Akutes Koronarsyndrom - Scopri.ch

Akutes Koronarsyndrom
Dr. med. Michel Romanens
www.kardiolab.ch
Konsiliararzt Kardiologie
Kantonsspital Olten
2007
Modifiziert nach
PD Dr. med. Franz R. Eberli
Stadtspital Triemli Zürich und
Prof. Dr. med. Stefan Windecker,
Inselspital, Bern

Akutes Koronarsyndrom

Verlorene Lebensjahre < 70
Wichtigste Ursachen verlorener Lebensjahre < 70
Vor dem 70.
Lebensjahr stirbt Herr
und Frau Schweizer
am häufigsten
an Krebs
Bei Männern:
Lungenkrebs
Bei Frauen:
Brustkrebs
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
Men
Women
Krebs 37000 31000
Kreislauf 26000 9000
Selbstmord 21000 6000
www.infarkt-vorbeugen.ch Bundesamt für Statistik,Gesundheit/Bopp M.,ISPMZ,2001

Infarktinzidenz und PROCAM
1/3
1/3
1/3

Erstmanifestationen KHK

ACS
1‘700‘000 Spitaleinweisungen jährlich in den USA
300‘000 STEMI
1‘400‘000 UA / NSTEMI
80
60
68
Schweregrad der Stenose der Koronararterie, die
einen Herzinfarkt auslösen kann.
Patienten (%)
40
20
18
n=195 Patienten aus 4 Studien
14
0
< 50 50–70 > 70 Ausmass der Stenose (% des Gefässdurchmessers)
Ambrose et al. JACC 1988; Little et al. Circulation 1988; Nobuyoshi et al. JACC 1991; Giroud at al. Am J Card 1992
6

Akutes Koronarsyndrom
• Pathophysiologie
• Diagnose
• Risikostratifizierung und initiale Behandlung
• Risikostratifizierte Behandlung der instabilen AP und des Nicht-ST-
Hebungsinfarktes
• Akuter ST-Hebungsinfarkt
• Initiale Behandlung
• Reperfusionstherapie (Lyse und Primäre PCI)
• Nachbehandlung
7

ACS: Neues zur Pathophysiologie
• Plaqueruptur kann durch verschiedene Mechanismen
ausgelöst werden
• Multiple Plaquerupturen sind häufig
• Systemische und lokale Entzündungen spielen eine
wesentliche Rolle im ACS
• Apical ballooning wird durch Koronarspasmen bei
normalen oder fast normalen Kranzarterien ausgelöst
und ist ein wichtiger Grund für ein nicht
atherosklerotisches akutes Koronarsyndrom
8

Vulnerable Plaques – vulnerabler Patient
Anzahl rupturierter Plaques
Zusammen mit Culprit Läsionen 1
30
Pan-Koronaritis mit multiplen
vulnerablen Plaques 2
25
Patienten (%)
20
15
10
0
1
2
3
5
4
5
0
80% der Patienten haben >1 rupturiertes Plaque
1
Riouful et al. Circulation 2002;106:804
2
Asakura M et al. JACC 2001;37:1284-8
9

Akutes Koronarsyndrom

Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms
11

Pathophysiologie des akuten Koronarsyndroms
12

Akutes Koronarsyndrom

Akutes Koronarsyndrom

Akutes Koronarsyndrom
UAP
White Clot
Platelet rich
Aspirin
Clopidogrel
(Heparin)
Heparin
AMI
Red Clot
Fibrin rich
Aspirin
Clopidogrel
Heparin
Thrombolysis
Abciximab (Reopro) + PTCA
Abciximab (Reopro) + PTCA

Klinische Konsequenzen von vulnerablen Plaques
• UA/NSTEMI
• STEMI
• Plaque Progression
16

Akutes Koronarsyndrom:
Differentialdiagnose

Akuter Thoraxschmerz
Herz
Gefässe
Lunge Skelett GI-Trakt
Aorten-Syndrom
(Dissektion)
ACS
Peri-/Myokarditis
Lungenembolie
Pneumothorax
18

Akuter Thoraxschmerz
19

Akuter Thoraxschmerz
20

Akuter Thoraxschmerz
Receiver-operating-characteristic curves
(ROCs) for the prediction model with ECG and
other clinical characteristics (black curve; area
under ROC = 80.6%, n = 627a) and for the
prediction model based on expert assessment
of the ECG together with clinical
characteristics (gray curve; area under ROC =
88.0%, n = 605b).
Björk et al.
BMC Medical Informatics and Decision Making
2006 6:28 doi:10.1186/1472-6947-6-28
21

