Anhang zum Endbericht - Institut für Sport und Sportwissenschaft

Einverständniserklärung 62
Einverständniserklärung
Name: _____________________________ Vorname: ________________________________
Straße: _____________________________ PLZ, Wohnort: ____________________________
Telefonnr.: __________________________
Geburtsjahr:________________________
Ich bin über Inhalt und Zweck des Forschungsvorhabens „Aufbau eines körperlich-aktiven
Lebensstils im Kontext der medizinischen Rehabilitation“, das in Zusammenarbeit mit der
Universität Freiburg durchgeführt und ausgewertet werden soll, informiert worden. Mir wurde in
der Patienteninformation versichert, dass keine personenbezogenen Angaben (Name,
Geburtsdatum, Adresse) oder sonstige Angaben, welche Rückschlüsse auf meine Person
zulassen, an Dritte weitergegeben werden und dass im Zusammenhang mit dieser Untersuchung
erhobene Daten gelöscht werden, sobald sie für die weitere wissenschaftliche Auswertung nicht
mehr erforderlich sind.
Ich möchte das Forschungsvorhaben durch meine Beteiligung unterstützen. Insbesondere bin ich
damit einverstanden, dass ein speziell damit beauftragter Klinikmitarbeiter Angaben zur Art der
Reha-Maßnahme und Diagnose aus der Krankenblattakte entnimmt und dem Leiter des
Forschungsprojektes zur Verfügung stellt. Ich entbinde diesen Klinikmitarbeiter insoweit von
seiner Schweigepflicht. Die personenbezogenen Daten werden unter einer Forschungsnummer
anonymisiert. Die Zuordnungsliste von Forschungsnummer und personenbezogenen Daten wird
an der Universität Freiburg sicher aufbewahrt und ist nur dem Projektleiter und seinen
Mitarbeiterinnen zugänglich.
Unter den in der Patienteninformation genannten Voraussetzungen erkläre ich mein
Einverständnis für die Teilnahme an dem Forschungsvorhaben.
Ort, Datum: ____________________________________
Unterschrift: ___________________________________