Lebensbedrohliche peri/(post)-partale Blutungen - Vascularcare.de

Geburtstraumatische Verletzungen (ca. 10%
aller PPH) entstehen durch Uterusruptur, ausgedehnte
Scheidenrisse, Verletzungen der Zervix,
parametrane Blutungen (Sonografie) oder profuse
Blutungen aus Episiotomien und Dammrissen,
insbesondere bei Varikosis. Klinisch
richtungsweisend ist die Differenzierung zur Uterusatonie
(schwallweise intermittierende versus
kontinuierliche Blutung) und die unverzügliche
chirurgische Versorgung der Läsionen unter optimaler
Sicht, Volumensubstitution und rascher
Narkosebereitschaft (Anästhesist im Hause).
Retinierte Plazentareste betreffen 1: 300
Geburten. Wegweisend sind verstärkte und
anhaltende Blutungen nach Entwicklung der Plazenta
und eine mangelhafte Uteruskontraktion
(nicht obligat). Die Diagnose wird gestellt durch
postpartale Inspektion der Plazenta (evtl. Zweitmeinung
Geburtshelfer/Hebamme), Defekte in
der Plazentaoberfläche, Blutungen aus Plazentadefekten
sowie gegebenenfalls durch Sonografie
des Uterus. Um größere Blutverluste zu vermeiden
ist die zeitnahe manuelle Austastung
und Kürettage unter hoch dosierter Uterotonika-
Gabe erforderlich.
Lösungs(implantations)-störungen der
Plazenta: Je nach Invasionstiefe in das Myometrium
wird zwischen Plazenta accreta, increta
und percreta unterschieden (Häufigkeit 1: 540
bis 7.000 Geburten, zunehmende Inzidenz
in Folge steigender Sectioraten). In 20% der
Fälle liegt zusätzlich eine Plazenta praevia vor.
Dabei sind folgende klinische Gesichtspunkte zu
berücksichtigen [14]:
– Prädisponierende Faktoren antizipieren: z.B.
vorangegangene Sectio, Kürettage, Myomenukleation,
Plazentalösungsstörung in vorangegangener
Schwangerschaft
– Implantationsstörungen der Plazenta sind
heute mittels Sonografie und Dopplersonografie
(z.B. Vorderwandplazenta nach Sectio
caesarea) bereits im II. Trimenon zu erkennen
(typisch: Lakunenbildung und fehlende
Abgrenzung zwischen Myometrium und Plazenta)
→ Geburt in Perinatalzentrum!
– Klinisches Vorgehen: Sofern sich die Plazenta
nicht innerhalb von 30 Minuten nach der
Geburt des Kindes entwickeln lässt und/oder
Blutverlust > 500 ml: unverzügliche manuelle
Lösung in Narkose/Regionalanästhesie, evtl.
Nachkürettage (Ultraschall hilfreich), zusätzlich:
hoch dosiert Uterotonika und Antibiotika
– Bei frustranem Lösungsversuch und persistierendem,
Prostaglandin-resistentem Blutverlust:
rechtzeitige operative Intervention, gegebenenfalls
Hysterektomie, bei stabilem Kreislauf
der Mutter und radiologischer Interventionsbereitschaft
beidseitige Uterinaembolisation erwägen
– Mögliche operative Maßnahmen:
*Sectiohysterektomie bei unstillbarer und
anhaltender schwerer Blutung aus der
Plazentahaftfläche
* Kindsentwicklung unter Umgehung der
Plazentahaftfläche z.B. durch Fundusquerinzision
(bei tief sitzender Vorderwandplazenta)
und Belassen der Plazenta in utero
* bei gesicherter Diagnose: Hysterektomie
nach Kindsentwicklung ohne Versuch der
Plazentalösung [17]
Grundsätzlich ist ein exspektatives Vorgehen bei
belassener Plazenta über mehrere Wochen möglich
und es kann zweizeitig die Spontangeburt
der Plazenta erfolgen [17].
Grundsätzlich ist ein exspektatives
Vorgehen bei
belassener Plazenta über
mehrere Wochen möglich
und es kann zweizeitig die
Spontangeburt der Plazenta
erfolgen.
Vascular Care 1/2009 Vol. 16 11