Seniorenzentrum Martin Luther - Haus-martin-luther.de

Seniorenzentrum Martin Luther
LZ QS Pflege, Putzbrunner Str. 73, 81739 München
Arbeitsgemeinschaft der
Pflegekassenverbände in Bayern
Gärtnersleite 14
96450 Coburg
Medizinischer Dienst der
Krankenversicherung Bayern
MDK Bayern
Bereich Pflege
Putzbrunner Str. 73
81739 München
Tel: 089 67008-333
Fax: 089 67008-448
E-Mail:
qs-pflege@mdk-bayern.de
Prüfbericht nach §§ 114 ff SGB XI
Auftragsnummer 130213VS19000200-000115525
Seniorenzentrum Martin Luther
Streitberger Berg 16
91346 Wiesenttal
Datum der Prüfung: 13.02.2013
Prüfer:
Schorr, Michael
Kling, Manfred
Wolf, Margit
Freigabe Prüfbericht: 04.03.2013 11:56:13 durch Michael Schorr
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Prüfmaßstab
Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI)
Rahmenvertrag zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege gemäß § 75
Abs.1 SGB XI für das Land Bayern
Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung sowie
für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach §
113 SGB XI in der vollstationären Pflege vom 27. Mai 2011
Versorgungsvertrag gemäß § 72 SGB XI
Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes über die Prüfung der in
Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität nach § 114 SGB
XI (Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR) vom 11. Juni 2009 in der Fassung
vom 30. Juni 2009.
Die heutige Qualitätsprüfung erfolgt gleichermaßen im Auftrag der Landesverbände der
Pflegekassen.
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1. Angaben zur Prüfung und zur Einrichtung
1.1 Auftragsnummer: 130213VS19000200-000115525
1.2 Daten zur Pflegeeinrichtung
a. Name Seniorenzentrum Martin Luther
b. Straße Streitberger Berg 16
c. PLZ/Ort 91346 Wiesenttal
d. Institutskennzeichen (IK) 510940461
e. Telefon 09196 92960
f. Fax 09196 9292903
g. E-Mail info@haus-martin-luther.de
h. Internet-Adresse sz-martinluther@dwbf.de
i. Träger/Inhaber www.dwbf.de
j. Trägerart
privat freigemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln
k. ggf. Verband Diakonisches Werk Bayern
l. Einrichtungsart Stationär
Teilstationär
Kurzzeitpflege
m. Datum Abschluss Versorgungsvertrag 01.01.2009
n. Datum Inbetriebnahme der Einrichtung 01.04.1978
o. Heimleitung Name Herr Tobias Parche
p. Verantw. PFK Name Frau Elke Philipp
q. Stellv. verantw. PFK Frau Elisabeth Kolodziej
r. Heimmitwirkung Heimbeirat Heimfürsprecher
s. ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen
t. Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor
Name des Ansprechpartners für DCS Herr Parche
E-Mailadresse des Ansprechpartners für
info@haus-martin-luther.de
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DCS
t. ISO 9001:2008, ISO Plus Anforderungen für stationäre Pflegeinrichtungen (Ausgabe
10-2009), Rezertifizierung 19.04.2011 gültig bis 18.04.2014
07.03.2013 4

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1.3 Daten zur Prüfung
a. Auftraggeber ARGE Coburg * Pflegekassenverbände / Gärtnersleite
Zuständiger Landesverband
der Pflegekassen
AOK
BKK
IKK
KBS
LKK
vdek
b. Datum (TT.MM.JJJJ) c. Uhrzeit von (SS:MM) Uhrzeit bis (SS:MM)
13.02.2013 08:15 16:30
d. Gesprächspartner der
Einrichtung
Herr Hartmann
Sozialdienst
e. Prüfende(r) Gutachter Schorr, Michael
Kling, Manfred
Wolf, Margit
f. An der Prüfung Beteiligte Namen:
Pflegekasse
Sozialhilfeträger
Heimaufsicht
Gesundheitsamt
Trägerverband
Sonstige: welche
Herr Parche
Einrichtungsleitung
Herr Bretfeld
Qualitätsmanagementbeauftragter
Frau Kolodziej
stv. verantwortliche Pflegefachkraft
1.4 Prüfungsauftrag nach § 114 SGB XI
a.
b.
c.
