Glomerulonephritis im Kindes- und Jugendalter
Glomerulonephritis im Kindes- und Jugendalter
Glomerulonephritis im Kindes- und Jugendalter
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Wichtigste Nierenerkrankungen <strong>im</strong><br />
<strong>Kindes</strong>alter<br />
• Fehlbildungen<br />
• Harntraktinfektionen<br />
• Glomerulonephritiden<br />
• Idiopathisches Nephrotisches Syndrom<br />
• Akute <strong>und</strong> Chronische<br />
Niereninsuffizienz
<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Prof. Dr. med. M. Wigger
<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Nicht infektiös oder bakteriell bedingte<br />
Nierenerkrankung mit Entzündungsvorgängen in<br />
den Glomeruli <strong>und</strong> nachfolgenden Veränderungen<br />
in anderen Teilen des Nephrons oder des<br />
Interstitiums überwiegend auf der Gr<strong>und</strong>lage<br />
<strong>im</strong>munologischer Reaktionen.
Klassifikation<br />
• Klinik<br />
• Pathogenese<br />
• Verlauf<br />
• Morphologie
Klassifikationen (1)<br />
• Klinik<br />
– Nephritisches Syndrom<br />
– Nephrotisches Syndrom<br />
– Glomerulopathien bei Systemerkrankungen<br />
– Akute, nicht bakterielle, interstitielle Nephritis<br />
– Familiäre, hereditäre progressive Nephritis (Alport-<br />
Syndrom)
Definitionen (1)<br />
Nephritisches Syndrom<br />
• Obligat<br />
– Hämaturie<br />
– Proteinurie - 0,3 - 1 g/m²/d<br />
– Zylindurie<br />
• Fakultativ<br />
– GFR<br />
– Hypertonus<br />
– Ödeme („straff“-hypervolämisch)
Definitionen (2)<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Proteinurie<br />
> 1 g/m²/d<br />
Hypalbuminämie < 25 g/l<br />
Ödeme<br />
Oligurie<br />
massiv,<br />
hypovolämisch „schlaff“<br />
Hyperlipidämie
Klassifikation<br />
• Klinik<br />
• Pathogenese<br />
• Verlauf<br />
• Morphologie
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (2)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
• Pr<strong>im</strong>är glomeruläre Erkrankungen<br />
• Sek<strong>und</strong>äre <strong>Glomerulonephritis</strong> (Systemerkrankungen)<br />
‣ Bei vaskulären Erkrankungen<br />
‣ Bei metabolischen Erkrankungen<br />
‣ Hereditäre Nephropathien<br />
‣ Gemischte glomeruläre Erkrankungen<br />
‣ End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)<br />
‣ Glomeruläre Läsionen nach Transplantation
Klassifizierung der Glomerulopathien nach morphologischem Aspekt (2)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
Akute postinfektiöse GN<br />
Pr<strong>im</strong>är glomeruläre Erkrankungen<br />
• Min<strong>im</strong>ale glomeruläre Abnormitäten<br />
• Fokal/segmentale Läsionen<br />
• Diffuse GN<br />
– Membranöse GN<br />
– Proliferative GN<br />
- Mesangial-proliferative GN<br />
- Endokapilläre proliferative GN<br />
- Mesangiokapilläre GN<br />
(membranoproliferative GN Typ 1 <strong>und</strong> 3)<br />
- Crescent (extrakapilläre) <strong>und</strong><br />
nekrotisierende GN<br />
– Sklerosierende GN<br />
• Nicht klassifizierbare GN
Akute postinfektiöse<br />
<strong>Glomerulonephritis</strong>
Akute postinfektiöse <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
• nach überwiegend Streptokokkeninfektion<br />
des Nasen-Rachen-Raumes (Latenz 9 - 11 Tage)<br />
<strong>und</strong> der Haut (Latenz 3 Wochen)<br />
• Hypokomplementämische<br />
Immunkomplexnephritis<br />
• Mesangial-proliferativ
Akute postinfektiöse <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
• Ätiologie<br />
– -hämolysierende Streptokokken A12 (Racheninfekt)<br />
A49 (Hautinfektion)<br />
• Häufigkeit<br />
– 10 - 15 % der an Strepto-A12 erkrankten
Erreger der postinfektiösen bzw.<br />
infektassoziierten <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
