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UROLOGIE 

Urolithiasis 

ISSN 1815-7122 

Adjutum Verlag • Schwarzenhaidestraße 25, 1230 Wien P.b.b. • GZ04Z035723M • Verlagspostamt: 1230 Wien Jänner 2006

Filmtabletten 

 

* Iversen et al. J Urol 2000; 164: 1579 - 1582 Fachkurzinformation siehe Innenteil

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Informationen auf Seite 27 

INHALT 

EDITORIAL 

C. Türk 4 

THEMEN 

Radiologische Bildgebung der Urolithiasis 5 

W. Kopsa, G. Mölzer, D. Tscholakoff 

Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) 10 

P. Schmidt, H. Pflüger 

Hat die Laparoskopie in der Steintherapie einen Stellenwert? 13 

K. Jeschke 

Oxalat: Quo vadis? 15 

M. Straub, R. E. Hautmann 

Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) 19 

P. Hebel 

Rezidivprophylaxe der Urolithiasis 23 

C. Türk 

NEWS 

Nichtionische Kontrastmittel: Viskosität und Nephrotoxizität 8 

Optimierte medikamentöse Behandlung der benignen 

Prostatahyperplasie (BPH) 26 

IMPRESSUM: 

Dezember 2005/Jänner 2006 

UROLOGIE/Urolithiasis 

HERAUSGEBER: 

OA. Dr. Türk, KH Rudolfstiftung 

MEDIENINHABER: 

Michaela Haubl 

E-Mail: michaela.haubl@adjutum.at 

VERLAG: 

ADJUTUM Verlag 

1230 Wien, Schwarzenhaidestr. 25 

Tel./Fax 01/957 99 29 

MARKETING: 

Dr. Kalojan Petkin 

Tel. 0650/525 65 26 · Fax: 01/957 99 29 

E-Mail: kalojan.petkin@adjutum.at 

REDAKTION: 

Dr. Gudrun Brunnmayr 

E-Mail: gudrun.brunnmayr@adjutum.at 

Tel: 0676/848 966 201 

DRUCK: 

FriedrichVDV 

4020 Linz, Zamenhofstraße 43–45 

BANKVERBINDUNG: 

BAWAG 

BLZ: 14000 

Konto-Nr.: 17910507028 

ABO-VERWALTUNG: 

Tel./Fax: 01/957 99 29 

Jahres ABO 2006 zum Preis von: € 30,– 

(inkl. MwSt. und Porto) 

Erscheinungsweise: periodisch 

Ankündigungen, Empfehlungen sowie sonstige Beiträge 

und Berichte, für deren Veröffentlichung ein Entgelt geleistet 

wird, sind am Ende des Beitrages mit den Buchstaben 

"EB" gekennzeichnet.

EDITORIAL 

Dezember 2005 /Jänner 2006 

Liebe LeserInnen! 

Harnsteine nehmen deutlich zu! Hinter dieser 

Schlagzeile stehen eine Erhöhung der Inzidenz 

der Harnsteinerkrankung um das Dreifache innerhalb 

der letzten 20 Jahre, und eine Erhöhung der Prävalenz 

um ca. 20% im gleichen Zeitraum. Das heißt, die 

Wahrscheinlichkeit an einer Urolithiasis innerhalb 

eines Lebens zu erkranken, liegt in den westlichen 

Industrienationen jetzt bei ca. 5%. Zusätzlich haben 

sich die Behandlungskosten innerhalb von 7 Jahren 

mehr als verdoppelt. 

Dem steht eine rasante medizinische Entwicklung 

gegenüber: 

Die Diagnostik des akuten Harnsteines rückt in das 

Spannungsfeld der verschiedenen, verfeinerten Bildgebenden 

Verfahren. Die ivP und die Multidedektoren- 

Computertomographie (MDCT) wetteifern in vielen 

Kongress- und Fachbeiträgen um ihre vorrangige 

Bedeutung in der Diagnostik der Urolithiasis. Diagnostische 

Sicherheit, Bedarf an weiterführenden Untersuchungen, 

Strahlenbelastung, Patientenkomfort, Zeitaufwand, 

forensische Sicherheit und nicht zuletzt ökonomische 

Aspekte müssen bedacht werden. 

Technische Weiterentwicklungen der ESWL, Endourologie 

und auch der Laparoskopie ermöglichen 

neue Therapieansätze, die sogar zu Indikationsverschiebungen 

in den Einsatzgebieten der jeweiligen 

Techniken führen. Veränderungen im Fokusbereich der 

ESWL-Geräte erhöhen deren Effizienz. Ureterorenoskope 

werden dünner und damit in ihrer Anwendung einfacher 

und weniger traumatisierend. Die intrakorporale 

Lithotripsie hat nicht zuletzt durch den Holmiumlaser 

eine Revolution erfahren. In der Cystoskopie sind flexible 

Videoendoskope mit LED-Lichtern an der Spitze 

schon in Serienproduktion, eine ähnliche Entwicklung 

ist auch bei Ureterorenoskopen wahrscheinlich. 

Die konservative Therapie hat ebenfalls neue 

Impulse erhalten und wird wieder mit mehr Nachdruck 

eingesetzt. So zeigen beispielsweise mehrere Studien 

mit gutem Evidenzgrad eine beschleunigende Wirkung 

von Tamsulosin auf den spontanen Steinabgang aus 

dem distalen Ureter. 

näher, als kalziumarme Diätempfehlungen zu propagieren? 

Die nicht überzeugenden Ergebnisse unserer 

Bemühungen und auch neue Forschungen zeigen, dass 

diese Empfehlungen offenbar falsch waren. Wir müssen 

uns mit dem Oxalat im speziellen und mit den allgemeinen, 

steinbildenden Risikofaktoren andererseits 

auseinandersetzen. Das „Metabolische Syndrom“, Adipositas, 

arterielle Hypertonie und Bewegungsmangel 

heißen die neuen, zusätzlichen Feinde derer, die sich 

mit Harnsteinbildung und -prophylaxe auseinandersetzen. 

Weitere Entwicklungen sind im Gange und deren 

Bedeutung ist noch nicht abzusehen. Derzeit aber sind 

die Neuerungen auf einem Stand der Entwicklung und 

Evidenz, dass sie unsere tägliche Arbeit mit dem Steinpatienten 

verändern. Diese Neuerungen werden auch 

in den in Entwicklung befindlichen neuen Leitlinien zur 

Harnsteintherapie berücksichtigt werden. Diese Leitlinien 

werden von den jeweiligen Arbeitskreisen der 

ÖGU und DGU gemeinsam in Form einer evidenzbasierten 

S2 oder S3 Leitlinie erstellt und sind im Rohentwurf 

in Fertigstellung. Das Ziel dieser Ausgabe zum 

Thema der Urolithiasis ist es, Ihnen die Entwicklungen 

in Diagnostik, Therapie und Metaphylaxe schon heute 

pointiert darzustellen und dabei Altbewährtes nicht aus 

dem Auge zu lassen. 

Hochachtungsvoll 

Dr. Christian Türk 

Korrespondenzadresse: 

OA Dr. Christian Türk 

Urologische Abteilung 

Krankenanstalt Rudolfstiftung 

Juchgasse 25 

A-1030 Wien 

Österreich 

4 

Seit eine Steinanalyse möglich war wussten wir, 

dass viele Steine Kalzium enthalten. Was lag also


DIAGNOSTIK 

W. Kopsa 

Radiologische Bildgebung 

der Urolithiasis 

W. Kopsa, G. Mölzer, D. Tscholakoff 

Im Rahmen der Steindiagnostik hat sich zwischen den 

Urologen und Radiologen eine gute Zusammenarbeit 

entwickelt. Durch den technologischen Fortschritt der 

letzten Jahre stehen heute neben den altbewährten 

Methoden der Sonografie und der Intravenösen Urografie 

(IVU) inklusive Leerbild auch andere Schnittbildmethoden, 

insbesondere die Computertomografie 

(CT), zur Verfügung. 

Ein medizinisch zielgerichteter und strahlenhygienisch 

wie auch ökonomisch optimierter Einsatz der 

bildgebenden Diagnostik ist notwendig. 

Die Radiologie soll gleich mehrere wichtige Fragen 

beim Thema Urolithiasis beantworten: 

Liegt überhaupt eine Urolithiasis vor? 

Welche Größe und Lage hat der Stein? 

Welche Zusammensetzung hat der Stein? 

Ist er im Röntgen schattendicht? 

Wie sind die Abflussverhältnisse? 

Als Erstuntersuchung bei Steinverdacht bietet sich 

die Sonografie als Methode der Wahl an. Die Vorteile 

sind die rasche Verfügbarkeit in der Praxis des Urologen/Radiologen, 

die fehlende Röntgenstrahlung und 

die niedrigen Kosten. 

Grundvoraussetzung sind jedoch ein gutes, hochauflösendes 

Ultraschallgerät, die entsprechende Expertise 

des Untersuchers/der Untersucherin und natürlich 

bestimmte Untersuchungsabläufe, so u.a. die Untersuchung 

mit voller Blase, um prävesicale Konkremente 

besser differenzieren zu können. 

Als Nachteil muss die zumindest teilweise Darmgasüberlagerung 

der Ureteren angesehen werden, genauso 

wie mögliche Artefakte. 

Zu beachten ist, dass die sonografisch gemessene 

Steingröße öfters zur Größe im Röntgen differiert, was 

vor allem mit den physikalischen Limitationen des 

Ultraschalls zusammenhängt. Gerade bei der Beurteilung 

einer Steinfragmentierung nach ESWL kann dies 

sonografisch oft Probleme bereiten. 

Über die Zusammensetzung des Steines ist sonografisch 

keine Aussage möglich. 

Größte Bedeutung hat die Sonografie in der Beurteilung, 

ob eine Dilatation vorliegt oder nicht. 

Das konventionelle Leerbild mit seinen Vorteilen 

der geringen Kosten und schnellen Verfügbarkeit wird 

häufig als erster Diagnoseschritt gewählt, zumal der 

Großteil der Konkremente (90%) schattengebend ist. 

Auch die Größe und Lage der Konkremente kann in vielen 

Fällen gut beurteilt werden. 

Limitierender Faktor des konventionellen Leerbildes 

sind aber überlagernde Darminhalte, ossäre Strukturen 

und metalldichte Fremdkörper. Gallensteine, Verkalkungen 

bei chronischer Pankreatitis und atherosklerotische 

Gefäßverkalkungen zeigen meist typische Morphologie 

und können somit gut von Konkrementen der 

harnableitenden Wege differenziert werden. Bekanntermaßen 

bereitet die Differenzierung der schattengebenden 

Konkremente von Phlebolithen, wie auch von 

verkalkten mesenterialen Lymphknoten häufig größere 

Schwierigkeiten, zumal eine zentrale Aufhellung bei 

Phlebolithen nicht immer vorhanden ist. 

Eine Aussage über die Abflussverhältnisse ist mit 

dem Leerbild nicht möglich. 

Die Leeraufnahme ist zur Lagen- und Größenbestimmung 

die wichtigste Untersuchung und wird entsprechend 

routinemäßig bei jedem Patienten mit Verdacht 

auf Urolithiasis durchgeführt. Auch die Dichte des Konkrements 

kann gut beurteilt werden. 

Abb. 1 Niere leer: Ureterkonkrement rechts in 

Höhe L3/L4 

5

DIAGNOSTIK 


Die Intravenöse Urografie (IVU) ist bekanntlich 

die „traditionellste“ diagnostische Modalität der Urolithiasis. 

Sie gibt nach Kontrastmittelapplikation einen 

guten Überblick über die Ausscheidungsfunktion mit 

den klassischen Zeichen der Obstruktion wie verspäteter 

Kontrastierung des harnableitenden Systems und 

einem persistierenden verzögerten Nephrogramm, 

welches mit der Zeit an Intensität zunimmt. 

Die Diagnose eines nicht obstruierenden Konkrements 

kann auf Grund fehlender sekundärer Obstruktionszeichen 

schwierig sein. 

Wie auch bei der Diagnostik im konventionellen 

Leerbild sind die limitierenden Faktoren der IVU Darmgasüberlagerung 

und Maskierung durch ossäre Strukturen 

oder bei adipösen Patienten Weichteilüberlagerungen. 

Da ein jodhaltiges Röntgenkontrastmittel intravenös 

appliziert wird, ergeben sich auch die bekannten Limitationen 

vor allem bei Allergien, eingeschränkter Nierenfunktion, 

Schilddrüsenüberfunktion und bestimmten 

Diabetesmedikamenten (Metformin). Nähere 

Details dazu sind den aktuellen ESUR Guidelines (European 

Society of Uroradiology) zu entnehmen. 

Als radiologischer Goldstandard zur Diagnostik der 

Urolithiasis hat sich in den letzten Jahren in der Radiologie 

die native Multidetektor-CT etabliert. 

Auf den Nativschichten ohne KM können die meisten 

Konkremente eindeutig identifiziert werden; die 

aktuelle Literatur belegt eine Sensitivität von 96 bis 

100% und eine Spezifität von 92 bis 100% (Tamm E.P. 

et al., Radiology 2003; 228:319-329). 

Die modernen Multidetektor-CT ermöglichen eine 

kurze Untersuchungszeit bei hoher Ortsauflösung. Ein 

wesentlicher Qualitätsfaktor der CT Untersuchungen ist 

das Untersuchungsprotokoll; mit den modernen Multidetektor-Geräten 

sollten Dünnschichten (meist 1 bis 

1,25 mm) auf 3 mm rekonstruiert werden. Diese 

Schichtdicke ist ein vernünftiger Kompromiss, da dünnere 

Schichten ein schlechteres Signalrausch-Verhältnis 

haben, bei dickeren Schichten (etwa 5 mm) wiederum 

kleine Steine übersehen werden können (Memarsadeghi 

et. al, Radiology 2005; 235:530-536). 

