Ihre Mitgliedschaft bei der BKK Scheufelen
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<strong>Ihre</strong> <strong>Mitgliedschaft</strong> <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
<strong>BKK</strong> <strong>Scheufelen</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen <strong>Ihre</strong> persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
<strong>Ihre</strong>r bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse<br />
weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die <strong>Mitgliedschaft</strong>sbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen <strong>Ihre</strong>r neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
<strong>der</strong> Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
Ja, ich möchte mich <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>BKK</strong> <strong>Scheufelen</strong> versichern<br />
Persönliche Angaben:<br />
Name:<br />
Straße:<br />
Telefon*:<br />
RV-Nummer:<br />
Kontonummer:<br />
Vorname:<br />
PLZ/Ort:<br />
Handy*:<br />
Geburtsname, Geburtsort:<br />
Einzugsermächtigung für Beiträge?<br />
Angehörige kostenfrei mitversichern?<br />
❒ Ja ❒ Nein ❒ Ja (Beiblatt (Rückseite ausfüllen)<br />
❒ Nein<br />
BLZ:<br />
Angaben zum Versicherungsverhältnis:<br />
❒ Ar<strong>bei</strong>tnehmer/in<br />
Beruf:<br />
wegen Höhe des Ar<strong>bei</strong>tsentgelts:<br />
❒ krankenversicherungspflichtig<br />
❒ krankenversicherungsfrei<br />
Name des Ar<strong>bei</strong>tgebers:<br />
Telefonnummer:<br />
Straße:<br />
PLZ, Ort:<br />
Betriebsnummer (wenn bekannt):<br />
Auszubildende/r:<br />
❒ Ja ❒ Nein<br />
❒ Freiwillig Versicherte/r<br />
❒ ja, ich beantrage die freiwillige Versicherung<br />
(bitte die Einkommenserklärung ausfüllen)<br />
Der Steuerbescheid<br />
❒ liegt <strong>bei</strong><br />
❒ wird nachgereicht<br />
Erhalten Sie Gründungszuschuss?<br />
❒ Ja (bitte Bescheid <strong>bei</strong>fügen) ❒ Nein<br />
❒ Ar<strong>bei</strong>tssuchend<br />
Welche Leistung wird bezogen?<br />
seit (bitte Leistungsbescheid <strong>bei</strong>fügen):<br />
Kunden-Nummer (wenn bekannt):<br />
Ort des Leistungsträgers:<br />
Geburtsdatum:<br />
Familienstand:<br />
E-Mail*:<br />
Staatsangehörigkeit:<br />
Name <strong>der</strong> Bank/ggf. abw. Kontoinhaber<br />
Haben Sie Kin<strong>der</strong>? (Bitte Nachweis <strong>bei</strong>legen)<br />
❒ Rentner/in o. Antragsteller/in<br />
Rentenart:<br />
Versorgungsbezüge:<br />
❒ ja (bitte Bescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
❒ nein<br />
Der Rentenbescheid<br />
❒ liegt <strong>bei</strong> ❒ wird nachgereicht<br />
❒ Student/in<br />
Ich war in den letzten 18 Monaten vor Beginn <strong>der</strong> beantragten <strong>Mitgliedschaft</strong>:<br />
❒ gesetzlich krankenversichert<br />
❒ privat krankenversichert<br />
an folgen<strong>der</strong> Hoch-/Fachhochschule:<br />
Tag <strong>der</strong> Einschreibung? /Studium vorauss. bis:<br />
Fachsemester (bitte Bescheinigung <strong>bei</strong>fügen):<br />
Haben Sie Zivil- o<strong>der</strong> Wehrdienst geleistet?<br />
❒ Ja ❒ Nein<br />
von - bis: Name und Ort <strong>der</strong> Krankenkasse:<br />
Name und Ort <strong>der</strong> Krankenversicherung:<br />
❒ als Mitglied ❒ familienversichert ❒ Kündigungsbestätigung ist <strong>bei</strong>gefügt ❒ Kündigungsbestätigung wird nachgereicht<br />
❒ nicht krankenversichert<br />
von - bis:<br />
von - bis:<br />
Ich bestätige hiermit, dass sich mein Wohn- o<strong>der</strong> Beschäftigungsort in Baden-Württemberg befindet.<br />
Ort, Datum, Unterschrift:<br />
Bitte zutreffendes Feld ausfüllen.<br />
DIE KRANKENKASSE<br />
FÜR BADEN-WÜRTTEMBERG<br />
<strong>Mitgliedschaft</strong>serklärung ab:<br />
Grund (z.B. Auslandsaufenthalt):<br />
*Die Angaben sind freiwillig. Die persönlichen Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung <strong>der</strong> Aufgaben <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
erfor<strong>der</strong>lich. Sie werden auf Grund <strong>der</strong> Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger gespeichert. <strong>Ihre</strong> Angaben werden<br />
vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.<br />
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach<br />
§ 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.
