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MONEYMAXX Bodyguard<br />
Antrag<br />
MONEYMAXX Bodyguard – die Einkommenssicherung, die sich Ihrem Leben immer anpasst.
Original: MONEYMAXX Lebensversicherung · 1. Durchschrift: Vertriebspartner · 2. Durchschrift: Antragsteller Bitte mit schwarzem o<strong>de</strong>r blauem Kugelschreiber in Blockschrift ausfüllen und zutreffen<strong>de</strong> Kästchen ankreuzen<br />
Vermittler<br />
Vermittler-Nr.<br />
Versicherungsnehmer<br />
Frau<br />
Straße<br />
PLZ<br />
Vorwahl<br />
Geburtsdatum<br />
Herr<br />
Nachname<br />
Wohnort<br />
Telefon-Nr.<br />
Geburtsort<br />
Versicherte Person (falls abweichend von Versicherungsnehmer)<br />
Weitere Angaben zur versicherten Person<br />
Jetzige Berufstätigkeit<br />
Technische Daten (Antrag auf Abschluss einer Berufs-/Grundunfähigkeitsversicherung)<br />
Versicherungsbeginn 0 1<br />
MONEYMAXX Bodyguard<br />
Fondsgebun<strong>de</strong>ne Berufsunfähigkeitsversicherung<br />
Fondsgebun<strong>de</strong>ne Grundunfähigkeitsversicherung<br />
Antrag auf eine Fondsgebun<strong>de</strong>ne Berufs-/Grundunfähigkeitsversicherung<br />
Vorantrag auf eine Fondsgebun<strong>de</strong>ne Berufs-/Grundunfähigkeitsversicherung<br />
Frau<br />
Straße<br />
PLZ<br />
Vorwahl<br />
Geburtsdatum<br />
Herr<br />
Wohnort<br />
Telefon-Nr.<br />
Geburtsort<br />
Nationalität<br />
Nationalität<br />
Berufsunfähigkeitsversicherung BU Max (BU-Schutz zu Top-Bedingungen) nach Tarif SBU 004<br />
BU Balance (Absicherung bei unfallbedingter BU) nach Tarif UBU 002<br />
BU Start (bis Eintrittsalter 35, Laufzeit 7 Jahre) nach Tarif SBU 004<br />
Grundunfähigkeitsversicherung GU Max (GU-Komplettschutz) nach Tarif SGU 004<br />
Beitrag<br />
,<br />
EUR<br />
GU Balance (Absicherung bei unfallbedingter GU) nach Tarif UGU 002<br />
Beitragszahlungsdauer/Versicherungsdauer bis:<br />
Jahre<br />
Vorname<br />
VSM<br />
GU Junior (Eintrittsalter 6-14 Jahre, Laufzeit bis zum 21. Lebensjahr) nach Tarif SGU 004<br />
Arbeitnehmer<br />
(Je nach Dauer <strong>de</strong>r Gesundheitsprüfung kann sich <strong>de</strong>r Versicherungsbeginn verschieben)<br />
Gewünschte monatliche Rente EUR (ab 200 EUR) Leistungsdauer/Rente bis<br />
(max. bis Alter 67)<br />
Jahre<br />
Dynamische Anpassung<br />
jährliche Beitragsanpassung um 3 % Zahlungsweise: monatlich Fondsanlage: 100 % BFI Equity Fund (ISIN: LU0226794815)<br />
(max. bis Alter 67)<br />
selbständig seit<br />
Falls nachstehend gestellte Fragen nicht richtig und/o<strong>de</strong>r nicht vollständig beantwortet wer<strong>de</strong>n, kann dies dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz verlieren o<strong>de</strong>r<br />
später Vertragsanpassungen, auch rückwirkend, notwendig wer<strong>de</strong>n. Dies betrifft auch Umstän<strong>de</strong>, <strong>de</strong>nen Sie nur eine geringe Be<strong>de</strong>utung beimessen. Bitte beachten Sie in<br />
diesem Zusammenhang auch die Erläuterungen und Hinweise zur vorvertraglichen Anzeigepflicht auf <strong>de</strong>r Rückseite <strong>de</strong>s Antrages. Reicht <strong>de</strong>r vorgesehene Raum für die<br />
Beantwortung nicht aus, nehmen Sie die Beantwortung bitte – mit Ihrer Unterschrift – auf einem geson<strong>de</strong>rten Blatt vor.<br />
(A) Allgemeine Fragen an die versicherte Person<br />
1. Besteht bei <strong>de</strong>r MONEYMAXX Lebensversicherung eine Lebens-, Berufs-, Grundunfähigkeits- und o<strong>de</strong>r Erwerbsunfähigkeits-Absicherung, Rentenversicherung<br />
und/o<strong>de</strong>r Versicherung gegen <strong>de</strong>n Unfalltod?<br />
Ja Nein<br />
Wenn ja, verweise ich auf alle Angaben (einschl. <strong>de</strong>r Angaben zu meinen Gesundheitsverhältnissen) zu <strong>de</strong>n Versicherungen<br />
Nr.<br />
Nr.<br />
2. Planen o<strong>de</strong>r beabsichtigen Sie in <strong>de</strong>n nächsten 12 Monaten Aufenthalte in außereuropäischen Län<strong>de</strong>rn von mehr als 3 Monaten?<br />
Land, Zeitraum, Zweck:<br />
3. Sind Sie beson<strong>de</strong>ren Gefahren ausgesetzt<br />
a) im Beruf (z. B. Umgang mit Sprengstoff, radioaktiven Substanzen o<strong>de</strong>r Chemikalien, Aufenthalte in Krisengebieten)?<br />
Art <strong>de</strong>r Gefahren:<br />
b) in <strong>de</strong>r Freizeit (z. B. Tauchen, Kampfsport, Bergsport, Sportfliegen, Drachen-, Gleitschirmfliegen, Ultraleichtflug, Fallschirmspringen, Motorsport,<br />
Teilnahme an Wettfahrten)?<br />
Art <strong>de</strong>r Gefahren:<br />
Nachname<br />
,<br />
X<br />
Haus-Nr.<br />
Vorname<br />
Haus-Nr.<br />
Familienstand<br />
Familienstand<br />
Bezugsrecht Im Erlebensfall: Versicherungsnehmer Versicherte Person o<strong>de</strong>r an<br />
Nachname<br />
Im To<strong>de</strong>sfall: Versicherungsnehmer o<strong>de</strong>r an<br />
Nachname<br />
Registrierungs-Nr. – – –<br />
Vorname<br />
Vorname<br />
Geburtsdatum<br />
Geburtsdatum<br />
4. Erhalten o<strong>de</strong>r erhielten bzw. beantragten Sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren eine Rente o<strong>de</strong>r Abfindung wegen Berufsunfähigkeit/Erwerbsunfähigkeit/Erwerbsmin<strong>de</strong>rung/Grundunfähigkeit/Pflegebedürftigkeit<br />
o<strong>de</strong>r körperlicher Schä<strong>de</strong>n (ggf. Rentenbescheidabschrift – Begründungsteil mit Versehrtenstufe –<br />
beifügen) und/o<strong>de</strong>r besitzen o<strong>de</strong>r beantragen Sie einen Ausweis nach <strong>de</strong>m Behin<strong>de</strong>rtenrecht?<br />
MMX 0033 07.09<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein
Versicherungsnehmer<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Blatt 2 von 5<br />
(B) Fragen bei Einschluss einer Berufsunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits- o<strong>de</strong>r Grundunfähigkeitsabsicherung mit Rente<br />
