumorerkrankungen oder Organtransplantationen. Hier 

sind die Ursachen unbekannt, die ADAMTS13-Aktivität 

und die VWF-Zusammensetzung sind meist normal. 

• hämolytisch-urämisches Syndrom: Ausgelöst durch Organtransplantationen, 

Infektionen (E. coli, Shigella, HIV), 

Medikamente, aber auch spontan. Auch hier sind die Ursachen 

unbekannt, die ADAMTS13-Aktivität und die 

VWF-Zusammensetzung meist normal. 

Klinik 

Die klinischen Symptome der TTP werden durch die aggregierenden 

Thrombozyten verursacht. Es kommt zu Mikrozirkulationsstörungen 

in allen Organsystemen. Jedoch sind 

die besonders empfindlichen Organe wie das Gehirn, Nieren 

und Herz besonders betroffen. 

Neurologische Veränderungen: Die neurologischen Symptome 

eines TTP-Schubes können ganz unterschiedlich sein: 

von Kopfschmerzen, Übelkeit, verwaschener Sprache, Desorientiertkeit 

über Sehstörungen, Bewegungseinschränkungen 

und Lähmungserscheinungen bis zu schweren Krämpfen 

und Koma. In vielen Fällen kann deshalb eine intensivmedizinische 

Betreuung notwendig werden. 

Nierenfunktionsstörungen: Durch die Thrombozytenaggregate 

in den Nierenkapillaren wird die Funktion der Nieren 

gestört: die Harnproduktion nimmt ab, es sammeln sich 

Stoffwechsel-Endprodukte im Körper an. 

Hämolyse: Bei der TTP kommt es immer zur Hämolyse. 

Dadurch entsteht eine oft beträchtliche Anämie, die sich in 

Müdigkeit, Abgeschlagenheit, niedrigem Blutdruck und 

Kopfschmerzen äußern kann. Es handelt sich immer um eine 

nicht-immunologische Hämolyse (d. h. der Coombs-Test ist 

negativ). Außerdem können ein Ikterus und eine Braunfärbung 

des Harns auftreten. 

Thrombozytopenie: Thrombozyten sind für die Blutstillung 

verantwortlich. Bei niedrigen Werten treten Blutungen auf: 

Petechien, Epistaxis, Schleimhautblutungen und Hämatome. 

Bei der TTP können solche Blutungen auftreten, sind aber 

nicht obligat. 

Fieber: In manchen Fällen kann bei einer TTP auch Fieber 

auftreten. 

Blutdruckanstieg: Manchmal kommt es auch zu erhöhtem 

Blutdruck. 

Andere Organschäden: Durch die gestörte Mikrozirkulation 

können auch Zeichen anderer Organschäden auftreten: Herz, 

Darm, Bauchspeicheldrüse, seltener auch Leber oder Lunge. 

Zu beachten: 

Die Kombination aus Thrombopenie, Coombs-negativer hämolytischer 

Anämie, neurologischen Ausfällen und/oder Nierenfunktionseinschränkung 

muss an die Möglichkeit einer 

TTP denken lassen. 

Labordiagnostik 

Folgende Laboruntersuchungen werden bei Verdacht auf 

TTP durchgeführt:

48 

familiäre/ 

hereditäre/ 

kongenitale 

TTP 

erworbene/ 

sporadische 

TTP 

sekundäre 

TTP 

HUS 

ADAMTS13: 

Akt erniedrigt 

ADAMTS13: 

Akt blockiert 

ADAMTS13: 

Akt normal 

ADAMTS13: 

Akt normal 

Gendefekt 

Autoantikörper 

 

Abb. 3: Einteilung der TTP 

• Thrombozytenzahl (wichtigster Parameter für Verlauf 

und Ansprechen auf die Behandlung) 

• Erythrozytenzahl, Hämoglobin 

• Fragmentozyten (halbierte rote Blutkörperchen – 

Abb. 4): typische Veränderung bei TTP 

• Retikulozyten (erhöhte Werte sind typisch für Hämolyse) 

• LDH: erhöhte Werte sind Zeichen für Hämolyse, 

Verlaufsparameter 

• Haptoglobin: erniedrigte Werte sind Zeichen für 

Hämolyse 

• Kreatinin, BUN: zur Messung der Nierenfunktion 

• Coombs-Test: zur Testung auf anti-erythrozytäre 

Antikörper 

• ADAMTS13-Aktivität, -Antigen und 

Anti-ADAMTS13-Antikörper 

Differenzialdiagnose 

Ähnliche/verwandte Krankheitsbilder: 

• hämolytisch-urämisches Syndrom (HUS) 

• disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) 

• Sepsis-Syndrom 

• immunhämolytische Anämie und Thrombozytopenie 

(Evans-Syndrom) 

• mechanische Hämolysen (Herzklappen, extrakorporale 

Zirkulation) 

• HELLP-Syndrom (Hypertension, Elevated Liver 

enzymes, Low Platelets) in der Schwangerschaft 

• Eklampsie 

• maligne Hypertonie 

• schwere Formen der Vaskulitis 

• Systemerkrankungen (syst. Lupus erythematodes) 

• Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom 

• Malignome, Knochenmarks-Karzinose 

• Heparin-induzierte Thrombopenie 

• perniziöse Anämie 

Therapie 

Erste Therapieerfolge wurden erzielt, als in den 60er Jahren 

Blutplasma zur Behandlung der TTP eingesetzt wurde. Aber 

Abb. 4: Fragmentozyten 

erst die konsequente Durchführung einer Plasmaaustauschtherapie 

konnte die zuvor hohe Sterblichkeit von > 90 % auf 

ca. 10 % senken. Diese Therapie hat also die TTP zu einer 

heilbaren Erkrankung gemacht. Die Erkenntnisse über die 

Ursachen und Grundlagen der TTP haben die Entwicklung 

von modernen Behandlungsformen ermöglicht. 

Plasmaaustausch: Bei der Plasmaustauschtherapie wird das 

Blutplasma des Patienten entfernt und durch Spenderplasma 

ersetzt (50–80 ml/kg/d). Dadurch werden auch die 

ungewöhnlich großen VWF-Moleküle und die Autoantikörper 

gegen ADAMTS13 entfernt und normal funktionierendes 

ADAMTS13 zugeführt. Die Plasmaaustauschtherapie 

wird täglich durchgeführt, bis sich die Blutplättchenwerte 

normalisiert haben und die Krankheitszeichen verschwunden 

sind. Lediglich bei der angeborenen (familiären) 

Form der TTP ist die Infusion von 600–1.000 ml Plasma 

alle 3 Wochen ausreichend, um das Wiederauftreten der 

TTP zu verhindern. Bei akuten Schüben muss öfter behandelt 

werden. 

Kortison: Eine Kortisontherapie ist heute fixer Bestandteil 

der Therapie der erworbenen TTP, da nur damit die Bildung 

des die Krankheit verursachenden Antikörpers gegen 

ADAMTS13 nachhaltig unterdrückt werden kann. Die Therapie 

wird üblicherweise oral verabreicht. Die Dosis muss 

zunächst hoch sein (1–1,5 mg/kg Körpergewicht) und wird 

nach Rückgang der Symptome rasch reduziert. 

Azetylsalizylsäure: Diese Substanz wird vor allem bei Patienten 

mit durch die TTP verursachten schweren Organschäden, 

vor allem bei Durchblutungsstörungen des Herzmuskels 

oder des Gehirns, verabreicht. Die Dosis beträgt 100 mg 

pro Tag. Im Gegensatz zu früheren Meinungen kann Azetylsalizylsäure 

auch bei noch niedrigen Blutplättchenzahlen gegeben 

werden, da ein früher Einsatz nachhaltige Organschäden 

verhindern kann. Dazu gibt es jedoch noch keine eindeutigen 

wissenschaftlichen Untersuchungen.

49 

sein. Da dies jedoch ein größerer operativer Eingriff 

ist, sollte die TTP, wenn möglich, behandelt und 

unter Kontrolle sein. Vor allem sind normale 

Thrombozyten- und Erythrozytenzahlen notwendig, 

um das Operationsrisiko gering zu halten. Lediglich 

bei schweren Verlaufsformen, die auf die Therapie 

nicht ansprechen, ist eine Notfall-Splenektomie indiziert. 

Intensivmedizinische Betreuung: Da viele TTP-Patienten 

schwer krank sind und schwere Organschäden 

auftreten können, ist oft eine Überwachung oder 

Betreuung auf einer Intensivstation notwendig. 

Dort können Komplikationen rasch und gezielt erkannt 

und behandelt werden. 

Abb. 5: Verlauf einer TTP-Patientin unter Immunadsorption 

Blutkonserven: Da ein charakteristisches Merkmal der TTP 

eine Hämolyse ist, müssen oft auch Blutkonserven verabreicht 

werden. Als Richtwert dient meist der Hämoglobinwert 

im Blut, Konserven müssen bei Werten unter 7,0 g/dl 

gegeben werden. 

Rituximab (MabThera ® ): Diese moderne Therapieform 

wurde ursprünglich zur Behandlung von bösartigen Lymphknotenerkrankungen 

entwickelt. Es handelt sich dabei um 

einen gentechnisch hergestellten Antikörper (CD20), der B- 

Lymphozyten gezielt zerstören kann. Da gerade diese B-Lymphozyten 

auch für die Produktion aller Antikörper verantwortlich 

sind, kann durch deren Zerstörung auch die Produktion 

von „falschen“ Antikörpern, die Autoimmunerkrankungen 

verursachen, gestoppt werden. Da auch die erworbene 

TTP eine Autoimmunerkrankung ist, kann Rituximab 

auch hier erfolgreich sein. 

