Aggressionsmanagement «Der schwierige Patient - Vereinigung ...
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Symposium 2009<br />
<strong>Vereinigung</strong> Zürcher Internisten<br />
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong><br />
Med. pract. D. Garcia<br />
Psychiatrische Poliklinik Universitätsspital Zürich
Zusammenfassung<br />
Ziele<br />
Allgemeines<br />
Begriffsklärung<br />
Auslöser<br />
Prävention<br />
Triage<br />
Untersuchung<br />
Auftreten<br />
Gespräch<br />
Medizinische Interventionen<br />
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong><br />
Delirante Zustände<br />
Psychotische Zustände<br />
Behandlungsfallen<br />
Rechtliches
Allgemeines – Ziele<br />
Sie wissen, wie aggressives Verhalten definiert werden<br />
kann.<br />
Sie kennen die wichtigsten Verhaltensregeln im Umgang<br />
mit psychiatriaschen Notfallpatienten.<br />
Sie kennen die wichtigsten psychiatrischen Notfällen (Delir,<br />
Intoxikation, akute psychotische Störung), welche zu<br />
aggressivem Verhalten führen können.<br />
Ihnen ist die Behandlung dieser Störungsbildern bekannt.
Allgemeines
Allgemeines – Begriffsklärung<br />
Aggressives Verhalten<br />
ist<br />
«jegliche Form verbalen,<br />
nonverbalen oder körperlichen<br />
Verhaltens, welches für den<br />
<strong>Patient</strong>en selbst, andere Personen<br />
oder deren Eigentum eine<br />
Bedrohung darstellen»<br />
oder<br />
«ein körperliches Verhalten,<br />
wodurch der <strong>Patient</strong> selbst, andere<br />
Personen oder deren Eigentum zu<br />
schaden gekommen sind».<br />
Nijman 1998
Allgemeines – Begriffsklärung<br />
Selbstgerichtete<br />
Aggression<br />
Verbal aggressives<br />
Verhalten<br />
Nonverbale<br />
Gewaltandrohungen<br />
Tätlich aggressives<br />
Verhalten
Allgemeines – Auslöser<br />
Aggressives Verhalten verfolgt in der Regel ein Ziel:<br />
Unzufriedenheit zeigen<br />
«Dann muss ich halt eine andere Sprache verwenden.»<br />
Vergeltung ausüben<br />
«Wie du mir, so ich dir.»<br />
Sich vor Angstgefühlen schützen<br />
«Angriff ist die beste Verteidigung.»<br />
Objekt in Besitz nehmen<br />
«Ich will es. Hier und jetzt. Sofort!»<br />
Aggressionslust ausleben<br />
«Jetzt ist mir alles egal!»
Allgemeines – Auslöser<br />
Somatischer Notfall<br />
in der Psychiatrie<br />
Ausnahmezustand<br />
Psychiatrischer<br />
Notfall<br />
Psychiatrischer Notfall<br />
in der Somatik
Allgemeines – Auslöser<br />
Ausnahmezustand<br />
Gewalttätiges Verhaltensmuster des <strong>Patient</strong>en dominiert die<br />
Situation<br />
Agitation, Selbst- und Fremdaggressionen prägen das klinische<br />
Bild<br />
Beispiele<br />
„Wenn die Krankenkasse nicht meine Zahnarztrechnung übernimmt,<br />
dann werde ich mich öffentlich mit Benzin übergiessen und<br />
anzünden!“<br />
„Sie sind ein schlechter Arzt. Ich werde Ihre Privatadresse<br />
herausfinden und dann werden ich Sie dort fertig machen.“
Allgemeines – Auslöser<br />
Der «psychiatrische» Notfall<br />
Der psychiatrische Notfall ist<br />
«anders», weil die psychiatrischen<br />
<strong>Patient</strong>en «anders» sind, «andere»<br />
Betrachtungsweisen haben, auf<br />
«anderen» Wegen in die Praxis<br />
