70 191 Stuttgart - Mittendrinundaussenvor.de
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mittendrinundaussenvor.<strong>de</strong><br />
Antidiskriminierungsnetzwerk<br />
in Ba<strong>de</strong>n-Württemberg<br />
Heilbronner Straße 180<br />
<strong>70</strong> <strong>191</strong> <strong>Stuttgart</strong><br />
Wie wur<strong>de</strong>n/wer<strong>de</strong>n Sie diskriminiert?<br />
Was ist genau passiert?<br />
Wann ist dies geschehen?<br />
Welche Personen haben davon Kenntnis?<br />
Fragebogen Seite 1 von 4
Wo wur<strong>de</strong>n/wer<strong>de</strong>n Sie diskriminiert?<br />
(bitte ankreuzen)<br />
Behör<strong>de</strong>n (z.B. Sozial-, Jugend-, Ordnungs-, Auslän<strong>de</strong>ramt)<br />
Arbeitsplatz/Arbeitsmarkt/Arbeitsagentur/Arbeitsgemeinschaft<br />
Private Arbeitsvermittlung<br />
Finanzdienstleistungen (z.B. Banken, Sparkassen, Versicherungen)<br />
Einzelhan<strong>de</strong>l (z.B. Geschäft, Supermarkt, Kaufhaus)<br />
Gesundheitswesen (z.B. Arztpraxis, Apotheke, Krankenhaus)<br />
Öffentliche Verkehrsmittel (z.B. Bahn, Bus, Straßenbahn, Taxi)<br />
Gaststätten-/Unterhaltungsgewerbe (z.B. Hotel, Restaurant, Disco, Konzert)<br />
Sonstige Dienstleistungen (z.B. Reparaturdienste, Mobilfunkanbieter, Post-/Briefservice)<br />
Justiz/Polizei<br />
Krankenversicherung/Pflegeversicherung<br />
Soziale Dienste (z.B. Kin<strong>de</strong>rbetreuung, Altenhilfe, Schuldnerberatung,<br />
Familien- und Lebensberatung)<br />
Schule/Ausbildung/Fachhochschule/Berufsaka<strong>de</strong>mie/Universität<br />
Wohnungsmarkt/Wohnungssuche<br />
Medien (z.B. Fernsehen, Zeitung, Werbung)<br />
Freizeit/Sport (z.B. Nachbarschaft, Fitness-Studio, Sportclub, Verein)<br />
Sonstiges (bitte eintragen)<br />
Fragebogen Seite 2 von 4
Warum wur<strong>de</strong>n/wer<strong>de</strong>n Sie diskriminiert?<br />
(Mehrfachnennungen sind möglich - bitte ankreuzen)<br />
Abstammung<br />
Hautfarbe<br />
Herkunft<br />
Religion<br />
Weltanschauung<br />
Geschlecht<br />
Behin<strong>de</strong>rung<br />
Alter<br />
Um welche Form <strong>de</strong>r Diskriminierung<br />
han<strong>de</strong>lte/han<strong>de</strong>lt es sich nach Ihrer Einschätzung?<br />
(Mehrfachnennungen sind möglich - bitte ankreuzen)<br />
Sexuelle Orientierung<br />
Sonstiges (bitte angeben):<br />
Schlechte Behandlung/Verletzung <strong>de</strong>r Menschenwür<strong>de</strong> (z.B. Beleidigung, Beschimpfung,<br />
Mobbing, Taschenkontrolle, Leibesvisitation, ungebührliches Anre<strong>de</strong>n: „Duzen“)<br />
Verweigerung von Gütern/Diensleistungen (z.B. Kredit-, Miet-, Kaufverträge, Zutritt zu<br />
Discos/Restaurants, Vereinsmitgliedschaft)<br />
Ungleichbehandlung bei Dienstleistungen (z.B. höhere Miete, höhere Zinsen, schlechtere Qualität,<br />
schlechtere Vertragsbedingungen)<br />
Bedrohung/Anfeindung<br />
Körperliche Gewalt<br />
Sexuelle Belästigung<br />
Beschädigung von Eigentum/Brandstiftung<br />
Abgelehnter Antrag/Verwaltungsakt/Gerichtsurteil<br />
Sonstiges (bitte angeben):<br />
Fragebogen Seite 3 von 4
Allgemeines<br />
Name *:<br />
Vorname*:<br />
Straße*:<br />
PLZ + Ort*:<br />
E-Mail-Adresse:<br />
Telefon:<br />
Telefax:<br />
Alter:<br />
* Diese Angaben sind zur Bearbeitung <strong>de</strong>s Antrags zwingend erfor<strong>de</strong>rlich!<br />
Einverständniserklärung<br />
Fragebogen Seite 4 von 4<br />
Geschlecht: männlich weiblich<br />
Staatsangehörigkeit(en):<br />
Zur Weitergabe meiner persönlichen Daten an Dienste und Einrichtungen zur Bearbeitung meines Antrags<br />
bin ich einverstan<strong>de</strong>n<br />
bin ich nicht einverstan<strong>de</strong>n (bitte ankreuzen)<br />
Datum Unterschrift<br />
Vielen Dank für Ihre Bemühungen beim Ausfüllen <strong>de</strong>s Fragebogens. Wir prüfen sorgfältig <strong>de</strong>n Vorfall<br />
und klären das weitere Vorgehen ab. Bitte haben Sie etwas Geduld. Wir mel<strong>de</strong>n uns unaufgefor<strong>de</strong>rt<br />
wie<strong>de</strong>r bei Ihnen.<br />
mittendrinundaussenvor.<strong>de</strong><br />
Antidiskriminierungsnetzwerk<br />
in Ba<strong>de</strong>n-Württemberg<br />
Heilbronner Straße 180<br />
<strong>70</strong> <strong>191</strong> <strong>Stuttgart</strong><br />
Fax: 0711 / 1656 49 108
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