Abb.3 CT mit KM: Ureterkonkrement rechts mit 

„rim sign“. 

Die dünnen Schichten können jedoch sehr gut für 

dreidimensionale Rekonstruktionen genützt werden 

(MIP, MPR), die z.B. coronale Bilder ermöglichen, wie 

wir sie von der IVU gewöhnt sind. 

Nach dem Nativ-CT kann eine KM Gabe stattfinden, 

um so auch die Ausscheidungsfunktion und gegebenenfalls 

andere Pathologien, z.B. Nierentumoren, Nierenarterienstenosen 

oder Niereninfarkte zu beurteilen. 

Es können mehrere Serien nach KM Applikation gefahren 

werden, je nachdem ob mehr die arterielle Phase, 

die Parenchymphase oder die Pyelogrammphase 

gewünscht ist. 

Rezente Studien haben gezeigt, dass bei 16%–45% 

der Patienten, außerhalb des harnableitenden Systems 

gelegene Pathologien, wie Divertikulitis, Raumforderungen 

der Adnexe oder Appendizitis für den akuten 

Flankenschmerz ursächlich gezeichnet haben. (siehe 

Tabelle1) 

Differentialdiagnostik Flankenschmerz: 

Niere: Urolithiasis, obstruktive Uropathie, Pyelonephritis und 

akute bakterielle Nephritis, Nierenabszess, xanthogranulomatöse 

Nephritis, Nierenvenenthrombose, Nierenarterienverschluß 

Bauchaortenaneurysma 

Akute Wirbelsäulenerkrankungen 

6 

Abb.2. Nativ CT: Ausgussstein links (gelb) mit 

Kelchkonkrement (rot). 

Andere: Pankreatitis, Cholezystolithiasis, Cholezystitis, Ulcus 

ventriculi/duodeni, Milzinfarkt, Milzruptur, Milzabszess, 

Appendizitis (retrozökal), Kolitis, Morbus Crohn, Leberabszess, 

Leberruptur, Budd-Chiari Syndrom, Tubargravidität 

Tabelle 1


DIAGNOSTIK 

Abb.4 Niereninfarkt links (gelb) und Milzinfarkt 

(rot) bei Vorhofflimmern. 

Als Nachteil der nativen CT ist anzuführen, dass 

nicht immer eine Differenzierung zwischen Konkrement 

und Phlebolith möglich ist. Daher können sogenannte 

Sekundärzeichen bei der Diagnostik helfen. 

Dazu zählen eine reaktive Nierenvergrößerung, eine 

Verdickung der renalen Faszien oder das „perinephric 

stranding“, wobei dieses lymphtische Extravasat perifokal 

der Nieren nur bei der akuten Obstruktion auftritt, 

nicht aber bei chronischer Obstruktion. 

Bei Ureterkonkrementen ist das „rim sign“ hilfreich, 

das dem Wandödem des Ureters perifokal des Konkrements 

entspricht. 

Sekundärzeichen sind aber unspezifisch, sie können 

auch nach Steinabgang persistieren, genauso treten 

sie bei vielen anderen Pathologien wie Pyelonephritis 

bzw. Niereninfarkt auf. 

Bei all diesen technischen Möglichkeiten darf aber 

nicht auf die Strahlenbelastung der Patienten vergessen 

werden. Bei einem nativen CT liegt die effektive 

Dosis bei 5 bis 11 mSv, verglichen zu einer IVU mit 

einer Dosis von 1,5 bis 5 mSv, abhängig von der Anzahl 

der Röntgenaufnahmen (Nolte-Ernsting C.,Radiologe 

2:151-176). 

Es werden deshalb im CT strahlenreduzierende Protokolle 

verwendet, die bei nur geringfügig reduzierter 

Bildqualität eine deutliche Reduktion der Strahlendosis 

ermöglichen. 

Bei mehrphasigen Untersuchungen mit Kontrastmittel 

können sich sogar Dosen von 10 bis über 30 mSv 

ergeben, weshalb die Indikation immer gut abzuwägen 

ist. 

Die CT entdeckt alle Konkremente, auch Uratsteine, 

die nativ nicht röntgendicht sind. Einzige Ausnahme 

sind Konkremente aus Indinavir, ein Proteaseinhibitor 

bei der HIV Therapie. Diese kleinen Konkremente finden 

sich meist im distalen Ureter. 

Angaben über die Zusammensetzung der Steine 

sind im CT möglich, die bisherigen Studien beziehen 

sich aber meist auf In-vitro-Bedingungen. Auch sollte 

eine möglichst dünne Schichtung (Kollimation von 1 

mm) erfolgen (Saw KC. et al., AJR 175:329-332). 

Weiters ist zu beachten, dass die Mehrheit der Konkremente 

eine „gemischte“ Zusammensetzung hat. 

Der Großteil der Konkremente besteht aus Calciumoxalat 

und/oder Calciumphosphat (60–80%). Dieser 

Steintyp weist, verglichen zu den anderen, die höchste 

Strahlendichte auf und zeigt sich in der CT mit Dichtewerten 

von 400–600 HU (Houndsfield-Units). Struvitund 

Cystinsteine, weisen im Vergleich zu den Calciumsteinen 

eine geringere Strahlendichte auf, Uratsteine 

haben die geringste Dichte. 

Das immer noch als Nachteil der CT angeführte 

Argument bezüglich Verfügbarkeit ist heute zu vernachlässigen, 

da genug moderne CT Scanner vorhanden 

sind. 

Für spezielle Fragestellungen und für Patienten mit 

Kontraindikationen gegen jodhaltige Kontrastmittel 

steht auch die Magnetresonanztomografie (MRT) 

zur Verfügung. Methodenbedingt können Steine nicht 

direkt dargestellt werden, da Kalk im MR kein Signal 

gibt. Indirekt kann man die Steine aber sehr gut darstellen, 

entweder mit einem MR Hydrogramm, das ohne 

KM die flüssigkeitsgefüllten Nierenhohlräume darstellt, 

oder als MR Urogramm, das mit KM Gabe (Gadolineumverbindungen) 

einer IVU sehr ähnlich ist, aber 

auch den gesamten Urogenitaltrakt detailgenau darstellt. 

Zur Verlaufskontrolle bei bekanntem Steinleiden 

ist in den meisten Fällen eine Sonografie und ein Leerbild 

vollkommen ausreichend. Entscheidend für eine 

suffiziente Diagnostik sind die Vorbilder. 

Wenn es um posttherapeutische Komplikationen, 

vor allem um die Fragestellung einer Blutung 

nach Lithotripsie geht, ist ein Nativ-CT die Methode der 

Wahl. 

Zusammenfassung: 

Mit den modernen bildgebenden Verfahren, insbesondere 

dem nativen Multidetektor-CT, ist in den meisten 

Fällen eine suffiziente Abklärung der Urolithiasis 

mit einer Untersuchung möglich. Da jedoch nicht alle 

Abb.5 MR Hydrogramm bei Ureterkonkrement 

links mit partieller Obstruktion. 

7

DIAGNOSTIK 


8 

Diagnosealgorithmus Steinleiden 

PRIMÄRDIAGNOSTIK 

(klassisch) 

– Sonografie mit Leerbild 

– IVU 

Fragestellungen des Urologen beantwortet werden 

können, hat die IVU weiterhin einen bedeutenden Stellenwert, 

da sie schnell verfügbar ist, und eine gute anatomische 

und funktionelle Beurteilung des Harntraktes 

ermöglicht. Die höhere Strahlenbelastung durch die CT 

ist zu beachten, vor allem unter dem Aspekt, dass oft 

eine ausreichende Diagnostik bzw. Verlaufskontrolle 

mit Sonografie und Leerbild möglich ist. 

Bei unklarem Befund oder anderen Differentialdiagnosen 

zur Urolithiasis ist die CT nativ und gegebenenfalls 

mit KM die Methode der Wahl, die MRT ist nur für 

spezielle Fragestellungen indiziert. 

Literatur bei den Verfassern. 


Dr. W. Kopsa 

ZRI Krankenanstalt Rudolfstiftung 

Juchgasse 25 

A-1030 Wien 

PRIMÄRDIAGNOSTIK 

(modern) 

– wenn unklarer Befund: – wenn unklarer Befund: 

MDCT nativ und ev. +KM – MDCT nativ und +KM 

(Pyelogrammphase) 

– ev. MRT in speziellen Fällen – ev. MRT in speziellen Fällen 

VERLAUFSKONTROLLE 

– Sonografie mit Leerbild 

Suffiziente Diagnostik nur mit Vorbildern möglich! 

Nichtionische Kontrastmittel: 

Viskosität und Nephrotoxizität 

Der Mechanismus für das Auftreten einer Nephrotoxizität 

induziert durch Kontrastmittel (CIN) konnte noch nicht 

vollständig geklärt werden (1. Barrett BJ; J Am Soc 

Nephrol. 1994; 5: 125-37). Hauptsächlich wird eine CIN auf 

zwei Theorien zurückgeführt: die renale Vasokonstriktion 

und eine direkte Toxizität des Kontrastmittels. 

Meist erfolgt nach Kontrastmittelgabe eine renale Vasokonstriktion 

aufgrund der Freisetzung von Endothelin und 

Adenosin. Allerdings kann auch eine Vasokonstriktion 

durch hohe Osmolalität wie auch durch eine hohe Viskosität 

mancher Kontrastmittel ausgelöst werden. Ein Nierenversagen 

erfolgt aber nur dann, wenn die protektiven 

Vasodilatatoren (NO und Prostaglandine) blockiert werden, 

was dann zu medullären Ischämie und tubulärer 

Nekrose führt. 

Weiters ruft auch eine Reduzierung des renalen Blutflusses 

hypotoxische Bedingungen hervor. Unter normalen 

Bedingungen wir der Blutfluss bedingt durch einen 

geringen Hämatokrit und der höheren Geschwindigkeit 

der Erythrozyten in den Blutgefäßen in Gang gehalten. 

Eine Kontrastmittelapplikation beeinflusst allerdings den 

Blutfluss. Wiederholt wurde den iso-osmolalen Kontrastmitteln 

gegenüber nieder-osmolalen Überlegenheit suggeriert, 

da diese den Widerstand nicht beeinträchtigen 

sollen. 

Das Poiseuille´sche Gesetz (Widerstand = Viskosität x 8 

x Länge des Gefäßes / p x Gefäßradius 4) demonstriert 

allerdings, dass dies nicht der Fall ist: Nicht die Osmolalität 

beeinflusst den Blutfluss, sondern die Viskosität. 

Unter den monomeren Kontrastmitteln kann eine 

gewisse Beziehung zwischen der Osmolalität und Viskosität 

gefunden werden: steigende Osmolalität korreliert 

mit steigender Viskosität. Während das einzige derzeit 

erhältliche iso-osmolale Kontrastmittel eine sehr viel 

höhere Viskosität als alle anderen monomeren Kontrastmittel 

aufweist. Damit ist durch die hohe Viskosität des 

derzeit erhältlichen iso-osmolalen Kontrastmittels der 

meduläre Blutfluss eher beeinträchtigt als durch die nieder-osmolalen 

Kontrastmittel. Auch in tierexperimentellen 

Studien konnte bestätigt werden, dass präferentiell isoosmolale 

Kontrastmittel in Rattennieren zu einem geringeren 

Sauerstoff-Druck-Level geführt haben (2. Liss et al. 

Kidney Int. 1998; 53: 698-702). 

Dimere Agenzien erhöhen die Plasmaviskostität und 

führen besonders in den renalen Tubuli zu größeren Schäden 

als in den übrigen Kapillaren; v.a. im distalen Tubulus, 

in dem der Harn konzentriert wird, steigt die Viskosität 

exponentiell an und kann dadurch zu einem Risiko eines 

tubulären Verschlusses führen. Messungen des tubulären 

Druckes nach Kontrastmittelapplikation des derzeitigen 

dimeren Kontrastmittels der tubuläre Druck signifikant 

erhöht wurde. Nachfolgend führte dies zu einer interstitiellen 

Druckerhöhung und Beeinflussung des renale Blutflusses 

in der Medulla sowie Reduzierung der glomulären Filtration 

(3. Ueda et al. Acta Radiol. 1993; 34: 83-87). 

Es scheint aufgrund dieser Tierversuche (2. und 3.) 

einen Hinweis dafür zu geben, dass die derzeit verfügbaren 

iso-osmolalen Kontrastmittel eine höhere Nephrotoxizität 

aufzuweisen vermögen als die monomeren niederosmolalen 

Kontrastmittel. 

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ESWL-THERAPIE 


Extrakorporale 

Stoßwellenlithotrypsie (ESWL) 

P. Schmidt, H. Pflüger 

Die extrakorporale Stoßwellentherapie ist mittlerweile 

eine etablierte therapeutische Möglichkeit 

in der Behandlung des Harnsteines, aber noch 

vor wenig mehr als 20 Jahren war es eine absolute 

Sensation und Revolution in der Behandlung der Urolithiasis, 

nun ein Armentarium zu besitzen, mit dem es 

berührungsfrei von außen möglich ist, ein Konkrement 

zu desintegrieren. Physikern des Max - Planck - Institutes 

und Urologen der Urologischen Klinik der Universität 

München, Klinikum Großhadern gelang es, das 

Wirkprinzip der Stoßwellendesintegration zu klinischer 

Reife und Anwendung zu führen. 