(über EUR 24.000,– jährlicher Berufs-/Grund- o<strong>de</strong>r über EUR 30.000,– jährlicher Erwerbsunfähigkeitsrente bitte Kopien <strong>de</strong>r letzten drei Steuerbeschei<strong>de</strong> beifügen!)<br />
1. Wie hoch ist Ihr jährliches Brutto-Erwerbseinkommen?<br />
EUR<br />
2. a) In welcher Branche sind Sie tätig?<br />
Branche:<br />
b) Haben Sie eine Berufs- und/o<strong>de</strong>r Hochschulausbildung (Fachhochschule/Universität) absolviert?<br />
bei Berufsausbildung/Ausbildungsberuf:<br />
bei Hochschulausbildung/Studienabschluss:<br />
c) Sind Sie selbstständig o<strong>de</strong>r freiberuflich tätig?<br />
Wenn ja:<br />
Seit wann sind Sie ununterbrochen selbstständig/freiberufl ich tätig? Monat/Jahr:<br />
Sind Sie aufsichts-/geschäftsführend o<strong>de</strong>r verwaltend tätig?<br />
Wie viele Mitarbeiter beaufsichtigen Sie?<br />
Anzahl Personen:<br />
3. Haben Sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren aus gesundheitlichen Grün<strong>de</strong>n <strong>de</strong>n Beruf gewechselt?<br />
Wann und weshalb?<br />
4. Haben Sie neben <strong>de</strong>r beantragten Versicherung für <strong>de</strong>n Fall <strong>de</strong>r Berufsunfähigkeit/Erwerbsunfähigkeit/Pflegebedürftigkeit bzw. Invalidität (auch Zusatzversicherung)<br />
noch weitere Leistungen zu erwarten o<strong>de</strong>r sind solche beantragt?<br />
Gesetzliche Rentenversicherung<br />
Betriebliche Altersversorgung<br />
Beamtenversorgung<br />
keine<br />
EUR/Jahr<br />
EUR/Jahr<br />
EUR/Jahr<br />
Ja<br />
Nein<br />
Berufsständische Versorgung<br />
Private Pflege(renten)versicherung<br />
Anteil <strong>de</strong>r körperlichen Tätigkeit?<br />
%<br />
Sonstige private Berufs-, Erwerbsunfähigkeits-Absicherung<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
EUR/Jahr<br />
EUR/Jahr<br />
EUR/Jahr<br />
Die Versicherung wird mit ärztlicher Untersuchung abgeschlossen. (Falls ja, ist die Beantwortung <strong>de</strong>r Fragen unter Abschnitt C entbehrlich.)<br />
Ja Nein<br />
Bitte beachten Sie die Erläuterungen zur Durchführung von Gentests auf <strong>de</strong>r Rückseite.<br />
(C) Gesundheitserklärung <strong>de</strong>r versicherten Person<br />
Wir weisen darauf hin, dass die Auflistung <strong>de</strong>r Beispielerkrankungen/-behandlungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit erheben. Angaben, die Sie hier nicht machen möchten,<br />
sind unmittelbar und unverzüglich an <strong>de</strong>n Versicherer schriftlich nachzuholen.<br />
1. Wie ist Ihre Körpergröße und Ihr Gewicht ?<br />
Größe: cm Gewicht: kg<br />
2. Wur<strong>de</strong> bei Ihnen jemals eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test)?<br />
3. Haben in <strong>de</strong>n letzten 10 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations- o<strong>de</strong>r Kuraufenthalte o<strong>de</strong>r ambulante Operationen (z. B. Laserung <strong>de</strong>r Augen, Arthroskopie)<br />
stattgefun<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r sind solche <strong>de</strong>rzeit empfohlen o<strong>de</strong>r beabsichtigt?<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
4. Waren Sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren in ambulanter Behandlung von Ärzten, Psychologen, Psychotherapeuten o<strong>de</strong>r Angehörigen sonstiger Gesundheitsberufe<br />
(z.B. Krankengymnasten, Heilpraktikern, Physiotherapeuten)?<br />
5. Bestehen o<strong>de</strong>r bestan<strong>de</strong>n in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren bei Ihnen Krankheiten und/o<strong>de</strong>r Beschwer<strong>de</strong>n<br />
a) <strong>de</strong>s Herzens, Kreislaufs und/o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Gefäße (z. B. Herzfehler, -rhythmusstörungen, -infarkt, -schwäche, ärztlich festgestellter Bluthochdruck, Schlaganfall,<br />
Durchblutungsstörungen, Krampfa<strong>de</strong>rn, Thrombosen)?<br />
b) <strong>de</strong>r Atmungsorgane (z. B. Asthma, Bronchitis, Allergien, Lungen-, Rippenfellentzündung, Tuberkulose, Atemwegsprobleme, Schlaf-Apnoe-Syndrom)?<br />
c) <strong>de</strong>r Verdauungsorgane (z. B. Erkrankungen <strong>de</strong>s Magens und/o<strong>de</strong>r Darms, Leber- o<strong>de</strong>r Gallen[stein]lei<strong>de</strong>n, chronische Verstopfung o<strong>de</strong>r Durchfälle, Gelbsucht/Hepatitis,<br />
Erkrankungen <strong>de</strong>r Bauchspeicheldrüse, erhöhte Leberwerte)?<br />
d) <strong>de</strong>r Nieren-, Harn- o<strong>de</strong>r Geschlechtsorgane (z. B. Blasen-, Nierenentzündung, -kolik o<strong>de</strong>r -steine, Blut o<strong>de</strong>r Eiweiß im Urin, Unterleibs- [Eierstöcke, Gebärmutter]<br />
o<strong>de</strong>r Geschlechtskrankheiten, Erkrankungen <strong>de</strong>r Brust, Erkrankungen/Vergrößerung <strong>de</strong>r Prostata)?<br />
e) <strong>de</strong>r Psyche, <strong>de</strong>s Gehirns, <strong>de</strong>s Nervensystems (z. B. Depressionen, Angst-, Essstörungen, Selbsttötungsversuch, psychosomatische Störungen, Epilepsie/<br />
Krampfanfälle, Lähmungen, Ohnmachten, Schwin<strong>de</strong>l, Migräne, Multiple Sklerose, Parkinson)?<br />
f) <strong>de</strong>r Augen, Ohren, Nase, <strong>de</strong>s Halses (z. B. Netzhauterkrankungen, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer o<strong>de</strong>r grüner Star, Ohrgeräusche [Tinnitus],<br />
vermin<strong>de</strong>rtes Hörvermögen, Hörsturz, Kehlkopfentzündung)?<br />
Dioptrienzahl (ab –6 Dioptrien)<br />
links<br />
rechts<br />
g) <strong>de</strong>r Haut, Allergien (z. B. Neuro<strong>de</strong>rmitis, (Kontakt-) Ekzem, Schuppenflechte, Heuschnupfen)?<br />
h) <strong>de</strong>r Wirbelsäule, <strong>de</strong>r Bandscheiben, <strong>de</strong>r Knochen, Gelenke, Bän<strong>de</strong>r, Sehnen (z.B. <strong>de</strong>s Rückens, <strong>de</strong>r Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule, Len<strong>de</strong>nwirbelsäule,<br />
