Begleiterkrankungen bei MS
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Begleiterkrankungen bei MS
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<strong>Begleiterkrankungen</strong> der <strong>MS</strong><br />
Gemeinsam Gemeinsam für für ein ein besseres besseres Leben Leben mit mit <strong>MS</strong>. <strong>MS</strong>.<br />
Gemeinsam für ein besseres Leben mit <strong>MS</strong>.
2<br />
Liebe Patientin, lieber Patient,<br />
die Multiple Sklerose ist ein Krankheitsbild, das durch eine unendliche Vielfalt an Symptomen mit<br />
individuell sehr unterschiedlichem Verlauf gekennzeichnet ist. Zusätzlich zur <strong>MS</strong>-Symptomatik<br />
im engeren Sinn, die vor allem neurologische Funktionsstörungen betrifft, können sich im Laufe<br />
der Zeit andere <strong>Begleiterkrankungen</strong> einstellen. Manche sind offensichtlich direkt durch die <strong>MS</strong><br />
verursacht, <strong>bei</strong> anderen scheint es sich auf den ersten Blick um ein Zusammentreffen verschiedener,<br />
voneinander unabhängiger Krankheiten zu handeln. Zur ersten Gruppe zählen organische<br />
Funktionsstörungen der Blase, des Darms oder eine Veränderung der Libido. Die zweite Gruppe<br />
betrifft Einschränkungen der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit in Form einer ungewöhnlich<br />
starken Ermüdbarkeit, depressiver Verstimmungen oder gar von Depressionen. Da<strong>bei</strong><br />
können die Symptommuster individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt sein und sich gegenseitig<br />
beeinflussen.<br />
Die Therapie der <strong>Begleiterkrankungen</strong> von <strong>MS</strong> hat in den letzen Jahren immer mehr an Bedeutung<br />
gewonnen. Durch eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der verschiedenen Symptome einer<br />
<strong>MS</strong> konnten nicht nur Komplikationen, wie z. B. Muskelverkürzungen, Gelenkversteifungen oder<br />
Harnwegsentzündungen wesentlich verringert werden, sondern auch allgemein die Lebensqualität<br />
Betroffener erhöht werden.<br />
Wenn Sie <strong>bei</strong> sich die beschriebenen Symptome beobachten, dann wenden Sie sich bitte an Ihren<br />
behandelnden Arzt: Die Broschüre ersetzt auf gar keinen Fall den Arztbesuch und eine ausführliche<br />
Beratung!<br />
Die vorliegende Broschüre soll Ihnen da<strong>bei</strong> helfen, mögliche <strong>Begleiterkrankungen</strong> frühzeitig zu<br />
erkennen und effektive Therapiemaßnahmen <strong>bei</strong> Ihrem Arzt oder Ihrer Krankenkasse einzufordern.<br />
So können Sie Ihr Wohlbefinden erfolgreich unterstützen.<br />
Ihr ExTrAcArE-Team
Inhalt<br />
<strong>MS</strong> – was passiert im Körper? ...................................................................................... 5<br />
Verlauf der <strong>MS</strong> ............................................................................................................................. 7<br />
<strong>MS</strong> – Ursachen und Konsequenzen ........................................................................................8<br />
Ursachen der Begleitsymptome ............................................................................................ 10<br />
Diagnose und Behandlung der Begleitsymptome .....................................................13<br />
Häufige Begleitsymptome ...................................................................................................... 16<br />
Müdigkeit („Fatigue“) .............................................................................................................. 18<br />
Depressionen .............................................................................................................................20<br />
Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion ............................................................................22<br />
Koordinations- und Bewegungsstörungen ........................................................................24<br />
Kognitive Störungen .................................................................................................................26<br />
Seh- und Augenbewegungsstörungen ................................................................................28<br />
Sprech- und Schluckstörungen ..............................................................................................30<br />
Muskelkrämpfe und Lähmungen ..........................................................................................32<br />
Störungen der Sexualität ........................................................................................................34<br />
Sensibilitätsstörungen .............................................................................................................36<br />
Schmerzen ..................................................................................................................................38<br />
Literatur ......................................................................................................................40<br />
Wo finde ich Hilfe? ................................................................................................................... 41<br />
Wichtige Adressen und Websites ..........................................................................................42<br />
3<br />
<strong>MS</strong> – was passiert im Körper?
4<br />
Foto aus dem Novartis-Pool
<strong>MS</strong> – was passiert im Körper?<br />
Die Multiple Sklerose – abgekürzt <strong>MS</strong> – ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des<br />
Zentralnervensystems (ZNS). Eine wichtige rolle <strong>bei</strong> der Entstehung der <strong>MS</strong> spielt das<br />
Immunsystem. Lymphozyten, eine Untergruppe der weißen Blutkörperchen, dringen durch<br />
eine Fehlprogrammierung in das Zentralnervensystem ein und verursachen dort immer wieder<br />
Entzündungsherde, ohne dass eine Infektion durch Viren oder Bakterien vorliegt.<br />
Es handelt sich um eine so genannte „Autoimmunerkrankung“, <strong>bei</strong> der das Immunsystem<br />
körpereigene Bestandteile angreift und zerstört. Die da<strong>bei</strong> entstehenden entzündlichen<br />
Veränderungen an den Hüllen der Nervenzellen (Myelinhüllen) verursachen kleine „Löcher“<br />
in dieser Schutzschicht. Daher kommt auch der Begriff „Demyelinisierung“ (Entmarkung),<br />
mit dem man diesen Krankheitsprozess bezeichnet.<br />
Die Myelinhüllen, die jede Nervenzelle (Neuron) umgeben, schützen nicht nur die Neuronen,<br />
sondern sind auch für ihre Funktion unentbehrlich. Das ZNS besteht aus einer<br />
großen Anzahl von Nervenbahnen, die ihren Ursprung im Gehirn haben und im rückenmark<br />
verlaufen. Dort werden sie auf weitere Nerven umgeschaltet und erreichen als<br />
„periphere Nerven“ ihre Zielorte, die Muskeln und Organe des Körpers.<br />
Abb. 1: Der Aufbau von Nervenfasern einer Nervenzelle<br />
Nervenzellen<br />
Nervenfasern mit<br />
Isolierschicht<br />
Schnürring<br />
Schnürring<br />
Isolierschicht<br />
Nervenfaser<br />
Abbildung 1:<br />
Die Nervenfasern einer<br />
Nervenzelle sind von<br />
einer schützenden Myelinschicht<br />
umgeben, die als<br />
Isolierschicht dient.<br />
Die reize „springen“ von<br />
Schnürring zu Schnürring<br />
und werden so rasch<br />
weitergeleitet.<br />
5
6<br />
Wenn man sich die Nervenfasern als Elektrokabel vorstellt, dann sind die Myelinhüllen die Isolierung.<br />
Eine korrekte und rasche Weiterleitung der elektrischen Signale entlang der Neuronen<br />
ist nur möglich, wenn die Myelinhüllen intakt sind. Die <strong>bei</strong> einer Entzündung verursachten<br />
Schäden in den Myelinhüllen bewirken eine Verzögerung oder sogar eine Unterbrechung der<br />
reizleitung – die Folge davon sind fehlerhaft ausgeführte Bewegungen, Missempfindungen,<br />
Sehstörungen oder andere Fehlfunktionen. Welche Störungen <strong>bei</strong>m einzelnen Patienten beobachtet<br />
werden, hängt davon ab, an welcher Stelle im ZNS die akuten Entzündungen auftreten.<br />
Aus diesem Grund können die Beschwerden <strong>bei</strong> jedem Patienten unterschiedlich sein.<br />
Über die Nervenbahnen werden Befehle des Gehirns in Form von elektrischen Impulsen geleitet,<br />
z. B. eine Bewegung mit der Hand, um eine Tasse zu greifen. Die zuständigen Muskeln<br />
führen dann die gewünschte Bewegung aus. Auf umgekehrtem Weg – also von der Peripherie<br />
über die Hirnnerven oder das rückenmark – werden viele Informationen aus den Sinnesorganen<br />
Augen, Ohren, Geschmacksrezeptoren und dem Körper in das Gehirn transportiert.<br />
Dort werden die Sinneseindrücke dann in spezialisierten Hirnregionen weiter verar<strong>bei</strong>tet. Hier<br />
entstehen die Bilder, die wir sehen, die Geräusche, die wir hören oder die Empfindungen von<br />
Wärme und Kälte, die wir spüren.<br />
Abb. 2: So wirkt sich <strong>MS</strong> im ZNS aus<br />
Isolierschicht<br />
(Myelin)<br />
Nervenfaser<br />
Normale<br />
Nervenzelle<br />
Geschädigte<br />
Nervenzelle<br />
Zerstörte<br />
Nervenzelle<br />
Abbildung 2:<br />
Bei gesunden Nervenzellen<br />
werden elektrische Signale<br />
über die von der Isolierschicht<br />
(Myelin) umhüllten Nervenfasern<br />
(Axone) rasch weitergeleitet.<br />
Durch fehlprogrammierte<br />
Immunzellen wird die Isolierschicht<br />
beschädigt (Demyelinisierung),<br />
hierdurch werden die<br />
<strong>MS</strong>-Symptome verursacht.<br />
Die dauerhafte Beschädigung<br />
der Isolierschicht kann<br />
Nervenfasern zerstören. Dies<br />
hat zur Folge, dass die Signalweiterleitung<br />
zwischen den<br />
Nervenzellen unterbrochen<br />
wird – eine Hauptursache der<br />
Behinderung.