Das Wirkprinzip der ESWL: 

Stoßwellen sind eine mechanische Energieform. Sie 

entstehen aus einem kurzzeitigen Druckimpuls mit 

extrem hohen Druckamplituden und breiten sich in 

Festkörpern oder Flüssigkeiten nach den physikalischen 

Gesetzen der Akustik aus. Im Gegensatz zum 

sinusförmigen Wellenverlauf des Ultraschalls, bestehen 

Stoßwellen aus einem einzigen kurzzeitigen Druckimpuls 

mit einer Anstiegszeit im Nanosekundenbereich, 

mit einer nur geringen negativen Nachschwankung. 

Diese Wellenkonfiguration führt zur Desintegration 

spröder Stoffe unter weitestgehender Gewebeschonung. 

Eine, in einem geeigneten Milieu, wie zum 

Beispiel Wasser, erfolgte elektrische Zündung einer 

Elektrode generiert durch die explosionsartige Verdampfung 

des Mediums eine Stoßwelle, die sich kugelförmig 

ausbreitet und nach Fokussierung durch zum 

Beispiel ein Drehellipsoid einen Energieimpuls bewirkt, 

der im Konkrement Druck - und Zugkräfte hervorruft, 

die jenseits der Festigkeit mineralischer Stoffe liegen. 

gen, aber auch durch piezoelektrische und elektromechanische 

Energiequellen. 

Bei der piezoelektrischen Energiequelle werden die 

hochenergetischen Impulse durch Stimulation von piezoelektrischen 

Elementen erzeugt, die elektromagnetischen 

Systeme erzeugen mit elektromagnetischen 

Spulen elektromagnetische Felder, die eine rasche 

Bewegung einer Metallmembran und damit eine Stoßwelle 

auslösen. 

2. Das Fokussierungssystem 

Zur Fokussierung der Stoßwellen finden die geometrischen 

Eigenschaften der Ellipse und des Hohlspiegels 

Anwendung. Beiden Systemen gemeinsam ist, 

dass die entstehenden Stoßwellen in einem Brennpunkt 

( = Stein) konzentriert werden. Bei den elektrohydraulischen 

Systemen erfolgt die Freisetzung der 

Stoßwelle im Brennpunkt eines Halbellipsoids und 

Der Nierensteinlithotrypter 

besteht aus vier Basiskomponenten: 

1. Einer Energiequelle = Stoßwellengenerator 

2. Einem System zur Fokussierung der Stoßwelle 

3. Einem Ortungssystem 

4. Einem Andockmechanismus 

1. Energiequelle = Stoßwellengenerator 

Die Stoßwellenerzeugung kann durch die schon 

erwähnte elektrohydraulische Funkenentladung erfol- 

10 

Piezolith ® , Fa. Wolf 

Grafik: Univ.-Prof. Dr. D. Neisius, BRD 

Abb. 1


ESWL-THERAPIE 

50 mm 

9 mm 

6 mm 

28 mm 

Selectable Dual Focus 

Focus dimension Pressue Energy Flux Density 

Standard 

5- 150 MPa 0.03 - 3.65 mJ/mm² 

Large 

5 - 90 MPa 0.03 – 2.40mJ/mm² 

schen Impedanz zwischen Körpergewebe und 

Wasser liegt, war es naheliegend, Wasser als 

Übertragungsmedium zu verwenden. Bei den 

Lithotryptoren der ersten Generation war 

daher speziell aufbereitetes Wasser in Verwendung, 

heute dienen als Übertragungsmedium 

meist Wasserkissen oder Gelplatten. 

Abb. 2 

300 mm 

165 mm 

Modulith SLX-F2 ®, 

® , 

Fa. Storz 

Grafik: 

Univ.-Prof. Dr. Tiselius, 

Stockholm 

Graphik: Univ. Prof. Dr. Tiselius, 

Stockholm 

damit die Fokussierung im virtuellen zweiten Brennpunkt 

gemäß den geometrischen Gesetzen der Ellipse. 

Bei den piezoelektrischen Systemen befinden sich als 

Energiequellen Kristalle in der Wand eines Hohlspiegels, 

der Stein wird in den Brennpunkt des Hohlspiegels 

gebracht. Elektromagnetische Systeme benutzen 

akustische Linsen oder zylindrische Reflektoren um 

die Wellen zu fokussieren. Diese Systeme haben 

bereits kleinere Fokuszonen, setzen dafür aber exakte 

Ortung voraus. Neueste Entwicklungen bei den Stoßwellenlithotryptoren 

zielen darauf ab, variable Fokusgestaltungen 

zu ermöglichen, um höhere Energiedichten 

in den Konkrementen zu erreichen. Siehe 

Abbildung 1 und 2. 

3. Das Ortungssystem 

Allen Lithotryptoren gemeinsam ist, daß die entstehenden 

Stoßwellen in einem Brennpunkt konzentriert 

werden. In diesen Brennpunkt wird der zu behandelnde 

Stein gebracht. Die Steinortung kann mit Röntgen, zum 

Beispiel in zwei Röntgenebenen, auch mit Zuhilfenahme 

von Röntgenkontrastmittel, oder mit Ultraschall 

aber auch in Kombination dieser beiden bildgebenden 

Verfahren erfolgen. Die Vorteile der Röntgenortung wie 

Beurteilbarkeit der Steindesintegration und leichteres 

Auffinden eines Harnleitersteines wird durch Strahlenbelastung 

erkauft, die Vorteile der Ultraschallortung 

liegen in der Darstellbarkeit nicht schattender Konkremente 

und der Möglichkeit des „Real - time Monitorings“. 

Durch die Atemexkursionen der Niere ist eine 

exakte Fokussierung im Röntgenbetrieb nur über eine 

aufwendige Atemtriggerung zu erreichen, leichter 

gelingt dies aber über eine „Real - time in - line“ 

Ortung mit Ultraschall. 

4. Der Andockmechanismus 

ist erforderlich, um die durch den Generator produzierte 

Stoßwelle ohne großen Energieverlust in den 

Körper einzuleiten. Da kein Unterschied in der akusti- 

Indikationen für die ESWL - Therapie 

Gemäß den Guidelines für Urolithiasis ist 

die ESWL Monotherapie für schattende 

Nierenbeckensteine kleiner 2 cm indiziert, 

blander Harn vorausgesetzt. Für größere 

Konkremente ist aufgrund der zu erwartenden 

großen Desintegratmasse mit eventueller 

Ausbildung einer „Steinstraße“ die ESWL 

erst in zweiter Linie nach zum Beispiel einer 

PCL empfohlen. Bei nichtschattenden Steinen 

erfolgen orale Litholyse und ESWL (ev. mit 

Stent). 

Harnwegsinfekte müssen ausgeschlossen oder ausreichend 

behandelt sein, die Urosepsis stellt eine der 

wenigen möglichen Komplikationen der ESWL Therapie 

dar. 

Beim blanden Harnleiterstein, unabhängig in welchem 

Harnleiterabschnitt, ist die ESWL das erste Mittel 

der Wahl. Nach einer rezenten klinischen Studie führt 

die akut durchgeführte ESWL beim Harnleiterstein zu 

einem signifikant rascheren Abgang der Konkrementfragmente 

im Vergleich zur verzögerten Behandlung. 

Die in den Leitlinien für den infizierten Harnleiterstein 

als erste Wahl angegebene Kombination „antibiotische 

Therapie plus ESWL“ stellt unter Umständen 

nicht den sicheren Weg dar. Es ist zu hinterfragen, ob 

eine vorhergehende Entlastung der Niere, zum Beispiel 

durch Schienung, mit gleichzeitiger antibiotischer Therapie 

und erst nachfolgender ESWL gegebenenfalls 

nicht vorzuziehen wäre. 

Für den Kelchdivertikelstein gilt, daß eine ESWL Therapie 

zwar nicht unbedingt zur Steinfreiheit führen 

muß, die symptomatischen Beschwerden jedoch reduzieren 

kann. 

Auch Konkremente in Hufeisennieren und Transplantatnieren 

stellen eine Indikation zur ESWL dar. 

Erfolgsraten: 

Lage 

Steinfreiheit 

Nierenbeckenstein < 2cm 80 – 90 % 

Mittlerer / oberer Kelchstein 70 – 80 % 

Unterer Kelchstein 60 % 

Ausgußsteine – Monotherapie 40 – 50 % 

Ausgußsteine - mit auxiliären Maßnahmen 50 – 80 % 

Proximale Harnleitersteine – in situ 60 – 80 % 

Proximaler Harnleiterstein – push back 90 % 

Distaler Harnleiterstein – in situ 

80 % (18 % Mehrfach 

behandlungen) 

Kelchdivertikelstein 20 % 

Hufeisennieren 50 % 

11

ESWL-THERAPIE 


Kontraindikationen 

für die ESWL Therapie sind: 

Akuter Harnwegsinfekt, Sepsis. 

Eine gestörte Blutgerinnung. Die Gerinnungsparameter 

sollten nicht „gerade noch“ normal sein, 

sondern im optimalen Bereich liegen. Patienten, 

die unter Marcoumartherapie standen sollten eine 

Natrium - Heparin Therapie erhalten, da niedermolekulare 

Heparine im Falle einer Blutung nicht 

inaktiviert werden können. Aspirinhältige Arzneimittel 

und nichtsteroidale Antirheumatika müssen 

7 - 10 Tage vor der ESWL Therapie abgesetzt werden. 

Schwangerschaft. 

Gestörte Abflußverhältnisse (für die primäre 

ESWL - Therapie) 

Verschiedene zusätzliche Faktoren stellen eine Voraussetzung 

für die Behandlung dar, wie adäquate körperliche 

und psychische Belastbarkeit, Herzrhythmusstörungen 

sollten abgeklärt und entsprechend therapiert 

sein. Obwohl, die Behandlung vor allem mit den 

jüngeren Gerätetypen relativ schmerzfrei ist und man 

im allgemeinen mit einem Opioidderivat als Analgetikum 

das Auslangen findet, sind dennoch einige Tatsachen 

zu beachten: Eine nicht eingestellte Hypertonie ist 

die häufigste Ursache für postoperative Hämatome, 

Patienten mit Herzschrittmachern sind sorgfältig zu 

überwachen, extreme Gelenks - und Wirbelsäulenveränderungen 

können durch Schwierigkeiten bei der 

Positionierung eine Behandlung verhindern. Schließlich 

gibt es für jeden Maschinentyp eine Körpergewichtsgrenze 

(etwa 150 kg). 

Für jede ESWL Therapie obligat sind: 

Aufklärungsgespräch und Behandlungseinwilligung, 

Gerinnungsstatus, Blutbild, Harnbefund und Harnkultur, 

EKG, Ausscheidungsurogramm, Nierensonographie, 

alternativ Nativ - CT. 

Komplikationen nach ESWL 

Unmittelbare Komplikationen sind selten. Passagere 

Hämaturien treten auf, sind aber im allgemeinen nicht 

behandlungsbedürftig. Häufiger sind durch den Fragmentabgang 

induzierte Koliken. Das Auftreten von Fieber 

nach einer ESWL Therapie ist ungewöhnlich und 

daher als ernstes Zeichen zu werten. Stauungen, die 

Ausbildung einer Steinstraße mit Sistieren des Steinabganges, 

pyelonephritische Schübe erfordern adäquates 

Vorgehen. 

Subkapsuläre, peri - und intrarenale Hämatome stellen 

eine ernste Komplikation dar, sind oft kombiniert 

mit Schmerzen und Ileus, gelegentlich mit einem 

Schockgeschehen und Sepsis, können Bluttransfusionen 

erforderlich machen und zur Nephrektomie führen. 

Langzeitfolgen können Hypertonie und Nierenatrophie 

sein. Destruktion von Lungenbläschen/Hämoptysen, 

Pankreatitiden, Hämatome von Milz und Leber 

sind beschrieben. 

Obwohl die ESWL also rasch und effektiv durchführbar 

ist, sollte diese Form einer Therapie nicht verharmlost 

werden. Nur die exakte Einhaltung der Rahmenbedingungen, 

die konsequente Beachtung der erforderlichen 

Befunde und die eingehende Aufklärung des 

Patienten kann das therapeutische Risiko, das dieser 

Therapieform innewohnt, reduzieren. 


OA Dr. Peter R. Schmidt 

Univ. Prof. Dr. H. Pflüger 

Urologische Abteilung Krankenhaus Hietzing 

Ludwig Boltzmann Institut für Urologie und Andrologie 

A - 1130 Wien 

Wolkersbergenstraße 1 

12 

Desintegrationsverhalten 

und Faktoren für den Steinabgang 

sind Steingröße und Lokalisation, chemische 

Zusammensetzung und Abflußverhältnisse. 

Die Steingröße von etwa 2 cm sollte aufgrund der zu 

erwartenden Desintegratmasse und den daraus entstehenden 

Problemen wie Steinstraße, Koliken, Sepsis 

beim Infektstein und Konkrementreste für die primäre 

ESWL - Therapie nicht überschritten werden. 

Restkonkremente in der unteren Kelchgruppe sind 

aufgrund der schlechteren Abflußverhältnisse häufiger, 

möglicherweise durch einen spitzwinkeligen 

Abgang der unteren Kelchgruppe vom Nierenbecken. 

Harnleitersteine im mittleren Nierendrittel und Konkremente 

in einer Hufeisenniere sind schwieriger zu orten. 

Kalziumoxalatdihydrat -, Harnsäure - und Magnesiumammoniumphosphatsteine 

sind gut desintegrierbar, 

Kalziumoxalatmonohydrat -, Brushit - und Cystinsteine 

erfordern nicht selten Wiederholungsbehandlungen. 