Es gibt noch keine eindeutigen wissenschaftlichen Untersuchungen, 

jedoch einige positive Fallberichte. Daher wird Rituximab 

vorerst nur bei Patienten eingesetzt, die auf die gängige 

Therapie nur unzureichend ansprechen. 

Splenektomie: Bei Patienten, die auf die Behandlung nicht 

ansprechen bzw. beim häufigen Auftreten von schweren 

Schüben kann die operative Entfernung der Milz wirksam 

Immunadsorption: Bei der erworbenen TTP ist 

auch die Immunadsorption eine therapeutische Option, 

da damit der Autoantikörper entfernt wird und 

die ADAMTS13-Aktivität damit wiederhergestellt 

werden kann. Studien zu dieser Option gibt es jedoch 

nicht. Wir haben drei Patienten mit TTP zusätzlich 

zur Plasmaaustauschtherapie mit Immunadsorption 

behandelt. Ein Verlauf ist in Abbildung 5 

dargestellt. 

Zu beachten: 

Auch bei sehr niedrigen Thrombozytenwerten dürfen keine 

Thrombozytenkonzentrate verabreicht werden, da die darin 

enthaltenen Plättchen ebenfalls aggregieren und so die Mikrozirkulationsstörung 

verstärkt wird! 

■ 


• Die erworbene thrombotisch-thrombozytopenische Purpura 

ist eine Autoimmunerkrankung mit Antikörpern gegen 

ADAMTS13, ein Enzym, das für die Spaltung der hochmolekularen 

Von-Willebrand-Faktor-Multimere verantwortlich 

ist. 

• Durch die Persistenz dieser Multimere kommt es zur spontanen 

Thrombozytenaggregation, dadurch zu Mikrozirkulationsstörungen, 

neurologischen Ausfällen, Nierenschäden 

und Hämolyse. 

• Durch konsequente Plasmaaustauschtherapie wird die 

Krankheit beherrscht und meist geheilt. Weitere Optionen 

sind Kortison, Rituximab, Splenektomie, Immunadsorption 

und Aspirin.

50 

BLUTGRUPPEN-UNGLEICHE ALLOGENE KNOCHENMARK- BZW. STAMMZELLTRANSPLANTATION 


bei Isoagglutininpersistenz 

ao. Univ.-Prof. Dr. Werner Rabitsch 

Abteilung für Knochenmarktransplantation, Klinik für Innere Medizin I, Medizinische Universität Wien 

In ca. 20–40 % aller allogenen Knochenmark- bzw. 

Stammzelltransplantationen liegt ein so genanntes AB0- 

Missmatch vor. Man unterscheidet ein Minor-AB0-Missmatch 

(Spenderantikörper sind gegen die Blutgruppe des 

Empfängers gerichtet), ein Major-AB0-Missmatch (Empfänger-Isoagglutinine 

sind gegen die Blutgruppe des Spenders 

gerichtet) sowie ein bidirektionales AB0-Missmatch. 

Kontext AB0-Missmatch-Transplantation: Eine allogene 

Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation stellt für 

viele Patienten mit einer malignen hämatologischen Erkrankung 

die einzige kurative Therapieoption dar. Neben den 

während einer Knochenmark- bzw. Stammzelltransplantation 

aufgrund der Chemotherapie und Strahlentherapie zu erwartenden 

Komplikationen (Toxizität, Infektionen, Graft-versus-Host-Erkrankung), 

kann es bei blutgruppenungleicher 

Transplantation aufgrund von persistierenden Isoagglutininen 

zusätzlich zu einer lang andauernden Aplasie der roten 

Zellreihe (Erythropoese) kommen. Die Folge ist eine hohe 

Transfusionsfrequenz mit den damit verbundenen Risiken 

(Infektion, Eisenüberladung, Unverträglichkeit etc.) sowie 

eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität der Patienten. 

Persistierende Empfänger-Isoagglutinine 

Prolongierte Aplasie der Erythropoese: Bei ca. 20 % der 

transplantierten Patienten, die ein Major-AB0-Missmatch 

aufweisen, kommt es aufgrund der persistierenden Isoagglutinine 

des Empfängers zu einer prolongierten Aplasie der 

Erythropoese. Die persistierenden Isoagglutinine (Anti-A 

und Anti-B) können mittels eines einfachen Titrationsverfahrens 

(Empfängerserum gegen passende Spendererythrozyten) 

nachgewiesen werden und werden mittels eines Scoringsystems 

je nach Stärke der Agglutination zwischen 0 und 

4 angegeben. 

Unbedingt Knochenmarkpunktion zur Bestätigung: 

Bevor jedoch mögliche Therapieentscheidungen getroffen 

werden, ist zuvor eine entsprechende Diagnostik erforderlich. 

Es sollte unbedingt eine Knochenmarkpunktion zur Bestätigung 

des Fehlens der roten Vorstufen 

bei gleichzeitigem Vorhandensein der 

restlichen Zelllinien durchgeführt 

werden. Weiters können mit dieser 

Knochenmarkpunktion eine eventuelle 

toxische Schädigung des Knochenmarks, 

ein Rezidiv der Grunderkrankung 

sowie eine virale oder bakterielle 

Infektion ausgeschlossen werden. 

Nach bestätigter Diagnose kann 

eine Therapie eingeleitet werden. 


Werner Rabitsch 

Therapiestandard Plasmapherese: Die unterschiedlichsten 

Therapiemöglichkeiten (Erythropoetin, Plasmapherese vor 

und nach der Transplantation, Immunsuppression mit Kortikosteroiden 

und Antithymozytenglobulin, Gabe von Anti- 

CD20-Antikörpern sowie die Transfusion von Spendererythrozytenkonzentraten) 

wurden in den letzten Jahren mit 

unterschiedlichem Erfolg durchgeführt. Die besten Ergebnisse 

konnten mit der Plasmapherese erzielt werden, und 

diese gilt nach wie vor als Standardtherapie in dieser Indikation. 

Zu den anderen zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten, 

insbesondere der immunsuppressiven 

Therapie und Antikörpertherapie, gibt es nur einzelne Fallberichte. 

Therapiealternative Immunadsorption: Eine weitere 

Möglichkeit, die an unserem Zentrum seit Jahren angewandt 

wird, ist die Immunadsorption. Die Immunadsorption bei 

persistierenden Isoagglutininen bei Major-AB0-Inkompatibilität 

ist wie bei vielen anderen immunologisch bedingten 

Krankheitsbildern als mögliche, nicht jedoch als gesicherte 

Therapie anzusehen. 

Wiener Erfahrungen mit Immunadsorption 

13 Patienten mit aregeneratorischer Anämie nach Major- 

AB0-inkompatibler allogener Stammzelltransplantation 

wurden bisher an unserem Zentrum mittels Immunadsorption 

therapiert. Bei allen Patienten wurde initial mit einer 

Erythropoetintherapie begonnen, die jedoch keinen Erfolg

51 

brachte. 5 dieser Patienten wurden in weiterer Folge mittels 

Plasmapherese therapiert, es gelang jedoch keine langfristige 

Reduktion der Isoagglutinine. Diese Patienten wurden in 

weiterer Folge einer Immunadsorption zugeführt. Die restlichen 

8 Patienten wurden direkt nach dem Nichtansprechen 

auf die Erythropoetintherapie immunadsorbiert. 

Ergebnisse: Es gelang bei allen Patienten eine Reduktion 

der Isoagglutinine und somit ein Anwachsen der Spendererythropoese. 

Insgesamt wurden bei den Patienten 248 Behandlungen 

durchgeführt. Die Behandlungen wurden in 

den ersten beiden Wochen 4–5-mal/Woche durchgeführt, 

und in weiterer Folge in Abhängigkeit von der Höhe der 

Isoagglutinintiter auf 3-mal/Woche reduziert. Im Durchschnitt 

benötigte der einzelne Patient 19 Behandlungen 

(Range 2–60). Die Behandlungen wurden großteils über 

periphere Venen durchgeführt. Bis auf eine CMV-Reaktivierung, 

die nach allogener Stammzelltransplantation relativ 

häufig vorkommt, sowie einer Katheterinfektion kam es 

während der Behandlungsperiode zu keinerlei nennenswerten 

Komplikationen. Alle Patienten hatten nach Abschluss 

der Therapie eine stabile Erythropoese und wurden transfusionsunabhängig. 

■ 

Unsere bisherigen Erfahrungen mit der Immunadsorption bei 

aregeneratorischer Anämie nach Major-AB0-inkompatibler 

allogener Stammzelltransplantation zeigen ein hervorragendes 

Ansprechen, und es wurden kaum Nebenwirkungen bei 

den Patienten beobachtet. Insgesamt muss jedoch gesagt 

werden, dass es sich bei der hier beschriebenen Behandlungsmethode 

um eine hochspezifische Therapie handelt, 

die nur von speziell geschultem Personal durchgeführt werden 

sollte.

52 

Immunadsorption bei Pemphigus 

Prof. Dr. med. Jürgen Grabbe 

Klinik für Dermatologie, Allergologie und Venerologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck 

Der Pemphigus gehört zur Gruppe der organspezifischen 

Autoimmunerkrankungen und zeichnet sich klinisch 

durch ausgedehnte, häufig therapieresistente Blasenbildung 

und konsekutive Entstehung von Erosionen der 

Haut und Schleimhäute aus (Abb. 1). 

Kontext Pemphigus-Erkrankungen 

Pathophysiologie: Immunpathologisch sind diese Erkrankungen 

durch zirkulierende und gewebegebundene Autoantikörper 

gegen verschiedene kutane Adhäsionsmoleküle 

charakterisiert. Pemphigus- und Pemphigoid-Erkrankungen 

sowie die Epidermolysis bullosa acquisita unterscheiden sich 

u. a. in den jeweils relevanten Autoantigenen und damit der 

anatomischen Ebene des Adhäsionsverlusts und der Blasenbildung 

(intraepidermale oder subepidermale Spaltbildung). 