kommen und am besten von<br />
jemand «anderem» zu betreuen<br />
wären.<br />
Villari et al. 2007
Allgemeines – Auslöser<br />
Psychiatrischer Notfall<br />
Akute, überraschende, bedrohliche Überforderung<br />
Unterlassung der Intervention führt zu einer Potenzierung der<br />
aktuellen Problematik<br />
Akute Störung des Denkens, der Affekte, des Verhaltens oder<br />
des sozialen Beziehungsmusters<br />
Sofortige Intervention wird vom <strong>Patient</strong>en und/oder von der Familie<br />
und/oder von der Umwelt gefordert<br />
Die Ressourcen, um die Problematik gänzlich zu verstehen,<br />
sind aktuell nicht vorhanden<br />
Ziel: Situation soll so stabilisiert werden, dass eine Versorgung auf<br />
einem höheren medizinischen Niveau möglich ist
Allgemeines – Prävention<br />
De-Eskalations-Massnahmen (DEM)<br />
Allgemein<br />
DEM sollten bei gewaltbereiten <strong>Patient</strong>en prioritär eingesetzt werden.<br />
Das Behandlungsteam ist für die De-Eskalation der Situation zuständig.<br />
Es ist nämlich unwahrscheinlich, dass sich der <strong>Patient</strong> «einfach» beruhigt.<br />
Ständige Reizsituationen müssen systematisch analysiert und so weit wie<br />
möglich behoben werden.<br />
Allenfalls sollen die <strong>Patient</strong>en früh auf mögliche „Störfaktoren“ angesprochen werden<br />
Jedes Mitglied eines Behandlungsteams sollte sich stets bewusst werden,<br />
wie er/sie in einer Notfallsituation (verbales und non-verbales Verhalten,<br />
Augenkontakt,…) auftritt.
Allgemeines – Prävention<br />
De-Eskalationsmassnahmen (DEM)<br />
Spezifisch<br />
Ein Mitglied des Behandlungsteams muss die Situationsleitung übernehmen.<br />
Diese Zuständigkeit wurde am besten schon zuvor bestimmt.<br />
Die Teamleitung hat für die Verhältnismässigkeit der zu treffenden<br />
Massnahmen zu sorgen.<br />
Sie bestimmt, wer am Gespräch mit der gewaltbereiten Person teilnimmt.<br />
Sie bestimmt, wo das Gespräch stattfindet.<br />
Sie ist um die Sicherheit der Betroffenen und der sonstigen Anwesenden besorgt.<br />
Einzig die Teamleitung führt das Gespräch mit der gewaltsamen Person.<br />
Dies hat in einer klaren, knappen und bestimmter Art und Weise zu erfolgen.<br />
Sie sollte stets offene Fragen stellen und erfragen, was die gewaltbereite Person<br />
verärgert hat.<br />
Dieses Mitglied sollte der gewaltbereiten Person gegenüber stets aufrichtige<br />
Aufmerksamkeit und Interesse signalisieren.
Allgemeines – Prävention<br />
De-Eskalationsmassnahmen (DEM)<br />
Spezifisch<br />
Insbesondere die Teamleitung muss sich ihrer verbalen und non-verbalen<br />
Botschaften bewusst sein.<br />
Sie muss darauf achten, dass sie ruhig und vertrauenswürdig wirkt.<br />
Sie muss auf ihren Augenkontakt und auf ihren Körperabstand zur gewaltbereiten<br />
Person achten.<br />
Gleichzeitig ist vor allem sie auf eine sichere Position angewiesen.<br />
Besonders wenn Gewalt durch (Schuss-)Waffen im Vordergrund steht muss<br />
die Teamleitung für die Sicherheit der Betroffenen und der restlichen<br />
Anwesenden sorgen.<br />
In einem solchen Fall darf das Gespräch nur an einem isolierten Ort stattfinden.<br />
Sie wird darauf achten, dass keine «direkte» Waffenübergabe stattfindet.