Regelprüfung
Anlassprüfung (Beschwerde Pflegebedürftige, Angehörige u.ä.)
Anlassprüfung (Hinweise von anderen Institutionen)
Anlassprüfung (sonstige Hinweise)
Wiederholungsprüfung
Wiederholungsprüfung auf Antrag der Pflegeeinrichtung
d. nächtliche Prüfung
e. Datum der letzten Prüfung
durch den MDK
f. Letzte Prüfungen anderer
Prüfinstitutionen
23.02.2012
TT.MM.JJJJ
TT.MM.JJJJ
Heimaufsicht
23.10.2012
Gesundheitsamt
Sonstige
keine Angaben
Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren
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1.5 Von der Pflegeeinrichtung zur Prüfung
vorgelegte Unterlagen
Aufstellung über die Anzahl aller vorgehaltenen
und belegten Wohnplätze sowie der versorgten
Bewohner, differenziert nach Wohnbereichen
und Pflegestufen mit Datum
wohnbereichsbezogene Aufstellung über die
Anzahl der Bewohner mit:
- Wachkoma
- Beatmungspflicht
- Dekubitus
- Blasenkatheter
- PEG-Sonde
- Fixierung
- Kontraktur
- vollständiger
Immobilität
- Tracheostoma
- MRSA
- Diabetes mellitus
Versorgungsvertrag der Einrichtung /
Strukturerhebungsbogen
Ausbildungsnachweis der verantwortlichen
Pflegefachkraft
Weiterbildungsnachweis der verantwortlichen
Pflegefachkraft
Ausbildungsnachweis der stellv.
verantwortlichen Pflegefachkraft
Pflegebezogene Ausbildungsnachweise der
pflegerischen Mitarbeiter
Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung
tätigen Mitarbeiter mit Name, Berufsausbildung
und Beschäftigungsumfang
aktuelle Handzeichenliste
Liste der von der Einrichtung vorgehaltenen
Pflegehilfsmittel / Hilfsmittel
Dienstpläne
Pflegeleitbild
Pflegekonzept
Hauswirtschaftskonzept
Konzept soziale Betreuung
Pflegedokumentationssystem
Schriftliche Mitteilung an Landesverbände der
Pflegekassen über Zusatzleistungen nach § 88
Abs. 2 Nr. 3 SGB XI
Stellenbeschreibungen
Nachweise über Pflegevisiten
Nachweise über Fallbesprechungen
Nachweise über Informationsweitergabe
Nachweise über Dienstbesprechungen
Konzept zur Einarbeitung neuer Mitarbeiter
Fortbildungsplan
Nachweise interne Fortbildung
Nachweise externe Fortbildung
Nachweise zum einrichtungsinternen
Qualitätsmanagement
ggf.
Datum
liegt liegt n.e. tnz
vor nicht vor
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Organigramm
Nachweise externes Qualitätsmanagement
Pflegestandards / Leitlinien / Richtlinien
Hygienestandard/-plan/-konzept
Konzept zum Beschwerdemanagement
Regelungen zum Umgang mit
personenbezogenen Notfällen
Hauswirtschaftsbezogene
Ausbildungsnachweise der hauswirtschaftlichen
Mitarbeiter
n.e. = nicht erhoben
1.6 Art der Einrichtung und Versorgungssituation
Vollstationäre Kurzzeitpflege Teilstationäre Teilstationäre ggf. Bewohner
Pflege
Pflege - Tag Pflege - Nacht im Schwerpunkt
vorgehaltene
77 0 0 0 0
Plätze
belegte Plätze 76 0 0 0 0
davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform
angegliedert 0 0 0 0
eingestreut 0 0 0 0
solitär 0 0 0 0
Alle Angaben beruhen auf Selbstauskünften der Einrichtung.