nach Schärer/Mehls 2001
Pathogenese<br />
• Streptokokken-Ag-Ak-Komplement-Komplexe in situ<br />
• exsudativ-proliferative Entzündung<br />
• Schwellung des Mesangiums<br />
+<br />
• Einengung der Glomeruluskapillaren (endokapillär)
Akute postinfektiöse <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Ges<strong>und</strong>es Glomerulus<br />
Glomerulus bei postinfektiöser GN
leichte mesangiale proliferative <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
nach Schärer/Mehls 2001
Klinik<br />
• Streptokokkeninfekt<br />
– Pharyngitis<br />
– Angina<br />
– Otitis<br />
– Impetigo<br />
– Scharlach
Klinik<br />
• Latenz 10 - 14 Tage<br />
• Nephritisches Syndrom<br />
– Makrohämaturie<br />
– Hypertonie<br />
– Ödeme<br />
– Proteinurie<br />
– GFR<br />
• Bauchschmerzen, Kopfschmerzen,<br />
Appetitlosigkeit, Blässe
Diagnose (1)<br />
• Anamnese!<br />
Nephritisches Syndrom mit Makrohämaturie<br />
als Leitsymptom
Nach Schärer/Mehls 2001<br />
Diagnose (2)
Diagnose<br />
• Paraklinik / Blut<br />
– Leukozytose<br />
– BKS<br />
– Kreatinin<br />
– (Kalium )<br />
– AST<br />
– Anti-Deoxyribonuklease B<br />
– Antihyaluronidase<br />
– C 3 - <strong>und</strong> (C 4 )-Komplement<br />
– Elektrophorese
Diagnose<br />
• Paraklinik<br />
– Rachenabstrich<br />
– Hautabstrich
Diagnose<br />
• Paraklinik / Harn<br />
– Erythrozyturie / Morphologie<br />
– Proteinurie, < 0,5g/d<br />
– Zylinder
14jähriger Junge mit <strong>Glomerulonephritis</strong>:<br />
Harnuntersuchung (Phasenkontrastmikroskopie):<br />
Nachweis zahlreicher dysmorpher Erythrozyten (Pfeile) als Ausdruck<br />
einer Glomerulopathie
Diagnose<br />
• Paraklinik<br />
– Sonographie
14jähriger Junge mit <strong>Glomerulonephritis</strong>:<br />
Sonographischer Längsschnitt durch die rechte Niere:<br />
• Mäßig vergrößerte Niere (106,1 mm, Kreuze)<br />
• Vermehrte Echogenität (hyperhepatisches Parenchym)
Nach Schärer/Mehls 2001<br />
Differenzialdiagnose des<br />
akuten nephritischen Syndroms
Therapie<br />
• Antibiotika<br />
– Penicillin<br />
– Cephalosporine<br />
– Makrolide<br />
• Prednisolon<br />
– nein<br />
• Zytostatika<br />
– nein<br />
• Symptomatisch
Verlauf<br />
• Abklingen der klinischen Symptome in 1 - 2 (- 3)<br />
Wochen<br />
• Komplement-Normalisierung 6 - 8 Wochen<br />
• Mikrohämaturie bis zu 2 Jahren<br />
• Mesangiale Proliferation bis zu 2 Jahren<br />
• 5 % Übergang in subakute <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
(glomeruläre extrakapilläre Proliferation<br />
„Halbmond“)
Therapie<br />
• Antibiotika<br />
– Penicillin<br />
– Cephalosporine<br />
– Makrolide<br />
• Prednisolon<br />
– nein<br />
• Zytostatika<br />
– nein<br />
• Symptomatisch<br />
– Flüssigkeitsbilanz
Bilanzierte Flüssigkeitszufuhr<br />
Berechnung nach folgender Formel:<br />
Harnmenge des Vortages<br />
+<br />
Perspiratio insensibilis 1) /sensibilis<br />
Flüssigkeitszufuhr pro Tag<br />
1)<br />
Perspiratio insensibilis: Unmerklicher, weitestgehend<br />
temperaturunabhängiger Wasserverlust über Haut <strong>und</strong> Schle<strong>im</strong>haut (Atmung)<br />
durch Diffusion <strong>und</strong> Verdunstung ohne Beteiligung der Schweißdrüsen<br />
Perspiratio insensibilis + sensibilis: ca. 15 bis 20 ml/kg KM/d
Therapie<br />
• Antibiotika<br />
– Penicillin<br />
– Cephalosporine<br />
– Makrolide<br />
• Prednisolon<br />
– nein<br />
• Zytostatika<br />
– nein<br />
• Symptomatisch<br />
– Flüssigkeitsbilanz<br />
– Elektrolytbilanz<br />
– Antihypertensiva<br />
– Bettruhe 1 - 2 Wochen bei<br />
Symptomfreiheit<br />
– leichte, evtl. protein- <strong>und</strong><br />
elektrolytbilanzierte Kost
