Anhang zum Endbericht - Institut für Sport und Sportwissenschaft
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Fragebogen t1 64<br />
1 Allgemeine Angaben<br />
Welches Geschlecht haben Sie? weiblich männlich<br />
Wie alt sind Sie?<br />
Jahre<br />
Wie groß <strong>und</strong> wie schwer sind Sie? cm kg<br />
Welchen Schulabschluss haben Sie? keinen Abschluss Hauptschule<br />
Realschule (Fach-) Abitur<br />
<br />
<br />
(Fach-) Hochschule<br />
Sonstiges, <strong>und</strong> zwar ………………………<br />
Welchen Beruf üben Sie aus? Arbeiter(in) Angestellte(r)<br />
Beamter/Beamtin Selbständig<br />
<br />
<br />
Z. Zt. arbeitslos<br />
Sonstiges, <strong>und</strong> zwar<br />
……………………………<br />
Sollten Sie erwerbstätig sein: In<br />
welchem Anstellungsverhältnis?<br />
Vollzeit Teilzeit<br />
Ihre (berufliche) Tätigkeit beinhaltet<br />
hauptsächlich:<br />
<br />
sitzende Tätigkeiten (z. B. Büroarbeit)<br />
mäßige Bewegung (z. B.<br />
Handwerksarbeit)<br />
intensive Bewegung (z. B.<br />
Postzustellung)<br />
Wie ist Ihr Familienstand? allein lebend <br />
Aufgr<strong>und</strong> welcher Erkrankung werden<br />
Sie in die Rehaklinik aufgenommen?<br />
Bitte hier eintragen:<br />
…………...……....…………….<br />
in<br />
Partnerschaft<br />
lebend<br />
Wie kam es dazu? Unfall, <strong>und</strong> zwar vor Monaten<br />
<br />
Verschleißerscheinung<br />
Wurden Sie schon einmal stationär<br />
in einer Rehaklinik behandelt?<br />
Wenn ja, wann? (Jahr/e)<br />
ja nein<br />
..........................................................................<br />
....
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