Folgende Angaben zur Festlegung der Stichprobe konnten der am Tag der Qualitätsprüfung
vorgelegten Bewohnerliste entnommen werden:
Insgesamt lebten am Prüftag 76 Bewohner in der Einrichtung.
davon Rüstig:
0 Personen
davon Pflegestufe 0: 2 Personen
davon Pflegestufe 1: 26 Personen
davon Pflegestufe 2: 27 Personen
davon Pflegestufe 3: 21 Personen
davon noch nicht eingestuft: 0 Personen
Somit ergab sich folgendes Profil für die Festlegung der Stichprobe:
Zu begutachten: 8 Personen
davon Pflegestufe 1: 3 Personen
davon Pflegestufe 2: 3 Personen
davon Pflegestufe 3: 2 Personen
Wegen des Prüfanlasses wurde von einer reinen Zufallsstichprobe abgesehen. Die
Versicherte, auf die sich die Beschwerde bezog, wurde in die Stichprobe einbezogen sowie
eine weitere Versicherte, mit einer ähnlichen Pflegesituation (Gegenstand der Beschwerde
war unsachgemäßer Umgang mit einer PEG/J Sonde)
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Bei zwei der begutachteten Bewohner der Pflegestufe drei konnte wegen fehlender
Auskunftsfähigkeit keine Befragung durchgeführt werden, ersatzweise wurde ein weiterer
Bewohner der identischen Pflegestufe befragt. Weitere Bewohner in der Stufe drei waren
nicht befragbar.
1.7 Struktur der Wohn- und Pflegebereiche
Wohn-/ Bereich Anzahl Zimmer mit Anzahl
Pflegebereich
Ebene 1 2 3 >3
auf 1 Wohnplätze Bewohner
1 ja
nein
2 ja
nein
3 ja
nein
davon
PEA
davon nach SGB XI eingestuft in
Pflegestufe
keine I II III davon n.n.
Härtefälle
eingestuft
12 1 0 0 14 14 0 1 5 8 0 0
21 5 0 0 32 17 0 13 10 9 9 0
22 5 0 0 30 19 2 12 12 4 0 0
Gesamt: 76 50 2 26 27 21 9 0
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1.8 Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit:
a. Wachkoma 0
b. Beatmungspflicht 0
c. Dekubitus 1
d. Blasenkatheter 2
e. PEG-Sonde 4
f. Fixierung 9
g. Kontraktur 4
h. vollständiger Immobilität 12
i. Tracheostoma 0
j. MRSA 0
k. Diabetes mellitus 15
d. alle transuretral
e. davon eine Versicherte mit PEG/J - Anlage
k. davon 3 insulinpflichtige Diabetiker
1.9 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart ja nein
Versorgungsvertrag gemäß §72 SGB XI für den Bereich der vollstationären und
gerontopsychiatrischen Pflege.
Enthalten sind 13 Plätze gerontopsychiatrischer Pflege und 5 Plätze für Gäste der
Kurzzeitpflege, die eingestreut angeboten werden. Künftig sollen auch eingestreute
Tagespflegeplätze angeboten werden.
1.10 Werden Zusatzleistungen gemäß § 88 SGB XI von der
Pflegeeinrichtung angeboten
ja
nein
Wenn ja, welche
Wäsche, Telefon, Mahlzeiten-Zimmerservice (wenn
nicht krankheitsbedingt notwendig), etc.
Hinsichtlich der Zusatzleistungen kann auf eine Gesamtvereinbarung des Diakonischen
Werkes verwiesen werden. Beschrieben werden diese in der Anlage 3 zum Heimvertrag.
1.11 Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere
Anbieter erbracht
Wenn ja, welche
a. Grundpflege
b. Behandlungspflege
c. soziale Betreuung
d. Speisen- und Getränkeversorgung
e. Wäscheversorgung
f. Hausreinigung
ja
nein
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d. Die Speisenversorgung erfolgt über die hauseigene Küche
e. Wäscheversorgung: Wäscherei im Haus für die Bewohnerwäsche, Flachwäsche über
Firma Rommel.
f. Hausreinigung: Tochtergesellschaft Di Ba Fo
Weitere Kooperationspartner:
- Behandlungspflege: Firma Nutricia (vorher Firma Fresenius)
- Marktapotheke Muggendorf. Die Medikamente werden in der Apotheke gestellt. Die
Medikation wird in einer Wochendosette bereitgestellt.