Prognose<br />
• 95 % Heilung<br />
• 5 %<br />
terminale Niereninsuffizienz
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
Mädchen, 5 Jahre<br />
Anamnese<br />
Vor 4 Wochen Scharlach<br />
Behandlung mit Penicillin (60 000 E/kg)<br />
Seit 2 Tagen Gesichtsschwellung,<br />
Kind sei „mopplig“ geworden
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
Anamnese<br />
retrospektiv: Kurzatmigkeit seit 5 Tagen<br />
kein Fieber<br />
keine Makrohämaturie<br />
nur Mikrohämaturie <strong>und</strong> moderate Proteinurie<br />
kein Hypertonus
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
Paraklinik bei Aufnahme<br />
Blutbild<br />
Anämie (Hb 6,1 mmol/l; Hk 0,29)<br />
Klinische Chemie<br />
CrP < 1 mg/l,Procalcitonin 0,116ng/ml<br />
Keine Retention harnpflichtiger Substanzen<br />
Elekrolyte, Proteine, Gerinnung unauffällig<br />
Immunologie<br />
C3
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
Paraklinik bei Aufnahme<br />
• Urin<br />
Eryhtrocyturie >250 Mpt/l<br />
Proteinurie 322mg/m2/d<br />
keine Zylinder<br />
keine Leukozyturie
12.6.2009<br />
Pleuraerguß re 2cm<br />
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
12.6.2009<br />
Pleuraerguß li 2cm<br />
Niere: iso- bis Hypohepatische Echogenität
12.6.2009<br />
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
• Lungenfunktionseinschränkung<br />
• Überwässerung (Impedanz)
Kasuistik Felina M., geb. 19.8.2004<br />
Verlauf<br />
• Da eine atypische Pneumonie nicht auszuschließen war,<br />
Behandlung mit einem Makrolid<br />
• Flüssigkeitsbegrenzung (800 - 1000ml)<br />
• Furesis<br />
• Gewichtsabnahme von Kg<br />
• Besserung der Lungenfunktion
14.6.2009<br />
Nur noch diskreter Pleuraspalt<br />
Kasuistik Melde F.
Crescent (extrakapilläre) <strong>und</strong><br />
nekrotisierende GN
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (2)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
Pr<strong>im</strong>är glomeruläre Erkrankungen<br />
• Min<strong>im</strong>ale glomeruläre Abnormitäten<br />
• Fokal/segmentale Läsionen<br />
• Diffuse GN<br />
– Membranöse GN<br />
– Proliferative GN<br />
- Mesangial-proliferative GN<br />
- Endokapilläre proliferative GN<br />
- Mesangiokapilläre GN<br />
(membranoproliferative GN Typ 1 <strong>und</strong> 3)<br />
- Crescent (extrakapilläre) <strong>und</strong><br />
nekrotisierende GN<br />
– Sklerosierende GN<br />
• Nicht klassifizierbare GN
Rapid-progressive GN (RPGN)<br />
Extrakapilläre GN mit Halbmondbildung bei 50% Glomeruli (“crescents”)
Rapid-progressive GN (RPGN)<br />
Klinik<br />
• Dramatisch<br />
• Nephritischer Symptomenkomplex + nephrotische<br />
Komponente<br />
• Hypertonus<br />
• Akute Niereninsuffizienz<br />
Therapie<br />
• Bisher unzureichend
IgA-Nephropathie<br />
(Berger disease)
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (3)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
Sek<strong>und</strong>äre <strong>Glomerulonephritis</strong> bei Systemerkrankungen<br />
• IgA-Nephropathie (Berger disease)<br />
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch<br />
• Lupusnephritis<br />
• Goodpasture Syndrom<br />
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen<br />
• Parasitäre Nephropathien
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)<br />
Häufigste histologische Diagnose bei Kindern <strong>und</strong> Jugendlichen<br />
mit rekurrierender Hämaturie (30%)<br />
Epidemiologie<br />
– Schulkind- <strong>und</strong> Adoleszentenalter<br />
– Knaben : Mädchen = 2 : 1<br />
Pathogenese<br />
Wohl IgA-Synthese <strong>im</strong> Knochenmark auf der Basis<br />
einer pr<strong>im</strong>ären Dysregulation des Immunsystems<br />
