Lebensbedrohliche peri/(post)-partale Blutungen - Vascularcare.de

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Postpartale Uterusatonie Etwa 80% aller Schwangeren weisen präpartal bekannte Risikofaktoren für eine postpartale Uterusatonie auf (z.B. Überdehnungszustände des Uterus bei Gemini, Hydramnion oder Querlage, Uterus myomatosus, Chorioamnionitis, protrahierte Geburtsverläufe, Wiederholungsrisiko in nachfolgender Schwangerschaft 25%). Daher ist eine der wichtigsten Maßnahmen das Antizipieren der Risikofaktoren für eine Uterusatonie und die Bereitstellung von Uterotonika in Griffnähe bei der Geburt. Ein fataler Fehler besteht häufig in der Unterschätzung des Blutverlusts, da sich in dem schlaffen, atonen Uterus eine Blutmenge von bis zu einem Liter sammeln kann; damit kann eine Diskrepanz zwischen der Blutungsstärke nach außen und der Entwicklung eines Volumenmangelschocks entstehen. Darüber hinaus wird der Blutverlust oft nicht gemessen und drastisch unterschätzt (unerkannter Blutverlust in Laken, auf dem Fußboden usw.); daher muss immer das abfließende Blutvolumen gemessen werden (Cave: hämorrhagischer Schock, Verlustkoagulopathie)! Prognostisch richtungsweisend ist die rechtzeitige und konsequente Therapie nach einem jedem Geburtshelfer und jeder Hebamme bekannten Schema. Dieses besteht kurz gefasst in folgenden Maßnahmen: – sofortige bimanuelle Kompression und Expression des Uterus – adäquate Volumensubstitution über großlumigen Venenzugang (Venenzugänge) – intravenöse Applikation von Uterotonika nach folgendem bekannten Eskalationsschema (Übersichten bei [8, 11]) Abbildung 2: Algorithmus bei schweren peri/(post)-partalen Blutungen Algorithmus bei schweren peri/(post)-partalen Blutungen • Risikofaktoren bereits in der Schwangerschaft antizipieren • Präventive Maßnahmen vor der Geburt (Logistik, Infrastruktur) BLUTUNG • Rasche Diagnosestellung/Differenzierung der Blutung • Volumensubstitution, Intensivüberwachung der Mutter • rechtzeitig: Blutbild/Gerinnungsdiagnostik " Blut kreuzen " Erythrozytenkonzentrate/Gefrierplasma/Gerinnungsfaktoren, evtl. rekombinanten Faktor VIIa bereitstellen! • Anästhesie informieren Konservatives (medikamentöses) Vorgehen Konservative Maßnahmen • bimanuelle Kompression des Uterus • Eskalationsschema: Uterotonika (Oxytocin – (Methergin ® ) – Sulproston) • intrauterine Kompression z.B. Bakri-Ballon, Tamponade Arterielle Katheterembolisation (Infrastruktur, Zeitaufwand) Kausale Therapie der Blutung Chirurgisches Vorgehen Chirurgische Maßnahmen • Kürettage (Plazentareste) • manuelle Plazentalösung (Placenta adhärens)/Kürettage • Uteruskompressionsnähte/durchgreifende Uterusnähte (Atonie, Blutung aus Plazentabett) • differenzierte Operationstechniken bei Plazentaimplantationsstörungen • ultima ratio: (suprazervikale) Hysterektomie Rechtzeitige Therapie der Hämostasestörung, an rekombinanten Faktor VIIa denken! Vascular Care 1/2009 Vol. 16 9
Originalie WERNER RATH, MEDIZINISCHE FAKULTÄT, RWTH AACHEN Nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen und Fortbestehen der atonischen Blutung müssen unverzüglich operative Maßnahmen ergriffen werden ... Zunehmend in den Fokus der internationalen Literatur sind uteruserhaltende Kompressionsnähte geraten. 1. *3 – 6 I.E. Oxytocin als Bolus (3 I.E. als Bolus + 3 I.E. verdünnt und fraktioniert) + 10 – 40 I.E. Oxytocin in 500 – 1.000 ml Ringerlactat-Lösung (Cave: hämodynamische Wirkung von Oxytocin, z.B. Reflextachykardie, Erhöhung des Herzminutenvolumens, passagerer Blutdruckabfall) – bei kardial vorbelasteten Schwangeren oder kardiovaskulären Vorerkrankungen der Mutter empfiehlt sich die intravenöse Applikation von 5 I.E. Oxytocin in verdünnter Lösung über fünf Minuten [16]. Gegen die Anwendung von Methylergometrin (Methergin ® ) bestehen zunehmend Vorbehalte, da inzwischen Berichte über schwere mütterliche Komplikationen (z.B. Koronarspasmen, Myokardinfarkte, zerebrale Angiopathien) mit Todesfolge publiziert wurden (Übersicht bei [11]). 2. Bei Oxytocin-refraktärer Blutung stellt die intravenöse Gabe von Sulproston (Nalador ® : 1,7 – 8,3 ml/min) die Methode der Wahl dar; die Effektivität dieser Methode liegt bei 90 bis 95%. Die Anwendung von Misoprostol (Cytotec ® ) gilt inzwischen als „off-license“ und „off-label use“, Prostaglandin F 2a ist in Deutschland kommerziell nicht mehr verfügbar. Nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen und Fortbestehen der atonischen Blutung müssen unverzüglich operative Maßnahmen ergriffen werden; als Alternative kommt die Katheterembolisation der Arteriae uterinae in Frage. Dabei sollte vor der operativen Intervention möglichst die mütterliche Kreislauf- und Hämostasesituation durch Volumengabe und vor allem durch die Applikation von Erythrozytenkonzentraten und Gefrierplasma (ggf. Fibrinogenkonzentrate) stabilisiert werden (Anwendung von rekombinantem Faktor VIIa siehe im Folgenden). Zunehmend in den Fokus der internationalen Literatur sind uteruserhaltende Kompressionsnähte geraten (z.B. B-Lynch-Naht, deren Modifikation nach Hayman, Vierecksnaht nach Cho usw.); mit ihnen soll eine Verkleinerung der Plazentahaftfläche und die Tamponade der Blutungsquellen erreicht werden. Indiziert sind solche Nähte bei diffusen uterinen Blutungen nach Spontangeburt und bei Sectio caesarea; die Erfolgsrate von uteruserhaltenden Kompressionsnähten soll über 90% liegen (Übersicht bei [6]). Bei schweren geburtshilflichen Weichteilverletzungen, Implantationsstörungen, Uterusatonie sowie Zervix- und Abdominalgravidität ist die Katheterembolisation der Arteriae uterinae eine vielversprechende Methode; ihre Erfolgsrate beträgt zwischen 80 und 100% [7]. In jeder geburtshilflichen Abteilung sollte abgeklärt werden, ob und in welcher Zeit diese Methode innerhalb des Klinikums zur Verfügung steht. Die „ultima ratio“ in der Behandlung der schweren therapierefraktären Uterusatonie stellt die postpartale (im Allgemeinen suprazervikale) Hysterektomie dar (mütterliche Letalität: 1,0 – 1,2%). Wichtig in diesem Zusammenhang ist die vorherige Stabilisation der Patientin, da mit einem mittleren Blutverlust von zwei Litern zu rechnen ist (immer: Indikation und Durchführung durch einen erfahrenen Geburtshelfer!). 10 Vascular Care 1/2009 Vol. 16
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