DIE KRANKENKASSE<br />
FÜR BADEN-WÜRTTEMBERG<br />
Angaben zur Familienversicherung:<br />
1. Mitglied<br />
Name Vorname geboren am Rentenvers.-Nr.<br />
Familienstand<br />
❒ ledig ❒ verheiratet ❒ getrennt lebend ❒ geschieden seit ❒ verwitwet<br />
❒ Ich war bisher selbst versichert<br />
❒ Ich war bisher familienversichert <strong>bei</strong> durch<br />
Name <strong>der</strong> Krankenkasse und Ort Name des Mitglieds geboren am<br />
2. Ehegatte<br />
❒ Mein Ehegatte ist nicht selbst versichert ❒ Mein Ehegatte war selbst versichert bis<br />
❒ Mein Ehegatte ist selbst versichert <strong>bei</strong> <strong>der</strong><br />
4. Unterschrift<br />
Name <strong>der</strong> Krankenkasse und Ort<br />
Vorname geboren am Einkommen Monatlich brutto €<br />
(Zum Einkommen zählen auch Mieteinnahmen, Kapitalerträge etc.)<br />
Art des Einkommens<br />
3. Kin<strong>der</strong><br />
(Dieses Feld ist auszufüllen, wenn ihre Kin<strong>der</strong> entwe<strong>der</strong> bereits <strong>bei</strong> uns versichert sind o<strong>der</strong> <strong>bei</strong> uns in Zukunft versichert werden sollen.)<br />
Name<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
ggf. abweichende Anschrift<br />
Verwandtschaftsverhältnis zu Versicherten:<br />
Leibliches Kind, Stief- o<strong>der</strong> Pflegekind, Enkel<br />
Bisher selbst krankenversichert <strong>bei</strong><br />
(Name <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
Bisher familienversichert <strong>bei</strong><br />
(Name <strong>der</strong> Krankenkasse)<br />
Ar<strong>bei</strong>tsverhältnis/selbstständige Tätigkeit<br />
liegt vor<br />
Monatliches Bruttoeinkommen insgesamt<br />
Einkommensart:<br />
z.B. Ar<strong>bei</strong>tsentgelt einschl. Sachbezüge<br />
Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Rente,<br />
Versorgungsbezüge, Miete, Pacht, Bafög<br />
Schulbesuch/Studium voraussichtlich bis<br />
Ab 18 Jahre bitte Schulbescheinigung <strong>bei</strong>fügen.<br />
Wehr- o<strong>der</strong> Zivildienst<br />
(bitte Dienstzeitbescheinigung <strong>bei</strong>fügen)<br />
vom<br />
vom<br />
Kind Kind Kind Kind<br />
❒ Ja<br />
❒ Nein<br />
bis<br />
bis<br />
❒ Ja ❒ Ja ❒ Ja<br />
❒ Nein ❒ Nein ❒ Nein<br />
€ € € €<br />
Über künftige Verän<strong>der</strong>ungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbeson<strong>der</strong>e, wenn das Bruttoeinkommen sich erhöht o<strong>der</strong> einer <strong>der</strong><br />
o. a. Angehörigen Mitglied einer (an<strong>der</strong>en) Krankenkasse wird.<br />
vom<br />
vom<br />
bis<br />
bis<br />
vom bis vom bis vom bis vom bis<br />
Ort, Datum Unterschrift des Mitgliedes<br />
Telefon<br />
Mit <strong>der</strong> Angabe dieser Daten zur Prüfung<br />
<strong>der</strong> Familien-Versicherung bin ich einverstanden.<br />
❒ Ja ❒ Nein<br />
Unterschrift des Ehegatten<br />
vom<br />
vom<br />
bis<br />
bis<br />
Unterschrift <strong>der</strong> Kin<strong>der</strong>, die das 15. Lebensjahr<br />
vollendet haben<br />
vom<br />
vom<br />
bis<br />
bis<br />
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach<br />
§ 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erfor<strong>der</strong>lich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.