07.03.2013 10

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2. Zusammenfassende Beurteilung
Die anlassbezogene Prüfung in der o.g. Einrichtung fand in einer kooperativen und
konstruktiven Atmosphäre statt. Auskünfte wurden erteilt, die erforderlichen Unterlagen
wurden zur Verfügung gestellt. Die Qualitätsprüfung wurde nicht zusammen mit Vertretern
der FQA des Landkreises oder einem Vertreter des Gesundheitsamtes durchgeführt.
Im Bereich der bewohnerbezogenen Kriterien (Prozess- und Ergebnisqualität) erfolgte die
Festlegung der Stichprobe per Zufallsauswahl.
Im Verlauf der Prüfung erfolgte eine punktuelle Beratung einzelner Mitarbeiter zu
Verbesserungspotenzialen. Im Rahmen eines pflegefachlichen Abschlussgesprächs wurden
die vorläufigen Ergebnisse der Qualitätsprüfung sowie Empfehlungen und Anregungen zu
weiteren Verbesserungen der Leitungsebene der Einrichtung mitgeteilt.
Die anlassbezogene Prüfung wurde ausgelöst durch eine Beschwerde. Der
Einrichtung wurde ein unfachlicher Umgang mit einer PEG/J Sonde bei einer
Versicherten angelastet. Seit 2010 seien diverse Krankenhausaufenthalte notwendig
gewesen, um die Sonde zu repositionieren.
Zum Prüfzeitpunkt war der Umgang mit der PEG/J Sonde nicht zu beanstanden.
Schulungen und Fallbesprechungen diesbezüglich konnten belegt werden. Ob der
Vorwurf in der länger zurückliegenden Vergangenheit zutraf, ließ sich im Rahmen
dieser Qualitätsprüfung nicht ermitteln. (Siehe hierzu auch in der Anlage zum
Prüfbericht unter P8, Kapitel 16)
In der Gesamtschau zeigte die Pflegeeinrichtung weiterhin eine hohe
Versorgungsqualität. Die sich aus dem Prüfkonzept ergebenden strukturellen
Anforderungen an den Betrieb einer stationären Pflegeeinrichtung waren
überwiegend erfüllt.
Verbesserungsbedarf bestand noch im Bereich der Stellenbeschreibungen, um einen
Einsatz der zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß der Betreuungskräfterichtlinie
sicher zu stellen, sowie bei der nachvollziehbaren fachlichen Anleitung und
Überprüfung von Hilfskräften.
In der Pflegeergebnisqualität ließ sich eine leichte Verbesserung des
Transparenzergebnisses feststellen. Ein mögliches Verbesserungspotential zeigte
sich hier noch in erster Linie im Bereich des Schmerzmanagements sowie im Bereich
der nachvollziehbaren Planung und Durchführung der erforderlichen Mund- und
Zahnpflege.
Die besuchten Bewohner äußerten sich überwiegend zufrieden über die Versorgung
in der Pflegeeinrichtung. Der am Prüftag zu beobachtende Umgang des Pflege- und
Betreuungspersonals mit den Bewohnern wurde, soweit von den Prüfern im Verlauf
der Prüfung wahrgenommen, als freundlich und respektvoll wahrgenommen.
Seit der letzen Prüfung am 23.02.2012 kam es zu keinen wesentlichen organisatorischen
wie baulichen Änderungen in der Einrichtung.
Zusammenfassung einrichtungsbezogener Ergebnisse
07.03.2013 11

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Die sich aus dem Prüfkonzept ergebenden strukturellen Anforderungen an den Betrieb einer
stationären Pflegeeinrichtung werden überwiegend erfüllt. Nicht belegbar war die
kontinuierliche fachliche Anleitung und Überprüfung der Pflegehilfskräfte im Bereich der
Grundpflege.
Es werden 4 zusätzliche Betreuungskräfte nach § 87b mit einem Beschäftigungsumfang von
insgesamt 2,31 Stellenanteilen eingesetzt. Das Tätigkeitsfeld entspricht den Anforderungen
des § 2 der Betreuungskräfte Richtlinie des GKV - Spitzenverbandes Bund der
Pflegekassen vom 19.08.2008 nicht im vollem Umfang. Details hierzu unter 3.1 in der
Anlage zum Prüfbericht.
