Ihre Mitgliedschaft bei der SBK (Siemens Betriebskrankenkasse)

Ihre Mitgliedschaft bei der SBK
(Siemens Betriebskrankenkasse)
So einfach werden Sie Mitglied:
1. Sie drucken das Antragsformular (nächste Seite) aus
2. Sie tragen Ihre persönlichen Daten ein und unterschreiben
3. Bitte legen Sie unbedingt die Kündigungsbestätigung
Ihrer bisherigen Krankenkasse bei!
Ein Musterschreiben für die Kündigung finden Sie unter
www.stern.de/krankenkassenvergleich/wechsel/. Dort sind auch Details zum
Kassenwechsel, den Bindefristen sowie der einzuhaltenden
Kündigungsfrist von 2 Monaten aufgeführt.
4. Sie senden uns auf einem der nachfolgenden Wege diese Unterlagen,
damit wir diese an die von Ihnen ausgewählte Krankenkasse
weiterleiten.
Entweder: Sie faxen den Antrag kommentarlos an die
kostenfreie Nummer 0800-1003038 der Kassensuche GmbH
Oder: Sie senden den Antrag per Post an
Kassensuche GmbH
Zentraler Antragsservice
Vilbeler Landstraße 186
D-60388 Frankfurt
Das Porto wird Ihnen selbstverständlich umgehend erstattet.
5. Sie erhalten binnen weniger Tage eine Bestätigung von der
Krankenkasse, dass Ihr Antrag eingegangen ist sowie alle weiteren
wichtigen Informationen bzw. direkt die Mitgliedschaftsbestätigung.
6. Fertig - so einfach können Sie von den Vorteilen Ihrer neuen
Krankenkasse profitieren.
Mit den von Ihnen angegebenen Daten gehen wir verantwortungsvoll um. Näheres hierzu können Sie in den AGB
der Kassensuche GmbH im Abschnitt "Datenschutz" unter www.stern.de/krankenkassenvergleich/agb nachlesen.

02/2009
SBK
Postfach 20 17 65
80017 München
Persönliche Angaben:
Frau Herr
Name, Vorname Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Telefon privat Telefon mobil
E-Mail
Versichertennummer
Rentenversicherungsnummer (falls zur Hand)
sonst: Geburtsort, -land und -name
Staatsangehörigkeit
Angaben für die Versicherung bei der SBK:
Ich bin: Arbeitnehmer(in) Auszubildende(r)
Student(in) Selbstständige(r)
Sonstiges:
Name des Arbeitgebers / der Hochschule
Straße, Hausnummer
PLZ Ort
Ich bin beschäftigt / tätig als
seit / ab
Mein jährlicher Bruttoverdienst inklusive Urlaubs- und Weihnachts-
geld beträgt rund Euro.
Herzlich willkommen bei der SBK!
Ja, ich werde SBK-Kunde ab dem
Angaben zum Versichertenverhältnis in den letzten
18 Monaten:
Meine bisherige Krankenkasse
von bis
pflichtversichert freiwillig versichert familienversichert
Wenn Sie familienversichert waren, benötigen wir folgende Angaben:
Name, Vorname des Mitglieds Geburtsdatum
Kündigungsbestätigung:
Meine Kündigungsbestätigung lege ich bei reiche ich nach
Bankverbindung:
Bank
Kontonummer BLZ
Kontoinhaber
Weitere wichtige Angaben:
Ich beziehe Rente bzw. habe einen Rentenantrag gestellt.
Ich beziehe rentenähnliche Leistungen (z. B. Betriebsrente,
Versorgungsbezüge).
Es besteht eine anerkannte Wehrdienstbescheinigung/Unfallverletzung.
Ich bin deshalb in ärztlicher Behandlung.
Ich beziehe Arbeitsentgelt aus selbstständiger Tätigkeit.
So bin ich auf die SBK aufmerksam geworden:
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich.
Die Daten sind für die Feststellung des Versichertenverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefonnummern/E-Mail-Adresse ist freiwillig.
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds

02/2009
Angaben zum Familienstand:
Ich … bin ledig bin verwitwet lebe getrennt bin geschieden seit bin verheiratet
lebe in einer eingetragenen Lebenspartnerschaft nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz – LPartG.
Mein Ehe-/Lebenspartner möchte für einen Kassenwechsel zur SBK… ein Beratungsgespräch Informationsmaterial
Mitzuversichernde Familienangehörige:
Angaben für den Ehe-/Lebenspartner bitte auch dann, wenn bei uns ausschließlich die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt
werden soll; dabei sind Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bei den Angaben zu den Einkünften unberücksichtigt
zu lassen. Angaben zum Einkommen des Ehe-/Lebenspartners sind nicht erforderlich, wenn dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen
Krankenkasse oder nicht mit den Kindern verwandt ist.
Name
Vorname
Ja, ich möchte Familienangehörige beitragsfrei bei der SBK mitversichern.
Bitte diese Seite nur ausfüllen, wenn „Ja“ angekreuzt.
Geschlecht (m = männlich, w = weiblich)
Geburtsdatum
Ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis zu Ihnen: z. B. Sohn,
Tochter, Stief- oder Pflegekind
Selbstständige Tätigkeit liegt vor
Einkommensart: z. B. Arbeitsentgelt, Einkommen
aus selbstständiger Tätigkeit, Rente,
Versorgungsbezüge, Mieten, Zinsen o. Ä.
Eigene Versicherung bei einer anderen
Krankenkasse
Schulbesuch/Studium
Wenn ja, wird Schule/Studium in den
nächsten zwei Jahren beendet?
(Bitte bei Kindern ab 23 Jahren Schulbesuchbescheinigung
beifügen)
Wehr- oder Zivildienst
(Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
Ist Rente, Arbeitslosengeld oder andere
Sozialleistung beantragt?
Name der Krankenkasse, bei der bisher die
Familienversicherung durchgeführt wurde
Rentenversicherungsnummer
m w m w m w m w
ja nein ja nein ja nein ja nein
vom vom vom vom
bis bis bis bis
danach? danach? danach?
vom vom vom
bis bis bis
ja nein ja nein ja nein ja nein
Die folgenden Angaben werden nur benötigt, wenn noch keine Rentenversicherungsnummer vorhanden ist:
Geburtsname
Geburtsort
Geburtsland
Staatsangehörigkeit
Über Änderungen werde ich die SBK umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Bruttoeinkommen meiner o. a.
Familienangehörigen verändert oder diese eine Beschäftigung/Ausbildung oder sonstige Tätigkeiten aufnehmen.
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) erforderlich.
Die Daten sind für die Feststellung des Versichertenverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V) zu erheben. Die Angabe der Telefonnummern/E-Mail-Adresse ist freiwillig.
Ort, Datum Unterschrift des Mitglieds
Mit der Unterschrift erkläre ich, die Zustimmung der Familienangehörigen zur
Abgabe der erforderlichen Daten erhalten zu haben. (Bei getrennt lebenden
Familienangehörigen reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus.)
Ehe-/Lebenspartner Kind Kind Kind
nein nein nein
ja, am ja, am ja, am
ggf. Unterschrift der Angehörigen