Differentialdiagnose Innere Medizin Dyspnoe I - Medizinische Klinik 1

Medizinische Klinik 1
Differentialdiagnose
Direktor: Prof. Dr. med. E. G. Hahn
Innere Medizin
Dyspnoe I
22. November 2005
Dr. med. Dane Muskoski

2
Patient:
NN männlich
Alter 68 Jahre
Stahlarbeiter in Rente

3
Aktuelle Anamnese
- Seit einigen Tagen zunehmend Husten mit gelblichem Auswurf und Fieber
- Am Abend des 19.11.05 beginnende Luftnot
- Am Morgen des 20.11.05 Orthopnoe mit zunehmender Spastik
- Stationäre Einweisung durch den Notarzt

4
Weitere Anamnese:
• Alkohol: 2-3 Bier/Tag
• Nikotin: Exraucher, 20 PJ
• Gewicht 75 kg, Größe 1,75 m, KMI 24,4kg/m²
• Stuhlgang: unauffällig
• Miktio: 2x Nykturie, sonst unauffällig
• Keine Allergie, keine B-Symptomatik
Vorerkrankungen:
• COPD (ED 1964) Stadium IV nach Gold
- O2-Langzeittherapie mit Sauerstoffkonzentrator
• Dilatative Kardiomyopathie mit eingeschränkter
linksventrikulärer Funktion (EF 30%)
• Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern mit Marcumartherapie
• Z.n. Lungenembolie 1976

Medikamentenanamnese:
- Digitoxin 0,1 1-0-0
-Tamsulosin0,4 1-0-0
- Kalzium und Vit. D3 1-0-1
-Marcumar je nach Quick
- Tiotropiumbromid 18 p.i. 1-0-0
- Budesonid 390 & Formoterol 9 p.i. 1-0-1
-Enalapril5 1-0-0
- Sauerstoff 2l/min über mind. 16 h/Tag
5

6
Körperlicher Untersuchungsbefund:
RR 204/90 mmHg, Hf 115/min, Temp 38,6°C, AF 35/min
Inspektion: Reduzierter AZ und guter EZ, Lippenzyanose, Tachypnoe,
Patient bei Bewußtsein und voll orientiert.
Diskrete Beinödeme prätibial.
Abdomen: Unauffällig
Herz: Unregelmäßige, normofrequente Herzaktion mit reinen
Herztönen und ohne pathologische Geräusche
Lunge: Ubiquitäres Giemen und Brummen. Bds. basal verschärftes
Atemgeräusch, links mit ohrnahen feiblasigen Rasselgeräuschen
Neurologie: Orientierenede, neurologische Untersuchung unauffällig

Labor bei Aufnahme:
Gerinnungswerte:
Quick 16 % (N: >70%)
INR 3,24
PTT 48,6 s (N: 26-38)
Blutbild:
Leukozyen 18.240 /µl (N: 4000-10000)
Sonst unauffällig
Serumchemie:
Kalium 4,2 mmol/l (N: 3,6-4,8)
Natrium 138 mmol/l (N: 135-145)
Kreatinin 1,01 mg/dl (N: 0,5-1,2)
Harnstoff 39 mg/dl (N: 17-43)
GOT 20 U/l (N:

Röntgen Thorax 11/05
Befund: Interstitielle Infiltrate in der li Lunge.
Unveränderte, narbig imponierende Pleuraverbreiterung re apikal.
Lungenemphysem bei COPD.
Streifig-narbige Veränderungen in beiden Lungen.
Keine kardialen Dekompensationszeichen. Keine Ergüsse
8

Lungenfunktionsuntersuchung 09/05
Befund:
9
R eff 398,4 % vom Sollwert
FEV1 28,0 % vom Sollwert
FEV1 in % von VC 49 % vom Sollwert
RV 209,3 % vom Sollwert
RV in % von TLC 185,6 % vom Sollwert
TLC 89 % vom Sollwert
VC 81 % vom Sollwert
Blutgasanalyse (aus arterialisiertem Kapillarblut) mit 2lO 2/min
pCO 48 mmHg
pO2 62 mmHg
SpO2 90 %
Beurteilung: Erhöhter Atemwegswiderstand, schwergradige
Obstruktion mit Zeichen der Lungenüberblähung
Respiratorische Partialinsuffizienz

10
Diagnose:
Infektexazerbierte COPD

11
Zusammenfassung:
- Antibiotische Therapie mit Piperacillin 4g 1-1-1 und Sulbactam 1g 1-1-
1
- Fortführung der antiobstruktiven Therapie und zusätzlich
- Inhalation kurzwirksamer β2-Sympatomimetika (Salbutamol) und
Anticholinergika (Ipratropiumbromid) mittels PariBoy
- 10-tägige Kortikoidtherapie per os mit Prednisolon 40 1-0-0
-O 2-Substitution über Nasensonde mit 2lO 2/min