Fragebogen Urogynäkologie für das Erstgespräch zum Download
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Name, Vorname<br />
Patientinnenetikett<br />
<strong>Fragebogen</strong> zur urogynäkologischen Diagnostik<br />
1. Allgemeine und gynäkologische Anamnese<br />
Frauenarzt: ________________________________________________________________________________<br />
Telefon Patientin: ____________________________ Datum: ______________________________<br />
Alter: _____ Jahre Größe: _______m Gewicht: ______ kg BMI: _____ Beruf ___________________<br />
Rauchen Sie? ❏ nein ❏ ja Zig/die ______________________<br />
1. Haben Sie (noch) Ihre Periode?<br />
Regelmäßig ❏ nein ❏ ja In den Wechseljahren ❏ nein ❏ ja Keine Periode mehr seit ______<br />
2. Schwangerschaften<br />
Wieviele Schwangerschaften?<br />
Wieviele Geburten? Geburtsmodus Kindsgewicht Dammriß? Dammschnitt?<br />
1. _____________________________________________________________________________________<br />
2. _____________________________________________________________________________________<br />
3. _____________________________________________________________________________________<br />
4. _____________________________________________________________________________________<br />
3. Hatten Sie schon Bauch- oder Unterleibsoperationen?<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
________________________________________________________________________________________<br />
4. Haben Sie andere Erkrankungen?<br />
Diabetes (Zuckerkrankheit)? ❏ nein ❏ ja<br />
Bluthochdruck? ❏ nein ❏ ja<br />
Herzerkrankung? ❏ nein ❏ ja<br />
Malteser Krankenhaus<br />
Bonn/Rhein-Sieg<br />
Klinik <strong>für</strong> Gynäkologie<br />
und Geburtshilfe<br />
Chefarzt Dr. Markus Weiss<br />
chronische Lungenerkrankung (z. B. Asthma)? ___________________________________________
Nervenerkrankung, z. B. ❏ nein ❏ ja<br />
Multiple Sklerose? ❏ nein ❏ ja<br />
M. Parkinson? ❏ nein ❏ ja<br />
Andere Nervenerkrankungen? _______________________________________________________<br />
Hatten Sie eine Krebserkrankung oder eine Unterleibsbestrahlung? _________________________________<br />
5. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Bitte listen Sie auf:<br />
1. _____________________________________________________________________________________<br />
2. _____________________________________________________________________________________<br />
3. _____________________________________________________________________________________<br />
4. _____________________________________________________________________________________<br />
5. _____________________________________________________________________________________<br />
6. Erhalten Sie eine Hormonbehandlung?<br />
Scheidencreme/-zäpfchen Tabletten Hautgel/-pflaster Spritzen<br />
seit wann? _________________________________<br />
7. Haben Sie Sexualverkehr? ❏ ja ❏ nein Beschwerden? _______________<br />
8. Verlieren Sie ungewollt Urin? ❏ ja ❏ nein seit wann? __________________<br />
Stress Urge<br />
Verlieren Sie ungewollt Urin beim Husten,<br />
Lachen, Heben, Tanzen, Joggen, Sport,<br />
Bergabgehen oder anderen Anstrengungen? ❏ ja ❏ nein<br />
Wie häufig müssen Sie tägl. wasserlassen? alle 3 Stunden alle 1–2 Stunden<br />
Wieviel trinken Sie während des Tages? ca. 2 Liter ca .1 Liter<br />
Müssen Sie nachts dreimal oder öfter<br />
wasserlassen? ❏ nein ❏ ja<br />
Haben Sie manchmal einen plötzlichen,<br />
unkontrollierbaren Harndrang? ❏ nein ❏ ja<br />
Haben Sie manchmal einen ganz starken,<br />
plötzlichen Harndrang und verlieren Sie<br />
auf dem Weg zur Toilette Urin? ❏ nein ❏ ja<br />
Wenn Sie Harndrang verspüren, können Sie<br />
noch 10 bis 15 Minuten abwarten, bevor Sie<br />
die Toilette aufsuchen? ❏ ja ❏ nein<br />
Seit wann haben Sie eine Blasenschwäche? _________________________________________________
Müssen Sie Vorlagen nehmen? ❏ ja ❏ nein<br />
Wie viele täglich? _________________________________________________<br />
Haben Sie häufig Blasenentzündungen? ❏ ja ❏ nein<br />
9. Verlieren Sie ungewollt Stuhl?<br />
Haben Sie Schmierkot? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie Durchfälle? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie plötzlichen Stuhldrang? ❏ ja ❏ nein<br />
Leiden Sie unter Verstopfung? ❏ ja ❏ nein<br />
Müssen Sie großen Druck aufwenden? ❏ ja ❏ nein<br />
10. Haben Sie Senkungsbeschwerden? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie Druckgefühl nach unten? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie ein Fremdkörpergefühl? ❏ ja ❏ nein<br />
Kommt etwas aus der Scheide „heraus“? ❏ ja ❏ nein<br />
Können Sie nur erschwert wasserlassen? ❏ ja ❏ nein<br />
Müssen Sie etwas zurückschieben, um<br />
wasserlassen zu können? ❏ ja ❏ nein<br />
11. Wegen welcher Beschwerden stellen Sie sich bei uns vor?<br />
12. Worunter leiden Sie am meisten?
13. Sind Sie schon untersucht und/oder behandelt worden?<br />
Haben Sie Medikamente gegen häufigen<br />
Harndrang eingenommen? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie schon einmal Beckenboden-<br />
gymnastik durchgeführt? ❏ ja ❏ nein<br />
Wenn ja: in welcher Form? _________________________________________________<br />
Hatten Sie schon einmal eine Elektro-<br />
stimulationsbehandlung oder Biofeedback? ❏ ja ❏ nein<br />
Haben Sie schon einmal ein Pessar getragen? ❏ ja ❏ nein<br />
Wenn ja: welcher Art? _________________________________________________<br />
14. Hatte eine Maßnahme (vorübergehend) Erfolg?
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