Verlauf der <strong>MS</strong><br />
Bei der <strong>MS</strong> treten die Entzündungserscheinungen im ZNS in Schüben auf, das heißt, die<br />
Betroffenen leiden zeitweise unter verschiedenen Störungen der Nervenfunktion (neuronale<br />
Störungen). Dazwischen liegen gewöhnlich kürzere oder längere Phasen ohne sichtbare<br />
Krankheitsaktivität. Diese als „schubförmig“ bezeichnete Form der <strong>MS</strong>, findet man<br />
<strong>bei</strong> mehr als 80 % der Patienten zu Beginn der Erkrankung. 1<br />
Ein Schub dauert mindestens 24 Stunden und hält durchschnittlich etwa sechs bis acht<br />
Wochen an. Die Definition eines Schubes besagt außerdem, dass zwischen zwei Schüben<br />
mindestens 30 symptomfreie Tage liegen müssen, um sie als einzelne Schübe zählen zu<br />
können; außerdem darf ein Schub nicht durch eine Erhöhung der Körpertemperatur (z. B.<br />
<strong>bei</strong> einer fieberhaften Infektion) ausgelöst worden sein.<br />
Abb.3: Die drei Verlaufsformen der <strong>MS</strong><br />
Beeinträchtigung<br />
schubförmig sekundär-progredient<br />
Beeinträchtigung<br />
Jahre Jahre<br />
Beeinträchtigung<br />
primär-progredient<br />
Abbildung 3:<br />
Die Abb. zeigt die drei<br />
Verlaufsformen von <strong>MS</strong>.<br />
Dargestellt ist der zeitliche<br />
Verlauf von links nach<br />
rechts. Nach oben hin ist<br />
eine zunehmende Beeinträchtigung<br />
gezeigt. Die<br />
Balken symbolisieren einen<br />
Schub. Nach dem Schub<br />
können sich die Symp tome<br />
entweder wieder zurückbilden<br />
oder eine Behinderungszunahmezurücklassen.<br />
In einigen Fällen<br />
kommt es zu einer langsamen<br />
kontinuierlichen<br />
Verschlechterung der <strong>MS</strong><br />
(=progredienter Verlauf).<br />
Im Verlauf des Schubes bilden sich die neurologischen Symptome meisterns wieder weitgehend<br />
oder vollständig zurück, das heißt, die Schäden an den Myelinhüllen heilen nahezu<br />
vollständig aus. Bei einem Teil der Patienten geht der schubförmige Verlauf nach einigen<br />
Jahren in ein Stadium mit langsam fortschreitender Verschlechterung über. Dann spricht<br />
man von einer sekundär-progredienten <strong>MS</strong>. Neurologische Funktionsstörungen bilden sich<br />
dann nicht mehr zurück und einzelne Schübe sind kaum noch voneinander abgrenzbar.<br />
Jahre<br />
In diesem Stadium kann die Funktion der Neuronen nicht wiederhergestellt werden, da die<br />
Entmarkungsherde in den Myelinhüllen als narbige Veränderungen bestehen bleiben und<br />
so die Weiterleitung der elektrischen reize behindern. Zudem werden auch die langen Fortsätze<br />
der Nervenzellen, die Axone, mehr und mehr in Mitleidenschaft gezogen.<br />
7
8<br />
Eine sichere Vorhersage darüber, wie rasch die <strong>MS</strong> voranschreitet oder welche Funktionen<br />
betroffen sein werden, ist im Einzelfall nicht möglich.<br />
Nur <strong>bei</strong> sehr wenigen Patienten findet man von Beginn an eine fortschreitende Verschlechterung,<br />
die primär-progrediente <strong>MS</strong>. Von dieser sind vor allem Patienten betroffen, <strong>bei</strong><br />
denen die Krankheit in einem Alter über 40 Jahre beginnt. Ansonsten ist die <strong>MS</strong> eher eine<br />
Krankheit junger Erwachsener. Am häufigsten beginnt sie in einem Alter zwischen 20 und<br />
40 Jahren, kann aber in seltenen Fällen schon <strong>bei</strong> Kindern und Jugendlichen auftreten.<br />
<strong>MS</strong> – Ursachen und Konsequenzen<br />
Die genauen Ursachen der <strong>MS</strong> sind bis heute nicht vollständig aufgeklärt. Bei einigen<br />
Pati enten kann eine erbliche Disposition beobachtet werden, das heißt, eine Häufung von<br />
<strong>MS</strong>-Fällen in der Familie. Dies bedeutet jedoch nicht, dass <strong>MS</strong> direkt vererbt wird. Vielmehr<br />
scheinen die Betroffenen eine gewisse angeborene Neigung zu haben, <strong>MS</strong> zu bekommen.<br />
Dieser erbliche Faktor alleine reicht aber noch nicht aus. Weitere, im Einzelnen noch nicht<br />
bekannte Faktoren müssen hinzukommen, um eine <strong>MS</strong> auszulösen.<br />
Die wissenschaftliche Forschung ar<strong>bei</strong>tet intensiv an deren Aufklärung. Leider ist es ohne<br />
Kenntnis der Auslöserfaktoren nicht möglich, eine Therapie zu entwickeln, mit der die <strong>MS</strong><br />
geheilt werden kann. Dennoch wurden in den letzten Jahren deutliche Fortschritte in der<br />
Behandlung gemacht.<br />
Mit den modernen immunologischen Behandlungsmöglichkeiten konzentriert man sich auf<br />
die Prozesse, die einer Autoimmunerkrankung zugrunde liegen. Dadurch kann das Fortschreiten<br />
der Krankheit verzögert sowie das risiko einer bleibenden Behinderung reduziert<br />
werden.<br />
Im Folgenden werden wir uns näher mit den typischen Begleitsymtomen beschäftigen, die<br />
im Verlauf einer <strong>MS</strong>-Erkrankung auftreten können.
10<br />
Ursachen der Begleitsymptome<br />
Die <strong>MS</strong> zeichnet sich durch ein sehr variables, individuell unterschiedlich ausgeprägtes klinisches<br />
Bild aus. Zu Beginn der Erkrankung sind oft nur einzelne Funktionen betroffen –<br />
<strong>bei</strong>spielsweise vorübergehende Sehstörungen oder Bewegungsstörungen. Im weiteren Verlauf<br />
können sich aber Symptome herausbilden, die zum Teil sehr uncharakteristisch sind. Die<br />
sogenannten „versteckten Symptome“ der <strong>MS</strong>.<br />
Eine vorübergehende Zunahme bereits bestehender Symptome nach Saunabesuchen,<br />
während einer fieberhaften Erkrankung oder <strong>bei</strong> vermehrter körperlicher Anstrengung mit<br />
erhöhter Körpertemperatur tritt <strong>bei</strong> bis zu 80 % aller <strong>MS</strong>-Betroffenen auf. Dieses Phänomen<br />
wird als „Uhthoff-Phänomen“ bezeichnet. Die damit verbundenen Symptome, u. a. verstärkte<br />
Müdigkeit, verringertes Sehvermögen, verringerte Muskelkraft oder herabgesetzte geistige<br />
Leistungsfähigkeit verschwinden nach Abkühlung des Körpers, manchmal allerdings auch<br />
erst nach Stunden.<br />
Wie entstehen die Begleitsymptome?<br />
Bei den organisch bedingten Begleitsymptomen kann man im Wesentlichen zwei Gruppen<br />
unterscheiden: diejenigen, <strong>bei</strong> denen die Funktionsstörungen direkt auf die <strong>MS</strong>-bedingten<br />
Nervenschädigungen zurückzuführen sind und solche, die eine indirekte Folge der zentralnervösen<br />
Funktionsstörung darstellen. Bei manchen Symptomen sind die Grenzen fließend<br />
und einige können zusätzlich durch psychische Faktoren beeinflusst werden.<br />
Vorwiegend durch neuronale Schädigung verursachte Symptome<br />
Direkt durch neuronale Schädigung bedingt sind vor allem<br />
• Störungen der Hirnnerven: Seh-, Sprech-, Schluckstörungen<br />
• Störungen des vegetativen Nervensystems: Störungen der Blasen-, Darm- und<br />
Sexualfunktion sowie des Herz-Kreislauf-Systems<br />
• paroxysmale Symptome: z. B. anfallsartig auftretende Störungen der Nerven-<br />
funktion, Nervenschmerzen (Neuralgien), wie die Trigeminusneuralgie
Komplexere Nervenschädigungen verursachen Symptome, <strong>bei</strong> denen mehrere Nerven betroffen<br />
sind. Die Symptome sind dann eher diffus und der Ursprung kann nicht mehr einem bestimmten<br />
Nerv genau zugeordnet werden. Zu nennen sind hier:<br />
• motorische Störungen wie Spastik oder Tremor (unkontrolliertes Zittern), Muskel-<br />
lähmungen, Paresen usw.<br />
• Sensibilitätsstörungen: Missempfindungen wie Kribbeln, „Ameisenlaufen“ usw.<br />
• neuropathische Schmerzen<br />
• chronische Schmerzen, z. B. Muskel- oder Gelenkschmerzen<br />
Indirekt durch Schädigung des ZNS bedingte (sekundäre) Symptome<br />
Die Folgen der zentralnervösen Entzündungsreaktion haben Auswirkungen auf den gesamten<br />