Beim Pemphigus finden sich IgG-Autoantikörper gegen verschiedene 

Keratinozytenproteine, u. a. Bestandteile der Desmosomen 

(Desmoglein [DSG] 1 und 3, Plakoglobin) und 

Acetylcholinrezeptoren (-9-Acetylcholin-Rezeptor, Pemphaxin). 

Die pathogenetische Bedeutung solcher Antikörper 

zeigt sich experimentell bei passivem Transfer von Serumimmunglobulinen 

von Pemphigus-Patienten auf neugeborene 

Mäuse, der zu den gleichen pathologischen Veränderungen 

wie bei einem Pemphigus führt. Die Präadsorption der Immunglobuline 

mit rekombinantem DSG 1 und 3 verhindert 

eine solche Blasenbildung. Auch der diaplazentare Übergang 

mütterlicher Pemphigusautoantikörper kann beim Neugeborenen 

zu einer passageren Pemphigus-Erkrankung führen. 

Häufige klinische Erscheinungsformen: Die häufigsten Formen 

der Erkrankung sind der Pemphigus vulgaris und der 

Pemphigus foliaceus: sie unterscheiden sich klinisch durch die 

Beteiligung der Schleimhäute (bei P. foliaceus fehlend), histologisch 

(oberflächlicher Adhäsionsverlust innerhalb der Epidermis 

bei P. foliaceus) und den erkannten Autoantigenen 

(DSG 1 und 3 beim P. vulgaris, DSG 1 beim P. foliaceus). 

Therapie: 

• Immunsuppression: Die Standardtherapie der unbehandelt 

oft tödlich verlaufenden Pemphigus-Erkrankungen besteht 

in hochdosierter Anwendung von Glukokortikoiden in 

Kombination mit verschiedenen Immunsupressiva wie 

Azathioprin, Mycophenolat-Mofetil, 

Cyclophosphamid. Eine solche 

Behandlung muss in den meisten 

Fällen bei dieser chronischen Erkrankung 

auf Dauer erfolgen und 

ist daher mit einer erheblichen nebenwirkungsbezogenen 

Morbidität 

und Mortalität verbunden. 

• Antikörperelimination: Da sich die 

eindeutige pathophysiologische 

Rolle der Pemphigus-Autoantikörper 

auch in der Korrelation zwischen 

ihren Serumtitern und der 

Prof. Dr. med. 

Jürgen Grabbe 

klinischen Krankheitsaktivität widerspiegelt, wurden in der 

Vergangenheit bereits erfolgreich Versuche zur Beseitigung 

dieser Autoantikörper mittels Plasmapherese unternommen. 

Um einige Nachteile dieser Methode (nicht-selektive Entfernung 

von Plasmaproteinen, notwendige Substitution 

von Plasmabestandteilen) zu umgehen, wurden in der Folgezeit 

verschiedene Immunadsorptionsverfahren eingesetzt. 

Hierbei wurden Tryptophan- und Dextransulfat-Adsorber 

eingesetzt. Schoen et al. verwendeten erstmals im Falle 

eines paraneoplastischen Pemphigus erfolgreich eine mit 

Anti-IgG beschichtete Matrix. 

Protein-A-Immunadsorption bei Pemphigus 

Protein A, ein Bestandteil der Zellwand von Staphylococcus 

aureus, bindet an den Fc-Teil von Immunglobulinen, bevorzugt 

von IgG 1 , IgG 2 und IgG 4 und im geringeren Maße von 

IgG 3 , IgA, IgM und IgE. 

Protokoll mit begleitender immunsuppressiver Therapie 

zur Unterdrückung der Autoantikörper-Neosynthese: Vor 

4 Jahren berichteten Schmidt et al. über die Behandlung von 

5 Pemphigus-Patienten (4 mit P. vulgaris, 1 mit P. foliaceus) 

mittels einer Protein-A-Immunadsorption, von denen 3 bereits 

erfolglos mit verschiedenen Immunsuppressiva vortherapiert 

worden waren. Die Protein-A-Adsorption wurde 

3-malig an einander folgenden Tagen durchgeführt, an die 

sich weitere einmalige Behandlungen anschlossen (jeweils 

4 in 1-wöchigem, dann 2-, 3- und 4-wöchigem Abstand). Da

Abb. 1: Pemphigus vulgaris: ausgedehnte Erosionen durch 

intraepidermale Blasenbildung 

die Entfernung von Antikörpern aus der Zirkulation eine gesteigerte 

Neusynthese, sogar über das ursprüngliche Maß hinaus, 

auslösen kann, wurde der initiale Behandlungszyklus 

durch eine Stoßtherapie mit Cyclophosphamid (500 mg am 

1. Tag) und Dexamethason (je 100 mg an 3 Tagen) durchgeführt, 

an die sich eine orale Behandlung mit Methylprednisolon 

(0,5 mg/kg Körpergewicht) anschloss. Traten keine 

neuen Blasen mehr auf, wurde diese Dosis in 2-wöchentlichen 

Intervallen stufenweise bis auf 6 mg/Tag reduziert. 

Unter diesem Behandlungregime kam es innerhalb eines Monats 

zu einem deutlichen klinischen Ansprechen: Bei 3 Patienten 

traten keine neuen Blasen auf, bei den übrigen 2 war deren 

Zahl stark reduziert. Diese beiden Patienten entwickelten nach 

11 bzw. 15 Behandlungen ebenfalls keine neuen Läsionen mehr. 

Eine einzelne Immunadsorptionsbehandlung reduzierte die 

Autoantikörperkonzentration um 80–90 %, einen Monat 

nach Therapiebeginn waren die Ausgangswerte durchschnittlich 

auf 76 % (45–94 %) reduziert. 

Nach Beendigung der Immunadsorptionsbehandlung blieb jedoch 

nur ein Patient in einer kompletten klinischen und serologischen 

Remission. Ein weiterer Patient zeigte trotz klinischer 

Erscheinungsfreiheit erneut steigende Antikörperwerte, 

während die 3 übrigen auch neue Hautläsionen entwickelten. 

Abb. 2: Pemphigus foliaceus: Ablagerungen von IgG in der 

Epidermis mit interzellulärem Muster im fluoreszenzmikroskopischen 

Nachweis 

Protokoll mit modifizierter Immunsuppression: Um 

eine längere Remission nach Beendigung der Immunadsoption 

zu erreichen, wurden in der Folgezeit 9 weitere Patienten 

behandelt: 7 hatten eine über mindestens 11 Monate therapierefraktäre 

Erkrankung, 2 waren nicht vorbehandelt. Das 

ursprüngliche Immunadsorptionsprotokoll wurde durch 

die tägliche Gabe von hoch dosiertem Methylprednisolon 

(2 mg/kg Körpergewicht) und von Azathioprin (2,5 mg/kg 

Körpergewicht) oder Mycophenolat-Mofetil (2 g/Tag) ergänzt. 

Nach klinischem Verlauf erfolgte eine Reduktion der 

Methylprednisolon-Dosis um jeweils 25 % in 2-wöchigen 

Abständen. Wiederum kam es bei allen Patienten zu einer raschen 

deutlichen klinischen Befundbesserung mit Abfall der 

Antikörperwerte: 4 entwickelten nach einem Monat keine 

neuen Blasen mehr, 5 zeigten einen deutlichen Rückgang der 

Aktivität. Nach 6 Monaten waren 8 der 9 Patienten komplett 

beschwerdefrei. Nach Beendigung der Immunadsorptionsbehandlung 

blieb 1 Patient in einer anhaltenden klinischen und 

serologischen Remission, 4 zeigten bei klinischer Erscheinungsfreiheit 

noch erhöhte Antikörpertiter, während zwei 

weitere Patienten auch einen klinischen Rückfall erlitten. Bei 

zwei weiteren Patienten musste die Therapie wegen interkurrenten, 

unabhängigen Erkrankungen unterbrochen werden. 

Suche nach effektiver Rückfallprävention: Die Ergebnisse 

zeigen, dass eine Protein-A-Immunadsorption bei einem 

Pemphigus zu einer raschen signifikanten Besserung des klinischen 

Bildes und begleitender Reduktion der Autoantikörperwerte 

führt, die mit der bisherigen konventionellen Behandlung 

in vielen Fällen nicht zu erreichen war. Die jedoch 

häufig auftretenden klinischen oder serologischen Rückfälle 

erfordern eine weitere Optimierung der begleitenden immunsuppressiven 

Behandlung. Erste positive klinische Erfahrungen 

liegen dabei für die Behandlung mit hoch dosierten 

intravenösen Immunglobulinen und dem CD20-Antikörper 

Rituximab vor, die zurzeit in neuen Behandlungsprotokollen 

untersucht wird. 

■ 


Bei Pemphigus-Erkrankungen spielen Autoantikörper gegen 

epidermale Strukturproteine eine entscheidende pathophysiologische 

Rolle für die Entstehung von Blasen und Erosionen 

an Haut und Schleimhäuten. Eine immunsuppressive Therapie 

kann auf längere Sicht die Bildung dieser Autoantikörper 

beeinflussen, ist aber erst verzögert wirksam und in vielen 

Fällen nicht ausreichend effektiv und mit erheblichen Nebenwirkungen 

behaftet. Verschiedene Immunadsorptionsverfahren, 

z. B. mit IgG-bindendem Protein A, haben sich in den 

letzten Jahren als sehr wirksame zusätzliche Verfahren zum 

Erreichen einer raschen klinischen Remission auch in bislang 

therapierefraktären Fällen erwiesen und eine wichtige 

Rolle in verschiedenen Behandlungsschemata erobert.