Literatur 

CHAUSSY, CH. ET AL. Therapiemöglichkeiten des Harnsteinleidens mit extracorporal 

erzeugten Stoßwellen. Pathogenese und Klinik der Harnsteine, VIII. Bd., 17 Fortschritte 

der Urologie und Nephrologie (Steinkopff - Verlag, Darmstadt 1982) 

CHAUSSY, CH.ET AL. First Clinical Experiences with Extracorporeally Induced Destruction 

of Kidney Stones by Shock Waves. J. Urol. 127: 417 - 420 (1982) 

SEITZ C ET AL. Rapid ESWL treatment after a first colic episode correlates with 

accelerated ureteral stone clearance. Urologe 2005; 44 (Suppl. 1) 99, V9.3. 

TOMBAL ET AL. Prospective randomized evaluation of emergency extracorporeal 

shock wave lithotrypsy (ESWL) on the short - time outcome of symptomatic ureteral 

stones. Nature Clinical Practice Urology (2005) 2, 315 doi: 10.1038/ncpuro0224 

M HAMMAD ATHER, FUAD ABID, SOBIA AKHTAR AND KARIM KHAWAJA. Stone clearance in 

lower pole nephrolithiasis after extra corporeal shock wave lithotripsy – the controversy 

continues. BMC Urology 2003, 3:1 

TISELIUS, H.G. ET AL. Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol 2001; 40: 362 - 371 

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie, AWMF – Leitlinien – Register Nr. 

043/028 Urologe A 

Abbildung 1 und 2 mit Genehmigung von TÜRK, CH., Krankenanstalten Rudolfstiftung, 

Wien . Ursprüngliche Autoren: D. Neisius, Trier, BRD und H. Tiselius, Karolinska H, 

Stockholm, SE.


LAPAROSKOPIE 

Hat die Laparoskopie in der 

Steintherapie einen Stellenwert? 

K. Jeschke 

Einleitung 

Obwohl die Urolaparoskopie in den letzten 10 Jahren 

einen gewaltigen Aufschwung erlebt hat und viele 

zuvor offenchirurgische Operationen jetzt großteils 

oder ausschließlich laparoskopisch durchgeführt werden, 

fällt es durchaus nicht leicht, eine Verbindung zwischen 

Laparoskopie und Steintherapie herzustellen. 

Die offene Steinchirurgie, in der Vor-ESWL-Ära noch 

das tägliche Brot der operativ tätigen Urologen, ist mit 

der flächendeckenden Versorgung mit Lithotriptoren 

praktisch von der Bildfläche verschwunden. Dies wird 

durch eigene Zahlen am besten dokumentiert: 

Seit 1988 wurden an der urologischen Abteilung im 

LKH Klagenfurt nur 2 offene Ureterolithotomien und 

keine Pyelolithotomie mehr durchgeführt. Die Steinbehandlung 

ist heute eine Domäne der Stosswellenlithotripsie 

und der Endourologie also Ureterorenoskopie 

und perkutaner Lithotripsie. 

Die Laparoskopie wäre in Bezug auf ihre Invasivität 

wohl zwischen offener Chirurgie einerseits und endourologischer 

Steintherapie andererseits angesiedelt. Ihr 

Platz ist daher im Ersatz offener Steinchirurgie zu 

sehen, jedoch dort wo es nichts oder fast nichts mehr 

zu ersetzen gibt, kann auch nichts ersetzt werden; d.h. 

die Laparoskopie könnte in der Steinchirurgie nur eine 

Nische in der 3 rd line-Therapie ausfüllen. 

Laparoskopische Ureterolithotomie 

Ein Blick in die Literatur bestätigt die enge Indikationsstellung. 

In den wenigen Arbeiten zur laparoskopischen 

Steintherapie werden praktisch ausschließlich 

Ureterolithotomien im mittleren und oberen Harnleiterdrittel 

beschrieben, die dort bei großen meist schwach 

schattengebenden und länger sitzenden also impaktierten 

Steinen durchgeführt wurden. In den von mir 

gesichteten Arbeiten lag die Zahl der laparoskopischen 

Prozeduren pro Jahr zwischen 2 und max. 10 was noch 

einmal die eingeschränkte Indikation hervorhebt. 

Wann stellt sich also die Indikation zur laparoskopischen 

Ureterolithotomie? 

In erster Linie sind es ESWL-refraktäre, in einem 

Steinbett liegende proximale Harnleitersteine, die 

meist durch antegrade oder retrograde Ureterorenoskopie 

entfernt werden. Hiebei ist eine Harnleiterperforation 

immer einzukalkulieren. In dieser Situation ist 

eine laparoskopisch durchgeführte Ureterotomie wohl 

nicht traumatisierender als eine Ureterorenoskopie und 

sicherlich gleich effektiv. Eine laparoskopische Steinentfernung 

im distalen Ureter wird wohl kaum jemals 

notwendig sein, obwohl sie technisch wohl nicht 

schwierig wäre. 

Retroperitonealer oder transperitonealer Zugang? 

Für das eigentliche Einsatzgebiet, also den oberen 

und mittleren Harnleiter, ist auf jeden Fall ein retroperitoneal 

Zugang zu bevorzugen. 

1. ist das Aufsuchen des Ureters einfacher als auf 

dem transperitonealen Weg und auch viel 

schneller möglich. 

2. ein eventueller postoperativer Harnaustritt aus 

der Ureterotomie bleibt auf das Retroperitoneum 

begrenzt und ist somit sicher unproblematischer 

zu managen. Lediglich der pelvine bzw. prävesikale 

Harnleiter können transperitoneal besser 

angegangen werden, hier stellt sich aber praktisch 

keine Indikation. 

Technik 

Gewählt wird der klassische retroperineoskopische 

Zugang mit Kameratrokar im Trigonum lumbocostale 

und zwei weiteren Arbeitstrokaren, die mit dem Optiktrokar 

das klassische Dreieck bilden. Nach Herstellen 

des Pneumoretroperitoneums und Aufsuchen sowie 

Darstellen des Harnleiters wird das Steinbett identifiziert 

und der Harnleiter kranial davon mit einem Gefäßzügel 

angeschlungen. Dieser Gefäßzügel wird neben 

dem Trokar durch die Trokarpforte herausgeleitet und 

soll ein eventuelles Zurückgleiten des Steines im dilatierten 

Ureter verhindern. Nun wird der Ureter über 

dem Konkrement am besten mit dem Endoskalpell 

längs inzidiert und das Konkrement extrahiert. Die 

Ureterotomie wird schlussendlich mit wenigen 4.0 

Vicryl-Einzelknopfnähten verschlossen. Vor Trokarentfernung 

wird eine Drainage eingelegt. 

13

LAPAROSKOPIE 


Harnleiterschienung 

Präoperativ sollte nach Möglichkeit eine Double J- 

Einlage erfolgt sein. Da dies bei impaktierten Steinen 

nicht immer möglich ist, muss der Operateur auch darauf 

vorbereitet sein, den Harnleiter von der Ureterotomie 

aus zu schienen. Dies erfordert mitunter erhebliches 

Geschickt, lässt sich aber praktisch immer durchführen. 

Dazu ist es von Nutzen die Blase intraoperativ 

auffüllen zu können und die Schienung sollte immer 

zunächst in die Blase und erst danach in das Nierenbecken 

vorgeschoben werden. 

Postoperatives Management 

Bereits am OP-Tag können die Patienten wieder 

mobilisiert werden und mit der Nahrungsaufnahme 

beginnen, die Drainage wird üblicherweise am 1. oder 

2. postoperativen Tag entfernt (nach Sistieren der Förderung) 

und der Patient kann in häusliche Pflege entlassen 

werden. Den Double J entfernen wir nach 2 

Wochen. 

Die Rolle der Laparoskopie in der Harnsteintherapie 

ist eine marginale. Sie stellt eine gute Alternative zur 

offenen Ureterolithotomie beim therapierefraktären 

Harnleiterstein dar. Darüber hinaus könnte eine Indikation 

dann erstellt werden, wenn bei großem Harnleiterstein 

die schnelle Steinfreiheit im Vordergrund steht. 

Auch der primär nicht extrahierbare Cystinstein könnte 

durchaus für eine retroperitoneoskopische Ureterolithotomie 

in Erwägung gezogen werden. 

Zusammenfassend ist also die Indikation zur laparoskopischen 

Steintherapie selten gegeben. Im Einzelfall 

kann die Laparoskopie aber hilfreich sein, das Therapieziel 

nämlich die Steinfreiheit bei schwieriger Ausgangsituation 

rasch und schonend zu erreichen. 


Prim. Dr. Jeschke 

Vorstand der Abteilung für Urologie 

LKH Klagenfurt 

St. Veiter Straße 47 

A - 9020 Klagenfurt 

mail: klaus.jeschke@kabeg.at 

14 

Eigene Erfahrungen 

In 13 Jahren Laparoskopie an der Urologie im LKH 

Klagenfurt haben wir zwei Ureterolithotomien retroperineoskopisch 

durchgeführt. In beiden Fällen lagen 

große, lang liegende, impaktierte Harnleitersteine im 

lumbalen Harnleiterabschnitt vor. Die Patienten waren 

jeweils älter und beide hatten eine lange Anreise in 

unsere Abteilung, so dass das Ziel die rasche Steinfreiheit 

war. Bei beiden waren vorangegangenes ESWL 

fehlgeschlagen. Der intraoperative und postoperative 

Verlauf war in beiden Fällen unkompliziert und der 

postoperative Spitalsaufenthalt betrug 3 Tage. 

Auch die eigenen Erfahrungen demonstrieren, wie 

selten eine laparoskopische Steintherapie indiziert ist. 

Der Anteil dieser beiden Operationen an den in dieser 

Zeit bei uns durchgeführten laparoskopischen Operationen 

insgesamt liegt unter 1 ‰! 

Laparoskopische Pyelolithotomie 

Berichte über laparoskopische Pyelolithotomien sind 

nur als Kasuistiken in der Literatur vorhanden. Eine 

Alternative zur perkutanen Lithotripsie wäre aus meiner 

Sicht nur dann gegeben, wenn bei einem großen 

Nierenbecken ein großer Nierenbeckenstein ohne 

wesentliche Kelchausläufer vorliegt. In solchen Fällen 

könnte durch eine laparoskopische Pyelolithotomie in 

einer Sitzung definitive Steinfreiheit erzielt werden. 

Zusammenfassung 

OFFENLEGUNG 

NACH § 25 MEDIENGESETZ 

Medieninhaber: Michaela Haubl, ADJUTUM Verlag 

Die grundlegende Richtung des periodischen Mediums 

AD FACHARZT UROLOGIE ist für den persönlichen Nutzen 

des Lesers konzipiert und beinhaltet medizinische Informationen 

von Experten, Informationen aus wissenschaftlichen 

Studien, von Kongressen sowie News. Die Wiedergabe von 

Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen 

usw. in dieser Zeitschrift berechtigen auch ohne insbesondere 

Kennzeichnung nicht zur Annahme, dass solche 

Namen im Sinne der Warenzeichnung- und Markenschutz- 

Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von 

jedermann benützt werden dürfen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen 

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müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand 

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nicht unbedingt die Meinung der Redaktion wider. Diese 

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§ 26. Ankündigungen, Empfehlungen sowie sonstige Beiträge 

und Berichte, für deren Veröffentlichung ein Entgelt 

geleistet wird, sind am Ende des Beitrages mit den 

Buchstaben "EB" gekennzeichnet.


OXALAT 

Oxalat: Quo vadis? 

M. Straub und R. E. Hautmann 

Einleitung 

Wer ist für die Bildung von Calciumoxalat-Harnsteinen 

verantwortlich: Calcium oder Oxalat? Auf der 1st 

International Consultation on Stone Disease (Paris 

2001) wurde die gesamte Weltliteratur von internationalen 

Experten im Auftrag der WHO bewertet und ein 

Konsens zu den verschiedenen Aspekten der Harnsteinerkrankung 

gesucht. Hiernach liegt der Bildung 

von Calciumoxalat Konkrementen als metabolische 

Ursache folgendes zugrunde: 

in 31%-61% eine Hypercalciurie, 

in 26%-67% eine Hyperoxalurie, 

in 15%-46% eine Hyperurikusurie, 

in 7%-23% eine Hypomagnesiurie 

und in 5%-29% eine Hypocitraturie. 

Diese metabolischen Störungen können isoliert aber 

auch in Kombination vorliegen. Die Frage nach der 

Ursächlichkeit für die Harnsteinbildung lässt sich damit 

nicht zufriedenstellend beantworten. Die alte Kontroverse, 

welche unter den Harnsteinforschern zur Bildung 

eines „Calciumlagers“ und eines „Oxalatlagers“ 

geführt hat, bleibt auch nach Paris. 

Nicht ganz. Denn betrachtet man sich die Harnchemie, 

so liegt normalerweise das Exkretionsverhältnis 

zwischen Calcium (z.B. 4 mmol/d) und Oxalat (z.B. 0,4 

mmol/d) bei einem Größenverhältnis von 10 zu 1. Im 

Calciumoxalat-Kristall sind Calcium und Oxalat hingegen 

1 zu 1 verbaut, d.h. bei der Kristallbildung ist das 

Oxalat der limitierende Faktor und nicht das Calcium. 