Verspannungen, Bandscheibenvorfall, Hexenschuss, Ischias, rheumatische Beschwer<strong>de</strong>n, Arthrosen, Bewegungseinschränkungen, Amputationen,<br />
Abnutzung, Beschwer<strong>de</strong>n <strong>de</strong>r Knie-, Hüft-, Schultergelenke, Morbus Bechterew)?<br />
i) <strong>de</strong>s Blutes o<strong>de</strong>r Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Geschwüre, Zysten, Lymphknotenverdickung, Anämie, Leukämie, Gerinnungsstörungen)?<br />
j) <strong>de</strong>s Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, erhöhte Blutfettwerte (z. B. Cholesterin), Gicht, Schilddrüsenerkrankungen, Erkrankungen <strong>de</strong>r Milz)?<br />
k) als Folge früherer Krankheiten, Operationen, Unfälle o<strong>de</strong>r Infektionen (z. B. Malaria, Hepatitis)?<br />
6. Nehmen o<strong>de</strong>r nahmen Sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abstän<strong>de</strong>n (täglich, wöchentlich, monatlich, vierteljährlich) Medikamente ein (bei Frauen<br />
außer <strong>de</strong>r Pille)?<br />
Bitte geben Sie auch nicht verordnete Medikamente an o<strong>de</strong>r solche, die nur vorbeugend eingenommen wer<strong>de</strong>n:<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
7. Sind Sie in <strong>de</strong>n letzten 5 Jahren länger als 14 Tage zusammenhängend arbeitsunfähig gewesen?<br />
8. Nehmen o<strong>de</strong>r nahmen Sie in <strong>de</strong>n letzten 10 Jahren Drogen o<strong>de</strong>r Betäubungsmittel?<br />
9. Wer<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r wur<strong>de</strong>n Sie in <strong>de</strong>n letzten 10 Jahren wegen <strong>de</strong>s Konsums von Alkohol, Drogen o<strong>de</strong>r Betäubungsmitteln behan<strong>de</strong>lt?<br />
Ja<br />
Ja<br />
Ja<br />
Nein<br />
Nein<br />
Nein<br />
MMX 0033 07.09
Versicherungsnehmer<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Blatt 3 von 5<br />
Die folgen<strong>de</strong>n Fragen 10.a) und 10.b) sind nur bei Einschluss einer Absicherung gegen Grundunfähigkeit für Schüler vor Vollendung <strong>de</strong>s 15. Lebensjahres zu beantworten.<br />
10. a) Wur<strong>de</strong> Bedarf an son<strong>de</strong>rpädagogischen Maßnahmen festgestellt? Ja Nein<br />
Falls ja, an welchen? Art <strong>de</strong>r son<strong>de</strong>rpädagogischen Maßnahmen:<br />
b) War das zu versichern<strong>de</strong> Kind während <strong>de</strong>r letzten 5 Jahre aus medizinischen Grün<strong>de</strong>n über einen Zeitraum von wenigstens 6 Wochen außerstan<strong>de</strong>, am<br />
Unterricht teilzunehmen?<br />
Wenn ja: Grund:<br />
11. Bitte geben Sie die Einzelheiten zu <strong>de</strong>n Fragen an, die Sie im Abschnitt C mit „ja“ beantwortet haben (z.B. Art <strong>de</strong>r Erkrankung, Behandlungsdauer, behan<strong>de</strong>ln<strong>de</strong><br />
Ärzte mit Namen und vollständiger Anschrift).<br />
Ja<br />
Nein<br />
a) Seit wann besteht völlige Beschwer<strong>de</strong>freiheit und folgenlose Ausheilung <strong>de</strong>r angegebenen Erkrankungen, Unfälle o<strong>de</strong>r Operationen?<br />
b) Welcher Arzt kann über Ihre Gesundheitsverhältnisse am besten Auskunft geben (Name/Anschrift)?<br />
Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen möchten, unverzüglich und schriftlich nach.<br />
Zusätzliche Angaben liegen bei Es folgen noch Angaben Alles vollständig – es folgen keine weiteren Angaben Anzahl Extrablätter:<br />
Einzugsermächtigung<br />
Antragsteller o<strong>de</strong>r<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Einzugsermächtigung: Ich ermächtige die MONEYMAXX Lebensversicherung,<br />
Zweignie<strong>de</strong>rlassung <strong>de</strong>r Deutscher Ring Lebensversicherungs-AG, wi<strong>de</strong>rruflich, die Beiträge von folgen<strong>de</strong>m Konto abzubuchen.<br />
Kontonummer<br />
Kreditinstitut<br />
Bankleitzahl<br />
Beson<strong>de</strong>re Vereinbarungen Wer<strong>de</strong>n beson<strong>de</strong>re Vereinbarungen gewünscht? Der Antrag gilt nur, wenn die beson<strong>de</strong>ren Vereinbarungen zustan<strong>de</strong> kommen.<br />
Unterschrift Kontoinhaber, falls nicht i<strong>de</strong>ntisch<br />
mit Versicherungsnehmer<br />
Angaben nach <strong>de</strong>m Geldwäschegesetz<br />
I<strong>de</strong>ntifizierung <strong>de</strong>s Versicherungsnehmers/Antragstellers (entfällt bei Einzugsermächtigung vom eigenen Konto)<br />
Personalausweis Reisepass<br />
Ausweis-/Pass-Nr. Ausstellen<strong>de</strong> Behör<strong>de</strong> Gültig bis<br />
Wirtschaftlich Berechtigter<br />
Erläuterung: Wirtschaftlich Berechtigter ist die natürliche Person, auf <strong>de</strong>ren Veranlassung <strong>de</strong>r Vertrag letztlich zustan<strong>de</strong> kommt. Der Versicherungsnehmer wird in diesem Sinne z. B.<br />
dann nicht als wirtschaftlich Berechtigter angesehen, wenn ein Dritter Beitragszahler o<strong>de</strong>r im Erlebensfall unwi<strong>de</strong>rruflich bezugsberechtigt ist o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Vertrag abgetreten wer<strong>de</strong>n<br />
soll (gilt nicht bei einer Sicherungsabtretung an ein Kreditinstitut).<br />
Der Versicherungsnehmer ist wirtschaftlich Berechtigter Ja Nein Wirtschaftlich Berechtigter ist:<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Straße<br />
Haus-Nr.<br />
PLZ<br />
Wohnort<br />
Ist <strong>de</strong>r Versicherungsnehmer und/o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r wirtschaftlich Berechtigte eine juristische Person o<strong>de</strong>r eine Personengesellschaft (z.B. AG, GmbH, OHG, KG), so ist die Zusatzerklärung<br />
„Erklärung zum GwG für juristische Personen und Personengesellschaften“ auszufüllen und <strong>de</strong>m Antrag beizufügen.<br />
Zusatzerklärung liegt bei<br />
Erklärung zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten<br />
