Mitgliedsantrag bei der DAK
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Ihre Mitgliedschaft <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>DAK</strong><br />
So einfach werden Sie Mitglied:<br />
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus<br />
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben<br />
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung<br />
Ihrer bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>!<br />
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter<br />
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum<br />
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie <strong>der</strong> einzuhaltenden<br />
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.<br />
4. Sie senden uns auf einem <strong>der</strong> nachfolgenden Wege diese Unterlagen,<br />
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse<br />
weiterleiten.<br />
Entwe<strong>der</strong>: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die<br />
kostenfreie Nummer 0800-1003038 <strong>der</strong> Kassensuche GmbH<br />
O<strong>der</strong>: Sie senden den Antrag per Post an<br />
Kassensuche GmbH<br />
Zentraler Antragsservice<br />
Vilbeler Landstraße 186<br />
D-60388 Frankfurt<br />
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.<br />
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von <strong>der</strong><br />
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren<br />
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.<br />
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen<br />
Krankenkasse profitieren.<br />
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB<br />
<strong>der</strong> Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.
110-005/01.12<br />
PC<br />
Ja, ich möchte Mitglied <strong>der</strong> <strong>DAK</strong>-Gesundheit werden<br />
ab<br />
Persönliche Angaben<br />
Frau Herr<br />
Angaben für die Prüfung <strong>der</strong> Versicherung <strong>bei</strong> <strong>der</strong> <strong>DAK</strong>-Gesundheit<br />
Ich bin<br />
Ar<strong>bei</strong>tnehmer(in)<br />
Beschäftigungs-/<br />
Studienbeginn<br />
n<br />
Ich bin an <strong>der</strong> Firma (Gesellschaft) beteiligt / mit dem Ar<strong>bei</strong>tgeber verwandt / verschwägert.<br />
Ich übe<br />
eine weitere Beschäftigung aus neben<strong>bei</strong> eine selbstständige Tätigkeit aus Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf<br />
Ich studiere<br />
n zurzeit im . Fachsemester<br />
n im Rahmen eines dualen Studiums nein ja<br />
n<br />
n<br />
Name, Vorname<br />
Anschrift<br />
Rentenversicherungsnummer<br />
hauptberuflich selbstständig<br />
Angaben zur Vorversicherung<br />
Ar<strong>bei</strong>tgeber / Hochschule<br />
Name<br />
Ich bin neben meinem Studium beschäftigt nein ja<br />
Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig nein ja<br />
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am<br />
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert <strong>bei</strong><br />
pflichtversichert freiwillig versichert<br />
Bitte fügen Sie die Kündigungsbestätigung <strong>der</strong><br />
bisherigen Krankenkasse <strong>bei</strong>.<br />
Feststellung <strong>der</strong> Elterneigenschaft<br />
Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.<br />
€<br />
n<br />
Name und Ort <strong>der</strong> Krankenkasse<br />
familienversichert über<br />
privat versichert<br />
Anschrift<br />
Name des Hauptversicherten<br />
Datum, Unterschrift<br />
nein ja<br />
n die wöchentliche Ar<strong>bei</strong>tszeit beträgt Stunden<br />
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid <strong>bei</strong>fügen).<br />
Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.<br />
Geburtsdatum<br />
Student(in)<br />
(Bitte Immatrikulationsbescheinigung <strong>bei</strong>legen)<br />
(z.B. Beamter, Hausfrau, Schwerbehin<strong>der</strong>ter, Kind)<br />
Ich habe mich befreien lassen von <strong>der</strong> (Bitte ggf. Bescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
Krankenversicherungspflicht Rentenversicherungspflicht Pflegeversicherungspflicht<br />
Für mich ist <strong>der</strong> Anspruch auf Familienversicherung erloschen / ausgeschlossen.<br />
Telefon / Handy *<br />
Rentner(in) / Rentenantragsteller(in)<br />
(Bitte ggf. Rentenbescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
* freiwillige Angaben<br />
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist<br />
§ 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 206 SGB V o<strong>der</strong> § 28 o SGB IV und § 94 SGB XI in Verbindung mit § 50<br />
SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen.<br />
E-Mail *<br />
Krankenversicherten-Nr. Bei Adressän<strong>der</strong>ung darf die Deutsche Post AG meine<br />
neue Anschrift an die <strong>DAK</strong>-Gesundheit weiterleiten.<br />
nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt<br />
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Geburtsland<br />
monatl.<br />
Bruttoar<strong>bei</strong>tsentgelt<br />
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- o<strong>der</strong> Pflegekind)?<br />
nein ja (Bitte Nachweis <strong>bei</strong>fügen)<br />
Auszubildende(r) ar<strong>bei</strong>tslos (Bitte Bescheid <strong>bei</strong>fügen)<br />
einmalige Einnahmen<br />
(z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld)<br />
Ich beziehe Rente ab/seit<br />
Auslandsaufenthalt<br />
Angaben zu Angehörigen<br />
Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kin<strong>der</strong>), die <strong>bei</strong>tragsfrei<br />
mitversichert werden sollen.<br />
Original für <strong>DAK</strong>-Gesundheit<br />
€
�<br />
Kündigung meiner Mitgliedschaft<br />
�<br />
Krankenversichertennummer:<br />
�<br />
Sehr geehrte Damen und Herren,<br />
ich kündige meine Mitgliedschaft <strong>bei</strong> Ihnen zum ������ ��.<br />
Bitte senden Sie mir innerhalb von 14 Tagen die Kündigungsbestätigung<br />
gemäß §175 SGB V zu. Ich wi<strong>der</strong>rufe hiermit alle jemals in <strong>der</strong> Vergangenheit<br />
abgegebenen Werbe - und Anruferlaubnisse mit sofortiger Wirkung.<br />
Das umfasst auch Rückwerbeversuche und Beratungen.<br />
Mit freundlichen Grüßen<br />
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