Dennoch war über Jahrzehnte hinweg unser alltägliches 

Handeln auf Calcium als eigentliche Ursache der 

Steinbildung ausgerichtet. Calciumoxalat-Harnsteinbildner 

wurden zur Calciumrestriktion angehalten, um 

damit einer Rezidivsteinbildung „vorzubeugen“. Doch 

die Calciumarme Ernährung war nicht besonders 

erfolgreich, und die Harnsteinrezidive ließen nicht 

lange auf sich warten. Bei Patienten, deren Compliance 

hinsichtlich der empfohlenen Ernährung (Verbot von 

Milch und Käse als steinfördernd!) schlecht war, schien 

die Ursache klar. Was aber mit denen, die sich Calciumarm 

ernährten und doch weiter Calciumoxalat Steine in 

ihren Nieren bildeten? Die Auflösung des Problems 

kam zur Jahrtausendwende: Unabhängig von einander 

hatten CURHAN ET AL. UND BORGHI ET AL. in weltweit anerkannten 

Studien festgestellt, dass die Calciumrestriktion 

erst recht das Rezidivrisiko idiopathischer Harnsteinbildner 

steigert. Dagegen erwiesen sich eine 

natrium- und proteinarme Kost als rezidivprophylaktisch 

sinnvoll. HESSE UND V. UNRUH lieferten mit dem in 

Bonn entwickelten 

13 

C-Oxalat-Absorptionstest den 

wissenschaftlichen Beweis für die Beobachtung der 

obigen Studien (Abb. 1). Je geringer der Calciumgehalt 

der Nahrung war, umso höher lag der intestinal absorbierte, 

13 C-markierte Oxalatanteil, der sich im Urin wieder 

fand. Also doch das Oxalat als Schlüssel zur idiopathischen 

Calciumoxalat Steinbildung? 

Oxalatabsorption [%] 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 

Nahrungscalcium [mg/d] 

Modifiziert nach 

v. Unruh et al. 2004 

Abbildung 1 

Abhängigkeit der intestinalen Oxalatabsorption vom 

Calciumgehalt der Nahrung. Ergebnisse der Oxalatabsorptionsmessung 

im gesunden Menschen mit Hilfe des in 

Bonn entwickelten 13C-Oxalat-Absorptionstests. 

Modifizierte Darstellung der Absorptionskurve nach 

v. Unruh und Hesse. 

Was ist Oxalat? 

Oxalsäure ist chemisch gesehen eine Dicarbonsäure 

mit einem pKa von 1,23 für das erste Proton, sie ist also 

eine relativ starke organische Säure. Mit Calcium geht 

das Oxalation eine starke Bindung ein. Bislang gilt Oxalat 

als metabolisches Endprodukt. Im menschlichen 

Körper befinden sich etwa 39 μmol Oxalat, der so 

genannte Oxalatpool. Etwa 15% des Oxalats sind exogenen 

Ursprungs, stammen also aus der Nahrung, die 

restlichen 85% kommen aus endogenen Quellen. 

Normalerweise resorbiert der gesunde Mensch zwischen 

2% und 8% des in der Nahrung enthaltenen Oxalats, 

einige Hyperabsorber sogar bis 50%. Wie die Bonner 

Untersuchungen zeigten, kann die Oxalatabsorption 

jedoch schon beim Gesunden erheblich variieren. 

Zum einen wird das exogene Oxalat durch den Oxalat- 

15

OXALAT 


gehalt der Nahrung bestimmt, zum anderen durch den 

Anteil an komplex gebundenem Oxalat, das als Calciumoxalat 

oder Magnesiumoxalat mit dem Stuhl gleich 

wieder ausgeschieden wird. Je nach Ernährungsgewohnheiten 

bewegt sich der Oxalatgehalt einer als 

„normal“ angegebenen Mischkost zwischen 0,78 und 

11 mmol/d; dies kann regional sehr unterschiedlich 

sein. Vegetarier nehmen am Tag bis zu 22 mmol Oxalat 

mit ihrer Kost zu sich. Käme es also allein auf die 

Menge des Nahrungsoxalats an, müssten alle Vegetarier 

hartnäckige Calciumoxalat Steinbildner sein. Dem 

ist nicht so, weil bei ausreichender Calcium- und/oder 

Magnesiumzufuhr genügend zweiwertige Kationen zur 

Verfügung stehen, um Oxalat im Darm abzubinden. 

Nur freies nicht gebundenes Oxalat wird resorbiert! Ob 

ernährungsbedingt eine absorptive Hyperoxalurie entsteht, 

hängt also von 2 Bedingungen ab: dem Oxalatgehalt 

der Nahrung und dem intraintestinalen Angebot 

an zweiwertigen Kationen. Daher ist eine Calciumnormale 

und magnesiumbilanzierte Kost für idiopathische 

Calciumoxalat Steinbildner essentiell, wenn es darum 

geht, das Rezidivrisiko gering zu halten. Im übrigen 

muss die hier beschriebene Form der absorptiven 

Hyperoxalurie klar von der sekundären enteralen 

Hyperoxalurie abgegrenzt werden. Sie tritt infolge veränderter 

Resorptionsverhältnisse des Darmes bei entzündlichen 

Darmerkrankungen oder Malabsorptionssyndromen 

auf. 

Oxalat wird im wesentlichen durch die Niere aus 

dem Organismus eliminiert (98%). Neuere Untersuchungen 

deuten zwar auf die Möglichkeit eines zusätzlichen 

intestinalen Eliminationsweges hin, der scheint 

allerdings quantitativ unbedeutend zu sein. Die fraktionelle 

Clearance der Niere für Oxalat ist >1. Da Oxalat 

nicht an Proteine gebunden wird, erfolgt die renale Elimination 

durch freie glomeruläre Filtration und zusätzliche 

tubuläre Sekretion. Beim Menschen macht der 

tubulär sezernierte Oxalatanteil zwischen 60 und 130% 

des glomerulär filtrierten Oxalats aus. Einen guten 

Überblick über die einzelnen Komponenten des Oxalatmetabolismus 

vermittelt das von HAUTMANN UND 

OSSWALD beschriebene Oxalatpool-Modell (Abb. 2). 

Calciumoxalatsteine aus Sicht der Kliniker 

Etwa 70% aller Harnsteine enthalten Calciumoxalat. 

Hiervon gelten 60-70% als idiopathische Calciumoxalatsteine, 

das heißt bei diesen Patienten liegen keine 

Stoffwechseldefekte im Sinne einer renal tubulären 

Azidose, eines Hyperparathyreoidismus, eines Malabsorptionssyndroms 

oder ähnlicher Ursachen vor. Ein 

Hyperparathyreoidismus wird in höchstens 5% der Calciumoxalat-Patienten 

nachgewiesen. Die renal tubuläre 

Azidose wird in ihrer kompletten Form bei 0,5% aller 

Steinbildner gefunden, inkomplette Formen treten in 3- 

5% der Patienten auf. Calciumoxalatsteine kommen in 

zwei Mineralformen vor: Whewellit (Calciumoxalat- 

Monohydrat) und Weddellit (Calciumoxalat-Dihydrat). 

Üblicherweise beobachtet man das Verhältnis 2:1 Whewellit:Weddellit. 

Weddellit Steine (männlich/weiblich = 

3,1/1) werden häufiger von Männern gebildet. Whewellit 

Steine treten bevorzugt bei Hyperoxalurie auf und 

gelten im allgemeinen als schwer lithotripsierbar. Im 

Vergleich zu Erwachsenen ist die Calciumoxalatsteinbildung 

im Kindesalter mit 48% etwas seltener, nur 

14% dieser kindlichen Steine entstehen idiopathisch, 

Zufuhr 

Oxalatpool 

Ausscheidung 

15% 

39 µmol 

exogen 

85% 

98% 

endogen 

Hautmann u. Osswald 1979 

16 

Abbildung 2 

Das Oxalatpool-Modell modifiziert nach Hautmann und Osswald.


OXALAT 

bei 34% sind schwerere metabolische Defekte, bzw. 

pädiatrische Syndrome für die Harnsteinbildung verantwortlich. 

In den vergangenen 30 Jahren konnte weltweit eine 

Zunahme calciumoxalathaltiger Harnsteine, insbesondere 

in den westlichen geprägten Wohlstandsgesellschaften 

beobachtet werden. Neben der Kochsalz- und 

Protein-reichen Ernährung werden Stressfaktoren, Adipositas, 

Bewegungsmangel und seit neuestem cardiovasculäre 

Risikofaktoren für die Zunahme dieser 

Harnsteinart verantwortlich gemacht. Auffällig ist, dass 

die idiopathische Calciumoxalatsteinbildung in der 

sozialen Oberklasse signifikant häufiger auftritt als in 

Unterklassen. Ob eine Veränderung der Darmflora aufgrund 

der gewandelten Ernährungssituation und der 

verbreitete Einsatz von Antibiotika eine Rolle spielt, 

wird derzeit intensiv geprüft. Untersuchungen zeigten, 

dass der oxalatmetabolisierende Keim, Oxalobacter 

formigines, in der Lage ist, Oxalat wirksam abzubauen. 

Dieser streng anaerobe Keim verschwindet allerdings 

bei westlichen nicht-vegetabilen Ernährungsgewohnheiten, 

bzw. Antibiotikagebrauch. 

Risikoadaptierte Metaphylaxe 

Ist eine Harnsteinmetaphylaxe in Zeiten einer nahezu 

perfektionierten interventionellen Harnsteintherapie 

noch erforderlich? Ja, denn das Symptom Stein tritt 

immerhin bei 50% der Steinbildner im Laufe des 

Lebens wieder auf, bei 10 - 20% der Patienten sogar 3 

mal oder mehr. Dies betrifft vor allem solche Steinbildner, 

deren metabolische Störung unbehandelt bleibt. 

Bei genetisch determinierten Stoffwechselstörungen 

wie der primären Hyperoxalurie wird auch heute noch 

die Diagnose nicht selten erst bei der Ursachenabklärung 

einer terminalen Niereninsuffizienz gestellt. Andererseits 

bleiben 50% der Calciumoxalat Patienten von 

einem Steinrezidiv verschont. Aus diesem Grund ist 

eine risikoadaptierte Harnsteinabklärung für alle Calciumoxalat 

Harnsteinpatienten zu fordern. Die Zuordnung 

eines Patienten zur Niedrig- oder Hochrisikogruppe 

der Calciumoxalat Steinbildner (Tabelle 1) bildet 

die Grundlage für die richtige Metaphylaxestrategie 

(Abb. 3). 

Alle Harnsteinbildner sollten auf die Maßnahmen 

der allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe, wie in Tabelle 

2 aufgeführt, hingewiesen werden. Für Patienten der 

Niedrigrisikogruppe reichen diese Maßnahmen für 

eine sinnvolle Rezidivprophylaxe aus. Für die Hochrisikogruppe 

ist die allgemeine Harnsteinmetaphylaxe als 

Basistherapie anzusehen, die durch steinartspezifische 

Maßnahmen/Medikamente ergänzt wird. Eine ausschließliche 

Pharmakotherapie von Hochrisikopatienten 

ohne allgemeine Harnsteinmetaphylaxe ist nicht 

sinnvoll. 

Die allgemeine Harnsteinmetaphylaxe basiert auf 3 

Punkten: 

1. Erhöhung der Diurese 

2. Ausgewogene, ballaststoffreiche und vegetabile 

Ernährung 

3. Normalisierung von Risikofaktoren 

Als adäquat hat sich eine tägliche Flüssigkeitsaufnahme 

von >2,5 l erwiesen. Es sollte ein Harnvolumen 

nein 

Niedrigrisiko-Gruppe 

Allgemeine 

Harnsteinmetaphylaxe 

HARNSTEIN 

Harnsteinanalyse 

Basisdiagnostik 

Liegen RISIKOFAKTOREN vor? 

Hochrisiko-Gruppe 

Erweiterte metabolische 

Harnsteinabklärung 

>2 l/Tag angestrebt werden. Dabei ist wichtig, dass die 

Flüssigkeitsmenge über den gesamten Tag verteilt 

wird, das heißt auch eine abendliche und nächtliche 

Portion aufgenommen wird. Eine einmalige Nykturie 

sollte bei Harnsteinpatienten die Regel sein. Als 

besonders empfehlenswert gelten harnneutrale 

Getränke. Calciumoxalat Steinbildner profitieren von 

Getränken mit hohem Bicarbonatgehalt (>1500 mg/l). 

Die Restriktion von Bohnenkaffee, schwarzem Tee, Bier 

oder Wein wird heute nicht mehr aufrechterhalten, 

sofern es sich um einen kleinen Bestandteil der 

Gesamttagestrinkmenge handelt. Eine Erfolgsbeurteilung 

der Trinkprophylaxe ist durch die Messung des 

spezifischen Gewichts (

OXALAT 


18 

Tabelle 2 

Diureseerhöhung 

“Trinkprophylaxe“ 

Ernährung 

Normalisierung 

allgemeiner 

Risikofaktoren 

ALLGEMEINE 

HARNSTEINMETAPHYLAXE* 

Flüssigkeitszufuhr: 2,5–3,0 l/d 

circadianes Trinken 

harnneutrale Getränke 

Diurese: 2,0–2,5 l/d 

Spezifisches Gewicht < 1,010 

ausgewogen 

ballaststoffreich 

vitaminreich ** 

vegetabil 

Calciumgehalt: 1000 - 1200 mg/d *** 

Kochsalzgehalt: 4–5 g/d 

Eiweißzufuhr: 0,8–1,0 g/kg KG/d 

BMI zwischen 18 und 25 kg/m 2 (Richtwert) 

Stressbegrenzung 

adäquate körperliche Bewegung 

* Gemäß M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. 

Lahme, M. Schmidt, A. Hesse, and K. U. Koehrmann. Diagnosis and metaphylaxis of 

stone disease Consensus concept of the National Working Committee on Stone Disease 

for the Upcoming German Urolithiasis Guideline. World J.Urol.:1-15, 2005. 