Zusammenfassung bewohnerbezogener Ergebnisse
Nachfolgend sind die wichtigsten Feststellungen in übersichtlicher tabellarischer Form unter
"Zusatzinfos" dargestellt. Die detaillierten Ergebnisse und Feststellungen sind in der Anlage
zum Prüfbericht nach § 114 SGB XI unter der jeweiligen Prüffrage beschrieben.
Die Empfehlungen zur Beseitigung der vorgefundenen Qualitätsdefizite bzw. zur Erfüllung
der Anforderungen in den einzelnen Bereichen, welche sich aus dem aktuellen Prüfkonzept
ergeben, sind dem Teil 3 zu entnehmen. Dabei ist zu beachten, dass systembedingt die
formulierten Maßnahmen keinen Rückschluss auf die Häufigkeit von einzelnen
Defiziten/Mängeln/Verbesserungspotenzialen erlauben.
Die Verwendung des Begriffes Bewohner (Bew.) bezieht sich im nachfolgenden
geschlechtsneutral sowohl auf Bewohnerinnen als auch auf Bewohner und ist nicht
diskriminierend zu verstehen. Vielmehr soll dadurch ein ungestörter Textfluss beim Lesen
erreicht werden.
Befragung der Bewohner
Im Rahmen der Qualitätsprüfung wurden 7 pflegebedürftige Bewohner entsprechend der
Schichtung der Pflegestufen nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und falls möglich befragt.
Waren einzelne Bewohner nicht auskunftsfähig, so wurde jeweils ein anderer Bewohner mit
der gleichen Pflegestufe nach dem Zufallsprinzip für die Befragung ausgewählt. Die
Antworten der Bewohner auf die gestellten 18 Zufriedenheitsfragen inklusive zusätzlicher
inhaltlicher Aussagen sind auf den letzten Seiten der Anlage dokumentiert.
Anleitung zum Verständnis der nachfolgenden Tabellen:
In Spalte 1 wird die Nummer der Prüffrage des Prüfkonzepts genannt.
In Spalte 2 wird die Art der Frage angegeben:
M = Mindestangaben
B = sonstige Bewertungsfrage
T = Transparenzkriterium mit Angabe der Nummer
Spalte 3 enthält den Wortlaut der Prüffrage.
Spalte 4 gibt an, bei wie vielen Bewohnern der Stichprobe (x) der gesamten Stichprobe (y)
die Prüffrage bewertet wurde.
Aus Spalte 5 lässt sich entnehmen, bei wie vielen Bewohnern die Kriterien der Prüffrage
nicht erfüllt wurden.
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In Spalte 6 werden die Bewohner mit Ordnungsnummern angegeben, bei denen die
Kriterien nicht erfüllt waren. Diese können somit unmittelbar im Anhang nachgeschlagen
werden.
07.03.2013 13

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Zusatzinfos
Kapitel 12: Behandlungspflege
Katalog-
Index
Wertigkeit
Prüffrage
Wortlaut
12.01 M/B/T01 Ist bei Bedarf eine aktive Kommunikation
mit dem Arzt nachvollziehbar
12.02 M/B/T02 Entspricht die Durchführung der
behandlungspflegerischen Maßnahmen
den ärztlichen Anordnungen
12.03 M/B/T03 Entspricht die Medikamentenversorgung
den ärztlichen Anordnungen
12.04 M/B/T04 Ist der Umgang mit Medikamenten
sachgerecht
12.06 M/B/T20 Erfolgt eine systematische
Schmerzeinschätzung
12.08 M/B/T12 Erhalten Bewohner mit chronischen
Schmerzen die verordneten
Medikamente
12.09 M/B/T05 Sind Kompressionsstrümpfe/-verbände
sachgerecht angelegt
12.14 M/B/T10 Basieren die Maßnahmen zur Behandlung
der chronischen Wunden oder des
Dekubitus auf dem aktuellen Stand des
Wissens
12.15 M/B/T09 Erfolgt eine differenzierte Dokumentation
bei chronischen Wunden oder Dekubitus
(aktuell, Verlauf nachvollziehbar, Größe,
Lage, Tiefe)
12.16 M/B/T11 Werden die Nachweise zur Behandlung
chronischer Wunden oder des Dekubitus
(z.B. Wunddokumentation) ausgewertet
und die Maßnahmen ggf. angepasst
12.07 M/B/T21 Kooperiert das Pflegeheim bei
Schmerzpatienten eng mit dem
behandelnden Arzt
12.10 M/B Ist der Umgang mit
Trachealkanülen/Absaugen sachgerecht
12.13 M/B/T08 Sind Ort und Zeitpunkt der Entstehung der
chronischen Wunde/des Dekubitus
nachvollziehbar
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
einbezogene
Personen
zu.