Hirnstoffwechsel und dadurch auf verschiedene geistige und körperliche Funktionen. Diese<br />
Symptome sind nicht nur typisch für <strong>MS</strong>, sie können auch <strong>bei</strong> anderen chronischen Krankheiten<br />
vermehrt auftreten oder eigenständige Krankheitsbilder <strong>bei</strong> ansonsten gesunden Personen<br />
sein:<br />
• Fatigue: ungewöhnlich starke Ermüdbarkeit <strong>bei</strong> geringen körperlichen oder geistigen<br />
Anstrengungen<br />
• Kognitive Symptome: Störungen der höheren geistigen Leistungen, z. B. Konzentrations-,<br />
Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsstörungen<br />
• Depressionen<br />
Es gibt keine Möglichkeit vorherzusagen, wann und ob überhaupt sekundäre Störungen auftreten.<br />
Sie können schon sehr früh im Krankheitsverlauf in Erscheinung treten, auch unabhängig<br />
von anderen typischen <strong>MS</strong>-Symptomen. Manchmal sind sie nur sehr gering ausgeprägt und<br />
werden erst während eines Schubes klinisch auffällig. Ein besonderes Merkmal dieser Störungen<br />
ist, dass sie sich gegenseitig verstärken oder auch imitieren können. Daher ist eine sorgfältige<br />
diagnostische Abklärung besonders wichtig.<br />
11
Diagnose und Behandlung der Begleitsymptome<br />
Begleitsymptome haben für den Betroffenen eine große subjektive Bedeutung, weil sie<br />
negative Auswirkungen auf das Allgemeinbefinden und die Lebensqualität haben. Die <strong>MS</strong><br />
ist zwar eine chronische und derzeit nicht heilbare Erkrankung, das bedeutet aber keineswegs,<br />
dass man zwangsläufig über kurz oder lang behindert sein wird oder gar im rollstuhl<br />
endet. Vielmehr ist eine schubförmige <strong>MS</strong>, wie sie meist im Anfangsstadium auftritt, heute<br />
gut behandelbar und ermöglicht in der regel ein nahezu normales Leben ohne größere<br />
Einschränkungen.<br />
Wenn sich stark behindernde Begleitsymptome entwickeln, wie etwa Sprech- oder Blasenfunktionsstörungen,<br />
kann dies für den Einzelnen sehr belastend sein. Oft sind es gerade diese<br />
Symptome, die die sozialen Aktivitäten einschränken oder zur Berufsunfähigkeit führen<br />
können.<br />
Eine sorgfältige Diagnostik ist von großer Bedeutung, weil sie die Grundlage für eine gezielte<br />
Behandlung ist. Eine frühzeitig einsetzende Therapie kann das weitere Fortschreiten<br />
der Erkrankung hinauszögern und somit auch vielen Einschränkungen im alltäglichen Leben<br />
sowie im Beruf vorbeugen.<br />
Wie erkenne ich Begleitsymptome?<br />
Grundsätzlich gilt: Nicht jedes Unwohlsein ist ein Anzeichen für schwerwiegende gesundheitliche<br />
Störungen. Manche Beschwerden verschwinden auch ohne medikamentöse<br />
Behandlung. Wichtig ist, dass Sie in Ihren Körper hineinhören und ungewöhnliche<br />
Beschwerden beobachten. Wenn sie über einen gewissen Zeitraum hinweg bestehen<br />
bleiben oder sogar zunehmen, dann sollten Sie mit Ihrem Arzt darüber sprechen. Dieser<br />
wird dann geeignete Untersuchungen in die Wege leiten.<br />
Allgemeine Regeln zur Vorbereitung auf das Arztgespräch<br />
Es kann für das Arztgespräch sehr hilfreich sein, wenn Sie Ihre Beobachtungen vorher kurz<br />
notieren. Für eine gezielte Diagnostik und optimale Therapie der Symptome ist es unbedingt<br />
erforderlich, Medikamentenwirkungen von anderen organischen Ursachen zu trennen.<br />
13<br />
Diagnose und Behandlung der Begleitsymptome
14<br />
• Seit wann bestehen die Beschwerden?<br />
• Worin genau bestehen die Beschwerden?<br />
• Sind sie immer gleich oder haben sie sich mit der Zeit verändert?<br />
• Haben Sie den Eindruck, dass bestimmte Situationen die Beschwerden auslösen<br />
oder verstärken? Wenn ja, welche?<br />
• Fühlen Sie sich in Ihren alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt?<br />
Ein weiterer wichtiger Punkt sind Ihre Medikamente<br />
• Haben Sie in letzter Zeit Ihre Medikation umgestellt oder die Dosierung verändert?<br />
• Sind neue Medikamente dazugekommen?<br />
Therapieziele<br />
Unabhängig von der Art der Begleitsymptome gilt, dass einer Verschlechterung vorgebeugt<br />
und das subjektive Wohlbefinden gefördert werden soll, um dauerhaft eine möglichst gute<br />
Lebensqualität zu bewahren. Dazu dienen alle Maßnahmen die körperliche Funktionen trainieren,<br />
Fähigkeiten zur Bewältigung des alltäglichen Lebens fördern, Berufs- bzw. Erwerbsfähigkeit<br />
erhalten und einem sozialen rückzugsverhalten vorbeugen.<br />
Um diese Ziele zu erreichen, finden neben der medikamentösen Behandlung zahlreiche<br />
nicht-medikamentöse Therapien Anwendung. Die folgende Tabelle gibt Ihnen einen<br />
allgemeinen Überblick verschiedene Maßnahmen. Weitergehende Literatur finden Sie im<br />
Anhang.
Nicht-medikamentöse Behandlung der Begleitsymptome<br />
Therapieform Verfahren<br />
Physiotherapie aktive und passive Krankengymnastik im weiten Sinne<br />
Ergotherapie Übungen zur Verbesserung von Motorik und Koordination,<br />
gezieltes Training einzelner Funktionsstörungen<br />
Übungen mit Hilfsmitteln<br />
Kognitionstraining<br />
Sporttherapie Gymnastik, Ausdauersportarten, therapeutisches reiten<br />
(Hippotherapie)<br />
Logopädie Sprechtraining, Schlucktraining<br />
Psychotherapie Gesprächstherapie, kognitive Verhaltenstherapie<br />
Stressbewältigungs- und Entspannungsverfahren<br />
Erlernen von coping-Strategien<br />
(Krankheitsbewältigung für Patienten und Angehörige)<br />
Neuropsychotherapie Gedächtnistraining, Lernstrategien, Aufmerksamkeitstraining<br />
Welche Therapieform in Frage kommt, richtet sich nach Art und Ausprägung der Symptome.<br />
Damit gegebenenfalls frühzeitig Maßnahmen zur beruflichen rehabilitation ergriffen<br />
werden können, ist schon in einem frühen Krankheitsstadium eine sozialmedizinisch-sozialrechtliche<br />
Beratung wichtig. Um geeignete nicht-medikamentöse Therapien zu finden und<br />
gegebenenfalls einzuleiten, eignet sich besonders gut der Aufenthalt in einer <strong>MS</strong>-rehabilitationsklinik.<br />
15
16<br />
Häufige Begleitsymptome<br />
Die <strong>MS</strong> beginnt zumeist mit einem einzelnen Symptom. Besonders häufig ist dies die Entzündung<br />
des Sehnervs mit den typischen Sehstörungen. Im Prinzip kann aber auch jede andere<br />
neurologische Störung als Erstsymptom auftreten. Nach dem ersten Schub bilden sich<br />
die Funktionsstörungen gewöhnlich innerhalb von wenigen Tagen wieder zurück. Die verschiedenen<br />
Symptome treten im Krankheitsverlauf häufig in unterschiedlicher reihenfolge<br />
und Kombination auf. Im Lauf der Zeit können dann mit jedem neuen Schub restsymptome<br />
zurückbleiben, die nicht mehr ganz ausheilen.<br />
Leider gibt es keine zuverlässige Methode, um den Verlauf der <strong>MS</strong> im Einzelfall vorherzusagen.<br />
Bei manchen Patienten tritt nur ein Schub auf und für den rest ihres Lebens bleiben sie<br />
praktisch beschwerdefrei. Patienten mit einer relativ hohen Schubhäufigkeit von Anfang an,<br />
haben eine höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten mehrerer Begleitsymptome und<br />
Behinderungen. 1<br />
Die nachfolgende Tabelle gibt eine Übersicht über die Begleitsymptome der <strong>MS</strong>. Manche<br />
von Ihnen sind außerordentlich häufig – dies gilt vor allem für Fatigue und Depressionen,<br />
die oft schon im frühen Krankheitsverlauf beobachtet werden. Andere – dies gilt insbesondere<br />
für motorische und vegetative Störungen – nehmen in einem späteren Krankheitsstadium<br />
immer weiter zu. Dank der modernen immunmodulatorischen Therapie der <strong>MS</strong><br />
sind solche schweren Verläufe jedoch in den letzten Jahren seltener geworden.<br />
In den nächsten Kapiteln beschreiben wir die einzelnen Symptome, ihre Auslösefaktoren<br />
sowie ihre diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.