Zur Einschätzung <strong>de</strong>s zu versichern<strong>de</strong>n Risikos vor <strong>de</strong>m Abschluss <strong>de</strong>s Versicherungsvertrages sowie zur Prüfung <strong>de</strong>r Leistungspflicht benötigen wir Gesundheitsdaten <strong>de</strong>r versicherten<br />
Person (VP). Dafür ist es erfor<strong>de</strong>rlich, dass Sie die Erklärung zur Entbindung <strong>de</strong>r Schweigepflicht abgeben. Bitte lesen Sie sich zunächst die auf <strong>de</strong>r Rückseite befindlichen<br />
Informationen zur Erklärung von <strong>de</strong>r Schweigepflichtentbindung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten sorgfältig durch. Demzufolge können Sie sich zwischen jeweils zwei<br />
Varianten für die Entbindung von <strong>de</strong>r Schweigepflicht entschei<strong>de</strong>n.<br />
Ich habe die auf <strong>de</strong>r Rückseite befindlichen Informationen und Varianten zur Entbindung von <strong>de</strong>r Schweigepflicht und Verwendung meiner Gesundheitsdaten zur Kenntnis genommen<br />
und gebe folgen<strong>de</strong> Erklärung ab:<br />
1) Risikobeurteilung vor Vertragsabschluss (Nr.1.a)) 2) Prüfung <strong>de</strong>r Leistungspflicht (Nr.1.b))<br />
VP<br />
VP<br />
Ich entbin<strong>de</strong> schon zum jetzigen Zeitpunkt gemäß Variante 1 die dort aufgeführten Ich entbin<strong>de</strong> schon zum jetzigen Zeitpunkt gemäß Variante 1 die dort aufgeführten<br />
Personen bzw. Institutionen von <strong>de</strong>r Schweigepflicht o<strong>de</strong>r<br />
Personen bzw. Institutionen von <strong>de</strong>r Schweigepflicht o<strong>de</strong>r<br />
Ich möchte gemäß Variante 2 zum jetzigen Zeitpunkt keine Entbindung von <strong>de</strong>r Ich möchte gemäß Variante 2 zum jetzigen Zeitpunkt keine Entbindung von <strong>de</strong>r<br />
Schweigepflicht erteilen. Ich entschei<strong>de</strong> statt<strong>de</strong>ssen im Einzelfall, ob ich eine Entbindung<br />
von <strong>de</strong>r Schweigepflicht vornehme.<br />
dung von <strong>de</strong>r Schweigepflicht<br />
Schweigepflicht erteilen. Ich entschei<strong>de</strong> statt<strong>de</strong>ssen im Einzelfall, ob ich eine Entbin-<br />
vornehme.<br />
Versicherungsbedingungen und Vertragsinformationen<br />
Gemäß § 7 <strong>de</strong>s VVG teilt die Moneymaxx Lebensversicherung Ihnen die erfor<strong>de</strong>rlichen Vertragsbestimmungen und Informationen vor Abgabe <strong>de</strong>r Vertragserklärung in Textform mit. Damit soll<br />
Ihnen Gelegenheit gegeben wer<strong>de</strong>n, sich vor Abgabe Ihres Antrags mit <strong>de</strong>n Einzelheiten <strong>de</strong>s Vertrags vertraut zu machen.<br />
Sie wer<strong>de</strong>n mit Ihrer Unterschrift Vertragsbestandteil, soweit sie zur Grundlage <strong>de</strong>s beantragten Versicherungsschutzes gehören.<br />
Empfangsbestätigung (nicht erfor<strong>de</strong>rlich beim Vorantrag)<br />
Die individuellen Vertragsinformationen, das Produktinformationsblatt und das angekreuzte Bedingungsheft (Stand 01.2008) habe ich erhalten.<br />
BU Max o<strong>de</strong>r<br />
BU Start (MMX 0035)<br />
wird nachgereicht<br />
BU Balance<br />
(MMX 0037)<br />
GU Max o<strong>de</strong>r<br />
GU Junior (MMX 0039)<br />
GU Balance<br />
(MMX 0041)<br />
Unterschrift <strong>de</strong>s Versicherungsnehmers<br />
Die Inhalte <strong>de</strong>r Schlusserklärung auf <strong>de</strong>r Rückseite dieses Antrages wer<strong>de</strong>n mit Zustan<strong>de</strong>kommen <strong>de</strong>s Versicherungsvertrages Vertragsbestandteil.<br />
Ort<br />
Datum<br />
Unterschrift <strong>de</strong>s Versicherungsnehmers<br />
MMX 0033 07.09<br />
Unterschrift <strong>de</strong>r versicherten Person, bei Min<strong>de</strong>rjährigen<br />
Unterschrift <strong>de</strong>s gesetzlichen Vertreters<br />
Unterschrift <strong>de</strong>s Vermittlers
Versicherungsnehmer<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Blatt 4 von 5<br />
Schlusserklärung<br />
Wi<strong>de</strong>rrufsrecht<br />
Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 30 Tagen ohne Angabe von Grün<strong>de</strong>n in<br />
Textform (z. B. Brief, Fax, E-Mail) wi<strong>de</strong>rrufen. Die Frist beginnt am Tag, nach<strong>de</strong>m Ihnen<br />
<strong>de</strong>r Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich unserer Allgemeinen<br />
Versicherungsbedingungen sowie die Vertragsinformationen gemäß § 7 Abs. 2 <strong>de</strong>s<br />
Versicherungsvertragsgesetzes und diese Belehrung in Textform zugegangen sind. Zur<br />
Wahrung <strong>de</strong>r Wi<strong>de</strong>rrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung <strong>de</strong>s Wi<strong>de</strong>rrufs.<br />
Der Wi<strong>de</strong>rruf ist zu richten an:<br />
MONEYMAXX Lebensversicherung,<br />
Zweignie<strong>de</strong>rlassung <strong>de</strong>r Deutscher Ring Lebensversicherungs-AG,<br />
Emanuel-Leutze-Str. 11, 40547 Düsseldorf,<br />
Postanschrift: MONEYMAXX Lebensversicherung, 40187 Düsseldorf<br />
Bei einem Wi<strong>de</strong>rruf per Telefax ist <strong>de</strong>r Wi<strong>de</strong>rruf an folgen<strong>de</strong> Faxnummer zu richten:<br />
01802-5656.<br />
Bei einem Wi<strong>de</strong>rruf per E-Mail ist <strong>de</strong>r Wi<strong>de</strong>rruf an folgen<strong>de</strong> E-Mail-Anschrift zu richten:<br />
Service@moneymaxx.<strong>de</strong><br />
Wi<strong>de</strong>rrufsfolgen<br />
Im Falle eines wirksamen Wi<strong>de</strong>rrufs en<strong>de</strong>t Ihr Versicherungsschutz und wir erstatten<br />
Ihnen <strong>de</strong>n Teil Ihres Beitrags, <strong>de</strong>r auf die Zeit nach Zugang <strong>de</strong>s Wi<strong>de</strong>rrufs entfällt. Den<br />
Teil Ihres Beitrags, <strong>de</strong>r auf die Zeit bis zum Zugang <strong>de</strong>s Wi<strong>de</strong>rrufs entfällt, können wir<br />
einbehalten, wenn Sie zugestimmt haben, dass <strong>de</strong>r Versicherungsschutz vor Ablauf <strong>de</strong>r<br />