Bsp.: ges<strong>und</strong>e Niere IgA-Patient Rekurrenz<br />
IgA-Niere Patient keine Rekurrenz
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)<br />
Histologie<br />
Mesangio-proliferative <strong>Glomerulonephritis</strong><br />
(diffus verteilte IgA-Ablagerungen <strong>im</strong><br />
Mesangium + Glomeruli)<br />
Verlauf<br />
Rezidivierend, teilweise persistierende Mikro<strong>und</strong><br />
Makrohämaturien, die bei Infekten der<br />
oberen Luftwege an Intensität zunehmen<br />
(Proteinurie meist < 1 g/d)
IgA-Nephritis (Berger-Nephritis)<br />
Therapie<br />
• Medikamentöse Infektprophylaxe<br />
• Fokussanierung bis hin zur Tonsillektomie<br />
• Bei Nephrotischem Syndrom Therapie-Versuch mit<br />
Kortikosteroiden, anderen Immunsuppressiva,<br />
Immunglobulinen<br />
• Antihypertensive Behandlung<br />
Prognose: Terminale Niereninsuffizienz<br />
bei 25 % aller Patienten
Nephritis bei<br />
Purpura Schönlein-Henoch
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (3)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
Sek<strong>und</strong>äre <strong>Glomerulonephritis</strong> bei Systemerkrankungen<br />
• IgA-Nephropathie (Berger disease)<br />
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch<br />
• Lupusnephritis<br />
• Goodpasture Syndrom<br />
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen<br />
• Parasitäre Nephropathien
<strong>Glomerulonephritis</strong> bei Purpura<br />
Schoenlein-Henoch<br />
• Generalisierte allergische Vaskulitis<br />
(= anaphylaktoide Purpura)
PSH-<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Epidemiologie<br />
– Häufigste Form von Vaskulitis <strong>im</strong> <strong>Kindes</strong>alter<br />
Ätiologie<br />
– Vorangehende Infekte<br />
– Hyperergische Reaktonen auf Insektenstiche,<br />
Antibiotika, Impfungen<br />
Pathologisch-morphologisch<br />
– IgA-Ablagerungen in Gefäßen<br />
– Renale Veränderungen wie bei IgA-Nephritis
Klinik<br />
– Hautveränderungen<br />
PSH-<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
– Abdominalsymptome (Bauchschmerzen, Erbrechen,<br />
Meläna, Hämatemesis)<br />
– Gelenkbeschwerden<br />
– 4 - 10 % fokal-segmental proliferierende<br />
<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Renale Symptomatik einige Wochen nach Erkrankungsbeginn<br />
• Hämaturie<br />
• Proteinurie Nephrotisches Syndrom
PSH-<strong>Glomerulonephritis</strong><br />
Therapie<br />
Nur bei ausgeprägter nephrotischer Komponente<br />
<strong>und</strong>/oder progredienter GFR<br />
Corticosteroide<br />
Zytostatika<br />
Antikoagulantien<br />
Plasmaaustausch
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
Diagnose: Purpura-Schoenlein-Henoch-/ IgA-Nephritis<br />
Anamnese:<br />
.<br />
11/ 2001 Purpura-Schoenlein-Henoch (Integument, Fingergelenke)<br />
Mikroerythrozyturie<br />
Prednisolontherapie über 10 Wochen<br />
06/ 2002 Proteinurie bis 220 mg/d<br />
10/2003 Purpura-Schoenlein-Henoch mit Hautbeteiligung <strong>und</strong> Hämaturie<br />
12/2003 Rezidiv - Therapie mit Prednisolon
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
Anamnese:<br />
03/2004 Proteinurie von 600 mg/d <strong>und</strong> Erythrozyturie bei Luftwegsinfekt<br />
Nierenbiopsie: Niedriggradigen mesangioproliferativen<br />
<strong>Glomerulonephritis</strong> vom IgA-Typ<br />
Therapie: ACE-Hemmer<br />
04/2007 Proteinurie 108 mg/d<br />
Im weiteren Verlauf bestand eine Non-Compliance,<br />
keine arterielle Hypertonie, unauffällige Nierensonographie,<br />
keine Retention harnpflichtiger Substanzen, Autoantikörper,<br />
ASL, C3/ C4 <strong>und</strong> Immunglobuline (bis auf eine<br />
zwischenzeitliche IgA-Erhöhung) unauffällig.
