sorgfaltspflichten in der pferdemedizin - VETimpulse

Sorgfaltspflichten in
der Pferdemedizin
Aus: AusgabeN NR. 10-18
15. Mai bis 15. Sept. 2013
Die Gesellschaft für Pferdemedizin
e.V. (GPM) gibt hierfür die unterschiedlichsten
Leitfäden heraus. Diese
Leitfäden sollen eine Orientierungshilfe
für den sog. „Durchschnittstierarzt“ darstellen.
Sie basieren auf die derzeit aktuellen,
wissenschaftlichen Erkenntnisse,
wobei die Aufklärung des Pferdebesitzers,
Dokumentation, Fortbildung und
Schweigepflicht in besonderem Maße
Berücksichtigung finden. Dabei sind sie
weder haftungsbegründend noch -befreiend.
Sie stellen keine detaillierte Einführung
in das jeweilige Sachgebiet selbst da,
sollen aber aktuelles Wissen vermitteln
und Handlungsanweisungen zur Entscheidungsfindung
geben. Im Wesentlichen
basieren sie auf den Erfahrungswert
des Expertengremiums. Wertvorstellungen,
Aussagefähigkeit und Anwendbarkeit
spielen eine andere große Rolle.
In dieser und den nächsten Ausgaben
sollen die in Essen kurz umrissenen
Leitfäden der GPM kurz vorgestellt und
erläutert werden. Der ausführliche Text
ist Mitgliedern der GPM auf der entsprechenden
Homepage als Download
verfügbar.
Von: Dr. Susanne Pichon
Die Kastration des Hengstes
Die Entfernung der Hoden und seiner
Hüllen (= Kastration) stellt einen Werkvertrag
da, dessen Ziel es ist, die Befruchtungsfähigkeit
und das Hengstverhalten
operativ auszuschalten. Anders als beim
Kryptorchiden, besteht Anspruch auf
einen komplikationslosen Verlauf. Vor
der Operation müssen eine klinische Allgemeinuntersuchung
und die spezielle
Untersuchung der Gonaden erfolgen,
womit ein Kryptorchismus ausgeschlossen
werden soll. Bei Vorliegen eines intraabdominalen
Kryptorchismus sollte
das Tier in die Klinik überwiesen und
dabei sowie generell auf eine einseitige
Kastration verzichtet werden.
Über Kosten, Aufwand, Erfolg und
Risiken muss der Tierarzt im Vorhinein
aufklären. Dabei gilt die bedeckte oder
halb-bedeckte Kastration in Allgemeinanästhesie
mit Ligatur der Samenstränge
und primärem Wundverschluss beim
„normalen Hengst“ als derzeit sicherste
Methode. Über drei Jahre alte Hengste
sollten nicht unbedeckt kastriert werden.
Die sachgerecht durchgeführte Operation,
Nachsorgebehandlungen, Anweisungen
zur Kontrolle und Dokumentationspflichten
sind Sache des Tierarztes.
In welchem Umfang sie vorgenommen
werden müssen, entscheidet letztlich
er anhand der gegebenen Situation im
Einzelfall. Eine Antibiose ist nicht unbedingt
erforderlich. Der Tierarzt muss
stets vor Ort stets auf mögliche Kompli-
Foto: Gerhards/Wollankes
kationen vorbereitet sein um schnellstmöglich
adäquat reagieren zu können.
Die Gefahr von Nachblutungen und
Wundinfektionen sind unabhängig von
Art und Durchführung der Operation ein
stetes Risiko.
Behandlung – Sorgfalt,Gewissenhaftigkeit und Vertrauen
Der bei einer Behandlung von Pferden
geschlossene Vertrag zwischen Besitzer
und Tierarzt fordert einerseits Sorgfalt,
andererseits Gewissenhaftigkeit von
Seiten des Tierarztes ein und basiert
letztlich auf gegenseitiges Vertrauen.
Wird die erforderliche Sorgfalt außer
Acht gelassen, so muss sich der Veterinär
den Vorwurf der Fahrlässigkeit (lt. §
276 BGB) gefallen lassen. In einem Urteil
des BGH und des OLG Stuttgart heißt
es ferner, dass ein Tierarzt kraft seiner
medizinischen Kenntnisse und seiner
Erfahrung ein Tier zu untersuchen und
behandeln hat. Bei einer Pflichtverletzung
haftet er im Schadenfall.
Die abverlangte Sorgfalt des Tierarztes
ist für jede Tätigkeit, ungeachtet des
Ausbildungs-, Erfahrungs- oder Ausstattungsgrads
und seiner Praxis bzw. Klinik
gleich. Deshalb sollte eine Tätigkeit immer
nur dann verrichtet werden, wenn
die erforderliche Befähigung dafür besteht.
Ausnahmen hierfür sind Notfälle.
Besteht diese Kompetenz nicht und ergibt
sich aus der dennoch ausgeführten
Behandlung ein Schaden, so haftet der
Tierarzt aufgrund eines Übernahmeverschuldens.
Neben dieser fachlichen
Kompetenz spielen auch die nötige instrumentelle
Ausrüstung und die apparative
Ausstattung eine Rolle.
Darüber hinaus ist der Tierbesitzer
über eventuell eintretende Risiken aufzuklären
und ihm eine Einverständniserklärung
abzuverlangen. Dabei müssen
Alternativen und Kosten für die Behandlung
aufgezeigt werden.
Je größer der finanzielle Schaden ist
und je weniger lebensnotwendig ein
Eingriff ist, um so detallierter sollte der
Besitzer aufgeklärt werden. Auch hier
gelten Ausnahmeregelungen für die Notfallsituation.
Des Weiteren ist in der entsprechenden
Situation eine Verlaufsaufklärung
vorzunehmen. Die Aufklärung
enthält neben den wichtigsten Befunden
auch die durchgeführten Therapiemaßnahmen,
aus denen sich die Indikation
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Fortsetzung: »Sorgfalt...«
stets klar ableiten lässt. Darüber hinaus
sind die wichtigsten Untersuchungen
und Therapiemaßnahmen sowie der
Verlauf zu dokumentieren (z.B. lt. Berufsordnung
und Behandlungsvertrag).
Dabei gilt: Nicht dokumentiert heißt
nicht gemacht!
Hieraus ergibt sich eine besondere Bedeutung
für die Fortbildungspflicht des
Tierarztes. Nur wenn er sich regelmäßig
fortbildet, kann er aktuell, professionell
und letztlich sorgfältig und gewissenhaft
arbeiten.
Über sämtliche Verrichtungen am Tier,
Befunde, Prognosen und Gespräche mit
dem Besitzer ist stets Stillschweigen zu
wahren. Gegenüber Ermittlungsbehörden
und nachbehandelnden Tierärzten
besteht – anders als im humanmedizinischen
Bereich – jedoch keine Schweigepflicht.
Das Bestreben, stets gewissenhaft
und sorgfältig zu arbeiten, muss sich
nicht zuletzt aus einem entsprechenden
Berufsethos ergeben.
Die Aufklärung des Tierbesitzers gehört zu den
tierärztlichen Sorgfaltspflichten
Narkose – Nur nach Aufklärung und mit Protokoll
Da das Pferd ein Fluchttier ist, ist die
Narkose im Vergleich zum Kleintier
mit einem größeren Risiko behaftet.
Das Prozedere der Anästhesie ist im
tiermedizinischen Bereich nicht standardisiert,
so dass es von Vorteil ist,
sich an bestehenden Empfehlungen
– etwa der GPM – zu orientieren, um
sich im Fall eines Falles keine mangelnde
Sorgfalt vorwerfen lassen zu
müssen.
Die Gefahr der Todesfolge bei Narkosen
liegt beim Pferd bei 0,1 bis 1 %.
Deswegen sollte vor der Operation die
Einwilligung des Besitzers eingeholt und
diese – wie auch die Indikation und die
damit verbundenen Risiken des Eingriffs
– entsprechend dokumentiert werden.
Die von der GPM vorgeschlagenen Empfehlungen
unterscheiden klar zwischen
einer in der Außenpraxis durchgeführten
Narkose und derjenigen, die in der Klinik
erfolgt.
Generell darf eine Narkose lt. Tierschutzgesetz
nur der Tierarzt (TA) oder
eine vom TA beaufsichtigte sachkundige
Person vornehmen.
Die Anästhesie sollte sich in der Außenpraxis
auf längstens 60 Minuten
beschränken (davon ausgenommen
sind natürlich Notfallsituationen). Ein
Hungernlassen drei bis vier Stunden vor
dem Eingriff ist ratsam. Auch muss eine
klinische Voruntersuchung, die eine erweiterte
Allgemeinuntersuchung mit Beurteilung
des Pferdes in der Bewegung im
Schritt beinhaltet, erfolgen. Unbedingt
sind Impfstatus (Tetanus), evtl. Trächtigkeitsmonat
und Unverträglichkeitsreaktionen
auf Medikamente zu erfragen. Ein
Narkoseprotokoll ist zu führen, welches
Eckdaten wie Befunde aus der Voruntersuchung,
geschätztes Körpergewicht,
Medikation, Verlauf der Narkose und der
Außenpraxis
Notwendige Utensilien und
Medikamente für die Narkose
Venenkatheter (fixiert)
Klinik oder stationär
- entsprechend der Außenpraxis und
darüber hinaus aus:
- Maulöffner - Narkose und Aufwachraum mit
Transporteinrichtung, Wandpolsterung,
Abfluss, Vorrichtung für
Beatmung
- Endotrachealtubus für den Notfall - gepolsterter OP-Tisch mit Fixationsmöglichkeiten
- Wurfzeug, Fixationsausstattung - Narkoseapparat mit Beatmungsmöglichkeit
- Sedativa und Analgetika - apparative Überwachung (EKG,
- Injektionsnarkotika
- Lokalanästhetika
- Infusionslösung
- Medikamente für die Notfallversorgung
- Neuerdings: Alpha-2-Antagonist
Aufwachphase enthält. Der Leitfaden
schreibt für die zur Durchführung einer
Narkose notwendigen Utensilien und
Medikamente für die Außenpraxis und
klinische Einrichtungen vor (s. Tabelle).
Von einer Klinik bzw. einer stationären
Einrichtung erwartet der Besitzer stets
Blutdruckmessung, evtl. Kapnograph
und arterielle Blutgasmessung)
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Fortsetzung: »Narkose ...«
eine risikoärmere Narkose, die somit
eine gewisse apparative sowie personelle
Ausstattung voraussetzt.
Auf keinen Fall darf bei einer Narkose
die eigene Sicherheit, die des Personals
bzw. des Besitzers in Gefahr gebracht
werden. Dies gilt unabhängig davon, wo
die Narkose durchgeführt wird.
Kurznarkosen (weniger als 90 Minuten
Dauer) können mit Injektionsnarkotika
erfolgen. Bei längeren Eingriffen
(dann Inhalationsnarkose empfohlen)
sollte Sauerstoff über einen Tubus verabreicht
werden. Auf eine ausreichende
Analgesie ist zu achten, unabhängig davon,
ob es sich um eine Inhalations- oder
Injektionsnarkose handelt.
Sonographie – Standard der gynäkologischen Untersuchung
Ungeachtet ihrer Indikation beginnt
jede Untersuchung mit der Identifikation
der Stute. Danach ist die Anamnese
zu erheben: Zuchtalter und -status, Anzahl
der Geburten, Graviditätsverläufe,
Datum und Verlauf der letzten Geburt
mit Nachgeburtsphase und Puerperium
sind wichtige Eckpunkte. Zudem sollte
die Dauer und Intensität der Rosse, Vorbehandlungen
und sonstige Besonderheiten
erfragt werden.
Die allgemeine Untersuchung bezieht
sich besonders auch auf die Funktion der
Geschlechtsorgane und daraus resultierende
Allgemeinstörungen.
Bei der speziellen Untersuchung wird
eine äußere Untersuchung vorgenommen,
bei der die Adspektion des Abdomens,
des äußeren Genitals und seiner
Umgebung und ggf. die Überprüfung des
Sexualverhaltens vorgenommen werden
sollte. Auch die Inaugenscheinnahme
der Mamma darf nicht vergessen werden.
Die Innere Untersuchung umfasst die
transrektale Palpation sowie die Sonographie
von Uterus, Ovarien und Adnexen.
Die Adspektion der Vagina muss über ein
Spekulum und eine Lichtquelle erfolgen.
Bei der graviden Stute sollte diese Untersuchung
nur im Verdachtsfall erfolgen.