Häufige Begleitsymptome der <strong>MS</strong> 1,2<br />
Symptom Beschwerden<br />
Fatigue ungewöhnliche Müdigkeit schon nach geringer körperlicher<br />
und / oder geistiger Anstrengung, häufig auch ausgelöst durch hohe<br />
Außentemperaturen<br />
Depression mehr als zwei Wochen anhaltende gedrückte Stimmung,<br />
Interesselosigkeit, Freudlosigkeit, Antriebslosigkeit usw.<br />
Funktionsstörung<br />
von Blase und Darm<br />
Koordinations-/<br />
Bewegungsstörungen<br />
Gedächtnis-,<br />
Aufmerksamkeits-/<br />
Wahrnehmungsstörungen<br />
Seh-, Augen-<br />
bewegungsstörungen<br />
Sprech-/<br />
Schluckstörungen<br />
Spastik und<br />
Muskelschwäche<br />
Störungen<br />
der Sexualität<br />
Sensibilitätsstörungen,<br />
(Dysästhesien,<br />
Parästhesien)<br />
Blase: häufiger Harndrang, Inkontinenz oder Blasenentleerungsstörung<br />
Darm: Verstopfung (Obstipation), Inkontinenz<br />
Störung der Feinmotorik, Zittern (Tremor), unkoordinierte Arm- oder<br />
Beinbewegungen (Ataxie)<br />
eingeschränkte Aufmerksamkeit und / oder Konzentrations fähigkeit<br />
Störung des Kurzzeitgedächtnisses<br />
verminderte Informationsverar<strong>bei</strong>tungsgeschwindigkeit<br />
verschwommenes Sehen, vorübergehende Blindheit,<br />
Gesichtsfeldausfälle<br />
Doppelbilder, Schwindel usw.<br />
Dysarthrie (undeutliches, langsames / zu schnelles Sprechen, monotone<br />
Stimmmelodie, heisere Stimme) bis zur Stummheit<br />
häufiges Verschlucken, Schwierigkeiten <strong>bei</strong>m Essen und Trinken<br />
anhaltend erhöhte Muskelspannung in rumpf oder<br />
Extremitäten (Spastik)<br />
verringerte Kraftentwicklung der betroffenen Muskeln<br />
(Muskelschwäche, Parese)<br />
eingeschränkte motorische Geschicklichkeit<br />
gesteigerte Muskeleigenreflexe<br />
Libidoverlust, Orgasmusunfähigkeit, Erektionsstörungen<br />
Trockenheit der Scheide, verminderte Empfindung im Bereich von<br />
Klitoris und Scheide<br />
verminderte (Hypästhesie) bzw. verstärkte (Hyperästhesie) Berührungsempfindlichkeit<br />
Missempfindungen (Parästhesien), z. B. Prickeln, Kribbeln,<br />
Taubheit<br />
Schmerzen anfallsartige Schmerzen: Kopfschmerzen, Nervenschmerzen<br />
(Neuralgien)<br />
chronische Schmerzen: durch Spastik, Fehlhaltungen, chronische<br />
Missempfindungen <strong>bei</strong> Nervenentzündung (Neuropathie)<br />
17
18<br />
Müdigkeit („Fatigue“)<br />
Die Fatigue <strong>bei</strong> <strong>MS</strong> wird als „subjektiv erlebter Antriebs- und Energiemangel mit Beeinträchtigung<br />
der üblichen oder erwünschten Aktivitäten im täglichen Leben“ definiert.<br />
Diese abnorme Erschöpfbarkeit kommt jedoch nicht nur <strong>bei</strong> <strong>MS</strong> vor, sondern auch <strong>bei</strong><br />
Patienten mit akuten oder chronischen Infektionen oder <strong>bei</strong> Krebserkrankungen.<br />
Fatigue ist das wahrscheinlich häufigste Begleitsymptom <strong>bei</strong> <strong>MS</strong>. Man nimmt an, dass<br />
bis zu 75 % der <strong>MS</strong>-Patienten darunter leiden. Sie führt unbehandelt häufig zu vorzeitiger<br />
Berentung und zu erheblichen Einschränkungen <strong>bei</strong> den sozialen Aktivitäten. Dadurch<br />
wirkt sich die Fatigue sehr negativ auf die Lebensqualität und das subjektive Wohlbefinden<br />
aus. 2<br />
Die Ursachen der Fatigue sind nicht genau bekannt. Es wird beobachtet, dass die Fatigue<br />
meist in der zweiten Tageshälfte zunimmt und eine hohe Umgebungstemperatur die<br />
Symptome verstärken kann. Aber auch Depressionen und Schlafstörungen werden in<br />
diesem Zusammenhang diskutiert.
Um im Alltag besser mit Fatigue umgehen zu können, sollten Sie in den Tagesablauf<br />
regelmäßige ruhepausen einplanen; dies gilt natürlich auch für jede berufliche Tätigkeit<br />
und Freizeitaktivität. Lernen Sie, sich in Pausen richtig zu entspannen, etwa mit Hilfe der<br />
Progressiven Muskelrelaxation nach Jacobson oder mit Autogenem Training.<br />
Bei hohen Temperaturen im Sommer empfehlen wir Ihnen, körperliche Anstrengungen<br />
möglichst zu vermeiden und sich in kühlen räumen aufzuhalten. Wenn Sie schlecht<br />
schlafen, sollten Sie sich bezüglich allgemeiner Maßnahmen zur Verbesserung der<br />
Schlafhygiene (abends nur leichte Mahlzeiten, kein Alkohol, kühles Schlafzimmer, usw.)<br />
beraten lassen, bevor Sie in Absprache mit Ihrem Arzt zu Medikamenten greifen.<br />
Studien haben gezeigt, dass körperliches Training, insbesondere mit Ausdauersportarten,<br />
das subjektive Wohlbefinden deutlich verbessern kann. Geeignet sind z. B. radfahren,<br />
Schwimmen oder Laufen. Weitere Maßnahmen zur Steigerung der körperlichen Belastbarkeit<br />
sind physiotherapeutische und ergotherapeutische Übungen.<br />
Fatigue – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2,3<br />
Auslösefaktoren geistige und körperliche Anstrengungen<br />
Hitze (hohe Außentemperaturen, Sauna)<br />
akute mentale oder emotionale Stresssituationen<br />
Symptome ungewöhnlich stark ausgeprägte geistige und / oder körperliche<br />
Erschöpfbarkeit, schon <strong>bei</strong> geringen Belastungen<br />
Tagesmüdigkeit<br />
Diagnose subjektive Beurteilungsskalen zum Ausmaß der Müdigkeit und den<br />
damit verbundenen Einschränkungen in Alltag und Beruf, z. B. Fatigue<br />
Severity Scale (FSS) oder modifizierte Fatigue-Impact-Scale (MFIS)<br />
Therapie regelmäßige ruhepausen<br />
Verbesserung der Schlafhygiene<br />
Senkung der Körpertemperatur (z. B. durch Klimaanlage,<br />
Kühlakkus), Vermeidung von Hitze<br />
körperliches Training, vor allem Ausdauersportarten<br />
rehabilitationsmaßnahmen, z. B. Physio- oder Ergotherapie<br />
einschließlich Energieeffizienztraining<br />
Medikamente (besonders <strong>bei</strong> ausgeprägter Tagesmüdigkeit)<br />
19
20<br />
Depressionen<br />
Depressionen sind <strong>bei</strong> <strong>MS</strong> überdurchschnittlich häufig und betreffen bis zu 50 % der Patienten.<br />
Da<strong>bei</strong> sollte man vorübergehende depressive Verstimmungen von Episoden einer „echten“<br />
Depression unterscheiden. Depressive Verstimmungen, so genannte „reaktive“ Depressionen,<br />
sind besonders häufig kurz nachdem einem Patienten die Diagnose <strong>MS</strong> mitgeteilt<br />
wurde und im Falle einer Krankheitsverschlechterung. Die Diagnose <strong>MS</strong> stellt naturgemäß<br />
eine äußerst belastende Stresssituation dar. Die meisten Patienten sind noch jung und stehen<br />
am Beginn ihrer beruflichen Karriere oder planen mit ihrem Partner die Gründung einer<br />
Familie. Plötzlich haben sie Zunkunftsängste, weil sie nicht wissen, inwieweit die Krankheit<br />
ihr Leben und ihre Planungen verändert. 2<br />
Sprechen Sie über Ihre Sorgen: mit Angehörigen, einem guten Freund oder einem professionellen<br />
Helfer, z.B. <strong>MS</strong>-Schwester, Hausarzt oder behandelnder Neurologe. Es ist<br />
wichtig, dass Sie Strategien entwickeln, um mit einer chronischen Erkrankung wie <strong>MS</strong><br />
leben zu können. Dazu muss vielleicht auch einiges in der bisherigen Lebensplanung<br />
neu überdacht werden. Sobald die ersten Schritte zur Krankheitsbewältigung erfolgreich<br />
getan sind, bessert sich oft die Stimmungslage wieder.<br />
Bleibt eine gedrückte Stimmung über mehr als zwei Wochen bestehen, dann sollten Sie<br />
unbedingt mit Ihrem Arzt sprechen. Es könnte sich um eine behandlungsbedürftige<br />
Depression handeln, die mit Antriebsverlust, Interesselosigkeit, Durchschlafstörungen und<br />
möglicherweise Lebensüberdruss verbunden ist. Hier ist professionelle Hilfe erforderlich.<br />
Notwendig ist eine vorübergehende medikamentöse Behandlung, ergänzt durch psychotherapeutische<br />
Verfahren.<br />
Sie selbst können viel zur Stabilisierung Ihres Gemütszustandes <strong>bei</strong>tragen: Verkriechen<br />
Sie sich möglichst nicht, sondern reden Sie mit einer vertrauten Person. Gehen Sie<br />
weiter Ihrem Beruf nach und nehmen Sie am sozialen Leben teil. Treiben Sie Sport und<br />
pflegen Sie Ihre Hobbys. All dies steigert Ihr Selbstwertgefühl und ermöglicht Ihnen,<br />
trotz <strong>MS</strong> ein erfülltes, abwechslungsreiches Leben zu führen.
