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4 MikroBioLoGie
10/2010
Problemfälle
Chemotherapie und
orale Mukositis
Prävention und Therapie
von chemotherapieinduzierten
Entzündungen der
Mundschleimhaut sind ein
wichtiger Faktor zur Erhaltung
der Lebensqualität von
Krebspatienten.
► Patienten unter Chemotherapie
gehören aufgrund der häufig daraus
resultierenden Schleimhautveränderungen
zweifelsohne zu den Problemfällen
in zahnärztlichen Praxen.
In abhängigkeit von grunderkrankung,
alter und vor allem dem verwendeten
Therapieregime entwickeln
durchschnittlich an die 40%
der Chemotherapiepatienten und ein
noch höherer Prozentsatz der chemotherapierten
Patienten mit malignen
haematologischen erkrankungen
orale Komplikationen unterschiedlicher
Schweregrade. die Stomatitis
entwickelt sich durchschnittlich zwischen
dem vierten und sechsten Tag
nach einsetzen der Chemotherapie
und erreicht ihren Höhepunkt um
den zehnten Tag. Insgesamt halten
die Beschwerden – wenn keine zusätzlichen
Komplikationen auftreten
– etwa zwei Wochen an. Zu den
hoch stomatotoxischen Medikamenten
zählen unter anderem doxorubin,
doxocetaxol, Carboplatin, epirubicin,
Flourouracil, Idarubin, Metothrexat
und 6-Mercaptopurin; zu
den durchschnittlich stomatotoxischen
Substanzen gehören weiters
Bleomycin, Vinblastin, Cytarabin,
Thioguanine und Mitomycin C.
Die orale Mukositis zeigt
Ausprägungsformen unterschiedlicher
Schwergrade
das induzierte Krankheitsbild reicht
von relativ harmlosen Beschwerden
wie Mundtrockenheit und erythem
über „burning mouth syndrom“ bis
zu schwerer Stomatitis mit erosionen
des epithels und teilweise auch
tiefen Ulzerationen. Schwellungen
und Schmerz führen zu Sprech- und
Schluckbeschwerden bis zur Unfähigkeit
zur aufnahme fester und später
auch flüssiger Nahrung. daneben
kann chemotherapieassoziiertes erbrechen
durch den Kontakt der wunden
Mukosa mit saurem Magensaft
zu zusätzlichen Verschlimmerungen
der Situation führen. Weiters besteht
die gefahr von Superinfektionen der
läsionen mit Bakterien und Pilzen,
insbesondere Hefen, wie Candidaspezies,
welche als Besiedler der
Mundhöhle auf den destruierten
epithelien gute Wachstumsbedingungen
finden.
durch Chemotherapie sind besonders
jene Zellen betroffen, welche rasche
Teilungszyklen haben. Schleim-
häute zeigen durch die ständige abschilferung
des deckepithels eine
hohe mitotische aktivität und gehören
damit zu den am meisten gefährdeten
geweben. durch den chemotherapieinduzierten
vermehrten und
rascheren Zelltod werden Zellen bis
in tiefe Schichten vorzeitig abgestoßen
und die natürliche orale
Schleimbarriere zerstört.
Leukozytenabfall schwächt
die natürliche Abwehr
außerdem kommt es unter Chemotherapie
zu einem abfall der leukozyten,
wodurch die natürliche abwehrreaktion
gegenüber potenziell
pathogenen Keimen der Mundhöhle
geschwächt wird. Besonders bei vorbestehenden
Infektionen der oralen
Weichgewebe, wie gingivitis, Parodontitis
und Stomatitis mit bakteriellen
und/oder fungalen erregern,
kann dann die Situation eskalieren.
es kommt zu ungehemmter Keimvermehrung,
das abgestorbene epithel
und die Blutungen aus Ulzerationen
bilden einen idealen Nährboden
für diese Mikroorganismen. es
besteht dann die gefahr einer ausgeprägten
oralen Candidiasis mit einwachsen
der Pseudohyphen in das
gewebe. Im rahmen vorbestehender
parodontaler erkrankungen können
anaerobe und fakultativ anaerobe
Keime massive entzündungsschübe,
gewebsabbau und Nekrosen verursachen.
durch die Suppression des
gesamten haematopoetischen Systems
besteht ein hohes risiko der
entwicklung eines septischen Zustandsbildes
bei einschwemmung
der Keime in die Blutbahn.
Bei Infektionen mit Herpesviren besteht
durch die Senkung der Immunabwehr
die gefahr einer massiven
reaktivierung. Zudem kommt es bei
ca. 50% der mit Chemotherapeutika
behandelten Patienten wegen der
Zerstörung der Vorläuferzellen der
roten Blutkörperchen zu einer anämie
und durch die vermehrte ausschüttung
von entzündungsmediatoren
zu einer Blockade der eisenaufnahme
aus dem darm. eisen ist
aber ein wesentlicher Cofaktor für
Zellreplikation und reparatur, besonders
bei den Schleimhäuten.
Vorbeugung und frühzeitige
Behandlung oraler Läsionen
verhindert irreparable Schäden
die erhaltung bzw. Wiederherstellung
der oralen gesundheit muss daher
auf zwei Schienen erfolgen: einerseits
die Prävention, welche noch
vor einsetzen der chemotherapieassoziierten
Beschwerden wirkungsvolle
Schutzmaßnahmen setzt, und
andererseits die linderung und limitierung
der möglicherweise dennoch
auftretenden Schleimhautveränderungen.