Wi<strong>de</strong>rrufsfrist beginnt. Wir erstatten Ihnen aber einen ggf. vorhan<strong>de</strong>nen Rückkaufswert<br />
einschließlich <strong>de</strong>r Überschussanteile nach § 169 VVG. Haben Sie eine solche Zustimmung<br />
nicht erteilt o<strong>de</strong>r beginnt <strong>de</strong>r Versicherungsschutz erst nach Ablauf <strong>de</strong>r Wi<strong>de</strong>rrufsfrist,<br />
sind die bei<strong>de</strong>rseits empfangenen Leistungen zurückzugewähren.<br />
Beiträge erstatten wir Ihnen unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang <strong>de</strong>s Wi<strong>de</strong>rrufs.<br />
Ich stimme gem. § 9 VVG zu, dass <strong>de</strong>r Versicherungsschutz vor En<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Wi<strong>de</strong>rrufsfrist<br />
– jedoch nicht vor <strong>de</strong>m vertraglich vereinbarten Termin – beginnt.<br />
Ermächtigung zur Datenverarbeitung<br />
1. Ich willige ein, dass <strong>de</strong>r Versicherer zum Zwecke <strong>de</strong>s Vertragsabschlusses und bei<br />
Bedarf im Verlauf <strong>de</strong>r aktiven Geschäftsbeziehung zu Zwecken <strong>de</strong>r Vertragsverwaltung<br />
Informationen zu meinem Zahlungsverhalten von <strong>de</strong>r INFOSCORE Consumer<br />
Data GmbH, Rheinstraße 99, 76532 Ba<strong>de</strong>n-Ba<strong>de</strong>n, sowie Bonitätsinformationen auf<br />
Basis mathematischer Verfahren <strong>de</strong>r INFORMA Unternehmensberatung GmbH,<br />
Rheinstraße 99, 76532 Ba<strong>de</strong>n-Ba<strong>de</strong>n, Telefon 01805/136633, EUR 0,14 pro Minute aus<br />
<strong>de</strong>m <strong>de</strong>utschen Festnetz, bezieht.<br />
2. Ich willige ein, dass <strong>de</strong>r Versicherer im erfor<strong>de</strong>rlichen Umfang Daten, die sich aus<br />
<strong>de</strong>n Antragsunterlagen o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Vertragsdurchführung (Beiträge, Versicherungsfälle,<br />
Risiko-/Vertragsän<strong>de</strong>rungen) ergeben, an Rückversicherer zur Beurteilung<br />
<strong>de</strong>s Risikos und zur Abwicklung <strong>de</strong>r Rückversicherung sowie zur Beurteilung <strong>de</strong>s<br />
Risikos und <strong>de</strong>r Ansprüche an an<strong>de</strong>re Versicherer und/o<strong>de</strong>r an <strong>de</strong>n Gesamtverband<br />
<strong>de</strong>r <strong>de</strong>utschen Versicherungswirtschaft e.V. zur Weitergabe dieser Daten an an<strong>de</strong>re<br />
Versicherer übermittelt. Diese Einwilligung gilt auch unabhängig vom Zustan<strong>de</strong>kommen<br />
<strong>de</strong>s Vertrages sowie für entsprechen<strong>de</strong> Prüfungen bei an<strong>de</strong>rweitig beantragten<br />
Versicherungsverträgen und bei künftigen Anträgen.<br />
Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen <strong>de</strong>r Deutscher Ring Gruppe, soweit dies<br />
<strong>de</strong>r ordnungsgemäßen Durchführung meine Vertragsangelegenheiten dient, allgemeine<br />
Vertrags-, Abrechnungs- und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen<br />
führen und an ihre Vertreter weitergeben.<br />
Ich bin damit einverstan<strong>de</strong>n, dass die Unternehmen <strong>de</strong>r Deutscher Ring Gruppe und<br />
die Vermittler Daten darüber hinaus für die Beratung und Betreuung auch in sonstigen<br />
Finanz- und Versicherungsdienstleistungen nutzen dürfen.<br />
Gesundheitsdaten dürfen nur an Personen- und Rückversicherer übermittelt wer<strong>de</strong>n,<br />
soweit es zur Vertragsgestaltung erfor<strong>de</strong>rlich ist.<br />
Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt <strong>de</strong>s Merkblattes zur Datenverarbeitung<br />
Kenntnis nehmen konnte, das mir zu <strong>de</strong>m gesetzlich vorgesehenen Zeitpunkt –<br />
auf Wunsch auch sofort – überlassen wird.<br />
Der Antragsteller willigt ein, dass vom Versicherer Vertragsunterlagen im Rahmen<br />
<strong>de</strong>r technischen Möglichkeiten än<strong>de</strong>rungsgeschützt elektronisch archiviert (eingescannt)<br />
wer<strong>de</strong>n. Der Versicherer archiviert <strong>de</strong>rart, dass <strong>de</strong>r Aufzeichnungsinhalt<br />
je<strong>de</strong>rzeit innerhalb einer angemessenen Frist lesbar gemacht wer<strong>de</strong>n kann. Der Versicherer<br />
speichert die versandten und empfangenen Vertragsunterlagen in Form <strong>de</strong>r<br />
optischen Archivierung innerhalb <strong>de</strong>r gesetzlichen Aufbewahrungsfristen.<br />
Ansprechpartner<br />
Ihr Berater und die Mitarbeiter <strong>de</strong>r MONEYMAXX Lebensversicherung, Zweignie<strong>de</strong>rlassung<br />
<strong>de</strong>r Deutscher Ring Lebensversicherungs-AG, wer<strong>de</strong>n Sie umfassend und kompetent<br />
beraten. Sollte es <strong>de</strong>nnoch im Einzelfall zu Unstimmigkeiten kommen, können Sie<br />
<strong>de</strong>n<br />
Kun<strong>de</strong>n-Service <strong>de</strong>r MONEYMAXX Lebensversicherung unter <strong>de</strong>r Rufnummer<br />
01802-5959 anrufen<br />
o<strong>de</strong>r<br />
schreiben an MONEYMAXX Lebensversicherung, Zweignie<strong>de</strong>rlassung <strong>de</strong>r Deutscher<br />
Ring Lebensversicherungs-AG, 40187 Düsseldorf.<br />
Darüber hinaus können Sie sich bei Meinungsverschie<strong>de</strong>nheiten selbstverständlich<br />
auch an <strong>de</strong>n<br />
Versicherungsombudsmann e.V., Postfach 060832, 10006 Berlin ,<br />
o<strong>de</strong>r die<br />
Bun<strong>de</strong>sanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Sektor Versicherungsaufsicht,<br />
Graurheindorfer Straße 108, 53117 Bonn,<br />
wen<strong>de</strong>n.<br />
Weitere Son<strong>de</strong>rregelungen für Versicherungen mit Gesundheitsprüfung:<br />
Gentests<br />
Wir haben uns im Rahmen einer freiwilligen Selbstverpflichtung gegenüber <strong>de</strong>m Gesamtverband<br />
<strong>de</strong>r Deutschen Versicherungswirtschaft e.V. verpflichtet, <strong>de</strong>n Vertragsabschluss<br />
nicht von <strong>de</strong>r Durchführung eines prädiktiven Gentests abhängig zu machen.<br />
Auch bereits vorliegen<strong>de</strong> Befun<strong>de</strong> aus prädiktiven Gentests müssen erst offen gelegt<br />
wer<strong>de</strong>n, wenn die insgesamt für die versicherte Person bei allen Versicherungsunternehmen<br />
beantragten und bereits abgeschlossenen Versicherungen die Grenze von<br />
250.000 EUR Versicherungssumme, bzw. von 30.000 EUR Jahresrente erreicht o<strong>de</strong>r diese<br />
überschritten wird.<br />
Ein prädiktiver Gentest im Sinne <strong>de</strong>r Verpflichtungserklärung ist eine vorhersagen<strong>de</strong> Untersuchung<br />
<strong>de</strong>s Erbmaterials auf das Vorliegen einer Erbgutverän<strong>de</strong>rung. Bei einem prädiktiven<br />
Gentest wird ein Gesun<strong>de</strong>r untersucht, ob er die Veranlagung für eine bestimmte<br />
Erkrankung trägt und daran erkranken kann.<br />
MONEYMAXX Lebensversicherung<br />
Zweignie<strong>de</strong>rlassung <strong>de</strong>r Deutscher Ring Lebensversicherungs-AG · Emanuel-Leutze-Str. 11 · 40547 Düsseldorf<br />
Postanschrift: MONEYMAXX Lebensversicherung · 40187 Düsseldorf · Zentrale: 01802-5959 · Fax: 01802-5656 · E-Mail: info@moneymaxx.<strong>de</strong> · Internet: www.moneymaxx.<strong>de</strong><br />
Nie<strong>de</strong>rlassungsleitung: Anja van Riesen-Törber · USt-Id-Nr. DE118618422 · Aktiengesellschaft Sitz Hamburg · Amtsgericht Hamburg HRB 4659 · Vorstand: Dr. Frank Grund (Vorsitzen<strong>de</strong>r)<br />
Clemens Fuchs · Axel Obermayr · Hubertus Ohrdorf · Dr. Christoph Wetzel · Vorsitzen<strong>de</strong>r <strong>de</strong>s Aufsichtsrats: Dr. Alexan<strong>de</strong>r Tourneau
Versicherungsnehmer<br />
Nachname<br />
Vorname<br />
Blatt 5 von 5<br />
Erläuterungen zur vorvertraglichen Anzeigepflicht / Hinweise auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung<br />
Um Ihnen Versicherungsschutz bieten zu können, bitten wir Sie, die im Rahmen <strong>de</strong>r<br />
Antragsaufnahme gestellten Fragen wahrheitsgemäß und vollständig zu beantworten.<br />
Dies betrifft auch Umstän<strong>de</strong>, <strong>de</strong>nen Sie nur eine geringe Be<strong>de</strong>utung beimessen. Sie<br />
ermöglichen uns damit die Beurteilung <strong>de</strong>s von uns zu übernehmen<strong>de</strong>n Versicherungsrisikos.<br />
Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen?<br />
Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen<br />
Umstän<strong>de</strong>, nach <strong>de</strong>nen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß<br />
und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme<br />
in Textform nach gefahrerheblichen Umstän<strong>de</strong>n fragen, sind Sie auch<br />
insoweit zur Anzeige verpflichtet.<br />
Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt<br />
wird?<br />
1. Rücktritt und Wegfall <strong>de</strong>s Versicherungsschutzes<br />
Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurücktreten.<br />
Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass we<strong>de</strong>r Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit<br />
vorliegt.<br />
Bei grob fahrlässiger Verletzung <strong>de</strong>r Anzeigepflicht haben wir kein Rücktrittsrecht,<br />
wenn wir <strong>de</strong>n Vertrag auch bei Kenntnis <strong>de</strong>r nicht angezeigten Umstän<strong>de</strong>, wenn<br />
auch zu an<strong>de</strong>ren Bedingungen, geschlossen hätten.<br />
Im Fall <strong>de</strong>s Rücktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir <strong>de</strong>n Rücktritt<br />
nach Eintritt <strong>de</strong>s Versicherungsfalles, bleiben wir <strong>de</strong>nnoch zur Leistung verpflichtet,<br />
wenn Sie nachweisen, dass <strong>de</strong>r nicht o<strong>de</strong>r nicht richtig angegebene Umstand<br />
– we<strong>de</strong>r für <strong>de</strong>n Eintritt o<strong>de</strong>r die Feststellung <strong>de</strong>s Versicherungsfalles<br />
– noch für die Feststellung o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>n Umfang unserer Leistungspflicht<br />
ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht<br />
arglistig verletzt haben.<br />
Bei einem Rücktritt steht uns <strong>de</strong>r Teil <strong>de</strong>s Beitrags zu, welcher <strong>de</strong>r bis zum Wirksamwer<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>r Rücktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. Zusätzlich<br />
haben Sie einen Anspruch auf die Auszahlung eines ggf. vorhan<strong>de</strong>nen Rückkaufswertes.<br />
2. Kündigung<br />
Können wir nicht vom Vertrag zurücktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht<br />
lediglich einfach fahrlässig o<strong>de</strong>r schuldlos verletzt haben, können wir <strong>de</strong>n<br />
Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kündigen. Der Versicherungsvertrag<br />
wan<strong>de</strong>lt sich dann in eine beitragsfreie Versicherung um, sofern die dafür<br />
vereinbarte Min<strong>de</strong>stversicherungsleistung erreicht wird.<br />
Unser Kündigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir <strong>de</strong>n Vertrag auch bei Kenntnis<br />
<strong>de</strong>r nicht angezeigten Umstän<strong>de</strong>, wenn auch zu an<strong>de</strong>ren Bedingungen, geschlossen<br />
hätten.<br />
Erklärungen zur Schweigepflichtentbindung und Verwendung von Gesundheitsdaten<br />
1. Verwendung von Gesundheitsdaten zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung<br />
a) Schweigepflichtentbindung zur Risikobeurteilung bei Vertragsschluss<br />
Ihre vor Vertragsabschluss gemachten Angaben über Ihren Gesundheitszustand wer<strong>de</strong>n<br />
überprüft, soweit dies zur Beurteilung <strong>de</strong>s zu versichern<strong>de</strong>n Risikos erfor<strong>de</strong>rlich ist<br />
und Ihre Angaben dazu Anlass bieten.<br />
Bitte entschei<strong>de</strong>n Sie sich in diesem Zusammenhang auf <strong>de</strong>r Antragsvor<strong>de</strong>rseite durch<br />
Ankreuzen für eine <strong>de</strong>r bei<strong>de</strong>n nachfolgen<strong>de</strong>n Möglichkeiten:<br />
Variante 1<br />
Zum Zweck <strong>de</strong>r Risikobeurteilung befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte, Pflegeper<br />
sonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegehei men,<br />
Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften<br />
und Behör<strong>de</strong>n, soweit ich dort in <strong>de</strong>n letzten 10 Jahren vor Antragstellung untersucht,<br />
beraten o<strong>de</strong>r behan<strong>de</strong>lt wor<strong>de</strong>n bin bzw. versichert war o<strong>de</strong>r einen Antrag auf<br />
Versicherung gestellt habe.<br />
– Ergeben sich nach Vertragsschluss für <strong>de</strong>n Versicherer konkrete Anhaltspunkte dafür,<br />
dass bei <strong>de</strong>r Antragstellung unrichtige o<strong>de</strong>r unvollständige Angaben gemacht wur<strong>de</strong>n<br />
und damit die Risikobeurteilung beeinflusst wur<strong>de</strong>, gilt die vorstehen<strong>de</strong> Schweigepflichtentbindung<br />
entsprechend, und zwar bis zu 10 Jahren nach Vertragsschluss.<br />
Dies gilt auch über meinen Tod hinaus.<br />
– Die MONEYMAXX Lebensversicherung wird mich vor einer Erhebung nach <strong>de</strong>n<br />
vorstehen<strong>de</strong>n Absätzen unterrichten und darauf hinweisen, dass ich <strong>de</strong>r Erhebung<br />
wi<strong>de</strong>rsprechen kann.<br />
Variante 2<br />
Die vorstehen<strong>de</strong> Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich die<br />
Moneymaxx Lebensversicherung informiert, von welchen Personen und Einrichtungen<br />
eine Auskunft benötigt wird. Ich wer<strong>de</strong> dann jeweils entschei<strong>de</strong>n, ob ich die genannten<br />
Personen o<strong>de</strong>r Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbin<strong>de</strong>.<br />
Die Entscheidung für diese Alternative kann <strong>de</strong>n Abschluss <strong>de</strong>s von mir beantragten<br />
Versicherungsvertrages zumin<strong>de</strong>st verzögern, wenn sich aufgrund <strong>de</strong>r verbleiben<strong>de</strong>n<br />
Informationsquellen eine Risikoprüfung nicht durchführen lässt.<br />
b) Schweigepflichtentbindung zur Prüfung <strong>de</strong>r Leistungspflicht<br />
Zur Bewertung <strong>de</strong>r Leistungspflicht kann es erfor<strong>de</strong>rlich sein, dass wir die Angaben prüfen,<br />
die Sie zur Begründung von Ansprüchen machen o<strong>de</strong>r die sich aus eingereichten<br />
Unterlagen (z. B. Rechnungen, Verordnungen, Gutachten) o<strong>de</strong>r Mitteilungen beispielsweise<br />
eines Krankenhauses o<strong>de</strong>r Arztes ergeben. Diese Überprüfung unter Einbeziehung<br />
von Gesundheitsdaten erfolgt nur, soweit hierzu ein Anlass besteht (z. B. Fragen zur<br />
Diagnose, <strong>de</strong>m Behandlungsverlauf o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r Liquidation). Bitte entschei<strong>de</strong>n Sie sich in<br />
diesem Zusammenhang auf <strong>de</strong>r Antragsvor<strong>de</strong>rseite durch Ankreuzen für eine <strong>de</strong>r bei<strong>de</strong>n<br />
nachfolgen<strong>de</strong>n Möglichkeiten:<br />
3. Vertragsän<strong>de</strong>rung<br />
Können wir nicht zurücktreten o<strong>de</strong>r kündigen, weil wir <strong>de</strong>n Vertrag auch bei Kenntnis<br />
<strong>de</strong>r nicht angezeigten Gefahrumstän<strong>de</strong>, wenn auch zu an<strong>de</strong>ren Bedingungen,<br />
geschlossen hätten, wer<strong>de</strong>n die an<strong>de</strong>ren Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil.<br />
Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, wer<strong>de</strong>n die an<strong>de</strong>ren<br />
Bedingungen rückwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht<br />
schuldlos verletzt, wer<strong>de</strong>n die an<strong>de</strong>ren Bedingungen erst ab <strong>de</strong>r laufen<strong>de</strong>n Versicherungsperio<strong>de</strong><br />
Vertragsbestandteil.<br />
Erhöht sich durch die Vertragsän<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Beitrag um mehr als 10 % o<strong>de</strong>r schließen<br />
wir die Gefahrabsicherung für <strong>de</strong>n nicht angezeigten Umstand aus, können Sie<br />
<strong>de</strong>n Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung über die Vertragsän<strong>de</strong>rung<br />
fristlos kündigen. Auf dieses Recht wer<strong>de</strong>n wir Sie in unserer Mitteilung<br />
hinweisen.<br />
4. Ausübung unserer Rechte<br />
Wir können unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung o<strong>de</strong>r zur Vertragsän<strong>de</strong>rung<br />
nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit <strong>de</strong>m<br />
Zeitpunkt, zu <strong>de</strong>m wir von <strong>de</strong>r Verletzung <strong>de</strong>r Anzeigepflicht, die das von uns geltend<br />
gemachte Recht begrün<strong>de</strong>t, Kenntnis erlangen. Bei <strong>de</strong>r Ausübung unserer Rechte<br />
haben wir die Umstän<strong>de</strong> anzugeben, auf die wir unsere Erklärung stützen. Zur Begründung<br />
können wir nachträglich weitere Umstän<strong>de</strong> angeben, wenn für diese die<br />
Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist.<br />
Wir können uns auf die Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung o<strong>de</strong>r zur Vertragsän<strong>de</strong>rung<br />
nicht berufen, wenn wir <strong>de</strong>n nicht angezeigten Gefahrumstand o<strong>de</strong>r die Unrichtigkeit<br />
<strong>de</strong>r Anzeige kannten.<br />
Unsere Rechte zum Rücktritt, zur Kündigung und zur Vertragsän<strong>de</strong>rung erlöschen<br />
