Mitgliedsantrag bei der DAK

Ihre Mitgliedschaft bei der DAK
So einfach werden Sie Mitglied:
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie der einzuhaltenden
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.
4. Sie senden uns auf einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse
weiterleiten.
Entweder: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH
Oder: Sie senden den Antrag per Post an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
D-60388 Frankfurt
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen
Krankenkasse profitieren.
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB
der Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.

110-005/01.12
PC
Ja, ich möchte Mitglied der DAK-Gesundheit werden
ab
Persönliche Angaben
Frau Herr
Angaben für die Prüfung der Versicherung bei der DAK-Gesundheit
Ich bin
Arbeitnehmer(in)
Beschäftigungs-/
Studienbeginn
n
Ich bin an der Firma (Gesellschaft) beteiligt / mit dem Arbeitgeber verwandt / verschwägert.
Ich übe
eine weitere Beschäftigung aus nebenbei eine selbstständige Tätigkeit aus Ich nehme erstmals eine Beschäftigung auf
Ich studiere
n zurzeit im . Fachsemester
n im Rahmen eines dualen Studiums nein ja
n
n
Name, Vorname
Anschrift
Rentenversicherungsnummer
hauptberuflich selbstständig
Angaben zur Vorversicherung
Arbeitgeber / Hochschule
Name
Ich bin neben meinem Studium beschäftigt nein ja
Ich bin neben meinem Studium selbstständig tätig nein ja
Ich habe einen Rentenantrag gestellt am
Ich war in den letzten 18 Monaten versichert bei
pflichtversichert freiwillig versichert
Bitte fügen Sie die Kündigungsbestätigung der
bisherigen Krankenkasse bei.
Feststellung der Elterneigenschaft
Empfehlen Sie uns gerne weiter – rufen Sie uns an.
€
n
Name und Ort der Krankenkasse
familienversichert über
privat versichert
Anschrift
Name des Hauptversicherten
Datum, Unterschrift
nein ja
n die wöchentliche Arbeitszeit beträgt Stunden
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z.B. Betriebsrente/Pension) bzw. habe Versorgungsbezüge beantragt (Bitte ggf. Bescheid beifügen).
Ich erhalte Leistungen nach einem Versorgungsgesetz.
Geburtsdatum
Student(in)
(Bitte Immatrikulationsbescheinigung beilegen)
(z.B. Beamter, Hausfrau, Schwerbehinderter, Kind)
Ich habe mich befreien lassen von der (Bitte ggf. Bescheid beifügen)
Krankenversicherungspflicht Rentenversicherungspflicht Pflegeversicherungspflicht
Für mich ist der Anspruch auf Familienversicherung erloschen / ausgeschlossen.
Telefon / Handy *
Rentner(in) / Rentenantragsteller(in)
(Bitte ggf. Rentenbescheid beifügen)
* freiwillige Angaben
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist
§ 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 206 SGB V oder § 28 o SGB IV und § 94 SGB XI in Verbindung mit § 50
SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen.
E-Mail *
Krankenversicherten-Nr. Bei Adressänderung darf die Deutsche Post AG meine
neue Anschrift an die DAK-Gesundheit weiterleiten.
nur ausfüllen, falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt
Geburtsname Geburtsort Staatsangehörigkeit Geburtsland
monatl.
Bruttoarbeitsentgelt
Haben Sie ein Kind (auch Stief-, Adoptiv- oder Pflegekind)?
nein ja (Bitte Nachweis beifügen)
Auszubildende(r) arbeitslos (Bitte Bescheid beifügen)
einmalige Einnahmen
(z. B. 13. Monatsgehalt, Urlaubsgeld)
Ich beziehe Rente ab/seit
Auslandsaufenthalt
Angaben zu Angehörigen
Ich habe Angehörige (Ehegatte(-in) / Kinder), die beitragsfrei
mitversichert werden sollen.
Original für DAK-Gesundheit
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Kündigung meiner Mitgliedschaft
�
Krankenversichertennummer:
�
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich kündige meine Mitgliedschaft bei Ihnen zum ������ ��.
Bitte senden Sie mir innerhalb von 14 Tagen die Kündigungsbestätigung
gemäß §175 SGB V zu. Ich widerrufe hiermit alle jemals in der Vergangenheit
abgegebenen Werbe - und Anruferlaubnisse mit sofortiger Wirkung.
Das umfasst auch Rückwerbeversuche und Beratungen.
Mit freundlichen Grüßen
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