Anhang zum Endbericht - Institut für Sport und Sportwissenschaft
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Fragebogen t3 120 Allgemeine Angaben 1 Datum Bitte tragen Sie das heutige Datum ein: .. (TT.MM.JJJJ) 2 Wie sehr sind Sie durch den Klinikaufenthalt dazu motiviert worden, etwas an Ihrer Lebensweise zu verändern? dazu wurde ich gar nicht motiviert 0 1 2 3 4 5 dazu wurde ich sehr motiviert Ihr derzeitiger Gesundheitszustand 3 Allgemeiner Gesundheitszustand sehr schlecht schlecht zufriedenstellend gut sehr gut Wie beurteilen Sie zurzeit Ihren körperlichen Zustand? Wie beurteilen Sie zurzeit Ihr seelisches Befinden? Wie würden Sie zurzeit Ihren allgemeinen Gesundheitszustand beschreiben? 120
Fragebogen t3 121 4 Aktuelle Befindlichkeit Meine körperliche und seelische Befindlichkeit stellt sich zurzeit so dar: nie selten manchmal häufig sehr häufig Nackenschmerzen Schulterschmerzen Rückenschmerzen Schmerzen in den Armen und/oder Händen Schmerzen in den Beinen und/oder Füßen Geschwollene, steife und/oder schmerzende Gelenke Taubheitsgefühl in den Händen oder Füßen (Kribbeln, Einschlafen) Flimmern oder Schwarzwerden vor den Augen Augenbrennen/-tränen Kurzatmigkeit Magen- oder Bauchbeschwerden Kopfschmerzen Schwindel, Gleichgewichtsstörungen, Ohrgeräusche Erkältungsbeschwerden Gereiztheit, Genervt-Sein Innere Unruhe, Nervosität (nachts Schlafstörungen) Konzentrationsschwierigkeiten aufgrund privater Sorgen Niedergeschlagenheit Gefühle der Angst Gefühle der Isolation Anderes, und zwar ........................................ 121
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Fragebogen t3 121<br />
4 Aktuelle Befindlichkeit<br />
Meine körperliche <strong>und</strong> seelische<br />
Befindlichkeit stellt sich zurzeit so dar:<br />
nie<br />
selten<br />
manchmal<br />
häufig<br />
sehr<br />
häufig<br />
Nackenschmerzen <br />
Schulterschmerzen <br />
Rückenschmerzen <br />
Schmerzen in den Armen <strong>und</strong>/oder Händen <br />
Schmerzen in den Beinen <strong>und</strong>/oder Füßen <br />
Geschwollene, steife <strong>und</strong>/oder schmerzende<br />
Gelenke<br />
Taubheitsgefühl in den Händen oder Füßen<br />
(Kribbeln, Einschlafen)<br />
Flimmern oder Schwarzwerden vor den<br />
Augen<br />
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Augenbrennen/-tränen <br />
Kurzatmigkeit <br />
Magen- oder Bauchbeschwerden <br />
Kopfschmerzen <br />
Schwindel, Gleichgewichtsstörungen,<br />
Ohrgeräusche<br />
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Erkältungsbeschwerden <br />
Gereiztheit, Genervt-Sein <br />
Innere Unruhe, Nervosität (nachts<br />
Schlafstörungen)<br />
Konzentrationsschwierigkeiten aufgr<strong>und</strong><br />
privater Sorgen<br />
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Niedergeschlagenheit <br />
Gefühle der Angst <br />
Gefühle der Isolation <br />
Anderes,<br />
<strong>und</strong> zwar ........................................<br />
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