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Anhang zum Endbericht - Institut für Sport und Sportwissenschaft

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Screening-Fragebogen für die Ärzte im Pilotprojekt 5<br />

Screening-Fragebogen_Pilot_18.04.2005<br />

Screening-Fragebogen für<br />

MoVo-LISA-Teilnehmer/innen<br />

- Bitte beim Erstgespräch ausfüllen -<br />

JA<br />

NEIN<br />

1.) Liegt bei dem Patienten/der Patientin eine<br />

orthopädische Diagnose vor?<br />

2.) War der Patient/die Patientin bisher sportlich inaktiv<br />

(weniger als 1x/Woche für mindestens 30 Min bzw.<br />

sehr unregelmäßige sportliche Aktivität)?<br />

3.) Macht der Patient/die Patientin auf Sie den Eindruck,<br />

offen zu sein für Veränderungen an seinem/ihrem<br />

Lebensstil?<br />

4.) Ist der Patient/die Patientin frei von einer krankhaft<br />

psychischen Symptomatik wie Depression, Angstzustände<br />

o. ä.?<br />

Nur in dem Fall, dass alle vier Fragen mit einem „Ja“ beantwortet werden,<br />

gelten die Auswahlkriterien als erfüllt!<br />

Sollte auch nur eine der vier Fragen mit einem „Nein“ beantwortet worden<br />

sein, kann die Patientin/der Patient nicht an der Untersuchung teilnehmen.<br />

Es ergeben sich keine weiteren Konsequenzen.

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