54 

Immunadsorption bei 

dilatativer Kardiomyopathie 

Priv.-Doz. Dr. Alexander Staudt 

Klinik und Poliklinik für Innere Medizin B, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 

Trotz medikamentöser Therapie ist die Prognose von Patienten 

mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM) als 

sehr ernst einzustufen. Es ist das Ziel der klinischen 

Forschung, neue Therapiekonzepte zur Behandlung dieser 

schweren Herzmuskelerkrankung zu entwickeln. 

Neben der koronaren Herzerkrankung stellt die dilatative 

Kardiomyopathie (DCM) die häufigste Ursache der terminalen 

Herzinsuffizienz dar. Alleine in Deutschland leiden 

schätzungsweise 500.000 Patienten an dieser Erkrankung. 

Pathogenese der 

dilatativen Kardiomyopathie 

Vermutungen zur Ätiologie: Die Ursache der DCM bleibt 

nach Ausschluss einer koronaren Herzerkrankung in vielen 

Fällen unklar. Häufig lautet die Diagnose idiopathische 

DCM. Auf der anderen Seite wird bei ungefähr 30 % der 

Fälle die Herzmuskelerkrankung durch hereditäre Mutationen 

verursacht, zu denen Polymorphismen in den Genen für 

Struktur- und Sarkolemmproteine gehören. Neueren Befunden 

zufolge spielen entzündliche Prozesse, die das zelluläre 

und humorale Immunsystem betreffen, bei der Pathogenese 

der DCM eine bedeutende Rolle. Es wird angenommen, dass 

sich die DCM bei vielen Patienten auf dem Boden einer Virusmyokarditis 

entwickelt. So konnten in Myokardbiopsieproben 

von Patienten mit DCM virale RNA mittels RT-PCR 

und In-situ-Hybridisierung nachgewiesen werden. 

Schlüsselrolle kardiotroper Antikörper Klinische und experimentelle 

Studien weisen auch auf eine Beteiligung kardialer 

Antikörper bei der Pathogenese und Progression der 

DCM hin. So können bei einem Teil der Patienten Antikörper 

gegen spezifische Antigene detektiert werden, so dass die 

Erkrankung von vielen auch als eine Autoimmunerkrankung 

angesehen wird. So wurden Antikörper nachgewiesen, u. a. 

gegen mitochondriale Proteine, gegen kontraktile Proteine 

oder gegen den kardialen Betarezeptor. 

An einem Tiermodell konnte kürzlich gezeigt werden, dass 

Antikörper gegen den Beta-1-Rezeptor direkt eine Kardiomyopathie 

induzieren können. 

Priv.-Doz. Dr. 

Alexander Staudt 

In einer weiteren Arbeit konnte gezeigt 

werden, dass BALB/c-Mäuse, die 

den immunregulatorischen PD-1- 

Rezeptor nicht exprimieren, eine 

DCM entwickeln können. Als wesentlicher 

Pathomechanismus wird in 

diesem Tiermodell die Bildung von 

Antikörpern gegen das Troponin angesehen. 

Es konnte außerdem gezeigt 

werden, dass die kardiotropen Antikörper 

die Herzfunktion negativ beeinflussen 

können. So konnte gezeigt werden, dass die Immunisierung 

von Tieren gegen den ADP/ATP-Carrier zu 

einer Störung des kardialen Energiemetabolismus führt. Autoantikörper, 

die gegen den ADP/ATP-Carrier reagieren, 

können ebenfalls mit dem Kalziumkanal kreuzreagieren. Bei 

einem Großteil der Patienten mit DCM wurden in der Vergangenheit 

funktionell aktive Antikörper nachgewiesen, die 

an isolierten adulten Kardiomyozyten zur einer akuten Abnahme 

des Kalziumtransienten und der systolischen Zellverkürzung 

geführt haben. 

Es ist davon auszugehen, dass kardiotrope Antikörper eine 

bedeutende Rolle in der Pathogenese und Progression der Erkrankung 

spielen. Aus diesem Grunde müsste die Entfernung 

von Autoantikörpern bei Patienten mit DCM zu einer Verbesserung 

der linksventrikulären Funktion führen. 

Effekte der Immunadsorption 

bei dilatativer Kardiomyopathie 

Die Immunadsorption ist ein bereits länger bekanntes Verfahren, 

das zur Entfernung von Autoantikörpern bei einer 

Reihe von Autoimmunerkrankungen genutzt wird (rheumatoide 

Arthritis, Myasthenia gravis). 

Verbesserung der linksventrikulären Funktion: Unsere Arbeitsgruppe 

führte in den letzten Jahren zuerst eine Pilotstudie 

zu den hämodynamischen Akuteffekten einer zusätzlichen 

Immunadsorptionstherapie bei Patienten mit DCM 

durch. Die Patienten wurden an 5 aufeinander folgenden 

Tagen mit einer Immunadsorptionstherapie behandelt.

56 

LV-EF (%) 

Kontrollgruppe (n = 9) 

Immunadsorptionsgruppe (n = 9) 

30 - 

20 - 

10 - 

0 - 

Baseline 

nach 3 Monaten 

Nach: Felix et al., Hemodynamic effects of immunoadsorption and subsequent 

immunoglobulin substitution in dilated cardiomyopathy: Three-Month Results 

from a Randomized Study. J Am Coll Cardiol 2000; 35:1590-1598 

Abb. 1: Veränderungen der linksventrikulären Auswurffraktion 

(LVEF) in der Immunadsorptions-Gruppe (grüne Säule, n = 9) und 

in der Kontrollgruppe (rote Säule, n = 9) „baseline“ und nach 

3 Monaten 

Es konnte eine Verbesserung der linksventrikulären Funktion 

nachgewiesen werden. 

Die Ergebnisse dieser Pilotstudie wurden in einer prospektiven 

und randomisierten Studie, in der auch die längerfristigen 

Effekte der Immunadsorptionstherapie verglichen 

wurden, untersucht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe zeigte 

die Immunadsorptionsgruppe eine akute und längerfristige 

Verbesserung der linksventrikulären Funktion (Abb. 1). 

Eine Case-Control-Studie einer anderen Arbeitsgruppe analysierte 

die längerfristigen Effekte einer Immunadsorption bei 

17 DCM-Patienten gegenüber einer Vergleichskontrollgruppe. 

Es konnte auch hier gezeigt werden, dass die Immunadsorptionstherapie 

über einen längeren Zeitraum die 

Pumpfunktion von Patienten mit DCM entscheidend bessern 

kann. 

Entzündungshemmung im Myokard: Eine weitere prospektive 

und randomisierte Studie untersuchte die Wirkung 

der Immunadsorptionstherapie auf die Entzündungsreaktion 

im Myokardgewebe von DCM-Patienten. Neben einer Zunahme 

der linksventrikulären Funktion nahm die Zahl der 

infiltrierenden Lymphozyten und Leukozyten im Myokardgewebe 

im Vergleich zur Kontrollgruppe ab. Ferner konnte 

eine Verminderung der Expression der HLA-Klasse-II-Moleküle 

in der Immunadsorptions-Gruppe nachgewiesen 

werden (Abb. 2). 

Eliminierung negativ inotroper Antikörper: Die Effekte 

der Immunadsorption können auf der Eliminierung negativ 

inotroper Antikörper beruhen. Zur Charakterisierung der 

inotropen Wirkung der Antikörper wurden deshalb In-vitro- 

Untersuchungen mit den von der Immunadsorption entfernten 

Antikörpern durchgeführt. Diese Untersuchungen 

haben gezeigt, dass bei Patienten mit DCM negativ inotrope 

Antikörper durch die Immunadsorptionstherapie eliminiert 

werden können. Interessanterweise korrelierten die negativ 

inotropen Effekte mit den hämodynamischen Effekten der 

Immunadsorption. Die Entfernung der Antikörper scheint 

deshalb einen entscheidenden Mechanismus der Immunadsorptionstherapie 

bei DCM darzustellen. 

In einer weiteren prospektiven Studie konnte gezeigt werden, 

dass der Nachweis von negativ inotropen Antikörpern einen 

positiven Prädiktor für die Erfolge der Immunadsorptionstherapie 

bei den Patienten mit DCM darstellt. Diese 

funktionell aktiven Antikörper sind bei der Mehrzahl der Patienten 

mit DCM nachweisbar. Man kann daraus auch 

schließen, dass bei der Mehrheit der Patienten mit DCM das 

humorale Immunsystem eine bedeutende Rolle in der Pathogenese 

der kardialen Dysfunktion spielen könnte. In einer 

kürzlich publizierten Arbeit konnte gezeigt werden, dass die 

negativ inotropen Effekte der Antikörper auf die Herzmuskelzellen 

durch eine Kreuzvernetzung mit einem kardialen 

Fc-Rezeptor vermittelt werden. 

Entscheidende IgG 3 -Subklasse: Die einzelnen Immunglobulinklassen 

unterscheiden sich funktionell deutlich voneinander. 

So gilt die IgG 3 -Subklasse als der stärkste Aktivator 

des Komplementsystems. Neueren Befunden zufolge 

gehören einige kardiale Autoantikörper zum Teil nur der 

IgG 3 -Subklasse an. Eine weitere klinische Studie lässt vermu- 

HLA-Klasse-II- 

Antigen-Expression 

Baseline 

HLA-Klasse-II- 

Antigen-Expression 

nach 3 Monaten 

Nach: Staudt A., Schaper F., Stangl V. et al., Immunohistological changes in 

dilated cardiomyopathy induced by immunoadsorption therapy and subsequent 

immunoglobulin substitution. Circulation 2001; 103:2681-2686 

Abb. 2: Veränderung der HLA-Klasse-II-Antigen-Expression 

eines Patienten vor und nach der Immunadsorptionstherapie 

(nach 3 Monaten; 400-fache Vergrößerung)

57 

ten, dass die Entfernung der Antikörper der IgG 3 -Subklasse 

eine entscheidende Bedeutung für die hämodynamischen Effekte 

während der Immunadsorptionstherapie darstellt. Für 

eine erfolgreiche Immunadsorption ist deshalb die Entfernung 

von Antikörpern der IgG 3 -Subklasse entscheidend. 