Alle Befunde sind zu dokumentieren.
Je nach Indikation erfolgt über die
Sonographie eine Untersuchung der
inneren Geschlechtsorgane in puncto
morphologischer Beschaffenheit, Größe
und Funktionszustand. Die Ovarien werden
auf Funktionsgebilde, der Uterus auf
eine (Zwillings)Gravidität, Flüssigkeitsansammlungen
oder Zysten untersucht.
Die Hysterokospie und die diagnostische
Laparoskopie erfordern einen entsprechend
höheren Aufwand und eine
bessere apparative Ausstattung und gehören
nicht zum Standardrepertoire.
Die ätiologische Untersuchung erfolgt
am besten mit einem Spreizspekulum
und einer Cervixfasszange. Soll
eine Tupferprobe entnommen werden,
ist darauf zu achten, dass diese aus dem
Corpus uteri gewonnen wird und nicht
nur aus der Cervix. Die Probe kann hiernach
auf Bakterien und Pilze untersucht
werden. Bei der Untersuchung auf CEM
werden außerdem Proben aus der Fossa
clitoridis (Sinus clitoridis dorsales et dorsolaterales)
entnommen. Die Frage, ob
eine Belegung erfolgen darf, muss der
untersuchende Tierarzt dann unter Berücksichtigung
des klinischen Zustands
beantworten.
Die zytologische Untersuchung von
Abstrichen und die Endometriumsbiopsie
dienen dem Nachweis von Endometritiden.
Soll das Milchsekret mikrobiologisch
auf Bakterien und Pilze untersucht werden,
ist es nach Säuberung der Mamma
aus beiden Euterhälften in sterilen Probenröhrchen
zu gewinnen. Über die
Blutuntersuchung kann ein Hormonprofil
zur Zyklus- und Graviditätsdiagnostik
erstellt werden. Untersucht werden
dabei z.B. Progesteron, 17-ß-Estraidol,
Östronsulfat und Testosteron.
Kolikuntersuchung – Nasenschlundsonde und Rektalpalpation
Koliken verlaufen milde bis hoch dramatisch,
so dass stets ein individuelles
Vorgehen bei der Untersuchung erforderlich
ist. Die rektale Untersuchung
und das Schieben einer Schlundsonde
aber sollte, wann immer möglich, unbedingt
erfolgen – notfalls auch unter
Sedation.
Der gesamte Untersuchungsgang, so
weiß Prof. Karsten Feige von der TiHo
Hannover auf der diesjährigen Tagung
über Pferdekrankheiten in Essen zu berichten,
ist beim Kolikpatienten abhängig
von der Schwere der Erkrankung.
Schon die Anamnese muss darauf abzielen,
so viel wie möglich Informationen
über den Hergang der Erkrankung zu
erfahren. Wichtig sind hierbei: Beginn,
Verlauf und Schweregrad der Kolik, letztmaliger
Kotabsatz und Vorbehandlungen
zu eruieren. Impfungen, Entwurmungen,
Haltung und Fütterung, Zahnstatus und
Vorerkrankungen sind darüber hinaus zu
erfragen.
Die Untersuchung des Kolikers gestaltet
sich mitunter schwierig. Die Messung
von Herzfrequenz, Temperatur und die
Bewertung des Verhaltens sollten aber
unbedingt neben Adspektion, Palpation
und Auskultation des Abdomens erfolgen.
Oft ist es aber unerlässlich, das Pferd
vor der Untersuchung zu analgesieren
bzw. sedieren, auch wenn dadurch evtl.
Befunde verfälscht werden.
Die rektale Untersuchung ist beim
normal großen Pferd, wenn der Patient
sich nicht zu sehr wehrt, niederzustürzen
droht, oder anderweitig eine Gefahr
der Verletzung gegeben ist, in jedem Fall
Pflicht. Fohlen und Ponies sollten zumindest
digital palpiert werden. Ebenso
grundsätzlich unerlässlich ist das Schie-
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Fortsetzung: »Kolikuntersuchung«
ben einer Nasenschlundsonde. Es kann
nötig sein, wenn die Verwendung einer
Oberlippenbremse nicht ausreicht, das
Pferd zu sedieren. Der richtige Sitz der
Sonde muss kontrolliert werden. Ein
Unterlassen der Sondierung ist nur in
Ausnahmefällen unter Dokumentation
gestattet.