Allgemeines – Prävention<br />
Frühwarnzeichen sind:<br />
Unfreiwillige Vorstellung des <strong>Patient</strong>en<br />
Psychomotorische Erregung<br />
Cave: Ruhe vor dem Sturm<br />
Feindselige Grundstimmung mit Zeichen von Wut oder Angst<br />
Gewalttätige Gestik, geringere Körperdistanz<br />
Rasche Stimmungsschwankungen<br />
Übersensible Reaktion auf Kontaktangebote<br />
Feindseligkeiten nehmen trotz Gesprächsangebot zu
Allgemeines – Prävention<br />
Frühwarnzeichen sind:<br />
Unkenntnis der Vorgeschichte des <strong>Patient</strong>en<br />
Notfallsituation, Situation am Aufnahmetag<br />
Bekannte Gewalterfahrungen in der Vergangenheit<br />
Anzeichen für vorliegende Drogenintoxikation<br />
Subjektives Angstempfinden
Allgemeines – Triage<br />
Triage-Checkliste (adaptiert nach Dreyfus,1987)<br />
Allgemeine Beurteilungen<br />
Kann der <strong>Patient</strong> warten Wie lange<br />
Allgemeine Risikoabschätzung<br />
Wo kann ich mich mit ihm ruhig und sicher unterhalten<br />
Spezifische Beurteilungen<br />
Wie ist das Verhalten des <strong>Patient</strong>en Zeigt er aggressive Tendenzen<br />
Ist ein Gespräch möglich Wie spricht er Laut Entwertend<br />
Wie sind seine Vitalparameter Gibt es klare Hinweise für eine<br />
organische Genese<br />
Kenne ich die persönliche Anamnese Und die psychiatrische<br />
Was nimmt der <strong>Patient</strong> für Medikamenten Konsumiert er<br />
psychotrope Substanzen
Allgemeines – Triage<br />
Risikoabschätzung<br />
Gefährlichkeit abschätzen<br />
Ist der <strong>Patient</strong> bewaffnet<br />
Ist der <strong>Patient</strong> stärker als ich<br />
Ist der <strong>Patient</strong> schneller als ich<br />
Distanzregulation<br />
Könnte sich der <strong>Patient</strong> durch meine Nähe bedroht fühlen<br />
Fühle ich mich durch die Nähe des <strong>Patient</strong>en bedroht<br />
Gefährdungsgrad abschätzen<br />
Brauche ich Unterstützung
Allgemeines – Untersuchung<br />
Auftreten<br />
Strategisch vorgehen<br />
Gesprächsdauer: Bei Deliranten: Max. 5 Minuten<br />
Bei Psychotikern: Max. 15 Minuten<br />
abmachen<br />
Bei Suchtkranken: Zeitliche Grenzen im Voraus<br />
In ein Gespräch verwickeln: „So kann man ja nicht vernünftig reden!<br />
Nehmen Sie doch Platz!“<br />
„Wollen Sie was trinken“<br />
Bei <strong>schwierige</strong>n Fragen: Routinemässigkeit betonen<br />
Gemeinsame Sprache finden<br />
Respektvolle Übernahme des <strong>Patient</strong>envokabulars
Allgemeines – Untersuchung<br />
Gespräch (Formal)<br />
Procedere klären<br />
Offene Fragen<br />
Vom Somatischen ins Psychiatrische<br />
Einverständnis einholen<br />
Im äussersten Notfall: Geschäftsführung ohne Auftrag<br />
Gespräch (Inhaltlich)<br />
Anamnese<br />
Psychostatus<br />
Für Ungeübte: Explizit durchführen<br />
Fremdanamnese<br />
Indiziert/ nicht indiziert/ überlebensnotwendig<br />
In Anwesenheit/ In Abwesenheit
Allgemeines – Untersuchung<br />
Medizinische Interventionen<br />
Internistischer-neurologischer Somatostatus<br />
Eingeschränkt<br />
Kann zur Beruhigung beitragen<br />
Bei zu starker Erregung: KONTRAINDIZIERT<br />
Labor<br />
Urinstatus<br />
Schwangerschaftstest<br />
Bildgebung