Verbesserung bei Herzinsuffizienz-Prognosemarkern: 

Die neurohumoralen Faktoren nt-BNP und nt-ANP stellen 

wichtige Prognosemarker bei der Herzinsuffizienz dar. Wir 

konnten im Rahmen einer Case-Control-Studie zeigen, dass 

durch die Immunadsorptionstherapie diese beiden wichtigen 

neurohumoralen Faktoren positiv beeinflusst werden können. 

Es ist noch unklar, welchen Einfluss die Immunadsorptionstherapie 

auf die langfristige Prognose (Mortalität und 

Morbidität) von DCM-Patienten hat. 

■ 

In klinischen und experimentellen Studien konnte eine Beteiligung 

kardialer Autoantikörper bei Pathogenese und Progression 

der dilatativen Kardiomyopathie gezeigt werden. 

Durch die extrakorporale Elimination von Antikörpern mittels 

Immunadsorption kann eine anhaltende Verbesserung der 

Linksventrikelfunktion erreicht werden. Histologisch findet 

sich parallel zur Verbesserung der Kontraktilität eine Abnahme 

der lymphozytären und leukozytären Infiltration im 

Myokard. Obwohl Langzeitbeobachtungen noch ausständig 

sind, zeigen bisherige Ergebnisse einen therapeutischen 

Erfolg bei Patienten mit dilatativer Kardiomyopathie. 


Dear Member; 

Following the successes of the very first ISN Nexus Symposium (‘The Bone and the Kidney’ offered in the fall of 2006), 

Nexus – Liking Research to Practice - returns: 

*** Hypertension and the Kidney, November 29 - December 2, 2007, Vienna, Austria *** 

In alignment with Nexus’ unique format, the core program will incorporate three parallel sessions to update on the very 

latest basic and clinical discovery aimed at researchers, physicians and clinicians respectively across the renal, hypertension, 

cardiology and endocrinology fields. Mirrored at both levels these basic and clinical sessions will provide 

in-depth, rigorous updates on topics such as RAAS and Cardiovascular Risk, Proteinuria and Hypertension, and Diuretics 

Revisited. 

Specially selected to signpost future directions and concrete solutions in research, treatment methodologies and patient 

care, the three translational sessions are offered to all participants, representing a progressive step toward resolving 

real day to day clinical challenges. Key themes will address Guyton’s Concept in 2007, Salt – Regulation Effectors, 

and New Methods and Directions. 

We can also expect to be inspired and challenged by the eminent group of plenary speakers who will collectively map 

the relevance of Arthur C. Guyton’s pioneering work in both present and future contexts. Setting the stage and the pace 

for the entire meeting, the opening plenary will be delivered by John E. Hall (USA) on Renal-Pressure Natriuresis – An 

Infinite Gain Feedback Mechanism for Long-Term Blood Pressure Regulation 

*** For the detailed program, submit an abstract and register online please visit: 

http://www.isn-online.org/nexus/hypertension *** 

*** Abstract submission closes: June 15, 2007 *** 

To contribute to this conversation on the kidney’s causal role in hypertension leading to end-organ damage and kidney 

failure and join us for 3 days’ exploration into the kidney-hypertension cross-talk, we invite you to submit your abstract 

and register today. 

As symposium Co-Chairs, we look forward to welcoming you, your colleagues and peers to the spectacular city of 

Vienna to enjoy this inspiring and insightful ISN Nexus meeting. 

Friedrich Luft, Germany 

Giuseppe Mancia, Italy 

Bernard Rossier, Switzerland 

Should you require any additional information surrounding ISN Nexus Symposia or have any specific queries or questions, 

please do not hesitate in contacting ISN’s Nexus Symposia Manager, Michael Podt, directly: Tel: +32 2 743 4417, 

Fax: +32 2 743 1550, Email: mailto:info@isn-online.org.

58 

Extrakorporale Therapie 

bei multipler Sklerose 

Univ.-Prof. Dr. Karl Vass 

Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Wien 

Aus neuropathologischen Untersuchungen weiß man, 

dass bei etwa 50 % der Patienten Antikörper eine 

wichtige pathogenetische Rolle spielen. Eine Reihe 

von Strukturen, insbesondere solche, die an der Oberfläche 

der Myelinscheiden exprimiert werden, wie etwa das Myelin-Oligodendrozyten-Glykoprotein 

(MOG), aber auch 

andere werden als relevante Antigene diskutiert. Endgültige 

Beweise stehen aber leider aus. 

Pathophysiologie und Klinik: Die multiple Sklerose ist eine 

zu Beginn meist schubförmige, in weiterer Folge häufig auch 

progredient verlaufende entzündliche Erkrankung des zentralen 

Nervensystems. Die Entzündung führt zu Schädigung 

der Myelinscheiden sowie bei vielen Betroffenen in weiterer 

Folge auch zu axonalen Läsionen. Zu Grunde liegen vermutlich 

autoimmune Mechanismen, wobei das Zusammenspiel 

von T-Zell- und Antikörper-mediierten Mechanismen postuliert 

wird. 

Therapiestandard: Akute Verschlechterungen der multiplen 

Sklerose werden mit hochdosierten Steroidinfusionen behandelt. 

Interferon-beta-Präparate und Glatiramer-Azetat sind 

als immunmodulierende Substanzen zur Therapie im Schubintervall 

allgemein üblich. Bei Progredienz der Erkrankung 

unter Immunmodulation ist der die Lymphozytenmigration 

durch die Blut-Hirn-Schranke verhindernde VLA4-Antikörper 

bzw. die Immunsuppression mit dem Zytostatikum Mitoxantron 

zugelassen. 

Plasmapherese bei multipler Sklerose 

Extrakorporaler Plasmaaustausch wird seit vielen Jahren zu 

Behandlung der multiplen Sklerose diskutiert. Ursprünglich 

zur Beeinflussung schwerwiegender Verläufe in Kombination 

mit Immunsuppression und Steroiden vorgeschlagen, hat der 

Plasmaaustausch in den letzten Jahren zur Behandlung akuter 

steroidrefraktärer Schübe wieder vermehrt Aufmerksamkeit 

bekommen. 

Signifikante Symptomverbesserung: In einer Placebo-kontrollierten 

Crossover-Studie verbesserten sich 42 % der Patienten 

nach Plasmapherese signifikant 

zum Ausgangsbefund. Die meisten 

Patienten sprachen nach dem 3. 

oder 4. Plasmaaustausch an. Ähnliche 

Ergebnisse fanden sich auch in einer 

offenen Studie an 10 Patienten mit 

isolierter Retrobulbär-Neuritis. In 

einem medianen Beobachtungszeitraum 

von über 450 Tagen zeigten alle 

Patienten eine Verbesserung im Vergleich 

zum Ausgangsbefund. 


Karl Vass 

Nur bei Antikörper-vermitteltem Mechanismus effektiv 

Eine weitere Studie mit Patienten, von denen Biopsien ihrer 

MS-Läsionen vorlagen, zeigte, dass Plasmaaustausch nur bei 

jenen Patienten wirksam ist, bei denen in der Biopsie ein Antikörper-vermittelter 

Mechanismus der Entmarkung nachweisbar 

war. 

Auch für die Neuromyelitis optica (NMO, Devic-Syndrom), 

eine Variante der MS, bei der vermutlich Antikörper 

gegen den Wasserkanal Aquaporin 4 eine zentrale Rolle spielen, 

konnte die Wirksamkeit des Plasmaaustausches in einer 

kleinen Studie belegt werden. 

Rezidivprophylaxe: Häufig kommt es allerdings bereits 

kurze Zeit nach Plasmaaustausch-Behandlungen zu neuerlichen 

Verschlechterungen der klinischen Symptomatik. Aus 

diesem Grund ist meist eine immunmodulierende bzw. immunsuppressive 

Behandlung im Anschluss an die Plasmapherese 

notwendig. 

Immunadsorption bei multipler Sklerose 

Immunadsorption wird wegen der besseren Verträglichkeit 

und wegen der längerfristigen Anwendbarkeit in vielen Indikationen, 

bei denen eine Wirksamkeit der Plasmapherese 

etabliert ist, als Alternative vorgeschlagen. 

Einzelfallbeschreibungen und Fallserien: Zur Behandlung 

der MS sind nur Einzelfallbeschreibungen und kleine

59 

Fallserien mit insgesamt etwa 40 Fällen publiziert. 

In einer Fallserie wurden 12 Patienten 

mit schubförmiger und sekundär progredienter 

multipler Sklerose innerhalb von 

3 Monaten mit jeweils insgesamt 14 Immunadsorptionen 

behandelt. Es wird eine signifikante 

Verbesserung der neurologischen 

Symptome beschrieben, die etwa 3 Monate 

nach Beendigung der Behandlungen anhielt. 

10 der 12 Patienten blieben auch noch 

innerhalb des weiteren Beobachtungszeitraums 

von 1 Jahr stabil. 

■ 

Leider liegen zur Immunadsorption derzeit keine kontrollierten Studien vor. Auch 

ist die Fallzahl der inkludierten Patienten viel zu gering und die Beobachtungszeiträume 

der einzelnen Fallserien sind viel zu kurz, um definitive Aussagen über 

die Wirksamkeit machen zu können. Weitere, größere und länger andauernde 

und vor allem kontrollierte Studien sind also notwendig, um den Stellenwert der 

Immunadsorption in der Behandlung der multiplen Sklerose endgültig beurteilen 

zu können. Bis dahin sollte die Methode nur in ausgewählten, gut begründeten 

Einzelfällen und im Rahmen prospektiver Studienprotokolle durchgeführt werden.