Labordiagnostische Untersuchungen,
Bauchhöhlenpunktion, Sonographische
und Röntgenuntersuchung wie auch
die Gastroskopie sind weiterführende
Diagnostika, die im Einzelfall benötigt
werden.
Die Erstbehandlung erfolgt entweder
im Sinne einer Therapie bei einer eindeutigen
Diagnose als Analgesie oder wenn
die Diagnose unklar ist, als diagnostische
Maßnahme. Bei letzterem muss darauf
geachtet werden, dass die Symptome
nicht verschleiert werden. Der Patient
ist nach zwei Stunden erneut zu kontrollieren.
Kommt es zu keiner Besserung,
ist eine chirurgische Therapie indiziert.
Für den Tierarzt bedeutet dies, dass er
zumindest bis zum Wirkungseintritt
beim Patienten verbleibt und dem Besitzer
beim Verlassen genaue Instruktionen
erteilt, wie zu verfahren sei. Alle
Befunde, Aufklärung und Anweisungen
sind schriftlich zu dokumentieren, um
eine Weiterbehandlung durch Kollegen
zu erleichtern und für den Fall eines
Rechtsstreits gewappnet zu sein.
Leitungsanästhesien und intrasynoviale Injektionen
Die diagnostische Anästhesie stellt
im Rahmen der Lahmheitsdiagnostik
eine der wichtigsten Methoden dar
und die Injektion synovialer Einrichtungen
eine wertvolle Therapiemaßnahme.
Dennoch sind beide mit gewissen
Risiken behaftet, so dass eine
sorgfältige Durchführung erforderlich
ist.
Zunächst, so erläutert Prof. Dr. Peter
Stadler, muss die jeweilige Indikation
bestehen und der Besitzer seine Einwilligung
geben. Eine Lokalanästhesie sollte
nur dann vorgenommen werden, wenn
keine pathologischen Veränderungen
erkennbar sind. Auch ist bei plötzlich
auftretenden Lahmheiten die Indikation
streng abzuwägen. Die Anästhesien
werden dabei stets von distal nach
proximal durchgeführt. Das Vorführen
des Patienten sollte an der Hand auf der
Geraden und nur unter Umständen auf
dem Bogen an der Longe bzw. unter dem
Reiter erfolgen. Die Durchführung einer
diagnostischen Anästhesie aufgrund
einer positiven Beugeprobe gilt als kritisch.
Vor der Leitungsanästhesie sollte
eine Reinigung von Haut und Haarkleid
von grobem Schmutz erfolgen. Das Scheren
der Haare ist nur dann erforderlich,
wenn eine palpatorische Orientierung
nicht möglich ist. Danach sollte die
Injektionsstelle desinfiziert werden. Ist
eine Penetration in eine Synovialhöhle
zu befürchten, ist eine intensive antiseptische
Reinigung wie vor einer synovialen
Injektion erforderlich. Dies kann in
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der Region der hohen und tiefen Vier-
Punkt-Anästhesie, des hohen Palmarbzw.
Plantarblocks und des lateralen
Palmarblocks möglich sein.
Stadler weist darauf hin, dass die Injektion
synovialer Einrichtungen generell
mit einem nur geringen Risiko behaftet
(weniger als 0,1 %) ist. Die Folgen
einer Infektion aber sind schwerwiegend.
Darüber sowie über erforderliche Nachbehandlungen
ist aufzuklären. Dabei ist
die Behandlung stets risikoreicher als die
Anästhesie von synovialen Strukturen.
Der Gelenkanästhesie soll die Leitungsanästhesie
vorausgehen. Vor der
Injektion in eine synoviale Einrichtung
sollte ein Scheren erfolgen. Mindestens
fünf Minuten muss gereinigt, dann gespült,
getrocknet und schließlich desinfiziert
werden. Das Anästhetikum ist aus
einer noch original verschlossenen Flasche
zu entnehmen. Sterile Handschuhe
sollen getragen und eine möglichst
kleinlumige Kanüle verwendet werden.