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Delirante Zustände<br />
Encephalitis Delir Intoxikation Psychose<br />
Beginn Subakut Subakut -<br />
Plötzlich<br />
Rasch<br />
Rasch<br />
Verlauf/24h Zunehmend Fluktuierend Abklingend Gleichbleibend<br />
Bewusstsein Oft gestört Eingeschränkt Eingeschränkt Normal<br />
Aufmerksamkeit Eingeschränkt Eingeschränkt Eingeschränkt Wechselnd<br />
Psychomotorik Meist reduziert Verändert<br />
Nesteln<br />
Substanzabhängig<br />
Wechselnd<br />
Sprache<br />
Manchmal<br />
aphasisch<br />
Oft<br />
Inkohärent<br />
Verwaschen<br />
Normal bis<br />
neologistisch<br />
Neurologie Auffällig Tremor<br />
Koordination<br />
Gangunsicherheit<br />
Unauffällig<br />
Halluzinationen Selten Visuell Substanzabhängig<br />
akustisch
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Delirante Zustände<br />
Therapie<br />
Kausal<br />
Delirogene Ursachen beseitigen<br />
Delirogene Ursachen beseitigen<br />
Delirogene Ursachen beseitigen<br />
Gesprächstherapeutisch<br />
Empathisches Vorgehen<br />
Kurze Gespräche<br />
Pharmakotherapeutisch<br />
Muss infolge potentieller Nebenwirkungen gut evaluiert werden<br />
Suchtanamnese muss klar sein
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Delirante Zustände<br />
Alkohol-Entzugsdelir<br />
Benzodiazepine: Lorazepam (Temesta © )<br />
1-2,5mg-weise bis 10mg/d<br />
Vitamine<br />
Sonstige Delirien<br />
Neuroleptika: Haloperidol (Haldol © )<br />
0,5-5mg-weise bis 50mg/d<br />
Pipamperon (Dipiperon © )<br />
10-40mg-weise bis 360mg/d<br />
Problem: kardiale NW (QT-Zeit), Hypotonien, EPS<br />
Alternative: Quetiapin (Seroquel © ), Risperidon (Risperdal © )<br />
Benzodiazepine Lorazepam (Temesta ©)<br />
1-2,5mg-weise bis 10mg/d<br />
Nur wenn Agitation Leitsymptom bildet
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Psychotische Zustände<br />
Encephalitis Delir Intoxikation Psychose<br />
Beginn Subakut Subakut -<br />
Plötzlich<br />
Rasch<br />
Rasch<br />
Verlauf/24h Zunehmend Fluktuierend Abklingend Gleichbleibend<br />
Bewusstsein Oft gestört Eingeschränkt Eingeschränkt Normal<br />
Aufmerksamkeit Eingeschränkt Eingeschränkt Eingeschränkt Wechselnd<br />
Psychomotorik Meist reduziert Verändert<br />
Nesteln<br />
Substanzabhängig<br />
Wechselnd<br />
Sprache<br />
Manchmal<br />
aphasisch<br />
Oft<br />
Inkohärent<br />
Verwaschen<br />
Normal bis<br />
neologistisch<br />
Neurologie Auffällig Tremor<br />
Koordination<br />
Gangunsicherheit<br />
Unauffällig<br />
Halluzinationen Selten Visuell Substanzabhängig<br />
akustisch
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Psychotische Zustände<br />
Therapie<br />
Kausal<br />
Kaum möglich<br />
Gesprächstherapeutisch<br />
Arbeitsbündnis betonen<br />
„Ich möchte Ihnen bei der Überwindung dieser seelischen Krise helfen“<br />
Emotionen zentriert<br />
Grenzen aufzeigen
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Psychotische Zustände<br />
Therapie<br />
Pharmakotherapeutisch<br />
Freiwilligkeit nicht ausser Acht lassen<br />
Nur in Gefahrsituationen darf Zwang ausgeübt werden<br />
Wünsche des <strong>Patient</strong>en evaluieren<br />
Begründen<br />
Auf gemeinsame Sprache achten<br />
Flüssige Medikamente sind zu bevorzugen