** Cave: Keine exzessive Zufuhr an Vitaminpräparaten. 

*** Cave: Hypercalciuriker ab 8 mmol/d, hier gelten andere Empfehlungen 

Die Diätempfehlungen der letzten Jahrzehnte müssen 

aufgrund neuerer wissenschaftlicher Erkenntnisse 

korrigiert werden. Den Steinpatienten wird heute eine 

ausgewogene kochsalzarme (4-6 g/Tag), eiweißkontrollierte 

(0,8 g/kg Körpergewicht/Tag), vitamin- und 

ballaststoffreiche Kost mit normalem Calciumgehalt 

(800–1.000 mg) empfohlen. Insgesamt ist es günstig, 

tierische gegen pflanzliche Eiweiße zu ersetzen. Ein 

hoher Kaliumgehalt der Nahrungsmittel gilt als steinprotektiv 

und kann durch Gemüse und Obst erzielt 

werden. 

In einer Reihe aktueller Studien wurde der Nachweis 

erbracht, dass Übergewicht, Stress und ein Mangel an 

körperlicher Aktivität das Risiko für die Harnsteinbildung 

signifikant erhöhen. Dies scheint auch für cardiovasculäre 

Risikofaktoren zu gelten. Harnsteinbildner, 

insbesondere wenn sie der Hochrisikogruppe angehören, 

sollten einen Body-Mass-Index zwischen 18 und 25 

kg/m² erreichen. Die Normalisierung allgemeiner Risikofaktoren 

ist angesichts dieser Zusammenhänge im 

Hinblick auf die Senkung des Harnsteinrisikos sinnvoll. 

Patienten der Hochrisikogruppe sind mit den Maßnahmen 

der allgemeinen Harnsteinmetaphylaxe nicht 

ausreichend versorgt und benötigen zusätzlich eine 

spezifische Therapie bzw. Metaphylaxe. Diese orientiert 

sich am Ergebnis der metabolischen Harnsteinabklärung. 

Bei nachgewiesenem primärem Hyperparathyreoidismus 

ist eine Nebenschilddrüsenexploration 

mit anschließender Parathyreoidektomie erforderlich. 

Bei renal tubulärer Azidose Typ I sind unabhängig 

vom Urin-pH Alkalicitrate (alternativ: Natriumbicarbonat) 

zum Ausgleich der metabolischen Stoffwechselsituation 

indiziert. Anhaltende Hypercalciurien 

(> 8 mmol/d) werden zusätzlich mit Thiaziden 

behandelt. 

Bei primärer Hyperoxalurie erfolgt üblicherweise 

neben einer adäquaten Alkalisubstitution mittels 

Natriumbicarbonat oder Alkalicitrat eine hochdosierte 

Vitamin B 6 (Pyridoxin)-Therapie. Angesichts 

Pyridoxin-resistenter Hyperoxalurieformen sollte 

dieser Therapieansatz längerfristig nur bei klinischem 

Erfolg verfolgt werden. Nach Entwicklung 

einer terminalen Niereninsuffizienz bleibt zur kausalen 

Behandlung der primären Hyperoxalurie die 

Simultantransplantation von Leber und Niere 

unausweichlich. 

Bei enteraler Hypoxalurie stehen eine adäquate 

Calcium- und Magnesiumsupplementation im 

Vordergrund. Zusätzlich können Alkalicitrate zum 

Einsatz kommen. 

Bei rezidivierender idiopathischer Calciumoxalat 

Harnsteinbildung wird zunächst mit Alkalicitraten 

(bzw. Bicarbonaten) behandelt. Anhaltende 

Hyperkalziurien (> 8 mmol/Tag) stellen eine Indikation 

für Thiazide dar. 

Fazit 

Das letzte Jahrzehnt hat unser Bild von den Ursachen 

der Calciumoxalat Steinbildung deutlich gewandelt: 

statt der früher praktizierten Calciumrestriktionsdiät 

ist heute eine kochsalzarme und proteinkontrollierte 

Kost mit normalem Calciumgehalt (1000 mg/d) angesagt, 

Übergewicht und arterielle Hypertonie tragen 

nachweislich zum Harnsteinrisiko bei und es gibt 

Darmkeime, die an der Steuerung des menschlichen 

Oxalathaushalts beteiligt sind. Die Harnchemie mit den 

„klassischen“ Risikofaktoren (Hypercalciurie, Hyperoxalurie, 

Hyperurikosurie, Hypocitraturie, Hypomagnesiurie) 

bleibt zwar weiterhin Grundlage für die Ausrichtung 

der spezifischen Harnsteinmetaphylaxe, die allgemeine 

Harnsteinprävention setzt jedoch bereits bei der 

Normalisierung der „neuen“ Risikofaktoren (Übergewicht, 

arterielle Hypertonie, Bewegungsmangel) ein. 


Dr. med. Michael Straub 

Universitätsklinikum Ulm 

Abteilung Urologie und Kinderurologie 

Arbeitsgruppe Harnsteine 

Prittwitzstrasse 43 

D- 89075 Ulm 

Telefon: +49 (0731) 500 27807 

Telefax: +49 (0731) 500 33166 

Email: michael.straub@medizin.uni-ulm.de


PCNL 

Perkutane 

Nephrolitholapaxie (PCNL) 

P. Hebel 

Die perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL) ist ein 

minimal invasives Operationsverfahren mit dem 

Ziel in möglichst kurzer Zeit Steinfreiheit bei Nierensteinen 

zu erreichen. 

In den 70er Jahren des vorherigen Jahrhunderts 

wurde die offene Steinchirurgie zunehmend durch endoskopische 

Operationsmethoden abgelöst. Mit der Entwicklung 

der extrakorporalen Stosswellenlithotripsie 

(ESWL) in den 80er Jahren geriet die PCNL zunehmend 

in Vergessenheit. Es zeigte sich jedoch, dass mit der 

ESWL bestimmte Steinbefunde zu unbefriedigenden 

Ergebnissen führten. Dieser Umstand führte dazu, dass 

in den letzten Jahren die PCNL wieder vermehrt zur 

Steinbehandlung eingesetzt wurde. Der Fortschritt der 

Technik bescherte uns verbesserte Endoskope, die 

Desintegrationsmethoden wurden wesentlich verbessert. 

So ist es heute möglich nicht nur mit starren, sondern 

auch mit flexiblen Instrumenten und Laserdesintegration 

an schwer zugänglichen Stellen Steine zu 

erreichen und zu zerstören. Eine wesentliche Verbesserung 

ist auch der Einsatz von qualitativ hochwertigen 

Videokameras, die eine bequeme Körperhaltung des 

Operateurs unterstützen und somit ein ermüdungsfreies 

Arbeiten ermöglichen. 

Indikation 

Nierenbeckensteine mit großer Steinmasse ab 

15 mm, große Kelchsteine, multiple Steine, Nierenbeckenausgusssteine 

und auch Infundibulumsteine 

sind eine typische Indikation für die PCNL. Hochsitzende 

Harnleitersteine nach frustraner ESWL wären eine 

Indikation für die ureterorenoskopische Steinbehandlung 

(URS). 

Wenn jedoch auf Grund eines engen Harnleiters 

oder anderen anatomischen Umständen die URS 

wenig aussichtsreich erscheint, wurden auch schon 

zahlreiche hochsitzende Uretersteine erfolgreich auf 

dem Weg der PCNL entfernt. Bei weiten Nierenbecken 

kommt es nicht selten vor, dass eine ESWL Behandlung 

sehr schwierig oder überhaupt nicht durchführbar 

ist, weil der Stein nicht dauerhaft in Focus zu halten ist. 

Solche Steine sind meist problemlos durch PCNL zu 

entfernen. Weitere anatomische Besonderheiten wie 

Steine bei Hufeisenniere, Doppelniere, Nierenzysten, 

welche die ESWL-Ortung erschweren können oder 

Kelchdivertikelsteine mit der Möglichkeit der endoskopischen 

Kelchhalsincision werden primär mit PCNL 

behandelt. In diese Gruppe gehören auch Steine bei 

kompensierter Ureterabgangsstenose, die nach ESWL 

Behandlung meist nicht abgehen können. Solche Steine 

sind meist problemlos durch PCNL zu entfernen. 

Nicht selten lehnen Patienten mit Kolikerfahrungen 

nach ESWL eine Wiederholung der ESWL bei Rezidivsteinen 

ab. Hier kann die PCNL als Alternative angeboten 

werden, da postoperative Koliken bei der PCNL 

eine Seltenheit sind. Immer häufiger wünschen sich 

Patienten meist aus beruflichen Gründen eine möglichst 

kurze Krankenstandsdauer und entschließen sich 

wegen des verkürzten postoperativen Krankenstandes 

zur PCNL. 

Operative Technik 

Üblicherweise wird der Eingriff in Allgemeinanästhesie 

und Bauchlagerung durchgeführt. Es besteht 

jedoch auch die Möglichkeit den Eingriff in Sedoanalgesie 

in Kombination mit Lokalanästhesie durchzuführen. 

Präoperativ muss prophylaktisch ein Antibiotikum 

verabreicht werden. 

Zunächst wird zystoskopisch ein Charriere 5 Ballonkatheter 

im Nierenbecken platziert (Abbildung 1 und 

6). Dieser ermöglicht eine Füllung des Nierenbeckens 

mit verdünntem Röntgenkontrastmittel und erleichtert 

Abbildung 1: Ballon Ureterkatheter im Nierenbecken 

19

PCNL 


Abbildung 6: Nierenbeckenstein und Ballonkatheter 

Abbildung 2: Punktion eines unteren Nierenkelches 

Abbildung 3: 

Steinzertrümmerung mit dem Swiss Lithoklast 

die ultraschallgezielte Punktion des Nierenkelches 

(Abbildung 2). Weiters verhindert der Ballonkatheter 

während des Eingriffs einen Abgang von Steinfragmenten 

in den Harnleiter. 

Nach Umlagerung in Bauchlage erfolgt die ultraschall- 

und röntgengezielte Punktion des Nierenkelches. 

Anschließend wird über die Punktionsnadel ein 

Führungsdraht im Nierenbecken platziert, über welchem 

der Stichkanal mit konischen Bougies stufenweise 

bis auf Charriere 14 dilatiert wird, sodass ein teilbarer 

Kunststoffschaft positioniert werden kann. Über 

diesen wird dann ein zweiter Führungsdraht meist über 

den Harnleiter bis in die Harnblase vorgelegt. Dieser 

Draht sichert den Punktionskanal, falls während der 

weiteren Manipulation das Nephroskop aus der Niere 

rutscht. Mit einem Teleskopbougie wird anschließend 

weiter bis auf Schaftgröße dilatiert um schließlich den 

Nephroskopschaft im Nierenbecken zu positionieren. 

Es stehen starre Nephroskope mit Charriere 20,5 und 

Charriere 27 sowie flexible Nephroskope zur Verfügung. 

Unter Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung, 

die mit möglichst niedrigem Druck durchgeführt 

wird, kann jetzt der Stein eingestellt werden. 

Schrittweise, meist mit dem Swiss Lithoklast (Abbildung 

3 und 4), einem mechanischen presslufthammerähnlichen 

Gerät, wird der Stein zertrümmert. Damit 

kleine Fragmente nicht in unerreichbare Kelche fortgespült 

werden können, werden sie sofort mit einer Fasszange 

entfernt (Abbildung 5). Meist kann so die Steinfreiheit 

erlangt werden. Ist ein Stein mit dem starren 

Instrument nicht erreichbar, besteht die Möglichkeit, 

über den liegenden Schaft mit dem flexiblen Nephroskop 

(Abbildung 7) einzugehen. Als Desintegrationsmethode 

steht dann der Holmium-Laser (Abbildung 

8) zur Verfügung, mit dem der Stein zu Sand desintegriert 

wird und anschließend ausgespült werden kann. 

Weitere Möglichkeiten der Steinbergung an nicht direkt 

einsehbaren Stellen sind diverse Schlingen sowie flexible 

Fasszangen. Durch die flexiblen Instrumente ist es 

auch meist möglich ohne Blutungsgefahr im Harnleiter 

bis etwa zur Gefäßkreuzung Harneitersteine mit dem 

Laser zu zerstören. Nach erfolgter Steinentfernung 

Abbildung 4: 

Der Swiss Lithoklast im Einsatz 

20


PCNL 

Abbildung 5: 

Bergung eines Fragmentes mit der Fasszange 

wird der Schaft entfernt und über dem eingebrachten 

Führungsdraht ein Nephrostomiedrain im Nierenbecken 

platziert. 

Im Falle einer Blutung über dem Nephrostoma wird 

es abgeklemmt, die meist venösen Blutungen stehen 

nach Umlagerung in Rückenlage, sodass der Drain 

bereits geöffnet werden kann und sich mehr oder weniger 

klarer Harn aus dem Nierenbecken entleert. 

Postoperatives Management 

Am ersten Tag nach der Operation wird durch eine 

Abdomenleeraufnahme die Steinfreiheit und Drainposition 

dokumentiert. Bei postoperativer Fieberfreiheit 

wird das Antibiotikum abgesetzt und der Patient wird 

mobilisiert. Am zweiten postoperativen Tag wird über 

das Nephrostomiedrain eine Fistelfüllung unter Bildwandlerkontrolle 

mit Röntgenkontrastmittel durchgeführt. 

Bei unbehindertem Harnabfluss in die Harnblase 

entfernt man den Drain sofort. Sollten Koagel den 

Harnabfluss behindern kann man durch Abklemmen 

des Drains den Abgang dieser beschleunigen. Treten 

bei abgeklemmtem Drain keine Beschwerden auf, kann 

er meist am dritten Tag nach dem Eingriff entfernt werden. 

Der Patient wird meist noch am selben Tag entlassen. 