x / y
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Bewohn
er
7/8 0
Nummern der
Bewohner
3/8 1 P3
7/8 1 P7
7/8 1 P7
5/8 3 P1, P2, P7
4/8 0
3/8 0
0/8 0
0/8 0
0/8 0
4/8 1 P7
0/8 0
0/8 0
Kapitel 13: Mobilität
Katalog-
Index
Wertigkeit
Prüffrage
Wortlaut
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Nummern der
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einbezogene Bewohn
Personen er
zu.
x / y
Bewohner
13.04 M/B/T24 Wird das individuelle Sturzrisiko erfasst 8/8 1 P6
13.06 M/B/T26 Werden erforderliche Prophylaxen gegen 3/8 0
Stürze durchgeführt
13.08 M/B/T06 Wird das individuelle Dekubitusrisiko
8/8 0
erfasst
13.09 M/B/T07 Werden erforderliche
5/8 1 P7
Dekubitusprophylaxen durchgeführt
13.11 M/B/T27 Wird das individuelle Kontrakturrisiko
8/8 1 P7
erfasst
13.12 M/B/T28 Werden die erforderlichen
5/8 1 P7
Kontrakturprophylaxen durchgeführt
13.05 M/B/T25 Werden Sturzereignisse dokumentiert 2/8 0
Kapitel 14: Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
Katalog-
Index
Prüffrage
Wortlaut
14.05 M/B/T13 Werden individuelle
Ernährungsressourcen und Risiken
erfasst
14.06 M/B/T16 Werden individuelle Ressourcen und
Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung
erfasst
14.07 M/B/T14 Werden erforderliche Maßnahmen bei
Einschränkungen der selbständigen
Nahrungsversorgung durchgeführt
14.08 M/B/T17 Werden erforderliche Maßnahmen bei
Einschränkungen der selbständigen
Flüssigkeitsversorgung durchgeführt
14.10 M/B/T18 Ist die Flüssigkeitsversorgung
angemessen im Rahmen der
Einwirkungsmöglichkeiten der Einrichtung
14.09 M/B/T15 Ist der Ernährungszustand angemessen im
Rahmen der Einwirkungsmöglichkeiten der
Einrichtung
14.11 M/B/T19 Wird bei Bewohnern mit
Ernährungssonden der Geschmackssinn
angeregt
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
einbezogene
Personen
zu.
x / y
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Bewohn
er
8/8 0
Nummern der
Bewohner
8/8 1 P4
7/8 1 P8
7/8 0
8/8 0
8/8 0
2/8 0
Kapitel 15: Urininkontinenz
Wertigkeit
Katalog-
Index
Wertigkeit
Prüffrage
Wortlaut
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Nummern der
Bewohner
07.03.2013 15

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einbezogene Bewohn
Personen er
zu.
x / y
15.03 M/B/T22 Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz
bzw. mit Blasenkatheter die individuellen
Ressourcen und Risiken erfasst
15.04 M/B/T23 Werden bei Bewohnern mit Inkontinenz
bzw. mit Blasenkatheter die erforderlichen
Maßnahmen durchgeführt
Kapitel 16: Umgang mit Demenz
Katalog-
Index
Prüffrage
Wortlaut
16.02 M/B/T36 Wird bei Bewohnern mit Demenz die
Biographie des Heimbewohners beachtet
und bei der Tagesgestaltung
berücksichtigt
16.03 M/B/T37 Werden bei Bewohnern mit Demenz
Angehörige und Bezugspersonen in die
Planung der Pflege einbezogen
16.04 M/B/T38 Wird bei Bewohnern mit Demenz die
Selbstbestimmung in der Pflegeplanung
berücksichtigt
16.05 M/B/T44 Werden dem Bewohner mit Demenz
geeignete Angebote gemacht, z.B. zur
Bewegung, Kommunikation oder zur
Wahrnehmung
16.06 M/B/T39 Wird das Wohlbefinden von Bewohnern
mit Demenz im Pflegealltag ermittelt und
dokumentiert und werden daraus
Verbesserungsmaßnahmen abgeleitet
Kapitel 17: Körperpflege
Wertigkeit
Katalog-
Index
Wertigkeit
Prüffrage
Wortlaut
17.02 M/B/T31 Wird die erforderliche Körperpflege den
Bedürfnissen und Gewohnheiten des
Bewohners entsprechend durchgeführt
17.04 M/B/T32 Wird die erforderliche Mund- und
Zahnpflege den Bedürfnissen und
Gewohnheiten des Bewohners
7/8 0
7/8 0
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
einbezogene
Personen
zu.