Depressionen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Abgrenzung<br />
depressive<br />
Verstimmung /<br />
Depression<br />
depressive Verstimmung<br />
- Auslöser vorhanden (stark belastende Ereignisse)<br />
- bessert sich meist von selbst wieder<br />
behandlungsbedürftige Depression<br />
- länger anhaltende Symptomatik ohne Tendenz zur Besserung<br />
Symptome unbegründete Schuldgefühle<br />
Unfähigkeit, Freude oder Trauer zu empfinden<br />
Tagesschwankungen mit morgendlichem Tiefpunkt<br />
depressive Wahnvorstellungen<br />
(z. B. Verarmungswahn, Sinnestäuschungen)<br />
Todesgedanken<br />
frühere depressive Episoden<br />
Symptome seit mindestens 2 Wochen fast ständig vorhanden<br />
Diagnose Gespräch mit Haus- oder Facharzt (Neurologe/Psychiater, Psychologe)<br />
Therapie Gesprächstherapie<br />
ggf. subjektive Beurteilungsskalen zu Schweregrad und Ausmaß der<br />
Beeinträchtigung in Alltag und Beruf<br />
psychotherapeutische Verfahren, z. B.<br />
- coping-Strategien<br />
- Stressbewältigungs- und Entspannungstechniken<br />
- kognitive Verhaltenstherapie<br />
Medikamente<br />
21
22<br />
Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion<br />
Störungen der Darm- oder Blasenfunktion können im Krankheitsverlauf <strong>bei</strong> bis zu 70 % der<br />
<strong>MS</strong>-Patienten auftreten. Sie haben für die Betroffenen äußerst negative Auswirkungen auf<br />
die Teilnahme am sozialen Leben und die Lebensqualität. Oft haben die Patienten Hemmungen,<br />
über solche „privaten“ Probleme zu sprechen. Eine erfolgreiche Behandlung ist oft<br />
möglich und auch dringend erforderlich, um Folgekomplikationen zu vermeiden. 2<br />
Anhaltende Blasenfunktionsstörungen können aufgrund des starken Harndrangs zu erheblichen<br />
Störungen des Tagesablaufs und der Nachtruhe führen. Außerdem sind sie häufig<br />
Ursache für wiederholte Harnwegsinfektionen mit möglicher Schädigung der Nieren.
Unterbauchschmerzen treten auch <strong>bei</strong> Störungen der Darmentleerung auf. Eine chronische<br />
Verstopfung (Obstipation) kann im schlimmsten Fall zu einem Darmverschluss (Ileus) führen.<br />
Sollten Sie Blasen- oder Darmfunktionsstörungen haben, wenden Sie sich unbedingt an Ihren<br />
Arzt. Gegebenenfalls wird er Sie zu anderen Spezialisten überweisen, um die Störungen<br />
zu diagnostizieren und zu behandeln.<br />
Störungen der Blasen- und Darmfunktion – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Blasenfunktionsstörungen Darmfunktionsstörungen<br />
Symptome häufiger, dringender Harndrang<br />
Inkontinenz<br />
restharnbildung oder Harnverhalt<br />
Komplikationen chronische Harnwegsinfektionen<br />
Blasen- und Nierensteine<br />
eingeschränkte Nierenfunktion<br />
Hautreizungen, Geschwüre<br />
Schmerzen<br />
Diagnose Führen eines Miktionstagebuches<br />
apparative Untersuchungen wie<br />
Messung des restharns und / oder des<br />
Urinflusses<br />
Therapie Beratung zu Trinkmenge und<br />
Verteilung über den Tag<br />
Beckenbodentraining<br />
Hilfsmittel (Vorlagen, Windeln,<br />
Hautpflege etc.)<br />
regelmäßige oder dauerhafte Harn-<br />
ableitung über Katheter<br />
Medikamente zur Verbesserung der<br />
Blasenentleerung<br />
Medikamente zur Prophylaxe <strong>bei</strong><br />
häufigen Harnwegsinfekten<br />
Antibiotika <strong>bei</strong> akuten Harnwegsinfekten<br />
Verstopfung und / oder<br />
Inkontinenz<br />
Hautreizungen, Geschwüre<br />
Schmerzen<br />
Darmverschluss (Ileus)<br />
Arztgespräch<br />
körperliche Untersuchung<br />
<strong>bei</strong> Verstopfung<br />
- Physiotherapie<br />
- ausreichende Flüssigkeits-<br />
zufuhr<br />
- Beckenbodentraining<br />
- Abführmittel oder Einlauf<br />
(Klistier)<br />
<strong>bei</strong> Inkontinenz<br />
- Beckenbodentraining<br />
- Hilfsmittel<br />
- Hautpflege<br />
23
24<br />
Koordinations- und Bewegungsstörungen<br />
Koordinations- und Bewegungsstörungen, bestehend aus unkoordinierten Bewegungen<br />
(Ataxie) und Zittern (Tremor) findet man im Verlauf der Erkrankung <strong>bei</strong> etwa 80 % der<br />
Patienten. Der Schweregrad der Störungen ist oftmals abhängig von der individuellen<br />
Tagesform und Belastbarkeit sowie von der psychischen Verfassung des Patienten. Die<br />
Symptome sind äußerst hinderlich <strong>bei</strong> der Verrichtung alltäglicher Aufgaben, wie Schreiben,<br />
Essen oder Ankleiden, und <strong>bei</strong> der Ausübung einer Berufstätigkeit. Wenn überwiegend der<br />
rumpf und die Beine betroffen sind, kann auch die Gehfähigkeit stark eingeschränkt sein.<br />
Damit die Selbstständigkeit und die Lebensqualität erhalten bleibt, ist ein besonderes Ziel<br />
der Therapie, die körperliche Beweglichkeit und die Feinmotorik zu erhalten bzw. zu verbessern<br />
und die Gehfähigkeit zu erhalten. Unterstützend können dafür besondere Hilfsmittel,<br />
wie spezielles Essbesteck, ein Gehstock oder ein rollator, eingesetzt werden. Medikamente<br />
sind nur <strong>bei</strong> ausgeprägtem Tremor wirksam. 2
Koordinations- / Bewegungsstörung – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Symptome Ataxie<br />
- mangelnde Bewegungskoordination, z. B. <strong>bei</strong>m gezielten Greifen oder<br />
<strong>bei</strong>m Gehen<br />
- Störung der Feinmotorik<br />
Tremor<br />
- vorwiegend Intentionstremor, d. h. Verstärkung des Zitterns <strong>bei</strong><br />
zielgerichteten Bewegungen<br />
Folge dieser Störungen sind starke Behinderungen in Alltag und Beruf<br />
Diagnose körperliche Untersuchung<br />
subjektive Beurteilungsskalen zu Schweregrad und Ausmaß der<br />
Beeinträchtigung in Alltag und Beruf<br />
Therapie regelmäßige Physiotherapie<br />
- gezieltes aktives und passives Muskeltraining<br />
- Bewegungsbad<br />
regelmäßige Ergotherapie<br />
- Koordinationstraining<br />
- Einüben alltagsrelevanter Tätigkeiten<br />
Einüben von Entspannungstechniken<br />
- Autogenes Training<br />
- Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson<br />
Medikamente (nur <strong>bei</strong> Tremor indiziert)<br />
<strong>bei</strong> sehr schwerem, nicht ausreichend behandelbarem Tremor<br />
- operativer Eingriff (Elektrostimulation des Thalamus)<br />
25
26<br />
Kognitive Störungen<br />
Als „kognitive Leistungen“ bezeichnet man die höheren geistigen Fähigkeiten des Menschen.<br />
Dazu gehören die Bereiche Aufmerksamkeit, Gedächtnis und Konzentration ebenso wie die<br />
Fähigkeit, bestimmte Sachverhalte in ihrer Bedeutung zu erfassen und Schlussfolgerungen<br />
für das eigene Handeln daraus zu ziehen. Bei <strong>MS</strong> können Einschränkungen der kognitiven<br />
Leistungsfähigkeit in individuell sehr variabler Ausprägung bereits früh auftreten.<br />
Oft beobachtet man, dass diese sich während eines Schubes verstärken und anschließend<br />
wieder bessern. Insgesamt geht man davon aus, dass etwa 40 % der Patienten davon betroffen<br />
sind. Zu beachten ist, dass andere Begleitsymptome wie Fatigue oder Depressionen<br />
ähnliche, meist nur subjektiv empfundene Leistungsstörungen verursachen können, ohne<br />
dass tatsächlich Defizite <strong>bei</strong> den kognitiven Fähigkeiten vorliegen. 2
Im Unterschied zur Demenz älterer Patienten ist die geistige Leistungsfähigkeit meist nur<br />
geringgradig eingeschränkt und äußert sich vorwiegend als eine Verlangsamung des Denkens,<br />
verbunden mit einer Störung des Kurzzeitgedächtnisses, verringerter Aufmerksamkeit<br />
und Schwierigkeiten <strong>bei</strong> der gezielten Planung von Handlungen. Zeitliche und örtliche<br />
Orientierung oder die Intelligenz sind gewöhnlich nicht betroffen.<br />
Die Therapie beruht in erster Linie auf regelmäßigen, gezielt eingesetzten Übungsprogrammen,<br />
z. B. für Aufmerksamkeit und Gedächtnis. Ungezielte Übungsprogramme („Gehirn-Jogging“)<br />
sollten vermieden werden. Interessant ist, dass man eine Besserung der kognitiven<br />
Symptomatik unter erfolgreichen immunmodulatorischen Therapien mit Interferon-beta<br />
beobachtet hat. 2<br />
Kognitive Störungen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Symptome Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit und Konzentration<br />
Einschränkungen <strong>bei</strong> exekutiven Funktionen, z. B. Planen und gezieltes Handeln<br />
Einschränkungen <strong>bei</strong> visuell-konstruktiven Leistungen, z. B. Zeichnen<br />
geometrischer Figuren<br />
Verlangsamung im Denken und im Erfassen von Informationen<br />
Diagnose psychometrische Testverfahren zur quantitativen und<br />
qualitativen Messung von Defiziten <strong>bei</strong> den höheren geistigen Leistungen<br />
Ausschluss einer depressiven Störung<br />
Therapie individuelles Training der gestörten Funktion, z. B.<br />
- computergestütztes Aufmerksamkeitstraining<br />
- Gedächtnistraining, ggf. Hilfsmittel wie Notizbücher, Kalender, technische<br />
Erinnerungshilfen (Terminfunktion an Armbanduhr oder Handy)<br />
Behandlung häufiger Begleitstörungen, z. B. Depressionen<br />
Medikamente<br />
27
28<br />
Seh- und Augenbewegungsstörungen<br />
Man unterscheidet Sehstörungen, wie sie durch eine Sehnervenentzündung hervorgerufen<br />
werden, von Augenbewegungsstörungen. Im ersten Fall resultiert ein verschwommenes,<br />
unscharfes und kontrastarmes Bild, als ob man durch eine Milchglasscheibe schaut. Augenbewegungsstörungen<br />
kommen durch Entzündungsherde im Bereich der Augenmuskelkerne<br />
im Hirnstamm zustande. Dadurch ist die Steuerung der Augen gestört. Der Patient sieht<br />
alles doppelt.