60 

Rheopherese bei Makuladegeneration 

Prof. Dr. med. Reinhard Klingel 

Apherese ForschungsInstitut, Köln 

Die Rheopherese ist ein Verfahren der therapeutischen 

Apherese zur Behandlung von Mikrozirkulationsstörungen. 

Methode: Die zugrunde liegende Methodik der Doppelfiltrations-Plasmapherese 

wurde für die Rheopherese optimiert, 

um ein definiertes Spektrum hochmolekularer Plasmaproteine 

simultan aus dem Blutplasma zu entfernen (Abb. 1). 

Spezielle Erkenntnisse der ultrastrukturellen Membran- 

Technologie führten zuletzt zur Entwicklung des Polysulfon- 

Rheofilters, der dieses Filtrationsziel sehr gut realisiert. 

Möchte man pathologisch stark erhöhte Protein-Fraktionen 

innerhalb dieses Molekülspektrums filtrieren, z. B. bei der 

schweren Hypercholesterinämie, bieten andere Membranen 

Vorteile. Der unmittelbare Effekt der Rheopherese ist eine 

pulsartige Veränderung der intravaskulären Rheologie durch 

Absenkung der Blut- und Plasmaviskosität und der Zellaggregation. 

Postulierter Effekt bei Mikrozirkulationsstörungen: Eine 

Serie derartiger gepulster Plasmaveränderungen kann dauerhafte 

funktionelle Korrekturen von Mikrozirkulationsstörungen 

bewirken. Entsprechend diesen Vorstellungen 

kann die Rheopherese bei Krankheiten eingesetzt werden, an 

deren Entstehung und Fortschreiten 

eine Störung der Mikrozirkulation beteiligt 

ist. Diese Hypothese wird 

durch Studienergebnisse bei Patienten 

mit altersabhängiger Makuladegeneration 

(AMD), ischämisch-diabetischem 

Fuß, kritischer Extremitätenischämie 

und akutem Hörverlust 

vielfältig belegt. 

Indikation altersabhängige 

Makuladegeneration (AMD) 

Prof. Dr. med. 

Reinhard Klingel 

Die aktuell wichtigste Indikation der Rheopherese stellt die 

AMD dar, eine Erkrankung der Netzhaut des Auges, die zum 

Verlust des zentralen Sehens führt und in Europa und Nordamerika 

inzwischen die häufigste Ursache der Erblindung 

über dem 50. Lebensjahr darstellt. 

Pathophysiologie: Die AMD weist Charakteristika einer 

Mikrozirkulationsstörung auf, die Wechselwirkungen von 

retinalem Pigmentepithel, Bruch’scher Membran und 

choroidalem Gefäßnetz in Form von entzündlichen Veränderungen, 

Akkumulationsprozessen und Permeabilitäts- 

Zur Verfügung gestellt vom Rheopherese-Zentrum Köln mit Zustimmung der abgebildeten Personen 

Abb. 1: Rheopherese: schematische Darstellung des extrakorporalen Kreislaufs (links); Durchführung in der Praxis (rechts)

61 

störungen betrifft. Die Rheopherese greift direkt bei pathophysiologisch 

relevanten Faktoren der AMD an: Absenkung 

der Plasmaviskosität, Elimination von Fibrinogen, Cholesterin, 

Willebrand-Faktor, Alpha-2-Makroglobulin und 

multimerem Vitronektin. Bei einem Patienten mit AMD 

besteht eine Funktionsreserve seiner Netzhaut, die durch 

die individuelle Ausprägung reversibler und irreversibler 

funktioneller und morphologischer Netzhautveränderungen 

festgelegt wird. Die Regenerationsfähigkeit ist abhängig 

vom Ausmaß der morphologischen Netzhautschädigung 

und Mikrozirkulationsstörung auf zellulärer und molekularer 

Ebene. Der Spontanverlauf der AMD ist chronisch 

progredient, d. h. der Anteil irreversibler Schädigungen 

nimmt mit der Krankheitsdauer zu. Das Ziel der Rheopherese 

ist es, die Funktionsreserve zu aktivieren bzw. zu stabilisieren. 

Klinik: Klinisch lassen sich zwei Formen der AMD unterscheiden, 

die auch einen stadienhaften Zusammenhang aufweisen: 

die trockene und feuchte AMD. Die trockene Form 

stellt mit ca. 80 % die häufigste Manifestation dar und ist 

durch protein- und lipidhaltige Ablagerungen (Drusen) im 

Bereich der Bruch’schen Membran oder im Spätstadium 

durch atrophische Prozesse gekennzeichnet. Gefäßneubildungen 

in der Netzhaut charakterisieren die feuchte Form der 

AMD. 

Die feuchte AMD verursacht in der Regel eine schwere Sehbeeinträchtigung, 

aber auch Patienten mit trockener AMD 

können derart eingeschränkt sein. Anzahl, Größe, Konfluenz 

und beidseitiges Auftreten von Drusen sind prognostisch 

ungünstig für den weiteren Visusverlust und die Progression 

zur feuchten AMD. Patienten mit feuchter AMD in einem 

Auge und weichen Drusen im zweiten, in der Regel noch besser 

sehenden Auge stellen eine besondere Hochrisikogruppe 

dar. Lasertherapie, photodynamische Therapie, Operation 

und Angiogeneseinhibitoren stehen zur Behandlung der 

feuchten AMD zur Verfügung. Die einzige vorbeugende 

Maßnahme für Patienten mit trockener AMD ist die 

langjährige Gabe einer Vitaminkombination (Antioxidantien), 

ergänzt durch Zink und Lutein. Die Rheopherese stellt 

gegenwärtig das einzige Angebot einer interventionellen Therapie 

für Patienten mit trockener AMD dar, für das positive 

Studiendaten und kongruente Ergebnisse aus der praktischen 

Anwendung vorliegen. 

Klinischer Stellenwert der 

Rheopherese bei AMD 

Klinische Studien in Deutschland und eine FDA-Pilotstudie 

in den USA haben in den 90er Jahren die Grundlagen 

für den Therapieansatz der Rheopherese bei AMD erarbeitet. 

Patienten mit in % 

60 - 

50 - 

40 - 

30 - 

20 - 

10 - 

0 - 

46,7 % 

12 Monate 

12,0 % 

p < 0,01 

Abb. 2: Patienten der MIRA-1-Studie mit Ausgangsvisus von 

< 0,5 (Rheo-Gruppe n = 47, Schein-Apherese-Gruppe n = 24 

bei 2:1-Randomisierung), die sich im Laufe der Studie auf 0,5 

verbesserten. Der mittlere Unterschied der Kategorien < 0,5 

und 0,5 betrug 2 Linien der ETDRS-Lesetafel. 

Die erste randomisierte kontrollierte Studie wurde an der 

Universitätsaugenklinik in Köln durchgeführt. Die Rheopherese-Gruppe 

hatte, gemessen mit der ETDRS-Lesetafel, im 

Mittel eine Verbesserung des Sehvermögens und nach 3 Monaten 

eine signifikante Verbesserung des natürlichen Verlaufs 

der Erkrankung im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe. 

Studienaugen mit weichen Drusen wiesen das beste 

Therapieergebnis auf. 

MIRA-1-Studie: Die in den USA multizentrisch, doppelt 

verblindet und placebokontrolliert (Schein-Apherese) 

durchgeführte MIRA-1-Studie baute auf diesen Ergebnissen 

auf und untersuchte Patienten in einem Hochrisikostadium 

der trockenen AMD. Im Rahmen der Endauswertung der 

Studie mussten aufgrund fehlerhafter Studiendurchführung 

Patienten im Nachhinein ausgeschlossen werden, und die zur 

FDA-Zulassung erforderliche Patientenzahl wurde nicht erreicht. 

Die Ergebnisse der 121 komplett auswertbaren Patienten 

der Studie (MPP, modified per protocol population) 

bestätigten, dass die Rheopherese eine sichere und wirksame 

Behandlung für ausgewählte Patienten mit trockener AMD 

ist. Erstmals konnte mit den MIRA-1-Ergebnissen placebokontrolliert 

gezeigt werden, dass der natürliche Verlauf der 

trockenen AMD durch eine einmalige Therapieserie über 

einen Zeitraum von 12 Monaten signifikant verbessert wird. 

Nach 12 Monaten fand sich eine mittlere Sehverbesserung 

von ca. einer Linie bei 47 % vs. 18 % (p < 0,02) der Patienten, 

von 2 Linien bei 28 % vs. 9 % (p < 0,02) zugunsten 

der Rheopherese-Gruppe. Von den Patienten, die zu Beginn 

der Studie ein Sehvermögen schlechter als 0,5 hatten, lagen 

46,7 % nach 12 Monaten oberhalb dieser Grenze, die in

62 

den USA über die Fahrtüchtigkeit entscheidet. Dies war nur 

bei 12,5 % der Augen in der Placebogruppe der Fall (Abb. 2) 

(p < 0,01). Weiterhin wurde in der MIRA-1-Studie anhand 

eines standardisierten Fragebogens (VFQ25) eine signifikante 

Verbesserung der visusbezogenen Lebensqualität der Rheopherese-Patienten 

dokumentiert. 

Mit dem Ziel der FDA-Zulassung ist nun in 2007 der 

Startschuss für die internationale RHEO-AMD-Studie 

unter Aufsicht der FDA und Beteiligung von Studienzentren 

in den USA, Kanada und Deutschland gefallen. Bei 300 

Patienten soll die Wirksamkeit der Rheopherese einwandfrei 

doppelt verblindet und placebokontrolliert dokumentiert 

werden. 

