Ihre Mitgliedschaft bei der BKK Scheufelen

Ihre Mitgliedschaft bei der
BKK Scheufelen
So einfach werden Sie Mitglied:
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie der einzuhaltenden
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.
4. Sie senden uns auf einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse
weiterleiten.
Entweder: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH
Oder: Sie senden den Antrag per Post an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
D-60388 Frankfurt
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen
Krankenkasse profitieren.
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB
der Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.

Ja, ich möchte mich bei der BKK Scheufelen versichern
Persönliche Angaben:
Name:
Straße:
Telefon*:
RV-Nummer:
Kontonummer:
Vorname:
PLZ/Ort:
Handy*:
Geburtsname, Geburtsort:
Einzugsermächtigung für Beiträge?
Angehörige kostenfrei mitversichern?
❒ Ja ❒ Nein ❒ Ja (Beiblatt (Rückseite ausfüllen)
❒ Nein
BLZ:
Angaben zum Versicherungsverhältnis:
❒ Arbeitnehmer/in
Beruf:
wegen Höhe des Arbeitsentgelts:
❒ krankenversicherungspflichtig
❒ krankenversicherungsfrei
Name des Arbeitgebers:
Telefonnummer:
Straße:
PLZ, Ort:
Betriebsnummer (wenn bekannt):
Auszubildende/r:
❒ Ja ❒ Nein
❒ Freiwillig Versicherte/r
❒ ja, ich beantrage die freiwillige Versicherung
(bitte die Einkommenserklärung ausfüllen)
Der Steuerbescheid
❒ liegt bei
❒ wird nachgereicht
Erhalten Sie Gründungszuschuss?
❒ Ja (bitte Bescheid beifügen) ❒ Nein
❒ Arbeitssuchend
Welche Leistung wird bezogen?
seit (bitte Leistungsbescheid beifügen):
Kunden-Nummer (wenn bekannt):
Ort des Leistungsträgers:
Geburtsdatum:
Familienstand:
E-Mail*:
Staatsangehörigkeit:
Name der Bank/ggf. abw. Kontoinhaber
Haben Sie Kinder? (Bitte Nachweis beilegen)
❒ Rentner/in o. Antragsteller/in
Rentenart:
Versorgungsbezüge:
❒ ja (bitte Bescheid beifügen)
❒ nein
Der Rentenbescheid
❒ liegt bei ❒ wird nachgereicht
❒ Student/in
Ich war in den letzten 18 Monaten vor Beginn der beantragten Mitgliedschaft:
❒ gesetzlich krankenversichert
❒ privat krankenversichert
an folgender Hoch-/Fachhochschule:
Tag der Einschreibung? /Studium vorauss. bis:
Fachsemester (bitte Bescheinigung beifügen):
Haben Sie Zivil- oder Wehrdienst geleistet?
❒ Ja ❒ Nein
von - bis: Name und Ort der Krankenkasse:
Name und Ort der Krankenversicherung:
❒ als Mitglied ❒ familienversichert ❒ Kündigungsbestätigung ist beigefügt ❒ Kündigungsbestätigung wird nachgereicht
❒ nicht krankenversichert
von - bis:
von - bis:
Ich bestätige hiermit, dass sich mein Wohn- oder Beschäftigungsort in Baden-Württemberg befindet.
Ort, Datum, Unterschrift:
Bitte zutreffendes Feld ausfüllen.
DIE KRANKENKASSE
FÜR BADEN-WÜRTTEMBERG
Mitgliedschaftserklärung ab:
Grund (z.B. Auslandsaufenthalt):
*Die Angaben sind freiwillig. Die persönlichen Angaben sind zur rechtmäßigen Erfüllung der Aufgaben der Krankenkasse
erforderlich. Sie werden auf Grund der Vorschriften des Sozialgesetzbuches erhoben und auf Datenträger gespeichert. Ihre Angaben werden
vertraulich behandelt und unterliegen dem Datenschutz.
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach
§ 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.

DIE KRANKENKASSE
FÜR BADEN-WÜRTTEMBERG
Angaben zur Familienversicherung:
1. Mitglied
Name Vorname geboren am Rentenvers.-Nr.
Familienstand
❒ ledig ❒ verheiratet ❒ getrennt lebend ❒ geschieden seit ❒ verwitwet
❒ Ich war bisher selbst versichert
❒ Ich war bisher familienversichert bei durch
Name der Krankenkasse und Ort Name des Mitglieds geboren am
2. Ehegatte
❒ Mein Ehegatte ist nicht selbst versichert ❒ Mein Ehegatte war selbst versichert bis
❒ Mein Ehegatte ist selbst versichert bei der
4. Unterschrift
Name der Krankenkasse und Ort
Vorname geboren am Einkommen Monatlich brutto €
(Zum Einkommen zählen auch Mieteinnahmen, Kapitalerträge etc.)
Art des Einkommens
3. Kinder
(Dieses Feld ist auszufüllen, wenn ihre Kinder entweder bereits bei uns versichert sind oder bei uns in Zukunft versichert werden sollen.)
Name
Vorname
Geburtsdatum
ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis zu Versicherten:
Leibliches Kind, Stief- oder Pflegekind, Enkel
Bisher selbst krankenversichert bei
(Name der Krankenkasse)
Bisher familienversichert bei
(Name der Krankenkasse)
Arbeitsverhältnis/selbstständige Tätigkeit
liegt vor
Monatliches Bruttoeinkommen insgesamt
Einkommensart:
z.B. Arbeitsentgelt einschl. Sachbezüge
Einkommen aus selbstständiger Tätigkeit, Rente,
Versorgungsbezüge, Miete, Pacht, Bafög
Schulbesuch/Studium voraussichtlich bis
Ab 18 Jahre bitte Schulbescheinigung beifügen.
Wehr- oder Zivildienst
(bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
vom
vom
Kind Kind Kind Kind
❒ Ja
❒ Nein
bis
bis
❒ Ja ❒ Ja ❒ Ja
❒ Nein ❒ Nein ❒ Nein
€ € € €
Über künftige Veränderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn das Bruttoeinkommen sich erhöht oder einer der
o. a. Angehörigen Mitglied einer (anderen) Krankenkasse wird.
vom
vom
bis
bis
vom bis vom bis vom bis vom bis
Ort, Datum Unterschrift des Mitgliedes
Telefon
Mit der Angabe dieser Daten zur Prüfung
der Familien-Versicherung bin ich einverstanden.
❒ Ja ❒ Nein
Unterschrift des Ehegatten
vom
vom
bis
bis
Unterschrift der Kinder, die das 15. Lebensjahr
vollendet haben
vom
vom
bis
bis
Datenschutzhinweis (§67 a Abs. 3 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach
§ 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben.