Anhang zum Endbericht - Institut für Sport und Sportwissenschaft
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Fragebogen t1 66 3 Aktuelle Befindlichkeit (Fortsetzung) Meine körperliche und seelische Befindlichkeit stellt sich so dar: nie selten manchmal häufig Gereiztheit, Genervt-Sein Innere Unruhe, Nervosität (nachts Schlafstörungen) Konzentrationsschwierigkeiten aufgrund privater Sorgen sehr häufig Niedergeschlagenheit Gefühle der Angst Gefühle der Isolation Anderes, und zwar ........................................ 4 Beschwerden, die in der Reha-Klinik behandelt werden sollen Wie stark sind diese Beschwerden jetzt? Wie sehr waren Sie in den letzten 3 Monaten durch diese Beschwerden bei Ihren täglichen Aktivitäten beeinträchtigt? Wie viele Tage waren Sie in den letzten 3 Monaten aufgrund Ihrer Beschwerden krank geschrieben? Wie hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit ein, dass Ihre Beschwerden nach dem Klinikaufenthalt wieder schlimmer werden? keine Beschwerden starke Beschwerden gar nicht beeinträchtigt ca. .........Tage sehr beeinträchtigt niedrig eher niedrig eher hoch hoch 0-25% 25-50% 50-75% 75- 100% Ihre bisherigen Bewegungsgewohnheiten 5 Wie oft und wie lange üben Sie normalerweise die folgenden Aktivitäten aus? Zu Fuß zur Arbeit gehen (auch längere Teilstrecken) an ……Tagen pro Woche Zu Fuß zum Einkaufen gehen an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag ca. …... Min. pro Tag mache ich nicht mache ich nicht
Fragebogen t1 67 5 Wie oft und wie lange üben Sie normalerweise die folgenden Aktivitäten aus? (Fortsetzung) Treppensteigen zuhause an ……Tagen pro Woche ca. …... Min. pro Tag Treppensteigen am Arbeitsplatz an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag Fahrradfahren zur Arbeit an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag Fahrradfahren zu sonstigen Fortbewegungszwecken an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag Spazierengehen an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag Gartenarbeit (z.B. Rasen mähen, Hecke schneiden) Körperlich anstrengende Hausarbeit (z.B. Putzen, Aufräumen) Körperlich anstrengende Pflegearbeit (z.B. Kinder betreuen, Kranke pflegen) an ……Tagen pro Woche an ……Tagen pro Woche an ……Tagen pro Woche ca. …… Min. pro Tag ca. …… Min. pro Tag ca. …… Min. pro Tag mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht mache ich nicht 6 Betreiben Sie normalerweise regelmäßige sportliche Aktivität? ja weiter mit Frage 7 nein weiter mit Frage 8 7 Um welche sportliche(n) Aktivität(en) handelt es sich dabei? A ……………………………… (bitte hier eintragen) Aktivität A betreibe ich normalerweise... B ……………………………… (bitte hier eintragen) Aktivität B betreibe ich normalerweise... C ……………………………… (bitte hier eintragen) Aktivität C betreibe ich normalerweise... pro Monat ca. mal und zwar bei jedem einzelnen Mal für... Minuten. pro Monat ca. mal und zwar bei jedem einzelnen Mal für... Minuten. pro Monat ca. mal und zwar bei jedem einzelnen Mal für... Minuten.
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Fragebogen t1 66<br />
3 Aktuelle Befindlichkeit (Fortsetzung)<br />
Meine körperliche <strong>und</strong> seelische<br />
Befindlichkeit stellt sich so dar:<br />
nie<br />
selten<br />
manchmal<br />
häufig<br />
Gereiztheit, Genervt-Sein <br />
Innere Unruhe, Nervosität (nachts<br />
Schlafstörungen)<br />
Konzentrationsschwierigkeiten aufgr<strong>und</strong><br />
privater Sorgen<br />
sehr<br />
häufig<br />
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Niedergeschlagenheit <br />
Gefühle der Angst <br />
Gefühle der Isolation <br />
Anderes,<br />
<strong>und</strong> zwar ........................................<br />
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4 Beschwerden, die in der Reha-Klinik behandelt werden sollen<br />
Wie stark sind diese Beschwerden jetzt?<br />
Wie sehr waren Sie in den letzten 3<br />
Monaten durch diese Beschwerden bei<br />
Ihren täglichen Aktivitäten beeinträchtigt?<br />
Wie viele Tage waren Sie in den letzten 3<br />
Monaten aufgr<strong>und</strong> Ihrer Beschwerden krank<br />
geschrieben?<br />
Wie hoch schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit<br />
ein, dass Ihre Beschwerden nach dem<br />
Klinikaufenthalt wieder schlimmer werden?<br />
<br />
keine Beschwerden<br />
starke Beschwerden<br />
<br />
gar nicht beeinträchtigt<br />
ca. .........Tage<br />
sehr beeinträchtigt<br />
niedrig eher niedrig eher hoch hoch<br />
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0-25% 25-50% 50-75% 75-<br />
100%<br />
Ihre bisherigen Bewegungsgewohnheiten<br />
5 Wie oft <strong>und</strong> wie lange üben Sie normalerweise die folgenden Aktivitäten aus?<br />
Zu Fuß zur Arbeit gehen<br />
(auch längere Teilstrecken)<br />
an ……Tagen pro Woche<br />
Zu Fuß <strong>zum</strong> Einkaufen gehen an ……Tagen pro Woche<br />
ca. …… Min. pro<br />
Tag<br />
ca. …... Min. pro<br />
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