Umfangreiche Erfahrungen an deutschen Zentren: Über 

die erwähnten Studien hinaus verfügen die Universitäts-Augenklinik 

in Köln und weitere Zentren in Deutschland inzwischen 

über umfangreiche Erfahrungen mit der Rheopherese 

bei AMD. Ergebnisse der Kölner Universitätsklinik von 

ca. 300 Patienten schließen auch Patienten ein, die inzwischen 

über mehr als 4 Jahre behandelt wurden und zeigen, 

dass der Therapieeffekt bei geeigneten Patienten mit wenigen 

Wiederholungsbehandlungen über viele Jahre stabilisiert 

werden kann. 

Außerhalb klinischer Studien werden Patienten im Rahmen 

eines interdisziplinären Qualitätssicherungskonzeptes 

behandelt, dessen wesentlicher Bestandteil das RheoNet-Register 

darstellt. Anfang 2007 lag die Zahl der im RheoNet- 

Register dokumentierten Rheopherese-Behandlung bei fast 

7.000. Hierunter knapp 6.000 Behandlungen bei ca. 750 

AMD-Patienten. Die AMD-Patienten hatten ein mittleres 

Alter von 76 Jahren. Die Nebenwirkungsrate ist auch bei diesen 

hochbetagten Patienten äußerst gering, und es ist keine 

Zunahme unerwünschter Ereignisse mit zunehmendem Lebensalter 

festzustellen. Nur 0,5 % der Behandlungen mussten 

wegen einer Nebenwirkung vorzeitig beendet werden, 

hierunter die transiente Hypotension als häufigste. Die mittleren 

Therapieergebnisse bezüglich des Sehvermögens 

decken sich sehr gut mit den Studienergebnissen. 

Empfehlungen für die Praxis 

Unter Würdigung aller zur Verfügung stehenden Daten ist 

es daher gerechtfertigt, nach ophthalmologischer Indikationsstellung 

die Rheopherese in der Praxis anzubieten. Folgende 

Empfehlung für den Einsatz in der ambulanten Praxis wurde 

von der deutschen Expertengruppe formuliert, hierunter die 

Universitätsaugenkliniken in Köln, Frankfurt und Aachen: 

1. Das zu behandelnde Auge hat den Befund einer trockenen 

AMD mit weichen Drusen, Pigmentverschiebungen 

oder gering ausgeprägter Atrophie; subjektiv oder objektiv 

fortschreitender Visusverlust mit Leidensdruck; Visus 

0,6–0,1. 

2. Späte AMD am Partnerauge ist keine Kontraindikation, 

kontraindiziert bei Exsudation, Blutung, fortgeschrittener 

Atrophie oder Fibrose. 

3. Die initiale Behandlungsserie besteht aus 8 Behandlungen; 

jeweils 2 Behandlungen innerhalb einer Woche, gefolgt 

von einer 2-wöchigen Therapiepause. Nach 12 Monaten 

sollte die Notwendigkeit von Wiederholungsbehandlungen 

überprüft werden. 

■ 

Literatur: 

Weiterführende Literatur zum Thema ist zu finden in der Online-Bibliothek 

des Apherese ForschungsInstituts (www.apheresis-research.org). 

IMPRESSUM 

Verlag: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H. Herausgeber: Österreichische Gesellschaft für Nephrologie, Univ.-Prof. Dr. Gert Mayer und 

ao. Univ.-Prof. Dr. Alexander Rosenkranz, Klinische Abteilung für Nephrologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, Innsbruck. Chefredakteur: ao. Univ.- 

Prof. Dr. Sabine Schmaldienst, ao. Univ.-Prof. Dr. Kurt Derfler, Klinische Abteilung für Nephrologie und Dialyse, Universitätsklinik für Innere Medizin III, 

Medizinische Universität Wien. Anzeigen/Organisation: MEDMEDIA Verlag und Mediaservice Ges.m.b.H., Alser Straße 21/8, 1080 Wien, Tel.: 01/407 31 11. 

Projektleitung: Friederike Maierhofer. Produktion: Alexandra Kogler. Redaktion: Susanne Hinger, Peter Lex. Layout/DTP: Martin Grill. Lektorat: Peter Lex. 

Druck: Bauer Druck, Wien. Druckauflage: 8.000 Stück im 1. Quartal 2007, geprüft von der Österreichischen Auflagenkontrolle. Bezugsbedingungen: Die 

Zeitschrift ist zum Einzelpreis von Euro 6,50 plus Mwst. zu beziehen. Grundsätze und Ziele von NephroScript: Information für nephrologisch interessierte 

Krankenhaus- und niedergelassene Ärzte. Angaben über Dosierungen, Applikationsformen und Indikationen von pharmazeutischen Spezialitäten müssen vom 

jeweiligen Anwender auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Herausgeber und Medieninhaber übernehmen dafür keine Gewähr. Literatur zu den Fachbeiträgen 

bei den jeweiligen Autoren. Allgemeine Hinweise: Namentlich gekennzeichnete Beiträge geben die persönliche und/oder wissenschaftliche 

Meinung des jeweiligen Autors wieder und fallen somit in den persönlichen Verantwortungsbereich des Verfassers. Mit „Freies Thema“ gekennzeichnete 

Beiträge sind entgeltliche Einschaltungen gem. § 26 Mediengesetz und fallen in den Verantwortungsbereich des jeweiligen Auftraggebers; 

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Trotz sorgfältiger Prüfung übernehmen Medieninhaber und Herausgeber keinerlei Haftung für drucktechnische und inhaltliche Fehler.

MEDAKTUELL 

63 

PERITONEALDIALYSE 

20 Prozent sind das Ziel 

Redaktion: Mag. Andrea Weiss, MedMedia 

Im Rahmen eines Symposiums * mit einer Reihe von Fachvorträgen 

wurde das 20-jährige Bestehen des Peritonealdialyse-Programms 

am Wilhelminenspital gefeiert. 

Insgesamt 7.242 Patienten in Österreich unterzogen sich im 

Jahr 2005 einer Nierenersatztherapie (Hämodialyse, Peritonealdialyse, 

Transplantation). Von den 3.742 Dialysepatienten 

wurden allerdings nur 290 mittels Peritonealdialyse (PD) 

behandelt. Damit liegt der Anteil deutlich unter dem europäischen 

Niveau von 20 %. 92 der 290 PD-Patienten leben 

in Wien bzw. werden dort behandelt, ein wesentlicher 

Anteil davon, nämlich 30 bis 40 Patienten, am Wilhelminenspital. 

Peritonealdialyse im Kurzüberblick 

Bei der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse 

(CAPD) werden über einen fix in die Bauchdecke implantierten 

Katheter 2–2,5 l Dialyseflüssigkeit aus einem sterilen 

Beutel in den freien Bauchraum instilliert. Aufgrund des 

Konzentrationsgefälles diffundieren harnpflichtige Substanzen 

aus dem Blut in die Dialyseflüssigkeit, wobei das Peritoneum 

als Membran fungiert. Der Austausch von Natrium 

und Wasser erfolgt über einen osmotischen Gradienten zur 

Dialyseflüssigkeit. 

Der Katheter wird im Rahmen eines 2- bis 3-tägigen stationären 

Aufenthaltes (möglichst durch einen erfahrenen 

Bauchchirurgen) implantiert. Den Wechsel der Dialyseflüssigkeit 

führt der Patient nach seiner Entlassung aus dem Spital 

alle 4 bis 6 Stunden zu Hause durch. Bei der automatisierten 

PD (APD) erfolgt das Wechseln des Dialysats – meist 

in der Nacht – durch ein Dialysegerät (Cycler). Kontrollen 

in der Dialyseambulanz sind im Normalfall monatlich vorgesehen. 

Das Verhältnis der Patienten mit CAPD zu jenen 

mit APD beträgt etwa 3:1. 

Bezüglich Patientenüberleben kann kein Unterschied zwischen 

PD und HD festgestellt werden. Die PD bietet im 

Vergleich zur Hämodialyse einige Vorteile: neben dem längeren 

Erhalt der Restnierenfunktion und einer weniger restriktiven 

Diät bestehen diese in einer größeren Flexibilität 

und Unabhängigkeit von medizinischen Einrichtungen. Allerdings 

setzt sie auch ein Maß an Eigenverantwortung des 

Patienten voraus, weshalb diese sorgfältig selektiert werden 

müssen. 

Für wen ist die CAPD geeignet 

„Ausschlaggebend für die Indikation zur CAPD sind heute 

weniger medizinische Gründe als vielmehr psychosoziale 

Aspekte“, erklärt Univ.-Prof. Dr. Paul König, Univ.-Klinik 

für Innere Medizin, Innsbruck. Zu den bekannten medizinischen 

Indikationen für eine CAPD zählen fehlende Gefäßzugänge, 

die eine Hämodialyse erschweren, Diabetes mellitus, 

kardiovaskuläre Instabilität und Heparinunverträglichkeit. 

