6. Anlage 4: Selbstauskunft
6. Anlage 4: Selbstauskunft
6. Anlage 4: Selbstauskunft
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<strong>Anlage</strong> 4 zum Antrag "Sonderprogramm für hochwassergeschädigte Unternehmen"<br />
Vermögens- und Schuldenaufstellung<br />
Die Unterlagen werden streng vertraulich behandelt.<br />
Vorname, Name, ggf. Geburtsname geb. am: Familienstand Staatsangehörigkeit<br />
Anschrift Telefon Kinder (Anzahl) Kinder (Alter)<br />
Selbstständig/ Branche:<br />
seit<br />
Rechtsform:<br />
Beschäftigt bei:<br />
seit<br />
Beschäftigungsstatus:<br />
Branche:<br />
Privatvermögen<br />
(Hier sind nur die privaten, nicht in der Bilanz enthaltenen Vermögenswerte anzugeben. Die betrieblichen Vermögenswerte ergeben sich aus dem Jahresabschluss bzw.<br />
Kreditübersicht gewerblicher Kredite).<br />
Immobilien:<br />
Art<br />
Anschrift<br />
Eigentümer<br />
(z.B.EM/EL)<br />
mtl. Mieteinnahme<br />
(netto ohne NK)<br />
alle Angaben bitte in €<br />
Verkehrs-/<br />
Schätzwert €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Bank-/ Bausparguthaben:<br />
Art<br />
Bank/ Bausparkasse<br />
Kto./Vertrag-Nr.<br />
fällig<br />
abgetreten/<br />
verpfändet an<br />
Guthaben ca. €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Lebensversicherungen:<br />
Versicherungsgesellschaft<br />
Vertrags-Nr. Vers.-summe €<br />
fällig<br />
abgetreten/<br />
verpfändet an<br />
Rückkaufswert<br />
ca. €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Wertpapiere / Guthaben (Depotauszüge sind beigefügt):<br />
Art<br />
Bank<br />
abgetreten/<br />
verpfändet an<br />
Kurswert ca. €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Sonstiges Vermögen:<br />
Art<br />
Verpfändet/sicherungsübereignet an Zeitwert ca. €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Privatvermögen insgesamt:<br />
Beteiligungen bestehen an:<br />
Unternehmen<br />
Beteiligungsart<br />
Gesellschaftsanteil in %<br />
Summe:<br />
Betrag €<br />
0<br />
0<br />
Private Verbindlichkeiten<br />
(Hier sind nur die privaten, nicht in der Bilanz enthaltenen Verbindlichkeiten anzugeben. Die betrieblichen Schulden ergeben sich aus dem Jahresabschluss. Wenn nur Einnahmen/<br />
Überschussrechnung erstellt wird, bitte Kontoübersicht gewerblich zusätzlich ausfüllen.<br />
Darlehen bei Banken, Bausparkassen, Versicherungen, Privatpersonen etc.:<br />
Rate in € Tilgungsart z.B. mtl.,<br />
Kreditgeber<br />
Darlehens-Nr. (Zins+Tilg.) vtj., feste Tilg. durch<br />
Zins var./<br />
fest bis<br />
alle Angaben bitte in €<br />
aktueller<br />
Kreditbetrag €
Teilsumme:<br />
0<br />
Kontokorrentverbindlichkeiten:<br />
Bank<br />
Kto.-Nr.<br />
KK-Linie in €<br />
Zins p.a. %<br />
Zinsbelastung<br />
mtl.€<br />
0<br />
0<br />
0<br />
aktuell<br />
beansprucht €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Sonstige Verbindlichkeiten:<br />
Gläubiger<br />
Art<br />
Rate in €<br />
(Zins+Tilg.)<br />
Tilgungsart z.B. mtl.,<br />
vtj., feste Tilg. durch<br />
Zins var./<br />
fest bis<br />
Kreditbetrag<br />
€<br />
Private Verbindlichkeiten insgesamt:<br />
Summe:<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
0<br />
Eventualverbindlichkeiten (z.B. Bürgschaften)<br />
Bürgschaftsnehmer<br />
Bürgschaftsgrund<br />
alle Angaben bitte in €<br />
Inanspruchnahme<br />
nein/ja/angedroht Höhe €<br />
Teilsumme:<br />
0<br />
Privates Reinvermögen<br />
Privatvermögen<br />
./. Private Verbindlichkeiten<br />
= Privates Reinvermögen / Unterdeckung (falls negativ)<br />
alle Angaben bitte in €<br />
0<br />
0<br />
0<br />
Einkommen und Privatausgaben<br />
Einkommen (pro Monat)<br />
€<br />
aus Gewerbe (Entnahme)<br />
privates Einkommen (nachhaltig erzielbar)<br />
Gehalt/ Lohn (z.B. von Dritten, Ehegattengehalt)<br />
aus Kapitalvermögen (nach Steuer)<br />
Einkünfte aus Nettomieten 0<br />
Einkünfte aus Kindergeld<br />
sonstige Einkünfte z.B. Unterhalt, Renten)<br />
Private Ausgaben (pro Monat)<br />
Lebenshaltungskosten<br />
Miete (einschl. Heizung, Strom, Wasser, Garage etc.)<br />
Hausnebenkosten (selbst genutzt)<br />
Kfz (Pauschale je Kfz € 150,00 bzw. Leasingraten)<br />
Private Vorsorge/ Versicherung<br />
Vermögensbildung<br />
alle Angaben bitte in €<br />
€<br />
Kapitaldienst für bestehende, private Verbindlichkeiten 0<br />
Sonstige Ausgaben für:<br />
monatliches Gesamteinkommen<br />
0<br />
monatliche Gesamtausgaben<br />
0<br />
Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben wird ausdrücklich versichert. Die BayBG ist berechtigt, jederzeit die öffentlichen<br />
Register sowie das Grundbuch und die Grundakten einzusehen und auf Rechnung des Antragstellers einfache oder beglaubigte Abschriften<br />
und Auszüge zu beantragen, ebenso Auskünfte bei Versicherungen, Behörden und sonstigen Stellen, insbesondere bei Kreditinstituten,<br />
einzuholen, die sie zur Beurteilung für erforderlich hält.<br />
Es wird versichert, dass keine Scheck- oder Lastschriftrückgaben, Wechselproteste, Pfändungen, Vergleiche, Insolvenzanträge,<br />
Zwangsversteigerungen bzw. -verwaltungen oder Eidesstattliche Versicherungen vorgekommen sind bzw. vorliegen.<br />
____________________________<br />
Ort, Datum<br />
________________________<br />
Unterschrift
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