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
10/2008 Proteinurie 1031 mg/d<br />
Sonographie:Angehobene<br />
Nierenparenchymechogenität<br />
Therapie: Ramipril 2,5 mg/d<br />
11/2008 Zunahme der <strong>und</strong>ifferenzierten großen<br />
Proteinurie auf 2.268 mg/d,später auf 5 g/d<br />
Mikrohämaturie mit Erythrozyten > 250 Mpt/l.
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
• Nierenhistologie: Geringgradige diffuse<br />
mesangioproliferative <strong>Glomerulonephritis</strong> vom<br />
IgA-Typ mit einer Kapseladhäsion in einem von<br />
fünf erfassten Glomeruli. Die aktuell vorliegenden<br />
histologischen Veränderungen der Schoenlein-<br />
Henoch-<strong>Glomerulonephritis</strong> entsprechen qualitativ<br />
<strong>und</strong> quantitativ denen des Vorbef<strong>und</strong>es.<br />
Immunkomplexablagerung ohne Sklerosierung<br />
oder Halbmondbildung.
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
Therapie:<br />
3 Methylprednisolon-Boli (a 1.000 mg)<br />
Methylpred.30 mg/m²/d über 4 Wochen<br />
30 mg/m²/2-tägig für 2 Monate<br />
15 mg/m²/2-tägig für 1 Monat<br />
Azathioprin (Zieldosis 2.0 mg/kg/d)<br />
ACE- Hemmer<br />
AT1-Blocker
Kasuistik Felix I., 16 Jahre<br />
• Proteinurie kontinuierlich ab <strong>und</strong> betrug am<br />
11.11.2008 1.050 mg/l bei einem<br />
Protein/Kreatinin-Quotienten von 438.<br />
• Frühjahr 2009:<br />
Proteinurie rückläufig bis auf 80 mg/d,<br />
Aber rez. Infekte <strong>und</strong> Furunkelose
Lupusnephritis
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (3)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
Sek<strong>und</strong>äre <strong>Glomerulonephritis</strong> bei Systemerkrankungen<br />
• IgA-Nephropathie (Berger disease)<br />
• Nephritis bei Purpura Schönlein-Henoch<br />
• Lupusnephritis<br />
• Goodpasture Syndrom<br />
• Glomeruläre Läsionen bei systemischen Infektionen<br />
• Parasitäre Nephropathien
GN bei Systemischem Lupus<br />
erythematodes
Systemische Vaskulitis
Klassifizierung der Glomerulopathien nach<br />
morphologischem Aspekt (2)<br />
(WHO, Churg at al. 1995)<br />
• Pr<strong>im</strong>är glomeruläre Erkrankungen<br />
• Sek<strong>und</strong>äre <strong>Glomerulonephritis</strong> (Systemerkrankungen)<br />
‣ Bei vaskulären Erkrankungen<br />
Systemische Vaskulitis<br />
Thrombotische Mikroangiopathie (HUS)<br />
‣Bei metabolischen Erkrankungen<br />
‣ Hereditäre Nephropathien<br />
‣ Gemischte glomeruläre Erkrankungen<br />
‣ End-stage Niere (urämische Schrumpfniere)<br />
‣ Glomeruläre Läsionen nach Transplantation
Mikroskopische Polyangiitis<br />
(ANCA-assoziierte Nephritis)
A N C A<br />
antineutrophil cytoplasmic antibodies
p-ANCA
BK: Mikroskopische Polyangiitis
BK: Mikroskopische Polyangiitis
BK: pauci-<strong>im</strong>mune GN bei Mikroskopischer Polyangiitis
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