Ein weiteres Symptom ist das Augenzittern (Nystagmus). Es ist gekennzeichnet durch rasch<br />
aufeinanderfolgende horizontale, vertikale oder kreisende Augapfelbewegungen und kann als<br />
vorübergehendes Symptom nach einer Lumbalpunktion auftreten. Das Augenzittern lässt sich<br />
<strong>bei</strong> ca. 30 % der Betroffenen finden und die daraus resultierenden Beschwerden können äußerst<br />
unangenehm sein.<br />
Seh- / Augenbewegungsstörungen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Sehstörungen Augenbewegungsstörungen<br />
Symptome Verschlechterung der Sehschärfe<br />
bis zur Blindheit<br />
Verschwommensehen<br />
Störung des Farbensehens<br />
Gesichtsfeldausfälle<br />
Schmerzen im Bereich der<br />
Augenhöhle<br />
Diagnose Augenärztliche Untersuchung<br />
- Sehschärfenbestimmung<br />
Neurologische Untersuchung<br />
- visuell evozierte Potenziale<br />
Therapie <strong>bei</strong> Sehstörungen im <strong>MS</strong>-Schub<br />
- Medikamente<br />
<strong>bei</strong> bleibender Minderung der<br />
Sehschärfe<br />
- Versorgung mit Sehhilfe<br />
Doppelbilder<br />
Gleichgewichtsstörungen<br />
mit Übelkeit und Sturzgefahr<br />
Schwierigkeiten <strong>bei</strong>m<br />
Lesen, Schreiben, Fernsehen<br />
verschiedene augenärztliche /<br />
neurologische Untersuchungen<br />
<strong>bei</strong> Augenbewegungsstörungen<br />
im <strong>MS</strong>-Schub<br />
- Medikamente<br />
- zeitweiliges Abdecken des Auges<br />
- Prismenbrillen<br />
<strong>bei</strong> anhaltenden Beschwerden<br />
- Medikamente<br />
29
30<br />
Sprech- und Schluckstörungen<br />
Sprechen und Schlucken sind sehr komplexe Vorgänge, <strong>bei</strong> denen es auf ein fein abgestimmtes<br />
Zusammenspiel verschiedener Nerven und Muskeln im Mund-/ rachenraum und<br />
im Kehlkopf ankommt. Man unterscheidet verschiedene Formen der Sprechstörung (Dysarthrie),<br />
<strong>bei</strong> denen entweder nur die Lautbildung (Artikulation) oder auch die Stimme und<br />
die Atmung (Dysarthrophonie) betroffen sind. Bei <strong>MS</strong>-Patienten findet man verschiedene<br />
Arten von Sprech- und Schluckstörungen, die meist als Mischform in unterschiedlich starker<br />
Ausprägung zu finden sind.<br />
Die Angaben zur Häufigkeit der Sprechstörungen schwanken zwischen 20 und 62 %. 2 Die<br />
häufigste Form der Sprechstörung <strong>bei</strong> <strong>MS</strong> ist die paroxysmale Dysarthrie. Da<strong>bei</strong> versprechen<br />
sich die Patienten kurz, ohne dass der Sprachfluss gestört ist. Oft ist es hier hilfreicher, langsamer<br />
zu sprechen. Sprechstörungen beeinträchtigen sehr stark die Kommunikationsfähigkeit<br />
der Patienten und können zu sozialem rückzug und Problemen <strong>bei</strong> der Berufsausübung<br />
führen. Die Sprechstörung muss man von einer Sprachstörung (Aphasie) unterscheiden,
deren Ursprung in den Sprachzentren im Gehirn liegt und die zu einer Veränderung des<br />
Sprachverständnisses und Wortschatzes sowie zu Schwierigkeiten <strong>bei</strong>m, Lesen und Schreiben<br />
führt.<br />
Schluckstörungen belasten vor allem durch Probleme <strong>bei</strong>m Essen und Trinken und können<br />
in schweren Fällen zu einer Mangelernährung und Dehydratation (Austrocknen des Körpers)<br />
führen. Die Angaben zur Häufigkeit schwanken zwischen 24 und 65 %. Häufiges Verschlucken<br />
begünstigt das Eindringen von Nahrungsbestandteilen in die Luftröhre und die Bronchien<br />
und kann eine Lungenentzündung (Aspirationspneumonie) verursachen.<br />
Beide Störungen werden interdisziplinär durch den Neurologen und den HNO-Facharzt<br />
(Hals-, Nasen-, Ohrenkrankheiten) diagnostiziert. Zusätzlich kann Logopädie, Physio- oder<br />
Ergotherapie zur Verbesserung der Symptomatik eingesetzt werden.<br />
Sprech- / Schluckstörungen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Sprechstörungen Schluckstörungen<br />
Symptome zu leise / laute Stimme oder zu<br />
hohe / tiefe Stimmlage<br />
raue oder heisere Stimme<br />
undeutliches, verwaschenes<br />
Sprechen<br />
zu langsames / schnelles<br />
Sprechen<br />
monotone Sprachmelodie<br />
Atemstörungen<br />
- Kurzatmigkeit <strong>bei</strong>m Sprechen<br />
Diagnose Untersuchungen <strong>bei</strong> Fachärzten<br />
für Neurologie und HNO<br />
Therapie Logopädie (Sprechtraining)<br />
Behandlung assoziierter<br />
Symptome wie Fatigue, Spastik,<br />
Tremor etc.<br />
Hilfsmittel (z. B. Sprachverstärker,<br />
Sprachcomputer)<br />
Hustenreiz, Speichelfluss<br />
Schwierigkeiten <strong>bei</strong>m Essen und<br />
Trinken<br />
in schweren Fällen<br />
- Mangelernährung<br />
- zu geringe Flüssigkeitszufuhr<br />
- Gewichtsverlust<br />
- Lungenentzündung<br />
Untersuchungen <strong>bei</strong> Fachärzten<br />
für Neurologie und HNO<br />
Logopädie: Schlucktherapie<br />
ggf. pürierte Kost und Hilfsmittel<br />
(Ess- und Trinkhilfen), vorüber-<br />
gehende Sondenernährung<br />
31
32<br />
Muskelkrämpfe und Lähmungen<br />
Eine dauerhafte oder kurzfristig einschießende Verkrampfung der Muskulatur (Spastik),<br />
häufig begleitet von einer Schwäche oder Lähmung (Parese) der Muskeln, sind ein sehr<br />
häufiges Symptom, überwiegend der späteren Krankheitsstadien der <strong>MS</strong>. Die Beine sind<br />
häufiger betroffen als die Arme. Diese Beschwerden können, abhängig von der Tageszeit,<br />
unterschiedlich stark ausgeprägt sein und sich unter körperlicher Belastung verstärken.<br />
Die Komplikationen einer Spastik ergeben sich aus der erhöhten Spannung (Tonus) bestimmter<br />
Muskelgruppen, wodurch alltägliche Tätigkeiten, wie Waschen und Ankleiden<br />
erheblich erschwert werden. Ein dauerhaft erhöhter Muskeltonus führt zu Schmerzen und<br />
Einschränkungen der Gelenkbeweglichkeit bis hin zu Kontrakturen (fixierte Gelenkfehlstellungen)<br />
und Bettlägerigkeit. Therapeutisch stehen daher Physio- und Ergotherapie sowie<br />
Medikamente zur Muskelentspannung (Muskelrelaxantien) im Vordergrund.<br />
Eine begleitende Muskelschwäche kann zu rascher Ermüdung und dadurch eingeschränkter<br />
körperlicher Aktivität führen. Sowohl durch die Spastik als auch durch die Paresen können<br />
andere Funktionen, wie Blasen- und Darmentleerung oder die Sexualfunktion beeinträchtigt<br />
sein.<br />
Spastik / Parese – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Symptome verminderte Muskelkraft und Ausdauer<br />
gestörte Bewegungsabläufe<br />
schmerzhafte einschießende Muskelkrämpfe<br />
Beugespasmen mit Gelenkfehlstellungen (Kontrakturen)<br />
Diagnose körperliche Untersuchung<br />
Therapie konsequente, intensive Physiotherapie<br />
aktives und passives Bewegen der Muskulatur<br />
- Fahrrad- und Laufbandergometrie, aerobes Fitnesstraining, Stehbrett<br />
- spezielle Verfahren wie Bobath, propriozeptive neuromuskuläre<br />
Fazilitation (PNF), Vojta, Eis- bzw. Kältebehandlung<br />
- ggf. Hilfsmittel (Gehstock, rollator, rollstuhl)<br />
Medikamente
34<br />
Störungen der Sexualität<br />
Störungen der Sexualfunktion treten insbesondere im späteren Krankheitsverlauf der <strong>MS</strong><br />
<strong>bei</strong> bis zu 80 % der Patienten auf. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (75 % bzw.<br />
50 %). Frauen klagen meist über mangelnde Libido, verminderte Sensibilität und Schmerzen<br />
im Genitalbereich. Bei Männern stehen die erektile Dysfunktion und Orgasmusstörungen<br />
(Ejakulationsstörungen) im Vordergrund. 2<br />
Zusätzlich zu den oben genannten primären sexuellen Störungen bestehen sehr häufig<br />
sekundäre Störungen, die infolge anderer Begleitsymptome auftreten. Zu nennen sind hier<br />
vor allem einschießende Muskelkrämpfe, Paresen, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen,<br />
Blasen- und Darmstörungen, aber auch Fatigue und Depressionen sowie Nebenwirkungen<br />
verschiedener Medikamente. Die Behandlung sexueller Funktionsstörungen sollte daher auf<br />
allen Ebenen der <strong>MS</strong>-Symptomatik ansetzen.