x / y
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Bewohn
er
5/8 0
4/8 0
5/8 0
Nummern der
Bewohner
5/8 1 P3
5/8 0
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
einbezogene
Personen
zu.
x / y
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Bewohn
er
Nummern der
Bewohner
8/8 2 P4, P5
7/8 3 P2, P4, P5
07.03.2013 16

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entsprechend durchgeführt
Kapitel 18: Sonstige Aspekte der Ergebnisqualität
Katalog-
Index
Wertigkeit
Prüffrage
Wortlaut
18.02 M/B/T29 Liegen bei freiheitseinschränkenden
Maßnahmen Einwilligungen oder
Genehmigungen vor
18.03 M/B/T30 Wird die Notwendigkeit der
freiheitseinschränkenden Maßnahmen
regelmäßig überprüft
18.01 M/B Wird beim Pflegeprozess die individuelle
soziale Betreuung berücksichtigt
18.04 M/B/T33 Wird die Pflege im Regelfall von denselben
Pflegekräften durchgeführt
18.05 M/B Sind die Mitarbeiter entsprechend ihrer
fachlichen Qualifikation eingesetzt
worden
18.06 M/B Kann dem Pflegebericht
situationsgerechtes Handeln der
Mitarbeiter der Pflegeeinrichtung bei
akuten Ereignissen entnommen werden
Frage traf für
x von y
in die
Prüfung
einbezogene
Personen
zu.
x / y
Kriterium nicht erfüllt bei
Anzahl
der
Bewohn
er
1/8 0
Nummern der
Bewohner
1/8 1 P4
8/8 0
8/8 0
8/8 0
6/8 1 P7
07.03.2013 17

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3. Empfehlungen zur Beseitigung von Qualitätsdefiziten
Maßnahmen
zur Struktur- und Prozessqualität:
Frage Maßnahme Frist
3.1 Die Verantwortungsbereiche und Aufgaben für die in der
Pflege, sozialen Betreuung und hauswirtschaftlichen
Versorgung beschäftigten Mitarbeiter sind verbindlich zu
regeln:
Bis in 4 Monaten
- Die Verantwortungsbereiche/Aufgaben für die soziale
Betreuung, im Bereich der zusätzlichen Betreuungskräfte,
sind im Sinne der Betreuungskräfte-Richtlinie zu regeln.
4.3 Die fachliche Anleitung und Überprüfung
grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften durch
Pflegefachkräfte ist nachvollziehbar zu gewährleisten.
umgehend und
fortlaufend
zur Prozess- und Ergebnisqualität:
Frage Maßnahme Frist
12.2 Die Durchführung der behandlungspflegerischen
Maßnahmen muss den ärztlichen Anordnungen
entsprechend nachvollziehbar sein.
12.3 Ärztlich verordnete Medikamente müssen fachgerecht und
vollständig dokumentiert und abgegeben werden.
Werden Medikamente anhand eines EDV-Ausdruckes
gestellt, ist sicherzustellen, dass dieser Ausdruck aktuell
ist, d.h., mit der aktuellen ärztlichen Verordnung
übereinstimmt.
12.4 Der Umgang mit Medikamenten muss sachgerecht sein.
Bei Anbruch bestimmter Medikamente sind diese mit
Anbruch- und Verfalldatum zu versehen (z.B.
Augentropfen, Insulin, flüssige Psychopharmaka). Diese
Kennzeichnung ist erforderlich, um Rückschlüsse über
Verbrauch und Haltbarkeit ziehen zu können.