Darüber hinaus sind aber Eigenschaften wie Verantwortungsgefühl, 

Gelassenheit, Freiheitsbegriff und ein geordnetes 

soziales Umfeld unabdingbare Merkmale des „idealen Patienten“ 

für die CAPD, so König. Entscheidend sei auch, ob 

der Partner bzw. die Familie hinter der Entscheidung zur 

CAPD steht. „Die Entscheidung zur CAPD ist dann 

Entwicklung der Dialyse im Wilhelminenspital 

1965 Beginn der Hämodialyse 

1968 1. Nierentransplantation 

1976 Aufbau der Heim-Dialyse 

1987 Start des Peritonealdialyse-Programms

64 

MEDAKTUELL 

Portugal 

Germany 

Austria 

Spain 

Ireland 

Switzerland 

Belgium 

Baltic 

Norway 

UK 

Finland 

Sweden 

Denmark 

Holland 

5,2 

5,4 

8,7 

9,7 

9,7 

9,9 

11,3 

13,6 

20,2 

20,9 

21,0 

21,7 

23,9 

27,1 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

- 

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 

Nach: Keith D.S., Nichols G.A., Gullion C.M. et al., Arch Intern Med 2004; 164:659-663 

Abb.: Prävalenz der Peritonealdialyse in Europa, April 2007 in % 

richtig, wenn der Patientenwunsch besteht, das Dialyse-Personal 

überzeugt ist und keine Kontraindikation besteht“, fasst 

Elisabeth Moser, 6. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, 

zusammen. Der höchste Anteil von Patienten unter 

PD im Vergleich zur Hämodialyse (HD) findet sich, so OA 

Dr. Walter Manker, 6. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, 

in der Altersgruppe von 65–70 Jahren. 

Zur Entscheidung für eine Hämodialyse könnte der Gewinn 

eines „sozialen Netzes“ durch das regelmäßige Aufsuchen des 

Krankenhauses beitragen, „von dem erfahrungsgemäß z. B. 

betagte alleinstehende Personen profitieren“, so König. 

Voraussetzungen für ein 

erfolgreiches CAPD-Programm 

Eine erfolgreiche CAPD ist laut Moser definiert durch die 

Zufriedenheit des Patienten (durch Beibehalten des adäquaten 

Lebensstils, der beruflichen Tätigkeit u. a.), gute Dialysequalität 

(Urämiefreiheit) und niedrige Infektionsraten (Peritoneum, 

Katheteraustrittsstelle). 

Einen wesentlichen Beitrag leistet die Sozialanamnese, die bereits 

im Rahmen des ersten Informationsgespräches erhoben 

wird. Erfasst werden dabei neben dem aktuellen Ist-Zustand 

das soziale Umfeld, die Wohnungsgröße (Wohnungen unter 

25 m 2 bieten zu wenig Platz, um ausreichend Dialysat-Beutel 

zu lagern), die körperlichen Aktivitäten, Berufstätigkeit 

bzw. Verpflichtungen und Urlaubsgewohnheiten. 

Ebenfalls wesentlich zum Erfolg trägt die umfassende Patientenschulung 

bei, die an der Dialyseeinheit etwa am 2. bis 

3. Tag nach der Katheterimplantation beginnt. Dabei werden 

nicht nur die manuellen Handgriffe inklusive Händedesinfektion 

und Pflege der Katheteraustrittsstelle genau erklärt 

und zunächst im „Trockentraining“ geübt, sondern 

auch theoretisches Wissen zur Funktionsweise der CAPD, 

klinischen Zeichen von Komplikationen (Infektion, Überwässerung 

etc.) sowie Empfehlungen zu Ernährung und 

Trinkverhalten vermittelt. 

Der Patient wird dann nach Hause entlassen, wenn er sich 

im Umgang mit seiner Therapie sicher fühlt und wenn auch 

das PD-Team davon überzeugt ist. Die Kontrollen sowie das 

Management etwaiger Komplikationen erfolgen in der Dialyse-Ambulanz. 

Qualitätsmanagement 

Zur Sicherung der Qualität sollten, so Univ.-Prof. Dr. 

Vychytil, 6. Universitätsklinik für Innere Medizin III, Abteilung 

für Nephrologie und Dialyse, Wien, gewisse Standards 

etwa in der Pflege der Katheteraustrittsstelle und beim Erreichen 

von Zielwerten eingehalten werden. Europäische und internationale 

Guidelines geben dazu Vorschläge, die allerdings 

zum Teil Evidenzklasse A aufweisen und in manchen Punkten 

große Freiheiten einräumen. 

Gertrude Kopriva-Altfahrt, 6. Medizinische Abteilung, 

Wilhelminenspital, präsentierte die Ergebnisse einer Umfrage 

zur Katheteraustrittsstellenpflege im Jahr 2006, an der alle 

23 österreichischen PD-Zentren teilnahmen. Die Umfrage 

zeigte, dass zwar unterschiedliche Kathetermodelle und Pflegemethoden 

zum Einsatz kommen, die sich allerdings bei 

sorgfältigem Vorgehen kaum hinsichtlich Erfolg bzw. Komplikationsrate 

unterscheiden. 

Zukunftsaspekt: breiterer Zugang 

Ebenso wie die anderen Experten fordert OA Dr. Ursula 

Lang, 6. Medizinische Abteilung, Wilhelminenspital, künftig 

einen breiteren Zugang zur PD, der vor allem durch bessere 

Information sowohl der Ärzte als auch der Bevölkerung

MEDAKTUELL 

65 

unterstützt werden könnte. Der Hausarzt sei als erster Ansprechpartner 

involviert, der u. a. zum geeigneten Zeitpunkt 

den Kontakt zu einem Nephrologen suchen sollte. 

Außerdem sollten weitere Patientengruppen verstärkt 

mittels CAPD behandelt werden. Beispielsweise profitieren 

Patienten mit (terminaler) Herzinsuffizienz von der 

CAPD: „Die Hospitalisierungsrate sinkt und das NYHA- 

Stadium verbessert sich“, erläutert Lang die Daten. Auch 

Patienten in Pflegeheimen könnten zunehmend adressiert 

werden. Weitere Verbesserungen seien durch innovative 

biokompatible Dialyselösungen zu erwarten, die das Risiko 

für den Verlust der Restnierenfunktion weiter senken 

könnten. 

Lang weist auch darauf hin, dass eine Kombination von Peritoneal- 

und Hämodialyse, bei der gewechselt wird, unter 

entsprechenden Voraussetzungen ein gangbarer Weg sei. 

Nicht zuletzt wünscht sich Lang eine breitere Information 

über die Therapieform der PD – sowohl unter den Ärzten 

als auch in der Bevölkerung. 

■ 

* 20 Jahre Peritonealdialyse am Wilhelminenspital: „Peritonealdialyse – mehr als eine 

attraktive Alternative. Steigerung auf europäisches Niveau angestrebt“, Mai 2007, 

Wien 

INTERVIEW 

Steigerung auf 

europäisches Niveau angestrebt 

Prim. Univ.-Prof. Dr. Josef Kovarik 

Vorstand der 6. Medizinischen Abteilung mit Nephrologie und Dialyse, 

Wilhelminenspital der Stadt Wien 

„Die Peritonealdialyse hat als Alternative zur Hämodialyse 

noch nicht den Stellenwert, den sie verdient.“ 

Prim. Univ.-Prof. Dr. 

Josef Kovarik 

Herr Prof. Kovarik, warum setzen Sie sich für die stärkere 

Verbreitung der Peritonealdialyse in Österreich ein 

Prim. Univ.-Prof. Josef Kovarik: Die Peritonealdialyse bietet 

als Alternative zur Hämodialyse bei gut selektionierten 

Patienten entscheidende Vorteile: Die Patienten sind wesentlich 

flexibler, sie müssen sich keiner restriktiven Diät 

unterziehen wie bei der Hämodialyse, und die Restnierenfunktion 

bleibt erhalten. Die Vorteile kommen besonders 

dann zum Tragen, wenn die PD initial vom Beginn der Dialysepflicht 

an eingesetzt wird. Während Österreich bezüglich 

Nierentransplantation im gesamteuropäischen Vergleich 

weit vorne liegt, ist die PD trotz ihrer positiven Aspekte unterrepräsentiert: 

Beträgt der Anteil der PD in Europa ca. 

20 %, sind es in Österreich nur etwa 9 %. 

Bei Ihnen im Wilhelminenspital beträgt der Anteil der 

PD-Patienten bereits jetzt deutlich über 20 %, worauf 

führen Sie das zurück 

Im Wilhelminenspital wurde vor 20 Jahren ein PD-Programm 

mit 15 Patienten gestartet. Man blickt hier aber 

nicht nur auf eine lange Tradition der PD zurück, sondern 

verfügt verbunden damit auch über eine entsprechende Expertise. 

Darüber hinaus sind wir auch strukturell sehr gut 

auf die Betreuung von Patienten mit PD eingerichtet; so 

verfügen wir über eigenes, speziell geschultes Personal, das 

diese Patienten umfassend betreut, was unter anderem so 

wichtige Aspekte wie die Patientenschulung beinhaltet. Ich 

freue mich, dass ich vor nunmehr 4 Jahren eine intakte PD- 

Einheit übernehmen konnte, die ich mittlerweile auf ca. 40 

Patienten ausbauen konnte. 

Aktuell werden die Strukturen für einen weiteren Ausbau 

der PD geschaffen 

Ja, derzeit befindet sich ein Neu- bzw. Zubau zur Erweiterung 

der PD-Ambulanz in Bau, der im Jahr 2008 in Betrieb 

geht. Mit dieser räumlichen Erweiterung werden auch 

strukturelle und personelle Verbesserungen einhergehen, die 

es uns ermöglichen, unser PD-Programm weiter auszubauen. 

Mittelfristig werden wir in der Lage sein, 60 bis 80 

PD-Patienten zu betreuen. 

Was ist Ihr weiteres Ziel 

Mein Ziel ist, dass der Anteil an PD-Patienten nicht nur im 

Wilhelminenspital, sondern künftig in ganz Österreich 20 % 

beträgt. Dazu beitragen können unterschiedlichste Zukunftsaspekte 

wie z. B. die Verbreitung der PD auch in Altersheimen, 

der Einsatz innovativer, biokompatibler Dialyselösungen 

und nicht zuletzt ein adäquates Reimbursement-System. 

Vielen Dank für das Gespräch! 

■

Wiener Aphereseseminar 2007 - Was ist Nephrologie?

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