Als tertiäre Störungen bezeichnet man Einschränkungen der sexuellen Aktivität aufgrund<br />
der psychischen Belastungen durch <strong>MS</strong>. Störungen der Sexualität wirken sich nicht nur auf<br />
das Wohlbefinden und die Lebensqualität des Patienten selbst aus, sondern betreffen, mehr<br />
als andere Symptome der <strong>MS</strong>, auch das Zusammenleben in der Partnerschaft. Schwierigkeiten<br />
auf sexuellem Gebiet können Konflikte oder auch eine zunehmende Entfremdung der<br />
Partner auslösen. Besonders betroffen ist die Familienplanung. Eine psychotherapeutische<br />
Beratung oder eine Partnertherapie können daher in vielen Fällen hilfreich sein.<br />
Primäre Störungen der Sexualfunktion – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Männer Frauen<br />
Symptome Erektionsstörung (Impotenz)<br />
Störung der Orgasmusfähigkeit<br />
Ejakulationsstörung)<br />
Libidoverlust<br />
Diagnose körperliche Untersuchung <strong>bei</strong>m<br />
Facharzt für Urologie (Androloge)<br />
und Neurologie<br />
Therapie Gesprächstherapie gemeinsam mit<br />
dem Partner<br />
Erektionsstörung<br />
- Medikamente<br />
- Hilfsmittel: Vakuumpumpen,<br />
Penisprothesen, u. a.<br />
Libidoverlust<br />
Scheidentrockenheit<br />
Störung der Orgasmusfähigkeit (infolge<br />
verminderter Sensibilität im Genitalbereich)<br />
Schmerzen <strong>bei</strong>m Geschlechtsverkehr<br />
(Dyspareunie)<br />
körperliche Untersuchung <strong>bei</strong>m Frauenarzt<br />
und <strong>bei</strong>m Neurologen<br />
Gesprächstherapie gemeinsam mit<br />
dem Partner<br />
Scheidentrockenheit<br />
- Medikamente<br />
- Gleitcremes<br />
35
36<br />
Sensibilitätsstörungen<br />
Sensibilitätsstörungen gehören zu den Hauptsymptomen der <strong>MS</strong>, man findet sie <strong>bei</strong> fast<br />
90 % aller <strong>MS</strong>-Patienten. Man unterscheidet vermehrte Berührungsempfindlichkeit (Hyperästhesien)<br />
und verminderte Berührungsempfindlichkeit (Hypästhesien) sowie unangenehme<br />
oder schmerzhafte Missempfindungen (Parästhesien) wie Kribbeln, „Ameisenlaufen“,<br />
Brennen oder Taubheitsgefühle und Störungen des Temperatur- oder Vibrationsempfindens.<br />
4
Sensibilitätsstörungen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 2,4<br />
Symptome vermehrte oder verminderte Berührungsempfindlichkeit<br />
Missempfindungen, unter Umständen schmerzhaft<br />
Störung des Temperaturempfindens: Unterscheidung und Wahrnehmung von<br />
warm / kalt<br />
Störung des Vibrationsempfindens: nur starke Vibrationen<br />
werden noch wahrgenommen<br />
Störung des Lage- und Bewegungsempfindens: unsicherer Gang, Fallneigung<br />
Diagnose neurologische körperliche Untersuchung<br />
Therapie Physiotherapie<br />
apparativ: Nervenleitgeschwindigkeit, evozierte Potenziale<br />
- <strong>bei</strong> vermehrter Berührungsempfindlichkeit: Desensibilisierung<br />
durch Training mit taktilen reizen (z. B. Igelball, Bürsten,<br />
Vibrationsgeräte, usw.)<br />
- <strong>bei</strong> verminderter Berührungsempfindlichkeit: Wechselbäder,<br />
Eisbehandlung (Achtung: Vorsicht <strong>bei</strong> reduzierter Temperatur-<br />
empfindlichkeit, da Erfrierungen drohen!)<br />
- Missempfindungen: Stangerbad<br />
- Gangunsicherheit: Stehbrett, ggf. Hilfsmittel (Gehstock, rollator)<br />
- manuelle Therapie<br />
Ergotherapie<br />
- Einüben alltagsrelevanter Tätigkeiten<br />
Betroffen sind meist zunächst Hände und / oder Füße, später können die Beschwerden auch<br />
die gesamten Extremitäten erfassen. Infolge eines verminderten Bewegungs- und Lageempfindens<br />
kann auch die Gehfähigkeit eingeschränkt sein.<br />
Die Therapie beruht in erster Linie auf speziellen physiotherapeutischen Verfahren. Der Erfolg<br />
ist jedoch oft unbefriedigend. Eine medikamentöse Behandlung ist nur <strong>bei</strong> schmerzhaften<br />
Hyperästhesien und Parästhesien sinnvoll. Mit diesen Beschwerden müssen sich viele Patienten<br />
arrangieren.<br />
37
38<br />
Schmerzen<br />
Schmerzen unterschiedlichster Art sind ein gelegentlicher Begleiter <strong>bei</strong> <strong>MS</strong>. Die Angaben zur<br />
Häufigkeit schwanken je nach Studie zwischen 29 % und 86 %. Auf Grundlage der Schmerzursachen<br />
können vier Kategorien von Schmerzen unterschieden werden, die zum Teil ganz<br />
unterschiedlich behandelt werden müssen: 2<br />
• Schmerzen als direkte Folge der <strong>MS</strong>, z. B.<br />
Nervenschmerzen (Neuralgien, Nervenentzündung im akuten Schub), Kopfschmerzen<br />
<strong>bei</strong> <strong>MS</strong>-Herden in bestimmten Hirnbereichen, schmerzhafte Muskelkrämpfe<br />
und Parästhesien (Missempfindungen)<br />
• Schmerz als indirekte Folge von <strong>MS</strong>-Symptomen, z. B.<br />
Gelenk- oder Muskelschmerzen <strong>bei</strong> Fehlhaltungen, Spastik, Kontrakturen, Geschwüre,<br />
Unterbauchschmerzen <strong>bei</strong> Blasenfunktionsstörungen oder Verstopfung, aber<br />
auch durch ungeeignete Hilfsmittel und/ oder unsachgemäßen Gebrauch<br />
• Schmerzen unter medikamentöser Therapie<br />
grippeähnliche Symptome, Kopfschmerzen, Schmerzen an der Injektionsstelle<br />
• <strong>MS</strong>-unabhängige Schmerzen, z. B.<br />
rückenschmerzen (kann auch ein indirekt durch <strong>MS</strong> bedingter Schmerz sein), primäre<br />
Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerz), degenerative Knochenerkrankungen<br />
oder Polyneuropathie (Nervenschmerzen) anderer Ursache<br />
Zur Abschätzung der Häufigkeit, Intensität (visuelle Analogskala), Dauer, Auslösefaktoren<br />
usw. empfiehlt sich das Führen eines Schmerztagebuches über einen gewissen Zeitraum.<br />
Therapeutisch kommen, je nach Art der Schmerzen, sowohl Medikamente als auch Methoden<br />
der Physiotherapie und Psychotherapie in Frage.