12.6 Eine systematische Schmerzeinschätzung muss erfolgen.
12.7 Eine aktive Kooperation mit den behandelnden Ärzten ist
eine Grundvoraussetzung für ein angemessenes
Schmerzmanagement. Zu den Aufgaben von
Pflegefachkräften gehört die Beobachtung der Wirkung
verordneter Schmerzmittel sowie die Feststellung, ob die
vorgegebenen Zeitintervalle für die Medikamentengabe
ausreichen.
Im Bedarfsfall muss eine unverzügliche
Informationsweitergabe an den behandelnden Arzt
erfolgen.
13.4 Für alle Bewohner der Einrichtung ist das individuelle
Alle nachfolgenden
Maßnahmen sind
ab sofort und
fortlaufend zu
berücksichtig-en.
07.03.2013 18

Seniorenzentrum Martin Luther
Sturzrisiko zu erfassen. Es muss pflegefachlich bewertet
und ggf. in der Pflegeprozessplanung berücksichtigt
werden.
Wenn kein erhöhtes Sturzrisiko vorliegt, ist dies ebenfalls
zu dokumentieren.
13.9 Bei Dekubitusgefahr sind erforderliche Maßnahmen
umgehend in der Pflegeplanung zu berücksichtigen und
nachvollziehbar durchzuführen.
13.11 Das individuelle Kontrakturrisiko muss erfasst werden (zu
Beginn der Pflege sowie regelmäßig im Rahmen der
Evaluation der Pflegeplanung).
Die Einschätzung des Kontrakturrisikos muss der aktuellen
Situation entsprechen.
Zur Einschätzung des Kontrakturrisikos gehört die
Beschreibung der Gelenke (große und kleine) hinsichtlich
ihrer Beweglichkeit und Bewegungsabläufe. Die
gefährdeten Gelenke sind zu benennen.
Bereits bestehende Bewegungseinschränkungen im Sinne
von Kontrakturen sind hinsichtlich der Ausprägung zu
beschreiben. (Anhand der Risikoeinschätzung muss
erkennbar sein, worin die Gefährdung für den Bewohner
besteht und wie sich daraus sein individuelles Risiko
ableitet).
13.12 Erforderliche Maßnahmen zur Kontrakturprophylaxe
müssen individuell geplant und nachvollziehbar
durchgeführt werden.
14.6 Individuelle Ressourcen/ Vorlieben und Risiken bei der
Flüssigkeitsversorgung müssen erfasst werden. Die
Beschreibung muss der aktuellen Situation entsprechen.
14.7 Erforderliche Maßnahmen bei Einschränkungen der
selbständigen Nahrungsversorgung müssen durchgeführt
werden.
16.5 Dem Bewohner mit Demenz müssen geeignete Angebote
unterbreitet werden, z.B. zur Bewegung, Kommunikation
oder zur Wahrnehmung.
17.2 Bei der erforderlichen Körperpflege sind die Bedürfnisse
und Gewohnheiten des Bewohners planerisch zu erfassen
und nachvollziehbar durchzuführen
Die diesbezügliche Pflegeprozessplanung muss sich am
individuellen Aktivierungspotential orientieren.
17.4 Die erforderliche Mund- und Zahnpflege muss individuell
und handlungsleitend geplant werden. Dabei sind die
Bedürfnisse und Gewohnheiten des Bewohners planerisch
zu erfassen und nachvollziehbar in der Durchführung zu
berücksichtigen.
18.3 Die Notwendigkeit und Durchführung von
freiheitseinschränkenden Maßnahmen muss regelmäßig
überprüft werden. Insbesondere bei Gurtfixierungen ist auf
einen korrekten Sitz zu achten und dieser engmaschig zu
überprüfen.
18.6 Ein situationsgerechtes Handeln der Mitarbeiter bei akuten
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Seniorenzentrum Martin Luther
Ereignissen (z.B. zeitnahe Rücksprache mit dem
Hausarzt) muss aus dem Pflegebericht erkennbar sein.
Ein Verlauf muss erkennbar sein.
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Datum, Schorr, Michael
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Datum, Kling, Manfred
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Datum, Wolf, Margit
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