Lebensbedrohliche peri/(post)-partale Blutungen - Vascularcare.de

Neben der zeitnahen klinischen und sonografischen
Diagnosestellung und der Abschätzung
des Schweregrads (z.B. Volumetrie des retroplazentaren
Hämatoms durch Ultraschall) kommt
einer raschen und differenzierten Gerinnungsanalytik
analog den Kriterien der DIG prognostische
Bedeutung zu. Konsekutiv sollten die
unverzügliche Beendigung der Schwangerschaft
(im Allgemeinen durch Sectio caesarea) und die
rechtzeitige Substitution von Erythrozytenkonzentraten
und Gefrierplasma, gegebenenfalls
Fibrinogenkonzentraten, erfolgen. Keinesfalls
darf in dieser Situation Heparin gegeben werden!
Häufiger als bei vorzeitiger Lösung ist heute die
Entwicklung einer DIG bei schwerer Präeklampsie
(0,5 – 1%) sowie vor allem bei HELLP-Syndrom;
bei Letzterem muss in Abhängigkeit vom
Schweregrad und der Latenzzeit zwischen Diagnosestellung
und Schwangerschaftsbeendigung
bei 4 bis 38% der Patientinnen mit einer klinisch
relevanten DIG gerechnet werden [10]. Der
Schweregrad der DIG korreliert mit den laborchemischen
Veränderungen des HELLP-Syndroms
und der mütterlichen Komplikationsrate. Insbesondere
zerebrale Blutungen können durch eine
Hämostasestörung infolge DIG verstärkt werden
und zum Tod der Mutter führen.
In der Initialphase der Erkrankung sind die globalen
Gerinnungsparameter nur in 10 bis 42%
der Fälle pathologisch verändert [15]; bei foudroyant
verlaufendem HELLP-Syndrom ohne
rechtzeitige Beendigung der Schwangerschaft
kann es aber innerhalb von Stunden zu einer
massiven DIG mit Verbrauchskoagulopathie
kommen. Dies ist insbesondere dann der Fall,
wenn gleichzeitig eine vorzeitige Plazentalösung
(Häufigkeit: 9 – 16% beim HELLP-Syndrom) vorliegt,
die ihrerseits bei schwerer Ausprägung in
bis zu 35% der Fälle mit einer DIG assoziiert ist.
Dynamisch abfallende Thrombozytenzahlen,
Erniedrigung der Antithrombin-Spiegel und
der rapide Anstieg der D-Dimere (Verlaufskontrolle!)
weisen noch am ehesten auf einen
schweren Krankheitsverlauf hin und erfordern
zur Vermeidung lebensbedrohlicher mütterlicher
Komplikationen die unverzügliche Schwangerschaftsbeendigung.
Diskutiert wurde in diesem
Zusammenhang immer wieder die Anwendung
von Heparin. Nach unseren und den Erfahrungen
anderer sollte auf die Heparingabe aus
folgenden Gründen verzichtet werden:
Zum einen handelt es sich in einer derartigen
geburtshilflichen Situation – vor allem dann,
wenn ein Kaiserschnitt mit hoher Wahrscheinlichkeit
zu erwarten ist – um ein offenes Gefäßsystem
mit hoher Blutungsgefahr; zum anderen
gilt die Warnung vor Heparin in besonderem
Maße im Hinblick auf die bekannten, unvorhersehbaren
Komplikationen des HELLP-Syndroms
und der schweren Präeklampsie wie zerebrale
Blutungen, Leberruptur und vorzeitige Plazentalösung.
Darüber hinaus ist es zweifelhaft,
ob in Fällen einer foudroyant ablaufenden DIG
die resultierende Hämostasestörung überhaupt
durch niedrig dosiertes Heparin effektiv kompensiert
werden kann, zumal ohne detaillierte
Kenntnisse spezifischer Gerinnungsparameter
weder der Beginn noch der Schweregrad der
Verbrauchsreaktion in der Akutsituation richtig
abgeschätzt werden können.
Demzufolge ist die Definition einer adäquaten
Heparindosis und des effektiven Applikationszeitpunkts
schwierig; einerseits sind daher Überdosierungen
mit zusätzlicher Blutungsgefährdung
der Schwangeren oft unvermeidbar, andererseits
wird bei bereits defizitärem Hämostasesystem
das Blutungsrisiko unkalkulierbar erhöht.
Nicht zuletzt sprechen klinische Ergebnisse mit
erhöhten Blutungskomplikationen gegen die
Anwendung von Heparin [2]. Stattdessen sollte
bei einer AT-Aktivität unter 80% AT-Konzentrat
zur Anwendung kommen. Das therapeutische
Vorgehen bei Gerinnungsstörungen entspricht
dem bei DIG.
Neben der zeitnahen klinischen
und sonografischen
Diagnosestellung und der
Abschätzung des Schweregrads
kommt einer raschen
und differenzierten Gerinnungsanalytik
analog den
Kriterien der DIG prognostische
Bedeutung zu.
Demzufolge ist die Definition
einer adäquaten Heparindosis
und des effektiven
Applikationszeitpunkts
schwierig; einerseits sind
daher Überdosierungen mit
zusätzlicher Blutungsgefährdung
der Schwangeren oft
unvermeidbar, andererseits
wird bei bereits defizitärem
Hämostasesystem das Blutungsrisiko
unkalkulierbar
erhöht.
Vascular Care 1/2009 Vol. 16 13