Schmerzen – Grundlagen, Diagnose und Therapie 1,2<br />
Symptome im akuten Schub<br />
- Nervenentzündung (z. B. Sehnerventzündung mit Schmerzen <strong>bei</strong>m<br />
Bewegen des Augapfels)<br />
anfallsweise auftretende Schmerzen (paroxysmale Syndrome)<br />
- einschießender sehr starker Schmerz von kurzer Dauer in einzelnen<br />
Nerven, z. B. Trigeminusneuralgie<br />
chronische Schmerzen in Muskeln, Gelenken, Kopf, rücken usw.<br />
Diagnose neurologische körperliche Untersuchung<br />
Dokumentation der Schmerzen durch den Patienten selbst in einem Schmerztagebuch<br />
Therapie Schmerzen im rahmen eines akuten Schubes<br />
- Schubbehandlung mit hochdosierter Kortison-Pulstherapie<br />
chronische Schmerzen<br />
- Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken<br />
(z. B. Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson, Autogenes Training)<br />
- fehlhaltungsbedingte Schmerzen: Physiotherapie, Ergotherapie, Hilfsmittel<br />
- Schmerzen durch Medikamenteninjektionen: Kühlung der Injektionsstelle<br />
- Medikamente<br />
39
40<br />
Literatur<br />
1 Diagnostik und Therapie der Multiplen Sklerose. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft<br />
für Neurologie (DGN) in: Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie;<br />
4. überar<strong>bei</strong>tete Auflage 2008, S. 654 ff,<br />
ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart.<br />
oder: Freier Download unter www.awmf.org<br />
2 Multiple Sklerose Konsensus Gruppe (<strong>MS</strong>TKG): Symptomatische Therapie der Multiplen<br />
Sklerose. Nervenarzt 2004 [Suppl 1] 75: S2–S39<br />
Freier Download unter DOI 10.1007/s00115-004-1771-y<br />
3 „A subjective lack of physical and / or mental energy that is perceived by<br />
the individual or caregiver to interfere with usual and desired activities“<br />
in: Multiple Sclerosis council for clinical Practice Guidelines (1998).<br />
Fatigue and Multiple Sclerosis. Washington, Dc:<br />
Freier Download unter www.pva.org<br />
4 Lamprecht S: Neuroreha <strong>bei</strong> multipler Sklerose: Physiotherapie - Sport - Selbsthilfe.<br />
Thieme Verlag, 2008. ISBN: 978-3-13-144741-8<br />
Weiterführende Literatur<br />
Bethke F, Schipper S: Ganzheitliche Therapie der Multiplen Sklerose.<br />
dmv Deutscher Medizin Verlag, Münster, 2008. ISBN 978-3-936525-08-3<br />
Henze T (Hrsg): Multiple Sklerose: Symptome besser erkennen und behandeln.<br />
W. Zuckschwendt Verlag, 2. Auflage 2010. ISBN: 978-3-88603-974-0<br />
Symptomatische Therapie <strong>bei</strong> <strong>MS</strong>:<br />
Informationsbroschüre des D<strong>MS</strong>G-Bundesverbandes,<br />
zu bestellen <strong>bei</strong>:<br />
Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft, Bundesverband e.V., Küsterstr. 8, 30519 Hannover<br />
oder unter www.dsmg.de<br />
Bei der D<strong>MS</strong>G sind zahlreiche weitere Broschüren zu einzelnen Begleitsymptomen erhältlich.
Wo finde ich Hilfe?<br />
Wenn Sie Symptome <strong>bei</strong> sich beobachten, sollten Sie zunächst Ihren behandelnden Hausarzt<br />
oder Neurologen ansprechen. Bei bestimmten Organfunktionsstörungen wird dieser<br />
Sie zu einem Spezialisten überweisen, zum Beispiel einem Facharzt für Urologie oder HNO.<br />
Ansprechpartner für Störungen im Bereich der Sexualität sind Frauenärzte und auf Andro-<br />
logie (Männerheilkunde) spezialisierte Urologen. Bei psychischen Problemen, Konflikten in<br />
der Partnerschaft oder der Familie, <strong>bei</strong> Schwierigkeiten, die Diagnose <strong>MS</strong> anzunehmen oder<br />
um Strategien zur Krankheitsbewältigung zu entwickeln, finden Sie kompetente Hilfe <strong>bei</strong><br />
einem Psychologen oder Psychotherapeuten.<br />
Weiterführende Literatur zum Thema <strong>MS</strong> und Begleitsymptome und wichtige Kontakt-<br />
adressen finden Sie in auf dieser und den folgenden Seiten.<br />
Die Anschriften der Selbsthilfegruppen, aktuelle Informationen und weitere Literaturhinweise<br />
finden Sie zusätzlich unter www.dmsg.de und www.ms-und-ich.de.<br />
Novartis Pharma GmbH<br />
90327 Nürnberg<br />
ExTrAcArE-Servicehotline: 0 800-987 00 08<br />
(gebührenfrei Mo.–Fr.: 8.30–18.30 Uhr)<br />
Informationen rund um das Thema <strong>MS</strong><br />
www.ms-und-ich.de<br />
Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft<br />
Bundesverband e. V.<br />
Küsterstr. 8<br />
30519 Hannover<br />
Telefon: 0511 9 68 34-0<br />
Fax: 0511 9 68 34-50<br />
www.dmsg.de<br />
41<br />
Literatur
42<br />
Weitere wichtige Adressen und Websites<br />
Deutsches Bündnis gegen Depression e. V.<br />
Klinik für Psychiatrie Universität Leipzig<br />
Semmelweisstraße 10<br />
04103 Leipzig<br />
Telefon: 0341 97-24585<br />
Fax: 0341 97-24539<br />
www.buendnis-depression.de<br />
Kompetenznetz Depression<br />
Universitätsklinikum Leipzig<br />
Klinik und Poliklinik für Psychiatrie<br />
Semmelweisstraße 10<br />
04103 Leipzig<br />
Telefon: 0341 9724-530<br />
Fax: 0341 9724-539<br />
E-Mail: info@buendnis-depression.de<br />
www.kompetenznetz-depression.de<br />
Stiftung Deutsche Depressionshilfe<br />
Dr. christine rummel-Kluge<br />
Semmelweisstraße 10<br />
04103 Leipzig<br />
Telefon: 0341 9724-493<br />
E-Mail: info@deutsche-depressionshilfe.de<br />
www.deutsche-depressionshilfe.de<br />
Deutsche Fatigue Gesellschaft e. V. (DFaG)<br />
Maria-Hilf-Straße 15<br />
50677 Köln<br />
Telefon: 0221 931 15 96<br />
Fax: 0221 931 15 97<br />
E-Mail: info@deutsche-fatigue-gesellschaft.de<br />
www.deutsche-fatigue-gesellschaft.de<br />
GNP – Gesellschaft für Neuropsychologie<br />
Nikolausstraße 10<br />
36037 Fulda<br />
Telefon: 0700 467 467 00<br />
Fax: 0661 90196-92<br />
E-Mail: fulda@gnp.de<br />
www.gnp.de<br />
DGSS – Institut für Lebens- und<br />
Sexualberatung der Deutschen Gesellschaft<br />
für Sozialwissenschaftliche<br />
Sexualforschung<br />
Gerresheimer Straße 20<br />
40211 Düsseldorf<br />
Telefon: 0211 354 591<br />
Fax: 0211 360 777<br />
E-Mail: sexualberatung@sexologie.org<br />
www.sexologie.org<br />
Informationszentrum für Sexualität<br />
und Gesundheit e. V. (ISG)<br />
Geschäftsstelle Universitätsklinikum<br />
Freiburg, Abteilung Urologie<br />
Hugstetter Straße 55<br />
79106 Freiburg im Breisgau<br />
Telefon: 0180 555 84 84<br />
(Mo. u. Mi.: 16–18 Uhr u. Fr. 10–12 Uhr)<br />
E-Mail: info@isg-info.org<br />
www.isg-info.de<br />
PrO FAMILIA Bundesverband<br />
Stresemannallee 3<br />
60596 Frankfurt am Main<br />
Telefon: 069 26 95 77 90<br />
Fax: 069 26 95 77 930<br />
E-Mail: info@profamilia.de<br />
www.profamilia.de<br />
Bundesar<strong>bei</strong>tsgemeinschaft<br />
für rehabilitation<br />
Solmsstraße 18<br />
60486 Frankfurt am Main<br />
Telefon: 069 605 018-0<br />
Fax: 069 605 018-29<br />
E-Mail: info@bar-frankfurt.de<br />
www.bar-frankfurt.de
Weitergehende Informationen<br />
finden Sie im Internet unter:<br />
www.ms-und-ich.de<br />
Falls Sie Fragen haben, steht Ihnen unser<br />
Berater-Team gerne zur Verfügung.<br />
EXTRACARE-Servicehotline:<br />
0 800-987 00 08<br />
(gebührenfrei<br />
Mo. bis Fr. von 8.30 bis 18.30 Uhr)<br />
EXTRACARE-Sevicecenter:<br />
info@extracare.de<br />
Novartis Pharma GmbH<br />
90327 Nürnberg<br />
02 / 2012<br />
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