Im Vordergrund steht eine weitgehende
Sanierung von entzündungsherden
in der Mundhöhle, im Idealfall
vor Beginn, aber zumindest während
und zwischen den Chemotherapiezyklen.
eine reduzierung des
gesamtkeimloads verhindert in der
Phase der Immunsuppression Superinfektionen
der oralen läsionen. So
wird die damit verbundene gefahr
einer einschwemmung der pathogenen
Keime in die Blutbahn vermieden.
Im Zuge der Sanierung
sollte das Keimspektrum mikrobiologisch
abgeklärt werden, um eine
gezielte antimikrobielle Therapie zu
ermöglichen. ein wichtiger Punkt ist
dabei auch die Untersuchung auf eine
mögliche latente Besiedelung
durch Hefepilze, da sonst im rahmen
der Chemotherapie ein massives
aufwachsen von Candidaspezies
zu erwarten ist. Besonders ältere
Patienten mit künstlichem Zahnersatz
sind in dieser Hinsicht besonders
gefährdet, da die hier von vornherein
bestehende Neigung zur entwicklung
einer Prothesenstomatitis
eine exazerbation während der Immunsuppression
fördert.
engmaschige Überwachung
der oralen Mukosa während
der Chemotherapiezyklen
Während der Chemotherapiezyklen
sollte neben einer effektiven, professionell
vom Zahnarzt angeleiteten
Mundhygiene auch eine engmaschige
Überwachung des Zustandes
der oralen Mukosa durchgeführt
werden, um mögliche läsionen frühzeitig
zu therapieren. Bereits das erste
auftreten von rötungen oder
weißen Flecken sollte anlass zu sofortiger
Intervention sein.
Während der sensiblen Phasen
sollten die Patienten Noxen wie
säurehaltige oder scharf gewürzte
Nahrungsmittel ebenso wie Tabak
oder alkohol möglichst vermeiden.
Zahnprothesen dürfen nicht über
Nacht getragen werden. Mundspülungen
mit Salzwasser oder Natron
zeigen positive Wirkung auf die
Schleimhäute; hingegen sind alkoholhältige
Mundwässer ebenso wie
Wasserstoffsuperoxidspülungen unbedingt
zu vermeiden. letztere führen
zu einer Schädigung der epithelzellen
und der Fibroblasten und verzögern
damit die Wundheilung.
Kurzfristige anwendungen von
Chlorhexidingluconat als antiseptische
Spülung sind zur reduktion
der Keimzahl empfehlenswert. Bei
extremer Mundtrockenheit kann
Kunstspeichel helfen, Verletzungen
zahn.Medizin.Technik
eine optimale zahnärztliche Begleitung mildert die nebenwirkungen.
bei der Nahrungsaufnahme und
beim Kauen zu vermeiden.
Topische Schutzbarrieren
gegen schädigende einflüsse
Studien haben gezeigt, dass bei der
Prävention der chemotherapieassoziierten
Mukositis die topische anwendung
von oraler Sucralfatsuspension
erfolge zeigt. Sucralfate sind
nicht absorbierbare basische aluminiumsalze,
welche auch in der Therapie
von gastritis und duodenitis
eingesetzt werden. das Sucralfat bildet
polyvalente Brücken zu positiv
geladenen Proteinen in der Mukosa
und bildet damit eine adhäsive
Schicht und Barriere gegen schädigende
einflüsse. ein zusätzlich positiver
effekt des Sucralfats ist die Förderung
der Synthese von Prostaglandinen
in der Schleimhaut, was
zu einer vermehrten durchblutung
und verstärkten Speichelproduktion
führt. die adhäsive Barriere verbleibt
als Schutzschicht ca. 2,5 Stunden
nach einbringung in die Mundhöhle.
ein limitierender Faktor für diesen
positiven effekt ist allerdings das
häufig auftretende, durch die Chemotherapie
induzierte erbrechen.
Ähnliche effekte hat gelclair –
gelr, ein bioadärentes gel, welches
unter anderem Na-Hyaluronat, Methylzellulose
und PVP enthält.
Bei sehr ausgeprägten ulzerierenden
Stomatitiden, wie sie bei Patienten
mit malignen haematologischen erkrankungen
und bei mit Fluorouracil
behandelten Patienten auftreten,
gibt es die Möglichkeit zur gabe von
Palifermin, einem Keratinozytenwachstumsfaktor,
welcher die reparaturmechanismen
des geschädigten
epithels fördert.
die topische anwendung von oralem
glutamin zeigte in Studien eine reduktion
der ausprägung und dauer
der Mukositis und damit einen Benefit
für die Patienten gegenüber der
Kontrollgruppe.
gegen die Schmerzen bei schwerer
Mukositis können lidocainhaltige
Spülungen und Salben, Benzocaine
und paracetamolhaltige Medikamente
eingesetzt werden. Nur bei
Versagen lokaler Schmerzmittel
sollten systemische analgetika, bevorzugt
aus der gruppe der Opiate,
verwendet werden. NSar während
der Chemotherapie sind kontraindiziert,
da sie die meist sowieso vorbestehende
Thrombozytopenie verstärken.
gegen mikrobielle Superinfektionen
ist ein gezieltes Vorgehen entsprechend
dem Keimspektrum zu empfehlen.
Im Falle des aufflammens einer
Herpesinfektion kann aciclovir
zum einsatz kommen.
eine optimale zahnärztliche Begleittherapie
mildert für die betroffenen
Patienten in jedem Fall die oft massiven
Nebenwirkungen einer Chemotherapie
und ist damit ein wichtiger
Bestandteil in der Wiederherstellung
der gesundheit des gesamtorganismus.
Ch. eder, L. Schuder
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