Als geeignetes Lokalanästhetikum
nennt Stadler Mepivacain, das jedoch
umgewidmet werden muss. Lidocain
wird bezüglich seiner Wirkdauer kontrovers
diskutiert. Eine Reizung des Gewebes
ist nicht nur vom verwendeten
Anästhetikum (z.B. irritiert Bupivacain
mehr als andere Mittel), sondern auch
vom Ort der Injektion (z.B. Vier-Punkt-
Anästhesien) abhängig.
Darüber hinaus ist wichtig, dass das
Pferd ausreichend gut fixiert ist, um Injektionen
sicher durchführen zu können.
Dabei kann gegebenenfalls sogar eine Sedation
erforderlich sein. Nach der intrasynovialen
Injektion ist ein Schutzverband
anzulegen.
Der Tierarzt muss sich darüber im
Klaren sein, so der Fachmann, dass trotz
aller Sorgfalt eine Kontamination der Gelenke
nicht immer verhindert werden
kann. Dies muss auch dem Besitzer vor
dem Eingriff verdeutlicht werden.

Injektion und Infusion
Um Injektionen an einem Pferd vornehmen
zu dürfen, bedarf es der Indikation,
der Einwilligung des Besitzers
und der erforderlichen Sorgfalt. Lokale
oder systemische Nebenwirkungen
können dabei nicht immer ganz
vermieden werden, weshalb die GPM
entsprechende Empfehlungen herausgegeben
hat, um das Risiko zumindest
überschaubar zu halten.
Prof. Dr. Ohnesorge von der TiHo
Hannover referierte hierzu auf der XX.
Tagung über Pferdekrankheiten in Essen.
Die Durchführung einer i.v.-Injektion
sieht die Verwendung von geeignetem,
sterilem Instrumentarium vor. Die gewählte
Vene muss für eine Injektion
geeignet sein und das Pferd gut fixiert
werden. Die Stelle muss zuvor gereinigt
und desinfiziert werden und die Kanüle
auf den korrekten Sitz vor der Injektion
überprüft werden. Nach Abwehrbewegungen
ist eine neuerliche Überprüfung
erforderlich.
I.m.- und s.c.-Injektionen sollten am
Hals, der Vorderbrust, Kruppe oder der
langen Sitzbeinmuskulatur vorgenommen
werden. Es gelten die gleichen Regeln
für die i.v.-Injektion. Darüber hinaus
ist zu beachten, so der Referent, dass
vor der Injektion eine Aspiration erfolgen
muss, um sicher zu stellen, dass sich
die Kanüle extravasal befindet.
Der Tierarzt sollte nach der Injektion
ein paar wenige Minuten beim Patienten
verbleiben, um bei akut eintretenden
Nebenwirkungsreaktionen unmittelbar
reagieren zu können.
Die Durchführung einer Infusion ist
mit der Implantation eines Verweilkatheters
verknüpft. Auch dies bedarf einer
Indikation, da von diesem Vorgang
die Gefahr einer Venenreizung und das
Risiko einer Infektion ausgehen. Hierüber
ist der Besitzer aufzuklären (nicht
im Notfall oder bei der Intensivüberwachung).
Nicht unerheblich, so weiß der
Fachmann, ist die Verweildauer des Katheters.
Eine lange Verweildauer bedarf
der Verwendung eines Katheters z.B. aus
Polyurethan, wobei Braunülen sich nur
zum kurzzeitigen Belassen eignen. Wich-
tig ist neben den bei der i.v.-Injektion
genannten Punkten, dass die Stelle unter
dem Katheter geschoren – nicht rasiert! –
wird. Der Katheter muss in Flussrichtung
des Blutes eingebracht werden. Dazu
sind vorher die Hände zu desinfizieren,
dann den Katheter zu legen, diesen zu
verschließen und ihn letztlich an der
Haut zu fixieren. Der Sitz ist täglich zu
überprüfen. Bei Veränderungen der Einstichstelle
ist der Katheter sofort zu entfernen.
Nach der Entfernung sollte die
Einstichstelle bei aufgehobenem Pferdekopf
komprimiert werden, bis kein Blut
mehr aus der Einstichstelle hervortritt
und ggf. eine systemische Thromboseprophylaxe
(Heparinisierung) einzuleiten.
Durch die Einhaltung der Empfehlungen
können die Risiken von Injektion
und Infusion entsprechend minimiert
werden und der Tierarzt etwa in einem
Rechtsstreit entlastet werden.
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