Steingröße 

Ergebnisse 

Steinfreiheit 

< 15 mm 93,5% 

16-29mm 92,5% 

30-45mm 89,2% 

46-80mm 62,5% 

Tabelle 1: 

Steinfreiheit in Abhängigkeit der Steingröße 

Bei einer Patientenkohorte, die im Zeitraum Jänner 

2000 bis Mai 2004 beobachtet wurde, fanden wir folgende 

Ergebnisse: 

Es wurden 243 Eingriffe an 204 Patienten durchgeführt. 

Die Steingröße bewegte sich zwischen 6 mm und 

80 mm. Die mittlere Operationsdauer betrug 77,3 Minuten, 

wobei eine Spanne zwischen 24 und 135 Minuten 

bestand. 

Verteilung der Steinlokalisation: 

Kelchsteine 8,2% (20) 

Nierenbeckensteine 30,4% (74) 

Nierenbeckenausgusssteine 11,5% (28) 

Infundibulumsteine 7,4% (18) 

hochsitzende Uretersteine 14,0% (34) 

kombinierte Steinlokalisation 28,4% (69) 

21

PCNL 


Abbildung 7: Das flexible Nephroskop vor dem 

hochsitzenden Ureterstein 

Abbildung 8: Laserlithotripsie des Uretersteines in 

Abbildung 7 

Am häufigsten wurde zur Desintegration der Swiss 

Lithoklast (83%) benützt, die Fasszange genügte in 

12% zur Entfernung des Steines. Der Holmium Laser 

wird zur Desintegration nur dann verwendet, wenn die 

anderen Methoden nicht möglich sind, da die Laserdesintegration 

mehr Zeit beansprucht. Eine zusätzliche 

ESWL Behandlung von Restfragmenten war in 12,4% 

der Patienten nötig. Eine zweite PCNL Sitzung erfolgte 

in 8,6%, meist mit dem flexiblen Nephroskop. 

Bei 2,1% der Patienten wurde zusätzlich eine Ureterorenoskopie 

durchgeführt. Eine JJ Einlage erfolgte in 

8,2%. 

Die Steinfreiheit konnte insgesamt bei 88,4% der 

Patienten erreicht werden. Die Steinfreiheit in Abhängigkeit 

der Steingröße ist der Tabelle 1 zu entnehmen. 

Schlussfolgerung 

Bei Nierensteinen und hochsitzenden Uretersteinen 

mit großer Steinmasse ist die PCNL derzeit die Therapie 

der Wahl. Steinbefunde bei kleineren Steinen, die 

der ESWL oder URS nicht zugänglich sind, werden 

erfolgreich durch PCNL behandelt. Durch die geringe 

Krankenstandsdauer, rasche Steinfreiheit und geringe 

Morbidität hat die PCNL in vielen Fällen die ESWL zur 

primären Steinbehandlung abgelöst. Komplexe Steinbefunde 

lassen sich auch häufig in sehr kurzer Zeit in 

Kombination mit ESWL und URS vollständig sanieren. 

Die offene Steinchirurgie ist daher nur noch auf wenige 

Ausnahmefälle beschränkt. 

22 

Komplikationen 

Intraoperativ kommt es gelegentlich zu Nierenbeckenperforationen, 

die in 5 Fällen zum Abbruch des 

Eingriffes führten (2,1%). Die rasche Abheilung unter 

Nierenbeckendrainage erlaubt jedoch nach wenigen 

Tagen eine zweite PCNL-Sitzung bei der der Stein 

gefahrlos entfernt werden kann. 

Verletzungen von Nachbarorganen, Organverlust 

oder Harnfisteln wie sie in der Literatur beschrieben 

sind, sahen wir in unserer Patientenkohorte nicht. 

Intraoperativ auftretende Blutungen zwingen gelegentlich 

zum Abbruch des Eingriffes, wenn dadurch die 

Sicht zu sehr beeinträchtigt wird, meist kann aber in 

einer zweiten Sitzung die Prozedur erfolgreich beendet 

werden. 

Perioperative Blutungen erforderten in 2 Fällen 

(0,85%) die Gabe von Erythrozytenkonzentraten. 

Fieber über 38,0° C wurde bei acht (3,4%) der Patienten 

beobachtet. In solchen Fällen konnte durch sorgfältig 

überwachte Niernbeckendrainage und antibiogrammgerechte 

Antibiotikagabe die Abheilung erreicht 

werden, ernste septische Komplikationen traten dabei 

nicht auf. 

Eine Patientin erlitt postoperativ einen Lungeninfarkt 

der jedoch folgenlos abheilte. 


OA Dr. Peter Hebel 

Universitätsklinik für Urologie 

LKH Graz 

Auenbruggerplatz 7 

8036 Graz 

mail: peter.hebel@klinikum-graz.at


PROPHYLAXE 

Rezidivprophylaxe der Urolithiasis 

C. Türk 

Welcher Patient benötigt nach einer Steinepisode 

eine Rezidivprophylaxe? Die zunehmende 

Zahl an Steinpatienten rechtfertigt genaue 

Selektionskriterien, um unnötige Belastung der Patienten 

und auch des Gesundheitssystems zu verhindern. 

Die Hälfte aller Steinpatienten macht im Leben nur eine 

bis zwei Steinbildungen durch. Aber etwa ein viertel 

aller Steinpatienten bedarf wegen gehäufter Steinrezidive 

oder einer zugrundeliegenden Stoffwechselerkrankung 

einer spezifischen Therapie. Diese gilt es, so 

frühzeitig wie möglich zu erkennen. 

Die Steinanalyse 

Grundlage jeder Rezidivprophylaxe ist die korrekte 

und ehest mögliche Steinanalyse. Diese ist der erste 

Hinweis auf mögliche Stoffwechselstörungen und ist 

die Grundlage für weiterführende Untersuchungen. Die 

Verwendung von Urinfiltern sowohl bei der Begleitung 

zum spontanen Steinabgang als auch nach ESWL ist 

daher unerlässlich. Mit aufgefangenen Steinen oder 

Steinteilen lässt sich auf einfachste Weise der Steinabgang 

dokumentieren. Die Größe der abgehenden Steine 

lässt Rückschlüsse auf die „Transportkapazität“ des 

Ureters auch bei späteren Steinbildungen zu. Bei endourologischen 

Eingriffen können die Steine direkt 

gewonnen und einer Analyse zugeführt werden. 

Die Standardmethoden der Steinanalyse sind die 

Infrarotspektometrie und die Röntgendiffraktiometrie. 

Damit können Steinbestandteile ab 5-10% bestimmt 

werden. Alternativ kann die Polarisationsmikroskopie 

eingesetzt werden; wegen des hohen Aufwandes hat 

sie aber wenig praktische Bedeutung. Jede nass-chemische 

Methode ist obsolet! Leider sind nur wenige 

Laboratorien für eine korrekte Steinanalyse ausgestattet. 

Der „einfache Steinpatient“ (Tabelle1): 

Neben der Steinanalyse sind einige Basisuntersuchungen 

unerlässlich um den Patienten bezüglich seines 

individuellen Steinbildungsrisikos einschätzen zu 

können und grobe Stoffwechselstörungen auszuschließen. 

Diese Untersuchungen sind teilweise deckungsgleich 

mit Untersuchungen im Rahmen einer akuten 

Steinepisode und Synergieeffekte können gut genützt 

werden: Die Anamnese gibt unter anderem Informationen 

zu früheren Steinepisoden beim Patienten oder in 

der Familie, über Lebens- und Essgewohnheiten sowie 

Medikamenteneinnahmen, Harninfekte, Immobilisation, 

Voroperationen insbesondere am Nierenhohlsystem 

oder Darmtrakt. Die klinisch urologische Untersuchung 

soll Anomalien oder Störungen im Harntrakt 

aufzeigen und die aktuelle Steinbelastung des Patienten 

klären. Die in der Tabelle 1 angeführten Blutuntersuchungen 

sollen Information über die Nierenfunktion 

geben und eine Hyperuricämie, einen Hyperparathyreoidismus 

oder sonstige Hypercalciämien aufdecken. 

PH-Messungen aus dem Harn zeigen die Möglichkeit 

einer Chemolyse bei Harnsäuresteinpatienten oder 

weisen auf eine RTA (renal tubuläre Acidose) hin. Der 

Harnstreifentest kann neben den üblichen Parametern 

mit der Angabe zum spezifischen Gewicht die Trinkgewohnheiten 

des Patienten zeigen. 

Die wichtigste Empfehlung an den Steinpatienten ist 

die ausreichende Flüssigkeitszufuhr. Die Trinkmenge 

sollte 2,5 Liter pro Tag übersteigen, die Harnmenge 

über 2 Liter betragen. Die Farbe des Harnes kann eine 

gute Hilfe zur Selbstkontrolle des Patienten sein. Komplett 

verlassen wurde die Restriktion der Kalziumzu- 

Tabelle 1: Rezivprophylaxe beim „einfachen Steinpatienten“ 

Steinanalyse 

Serum 

Harn 

Empfehlungen 

Urolog. Kontrolle 

Infrarotspektometrie 

Röntgendiffraktiometrie 

Polarisationsmikroskopie 

NICHT naß-chemish 

Kreatinin, BUN 

Harnsäure 

Ionisiertes Calcium, alternativ totales Calcium 

und Albumin Magnesium 

Streifentest: übliche Parameter + pH und 

spezifisches Gewicht 

Harnkultur 

Flüssigkeitszufuhr >2,5l/Tag, zirkadian verteilt 

Ballaststoffreiche Ernährung 

KEINE Kalziumrestriktion, Kalziumzufuhr um 

1000mg/Tag 

Wenig tierisches Protein 

Idealgewicht, körperliche Betätigung 

Harnsäurestein: s. spez.Prophylaxe 

Harn 

Gelegentlich Ultraschall der Nieren 

23

PROPHYLAXE 


24 

fuhr, sie wurde als kontraproduktiv erkannt, da dadurch 

die Oxalatresorption gefördert wird. (siehe auch 

M.Straub: „Oxalat – quo vadis“ in diesem Heft). Dem 

„einfachen Steinpatienten“ wird eine vegetabile, ballaststoffreiche 

Ernährung empfohlen mit Reduktion 

von tierischem Protein und Natriumchlorid verbunden 

mit allgemeinen Ratschlägen wie reichlich körperlicher 

Bewegung und Erreichen eines idealen BMI von 18- 

25kg/m² beim Erwachsenen. 

Nur beim Patienten mit Harnsäuresteinbildung ist 

eine strenge Diät indiziert. Die Bildung von Harnsäuresteinen 

ist in hohem Maß ernährungsabhängig, die 

Kristallisation von Harnsäure im Harn ist pH-abhängig. 

Dem Patienten ist daher von Lebensmitteln mit hohem 

Potential zur Uratbildung und Harnsäuerung abzuraten. 

Protein- und purinreiche Nahrungsmittel fördern die 

Harnsäurebildung und die Harnsäuerung, daher sind 

unter anderem Fleisch, Wurst, Fische, Innereien, Sprotten, 

Weizenkeime, alkoholische Getränke und Limonaden 

bei Harnsäure-steinpatienten nicht zu empfehlen. 

Ein Rezidiv beim Harnsäurestein-Patienten ist vermeidbar! 

(siehe auch Tab. 3) 

Auch bei „einfachen Steinpatienten“ ist eine gelegentliche, 

beispielsweise jährliche, Kontrolle von Harn 

und Nierensonographie zu empfehlen. Damit kann ein 

asymptomatischer Rezidivstein erkannt werden und 

die Motivation des Patienten für die angeführten Maßnahmen 

wird verbessert. 

„Urolithiasis-Risikopatient“ (Tabelle 2 und 3) 

Aufbauend auf der Steinanalyse benötigt diese 

Patientengruppe unsere besondere Beachtung und 

regelmäßige Kontrolle. Tabelle 2 zählt die Risikogruppen 

auf. Die Steinzusammensetzung bestimmt die 

weiterführenden Untersuchungen und die Therapie. 

Der häufigste Stein ist der Calcium-Oxalat-Stein, 

Tabelle 2: Risikogruppe der Steinbildung: 

Mehrfach-Steinbildner (oder beidseitig) 

Pos. Familienanamnese, genetisch determinierte 

Steinbildung 

Cystin 

Prim. Hyperoxalurie 

RTA-I 

2,8 Dihydroxyadenin 

Xanthin 

Infektsteine, Rezidivierende Harninfekte 

Immobilisation, 

Pat. mit Reststeinen (>3 Monate nach ESWL), 

Störungen der Urodynamik 

Kinder und Jugendliche (1.Stein vor 20.Lj) 

Einzelnierensituation 

Kurzdarmsyndrom (Mb.Crohn), gastrointest. 

Störungen 

Unbehandelte STW-Erkrankung (HPT, Gicht,…) 

AIDS-Patienten (Indinavirsteine) 

der als Calcium-Oxalat Monohydrat = Whewellit (bei 

ESWL hart, langsam wachsend) und als Calcium-Oxalat-Dihydrat 

= Wheddelit (schnell wachsend, bei ESWL 

gut zerfallend) vorkommt. Zur Abklärung gehören 

Untersuchungen zum Ausschluss oder Diagnose von 

HPT, RTA (renale tubuläre Azidose), Hypercalciurie, 

Hyperoxalurie, Hyperuricosurie, Hypocitraturie. Wegen 

der Häufigkeit der Kalziumoxalatsteine, den zahlreichen, 

möglichen Differentialdiagnosen und der neuen 

Forschungsergebnisse auf dem Gebiet des Oxalates ist 

diesem Thema ein eigener Beitrag in diesem Heft 

gewidmet: „Oxalat-quo vadis. Es wird daher auf diese 

Steinart hier nicht näher eingegangen. 