mit Ablauf von fünf Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht für Versicherungsfälle,<br />
die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn<br />
Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich o<strong>de</strong>r arglistig verletzt haben.<br />
5. Stellvertretung durch eine an<strong>de</strong>re Person<br />
Lassen Sie sich bei Abschluss <strong>de</strong>s Vertrages durch eine an<strong>de</strong>re Person vertreten,<br />
so sind bezüglich <strong>de</strong>r Anzeigepflicht, <strong>de</strong>s Rücktritts, <strong>de</strong>r Kündigung, <strong>de</strong>r Vertragsän<strong>de</strong>rung<br />
und <strong>de</strong>r Ausschlussfrist für die Ausübung unserer Rechte die Kenntnis und<br />
Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu berücksichtigen.<br />
Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich o<strong>de</strong>r grob<br />
fahrlässig verletzt wor<strong>de</strong>n ist, nur berufen, wenn we<strong>de</strong>r Ihrem Stellvertreter noch<br />
Ihnen Vorsatz o<strong>de</strong>r grobe Fahrlässigkeit zur Last fällt.<br />
Variante 1<br />
Zum Zweck <strong>de</strong>r Prüfung <strong>de</strong>r Leistungspflicht befreie ich von ihrer Schweigepflicht Ärzte,<br />
Pflegepersonen, Bedienstete von Krankenhäusern, sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen,<br />
Personenversicherern, gesetzlichen Krankenkassen sowie von Berufsgenossenschaften<br />
und Behör<strong>de</strong>n, die in <strong>de</strong>n vorgelegten Unterlagen genannt sind o<strong>de</strong>r die an<br />
<strong>de</strong>r Heilbehandlung beteiligt waren.<br />
– Die MONEYMAXX Lebensversicherung wird mich vor einer Erhebung nach <strong>de</strong>n vorstehen<strong>de</strong>n<br />
Absätzen unterrichten und darauf hinweisen, dass ich <strong>de</strong>r Erhebung wi<strong>de</strong>rsprechen<br />
kann.<br />
– Diese Erklärung zur Prüfung <strong>de</strong>r Leistungspflicht gilt auch über meinen Tod hinaus.<br />
Variante 2<br />
Die vorstehen<strong>de</strong> Erklärung möchte ich nicht abgeben. Ich wünsche, dass mich <strong>de</strong>r Versicherer<br />
in je<strong>de</strong>m Leistungsfall informiert, von welchen Personen und Einrichtungen eine<br />
Auskunft benötigt wird. Ich wer<strong>de</strong> dann jeweils entschei<strong>de</strong>n, ob ich die genannten Personen<br />
o<strong>de</strong>r Einrichtungen von ihrer Schweigepflicht schriftlich entbin<strong>de</strong>. Die Entscheidung<br />
für diese Alternative kann zur Verzögerung <strong>de</strong>r Leistungsprüfung, Leistungskürzung<br />
o<strong>de</strong>r gar zu Leistungsfreiheit <strong>de</strong>r MONEYMAXX Lebensversicherung führen, wenn<br />
sich aufgrund <strong>de</strong>r verbleiben<strong>de</strong>n Informationsquellen die Leistungspflicht nicht o<strong>de</strong>r nur<br />
teilweise begrün<strong>de</strong>n lässt.<br />
c) Datenverwendung zur Risikobeurteilung und Leistungsprüfung<br />
Ich willige in die Verwendung <strong>de</strong>r von <strong>de</strong>n vorstehen<strong>de</strong>n Schweigepflichtentbindungserklärungen<br />
erfassten o<strong>de</strong>r von mir angegebenen o<strong>de</strong>r übermittelten Gesundheitsdaten<br />
zur Risikobeurteilung und zur Leistungsprüfung durch die Moneymaxx Lebensversicherung<br />
ein. Die Grundsätze <strong>de</strong>r Datensparsamkeit und Datenvermeidung sind zu<br />
beachten.<br />
2. Verwendung von Gesundheitsdaten für weitere Zwecke<br />
Ich willige ein, dass die von <strong>de</strong>n vorstehen<strong>de</strong>n Schweigepflichtentbindungserklärungen<br />
erfassten o<strong>de</strong>r von mir angegebenen o<strong>de</strong>r übermittelten Gesundheitsdaten unter Beachtung<br />
<strong>de</strong>r Grundsätze <strong>de</strong>r Datensparsamkeit und Datenvermeidung verwen<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n<br />
dürfen. Zur Missbrauchsbekämpfung im Rahmen einer beson<strong>de</strong>ren Konzerndatenbank<br />
dürfen Gesundheitsdaten nur von Kranken-, Unfall- und Lebensversicherern eingesehen<br />
und verwen<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n. Im Rahmen <strong>de</strong>r Beratung und Information dürfen Gesundheitsdaten<br />
nur an meinen Vermittler weitergegeben wer<strong>de</strong>n, sofern hierzu im Rahmen <strong>de</strong>r<br />
Vertragsgestaltung bei <strong>de</strong>r Lebens-, Kranken- und Unfallversicherung ein konkreter<br />
Anlass besteht. Grundlage für die Verwendung meiner Gesundheitsdaten sind die<br />
Ermächtigung zur Datenverarbeitung (Ziff. 2) sowie die jeweiligen Schweigepflichtentbindungen.<br />
Soweit die Weitergabe <strong>de</strong>r Gesundheitsdaten im Rahmen <strong>de</strong>r in <strong>de</strong>r Ermächtigung<br />
zur Datenverarbeitung (Ziff. 2) genannten Verwendungszwecke erfor<strong>de</strong>rlich<br />
ist, entbin<strong>de</strong> ich hiermit auch <strong>de</strong>n Versicherer von <strong>de</strong>r Schweigepflicht.
MONEYMAXX Bodyguard<br />
• Bedarfs- und kostengerechte Einkommenssicherung<br />
• Individuell passen<strong>de</strong>r Versicherungsschutz<br />
• Flexibles System mit leistungsstarken Modulen<br />
• Wechsel zwischen <strong>de</strong>n Modulen je<strong>de</strong>rzeit möglich<br />
• Lösungen bereits für kleinere Brieftaschen<br />
• Beitragsunterbrechungen möglich<br />
• Fonds-Anlage mit erstklassigen Ertragsaussichten<br />
• Kapitalauszahlung o<strong>de</strong>r Altersrente bei Ablauf möglich<br />
MONEYMAXX Lebensversicherung · Zweignie<strong>de</strong>rlassung <strong>de</strong>r Deutscher Ring Lebensversicherungs-AG · 40187 Düsseldorf<br />
Telefon Maklerservice: 0211 8683 122 · E-Mail: mm-maklerservice@maklermanagement.ag<br />
Telefon Kun<strong>de</strong>nservice: 0211 8683 333 · E-Mail: info@moneymaxx.<strong>de</strong> · Internet: www.moneymaxx.<strong>de</strong><br />
MMX 0033 07.09