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Psychotische Zustände<br />
Kooperative <strong>Patient</strong>en in geringer Erregung<br />
Neuroleptika Haloperidol (Haldol © ) 2mg<br />
Risperidon (Risperdal© quicklet) 1mg<br />
Olanzapin (Zyprexa© velotab) 2,5mg<br />
Benzodiazepine Lorazepam (Temesta©) 1mg<br />
Kooperative <strong>Patient</strong>en in starker Erregung<br />
Neuroleptika Haloperidol (Haldol©) 5mg<br />
Risperidon (Risperdal© quicklet)<br />
Olanzapin (Zyprexa© velotab) 5mg<br />
Benzodiazepine Lorazepam (Temesta©) 2,5mg<br />
2mg<br />
Cave<br />
Ältere, polymorbide, kachektische <strong>Patient</strong>en<br />
Biperiden (Akineton © ) muss im Vorrat sein
Der «<strong>schwierige</strong>» <strong>Patient</strong> –<br />
Psychotische Zustände<br />
Nicht kooperative <strong>Patient</strong>en in geringer Erregung<br />
Neuroleptikum Haloperidol (Haldol © ) 2,5 mg<br />
Benzodiazepine Lorazepam (Temesta © ) 4mg<br />
Nicht kooperative <strong>Patient</strong>en in starker Erregung<br />
Neuroleptikum Haloperidol (Haldol © ) 5mg<br />
Benzodiazepine Lorazepam (Temesta © ) 4mg<br />
Cave<br />
Intramuskuläre und Intravenöse Applikationen gegen den<br />
Willen können nur bei genügendem Personal durchgeführt<br />
werden<br />
Standard: 9 Menschen<br />
Intravenöse Applikationen bedürfen einer permanenten<br />
Überwachung der Vitalparameter
Zusammenfassung<br />
Klassische „Behandlungsfallen“<br />
Missachten von Sicherheitsvorkehrungen<br />
Sofortige Zwangsbehandlung<br />
Unterlassen notwendiger Zwangsmassnahmen<br />
Zu lange, unstrukturierte Gesprächsführung<br />
Missachtung berechtigter Anliegen des <strong>Patient</strong>en<br />
Unklares, zweideutiges oder unoffenes Verhalten
Vielen Dank<br />
für<br />
Ihre Aufmerksamkeit
Allgemeines – Rechtliches<br />
Die Fürsorgerische Freiheitsentziehung im ZGB<br />
«Eine (…) Person darf wegen Geisteskrankheit, Geistesschwäche,<br />
Trunksucht, anderen Suchterkrankungen oder schwerer<br />
Verwahrlosung in einer geeigneten Anstalt untergebracht oder<br />
zurückbehalten werden, wenn ihr die nötige Fürsorge nicht<br />
anders erwiesen werden kann.(...) Dabei ist auch die Belastung<br />
zu berücksichtigen, welche die Person für ihre Umgebung<br />
bedeutet. Die betroffene Person muss entlassen werden, sobald<br />
ihr Zustand es erlaubt.»<br />
Art. 397a
Allgemeines – Rechtliches<br />
Liegt beim <strong>Patient</strong>en einen<br />
psych. Schwächezustand<br />
vor<br />
Keine FFE<br />
Ist die dringende Fürsorge<br />
des <strong>Patient</strong>en angezeigt<br />
Keine FFE<br />
Ist die Unterbringung<br />
in eine „geeignete Anstalt“<br />
zweckmässig<br />
Keine FFE
Literaturliste<br />
Das Notfallpsychiatrie-Buch<br />
Hewer & Rössler, Urban & Schwarzenberg, 1998 ***<br />
Psychiatrische Notfälle ***<br />
Müller-Spahn & Hoffmann-Richter, Kohlhammer, 2000<br />
Notfall Seele **<br />
Rupp, Thieme, 2002<br />
Prävention von Aggression und Gewalt in der Pflege ***<br />
Schirmer, U. et al., 2006<br />
Emergency psychiatry **<br />
Villari V., Rocca P., Bogetto F., Minerva Med 2007;98:525-41<br />
www.aggressionsmanegement.ch ***
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