Bescheinigung über Arbeitsverdienst der letzten ___ Monate - OSIRIS
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SG 51.1 - Tagespflege<br />
<strong>Bescheinigung</strong> über <strong>Arbeitsverdienst</strong> <strong>der</strong> <strong>letzten</strong> ___ <strong>Monate</strong><br />
Herr / Frau<br />
Geburtsdatum<br />
____________________________________________________<br />
_________________<br />
wird in unserem Betrieb seit dem _________________<br />
als<br />
____________________________________________________<br />
beschäftigt / nicht beschäftigt.<br />
- wurde entlassen am _________________<br />
wegen<br />
___________________________________ / auf eigenen Wunsch.<br />
Die neue Arbeitsstelle ist<br />
___________________________________ / nicht bekannt.<br />
1. Der / Die Beschäftigte hat innerhalb des umseitig eingetragenen Zeitraums<br />
vom _________________ bis _________________ folgende Bezüge erhalten:<br />
Es werden monatliche Angaben erbeten!<br />
Einzusetzen sind alle Einkünfte in Geld und Geldeswert, einschließlich Nachzahlungen, Mehrarbeitszuschlägen, Urlaubsgeld,<br />
Weihnachtsgeld, Gratifikationen, Erfolgsprämien, Tantiemen, Ausgleichszahlungen sowie Zulagen und Zuwendungen je<strong>der</strong><br />
Art.<br />
Lohn-/Gehaltszahlungszeitraum<br />
Bruttobezüge<br />
Gesetzliche und sonstige Abzüge (nur Arbeitnehmeranteile)<br />
von bis Zahl insgesamt davon Lohn- Kirchen- Renten-, zusätzl. Betrag Pfändun- Auszahlungs<strong>der</strong><br />
Wert <strong>der</strong> einmalige Ein- steuer steuer Kranken- Alters- u. für die Anlage gen/Vor- betrag<br />
Arbeits- Sachbezüge künfte (Weih- und u. Arbeits- Hinterblie- vermögens- schuss<br />
tage (Deputat, Ver- nachtsgeld, Gra- Solidaritäts- losenver- benen-Ver- wirksamer u. a.<br />
pflegung, freie tifikation, Ur- zuschlag sicherung sorgung Leistungen<br />
Wohnung laubsgeld, Präu.a.)<br />
mien, Tantiemen<br />
u.a.)<br />
20 € € € € € € € € € €<br />
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1.1 Bitte im Einzelnen Spalten 5 u. 6: ________________________________________________<br />
genau erläutern! Spalte 11: Die Abzüge erfolgen<br />
ρ *) tarifvertraglich<br />
ρ *) durch freiwilligen Anlagevertrag<br />
Spalte 12:<br />
________________________________________________<br />
1.2 Außer den in Spalten 4 – 6 aufgeführten Einkünften erhielt <strong>der</strong> Beschäftigte:<br />
a) Schlechtwettergeld vom ____________ bis ____________ = _____________ €<br />
b) Arbeitnehmer-Sparzulage vom ____________ bis ____________ = _____________ €<br />
c) Fahrtkostenersatz vom ____________ bis ____________ = _____________ €<br />
d) _____________________ vom ____________ bis ____________ = _____________ €<br />
1.3 Verdienstausfall des Beschäftigten in den vorstehenden Zeiträumen<br />
(vom – bis, wegen, z. B. Kurzarbeit, Fernbleiben von <strong>der</strong> Arbeitsstätte, Krankheit usw.) **)<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
_______________________________________________________________________________________________<br />
1.4 In Spalte 4 (Bruttobezüge) sind vermögenswirksame Leistungen des Arbeitgebers<br />
von _______________ € enthalten.<br />
2. Der Beschäftigte ist versichert bei <strong>der</strong> Krankenkasse: ___________________________________<br />
3. Der Beschäftigte erhält Lohnsteuerermäßigung für ___ Kin<strong>der</strong> **)<br />
4. Im Arbeitseinkommen ist Kin<strong>der</strong>zuschlag für folgende Kin<strong>der</strong> enthalten:<br />
_____________________________________________________________________________<br />
im Gesamtbetrag von _______________ € mtl. / wöchentlich.<br />
5. Würden Sie ggf. zur Vermeidung einer gerichtlichen Lohnpfändung bereit sein, mit Einverständnis<br />
des Beschäftigten einen Teil des Lohns bzw. Gehalts einzubehalten und an den umseitig genannten<br />
Unterhaltsleistungsträger abzuführen?<br />
ρ Ja<br />
ρ Nein<br />
6. Liegen Lohnpfändungen o<strong>der</strong> Abtretungen vor?<br />
(ggf. Angabe des Gläubiger und Vollstreckungsgerichtes mit Geschäftszeichen sowie Höhe und Art <strong>der</strong> For<strong>der</strong>ung)<br />
ρ Ja ______________________________________________________________________<br />
ρ Nein<br />
7. Ist Ihnen bekannt, ob eine zweite Lohnsteuerkarte erteilt ist o<strong>der</strong> <strong>der</strong> Beschäftigte zur Einkommenssteuer<br />
veranlagt wurde?<br />
_____________________________________________________________________________<br />
Die Richtigkeit und Vollständigkeit <strong>der</strong> Angaben wird versichert.<br />
_______________________________<br />
Ort und Datum<br />
______________________________<br />
Firmenstempel und Unterschrift<br />
*) Zutreffendes ankreuzen<br />
**) ggf. mit „entfällt“ beantworten o<strong>der</strong> streichen. Vdr.79
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