Die geänderten Resorptionsverhältnisse bei Patienten 

nach ausgedehnten Darmresektionen können zu 

vermehrter Harnsteinbildung führen („Kurzdarmsyndrom“); 

Kalziumzufuhr bei jeder Hauptmahlzeit kann 

die bei diesen Patienten pathologisch hohe Oxalatresorption 

verringern. 

Der Erfolg der getroffenen Maßnahmen, eine Veränderung 

der Kalziumoxalatkristallbildung, kann direkt 

aus dem Harn unter anderem mittels des Bonn-Risk- 

Index (BRI) gemessen werden, dazu ist jedoch ein eigenes 

Bestimmungsgerät nötig, die klinische Bedeutung 

bleibt noch zu untersuchen. 

Infektsteine (Struvit, Apatit) rezidivieren besonders 

häufig. Ureasebildende Bakterien erhöhen im Harn die 

Ammoniumkonzentration und das pH, damit schaffen 

sie einen Bestandteil des späteren Steins und verursachen 

ein für die Kristallisation günstiges Harn-pH. 

Dadurch entstehen rasch wachsende, oft voluminöse 

und verzweigte Ausgusssteine. Voraussetzung für eine 

erfolgreiche Rezidivprophylaxe ist die komplette Steinfreiheit 

des Harntraktes. Das stellt hohe Ansprüche an 

die Behandlung dieser Steine, die wegen ihrer Größe 

meist endourologisch erfolgt. Restfragmente in peripheren 

Kelchen oder wandadhärente „Steinbeläge“ in 

den Kelchen sind mühsam zu erreichen. Zusätzliche 

Hilfe bieten mehrfache perkutane Zugänge, flexible 

Nephroskope oder eine adjuvante Hemiacidrinspühlung 

des Nierenhohlsystems. Die Rezidivprophylaxe 

besteht in konsequenter Infektbekämpfung durch 

Ansäuerung, kulturgemäßer antibiotischer Therapie 

und Optimierung des Harnabflusses. In westlichen 

Industrieländern konnte durch gezielte Therapie der 

Anteil an Infektsteinen von 1970 bis heute von 15% auf 

3-7% reduziert werden. 

Lagestabile Reststeine nach Steintherapie zeigen je 

nach Steinzusammensetzung unterschiedliche Progression. 

Reste von Infektsteinen zeigen in 60-80% Progression, 

Reste anderer Steine in 20-65%. Die Patienten 

sind daher öfter zu kontrollieren, bei relevanten Reststeinen 

einer ESWL zuzuführen und eine individuelle 

Prophylaxe je nach Steinart ist nötig. 

Die häufigsten genetisch bedingten Steine sind 

die Cystinsteine. Auf Grund eines Enzymdefektes ist 

die Cystinausscheidung deutlich erhöht. Cystin ist im 

Harn schwer löslich, erst ab einem pH von 7,5 verbessert 

sich diese Situation. Darauf baut teilweise auch die 

Therapie auf: diese orientiert sich an der Cystin-Tagesausscheidung 

im Harn, der Steinbildungsquote und 

dem Alter des Patienten. Bei Cystinsteinbildnern ist die 

Harnverdünnung besonders wichtig, die Trinkmengen


PROPHYLAXE 

Tabelle 3: Spezifische Rezidivprophylaxe 

Steinanalyse Häufigkeit zusätzl. Untersuchungen Spezielle Metaphylaxe 

Ca-Oxalat 65—70% Siehe separater Beitrag in 

diesem Heft, Seite 15 

HS 10-20% Serum HS Purinarme Kost, 

Urin-Tagesausscheidung d. HS wenig Alkohol, wenig Fleisch 

Harn-pH-Profil (1–3 Tage) 

Allopurinol (lebensbegleitend) 

Alkali-Citrate (Kurweise) 

Ca-Phosphat 5-10% siehe Ca-Oxalat-Stein Infekt-Kontrolle! 

(Harn-Ansäuerung) 

Struvit, 5-10% Harnkulturen komplette Steinentfernung! 

Mg-Ammon.-Phosphat Harn pH-Profil Infekttherapie 

(Infektsteine) 

Harnansäuerung 

Cystin < 1% Familienanamnese Extreme Harnverdünnung!! 

Harn pH-Profil 

ph-Anhebung über 7,5 (Alkali-Citrat) 

Cystinbestimmung aus Urin 

Alpha-Mercaptopropionylglycin 

oder Ascorbinsäure 3-5g/d 

(Brausetabletten) 

2,8-Dihydroxy-adenin selten! Familienanamnese 

Serum HS (normal) 

Harn-pH (unauffällig) 

Allopurinol (in Zentren) 

Xanthin selten! Serum HS reduziert (< 2mg%) keine medik. Therapie 

Xanthin-Nachweis im Harn 

bei Erwachsenen sollten deutlich über 3,5 Liter liegen. 

Weitere Therapieoptionen sind eine pH-Verschiebung 

über 7,0 (Alkalizitrat, z.B. Uralyt-U ® , Blanel ® ) oder eine 

Therapie mit Alpha-Mercaptopropionylglycin (Captimer 

® , Thiola ® etc.) oder mit Ascorbinsäure in Form von 

Brausetabletten. 


OA Dr. Christian Türk 

Urologische Abteilung 

Krankenanstalt Rudolfstiftung 

Juchgasse 25 

A-1030 Wien 

Österreich 

FACHKURZINFORMATION: 

Casodex 150 mg - Filmtabletten 

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antiandrogene • Zusammensetzung (arzneilich wirksame Bestandteile nach Art und Menge): Jede Filmtablette enthält 150 mg 

Bicalutamid (INN) • Weitere Inhaltsstoffe siehe Hilfsstoffe • Anwendungsgebiete: Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom (T3-T4, alle N, M0; 

T1-T2, N+, M0) ist Casodex 150 mg indiziert als unmittelbare Therapie entweder allein oder als Adjuvans zur Behandlung durch radikale Prostatektomie oder 

Strahlentherapie. (Siehe Abschnitt Pharmakodynamik). Casodex 150 mg ist weiters indiziert zur Behandlung von Patienten mit lokal fortgeschrittenem, nichtmetastasiertem 

Prostatakarzinom, bei denen eine chirurgische Kastration oder eine andere medizinische Intervention nicht als geeignet oder akzeptabel erachtet 

werden • Gegenanzeigen: Casodex 150 mg ist bei Frauen und Kindern kontraindiziert. Patienten, bei denen Überempfindlichkeitsreaktionen gegen den Wirkstoff 

oder einen der Hilfsstoffe aufgetreten sind, darf Casodex 150 mg nicht verabreicht werden. Die gleichzeitige Anwendung von Terfenadin, Astemizol oder 

Cisaprid mit Casodex ist kontraindiziert (siehe Abschnitt Wechselwirkungen mit anderen Mitteln) • Hilfsstoffe: Casodex 150 mg enthält als Hilfsstoffe: Tablettenkern: 

Lactosemonohydrat, Magnesiumstearat, Povidon, Carboxymethylstärke-Natrium. Filmschicht: Hypromellose, Macrogol 300, Titandioxid E171 • Name oder 

Firma und Anschrift des Pharmazeutischen Unternehmers: AstraZeneca Österreich GmbH, Schwarzenbergplatz 7, A-1037 Wien, Österreich • Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: 

Rezept- und apothekenpflichtig, NR • Informationen zu Nebenwirkungen, Wechselwirkungen, Gewöhnungseffekten sowie Warnhinweisen 

und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung sind der veröffentlichten Fachinformation (Austria Codex) zu entnehmen. 

25

BPH 


Optimierte medikamentöse Behandlung 

der benignen Prostatahyperplasie (BPH) 

26 

Mittlerweile wurde in mehreren kontrollierten Studien 

mit großer Probandenzahl gezeigt, dass die 

5α-Reduktase Hemmer (5A-RI) das Prostatagesamtvolumen 

reduzieren und eine symptomatische Besserung 

erzielen. In einem 2004 publizierten Review von Marberger 

et al. [1] wurde die medikamentöse Behandlung 

der BPH untersucht und gibt Aufschluss über die optimierte 

Behandlung des Krankheitsbildes. Diese Ergebnisse 

bestätigen auch den positiven Einfluss von 

Dutasterid auf die Lebensqualität der BPH-Patienten. 

Hintergrund 

Die BPH ist eine chronisch progredient verlaufende 

Erkrankung mit parallel zum Alter zunehmender Prävalenz. 

Im Alter von 60% Jahren sind bereits mehr als 

50% aller Männer an BPH erkrankt. Für die klinische 

Diagnostik der BPH müssen mindestens zwei der folgenden 

Parameter gegeben sein: 

Mäßige bis schwere Symptome (IPSS ≥ 8) 

Prostatavolumen ≥ 30 ml 

Geschwächter Harnstrahl (Qmax < 15ml/s) 

Klinisch überprüfbare Risikofaktoren für das Fortschreiten 

der BPH sind der Serum PSA Wert (PSA ≥ 1,5 

ng/ml) und das Prostatavolumen (≥ 30 ml). Bei der 

unkomplizierten, moderaten BPH ist das Ziel der medikamentösen 

Therapie, die Symptome zu reduzieren 

und eine weitere Progression zu verhindern. 

Der progrediente Charakter der BPH verlangt neben 

der rein symptomatischen Therapie (mittels Alphablockern) 

auch eine Reduktion des Progressionsrisikos. 

5α-Reduktase Hemmer (5ARIs) decken beide Anforderungen 

ab. Sie führen zu einen Verkleinerung der Prostata 

und auch zur Symptomlinderung. 

Resultate 

Bei Patienten mit normal großer Prostata und dem 

Bedarf nach schneller Symptomlinderung ist eine 

Alphablockertherapie indiziert. Männer mit einem vergrößerten 

Prostatavolumen (≥ 30–40 ml) profitieren von 

einer Therapie mit 5ARIs. Die Metaanalyse mehrerer 

randomisierter Studien zeigt, dass ausschließlich die 

Gabe von 5ARIs, verglichen mit den Alphablockern, zu 

einer signifikanten Reduktion des Risikos von akutem 

Harnverhalt (AUR) und invasiver Therapie führt. 

Ebenso wurde gezeigt, dass die Gabe von Finasterid 

vor allem bei Männern mit einem Prostatavolumen von 

> 40 ml oder einem Serum PSA ≥ 1,4 ng/ml wirkt [2] 

und für diese Patienten reserviert bleiben soll [3]. 

Vergleichbare Studien mit Dutasterid [4] konnten zeigen, 

dass Dutasterid das Komplikationsrisiko der BPH 

reduziert und bei Männern mit einem Prostatavolumen 

≥ 30 ml und einem PSA Wert ≥ 1,5 ng/ml indiziert ist. 

In Abhängigkeit von der Größe der Prostatavolumens 

kam es bei Patienten, die initial mit einem Alphablocker 

behandelt wurden, zu Wiederbehandlungsraten 

von 48–72%. (1) 

Conclusio 

Durch die Gabe von 5 ARIs wird neben der Verkleinerung 

des Prostatavolumens eine dauerhafte Reduktion 

des Progressionsrisikos der BPH erzielt. Gleichzeitig 

kann eine anhaltende Verbesserung der klinischen 

Symptome gewährleistet werden. 

Literatur: 

„EB“ 

1. MARBERGER M ET AL., Optimising the Medical Management of Benign Prostatic 

Hyperplasia). European Urology 45 (2004);45: 411-419. 

2. BOYLE P ET AL. Prostate volume predicts outcome of treatment of benign prostatic 

hyperplasia with finasteride: meta-analysis of randomised clinical trials. 

Urology 1996;48: 398-405. 

3. ROEHRBORN CG ET AL., Serum prostate-specific antigen and prostate volume 

predict long-term changes in symptoms and flow rate: results of a four year, 

randomized trial comparing finasteride versus placebo. PLESS Study Group. 

Urology 1999;54(4): 662-9. 

4. BOYLE P ET AL., The novel dual 5a-reductase inhibitor dutasteride is effective 

for the treatment and prevention of complications in men with a PV 30 < 40cc 

and > 40cc. European Urology Supp 2003;2(1): 160 (Abstract 632)

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(4 Ausgaben) zum Abopreis von € 30,– 

(inkl. MwSt und Versandkosten) 

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AD FACHARZT UROLOGIE – „Urologische Onkologie“ 

Zielgruppe: 

Österreichweit und südbayrischer Raum, alle Urologen 

(KH und niedergelassener Bereich) 

Herausgeber: Prim. Dr. Wolfgang Loidl 

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Voraussichtliche Themenübersicht: 

Editorial: Prim. Dr. Wolfgang Loidl, BHS Linz 

1. Operative Therapie des Prostata-Ca: 

Prim. Univ. Prof. Dr. Höldl, 

Sozialmedizinisches Zentrum Süd Wien 

2. Strahlentherapie des Prostata-Ca: 

Prim. Univ. Doz. Dr. Sedlmayr, Paracelsusmedizinische 

Privatuniversität Salzburg 

3. Oberflächliches Blasen-Ca: 

OA Dr. Sommerhuber, BHS Linz 

4. Invasives Blasen-Ca: 

Prim. Dr. Loidl, BHS Linz 

5. Nieren-Ca: 

OA Dr. Stoiber, BHS Linz 

6. Hodentumore, Therapie: 

Dr. Desantis, Sozialmedizinisches Zentrum Süd Wien 

ADJUTUM Verlag 1230 Wien, Schwarzenhaidestraße 25 

Tel.: 01/95 799 29 · Fax: 01/95 799 29 

Projektleitung: Michaela Haubl 


Redaktion: Dr. Gudrun Brunnmayr 


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