Event rates und ACS: z.B. vor 1990
Einheitliche Betrachtung von Events
Ermöglicht Vergleichbarkeit
Art des Ereignisses (Tod, Tod durch ACS, AMI, UAP, REV)
z.B: fatal and nonfatal myocardial infarction = MACE (major adverse cardiac
event)
Einheitliche Darstellung von Raten, z.B. N/1000/Jahr, Extrapolationen ?
22

Event rates und ACS: z.B. vor 1990
Einheitliche Betrachtung von Events
MACE = CD + AMI
The natural course of UAP (before 1990)
Author Paper N MACE MACE/1000/Y
Swahn AJC 1987;59:208 392 19 49
Severi EHJ 1988;9:441 374 19 50
Madsen EHJ 1988;9:611 216 17 80
Nyman AHJ 1992:123:324 740 96 130
ALL 1722 151 88
23

Akutes Koronarsyndrom: Diagnostik
• Anamnese
• Klinischer Status
• EKG
• Blutentnahme:
- (Troponinschnelltest)
- Hämatologie, Elektrolyte, Gerinnung, Kreatinin, Lipidstatus
- CK + CK-MB, Troponin I oder T, (Myoglobin)
- LDH, ASAT
- (Röhrchen für Testblut)
24

ACS
EKG
ST-Hebung
Keine ST-Hebung
Biochemische
Marker
Kreatin-
Kinase MB ↑
Troponin
positiv
Troponin
negativ
Diagnose
akuter MI
instabile AP
Differentialdiagnosen: Lungenembolie, Niereninsuffizienz
Myokarditis/Perikarditis, Hypertensive Krise
Hamm C et al. Lancet 2001;358:1533
25

Akutes Koronarsyndrom
Keine ST-Hebung
ST-Hebung
* *
* *
Instabile AP Non-Q-Infarkt Infarkt
* mit positiven Serummarkern
26

ACS
Diagnose: EKG, CK, Troponin, CRP, BNP
Akuter ST-Hebungs MI
EKG: persistierende ST-Hebung
Instabile AP / Nicht ST-Hebungsinfarkt
EKG: keine ST-Hebung
Aspirin, Clopidogrel, UFH od. LMWH, β-Blocker, Nitrate, Statin
Aspirin, Clopidogrel, Heparin
Beta-Blocker, Nitrate
Hohes Risiko
- Troponin +
-ST ↓ >0.5mm
- rez. Ischämie
- LVEF

Instabile AP und
Nicht ST-Hebungsinfarkt

Risikoeinteilung von ACS-Patienten
kurzfristiges Risiko für Tod oder nicht-tödlichen MI
Risikokategorie Hohes Risiko Mittleres Risiko Niedriges Risiko
(min. ein Faktor)
(min. ein Faktor)
Anamnese progressiver Vorgeschichte von
ischämischer Schmerz
in den voran-
gegangenen 48 h
- MI
- CVA
- CABG
- Diabetes
Thoraxschmerz anhaltend (>20 min) anhaltend ( 70 Jahre
Hypotension
Alter > 75 Jahre
29

Beziehung zwischen Troponin-
Spiegel und Frühmortalität beim ACS
Tod innerhalb von 42 Tagen (%)
8
6
4
2
p < 0.001
1
1.7
3.4
3.7
6
7.5
0
0 - < 0.4
0.4 - < 1.0
1.0 - < 2.0
2.0 - < 5.0
5.0 - < 9.0
≥ 9
Troponin l Ausgangskonzentration (ng/ml)
Risk Ratio
1.0
1.8
3.5
3.9
6.2
7.8
Antman EM et al. NEJM 1996;335:1342-49
30

Gründe für ein erhöhtes kardiales Troponin im Blut
1. Ischämischer Myokardschaden
2. Nicht-ischämischer Myokardschaden
- Myokarditis
- Lungenembolie
- Tachykardes Vorhofflimmern
- Akute Herzinsuffizienz
- Lungenödem
- Primäres Kammerflimmern
- Herztrauma
3. Nicht-kardiale Ursachen
- Niereninsuffizienz
- Neoplasie
- Rhabdomyolyse
- Fibrin
- Menschliche Mausantikörper im Blut
- Rheumafaktor
31

Troponinerhöhung CAVE
• Ein hohes Risiko bei akutem Koronarsyndrom
wird nicht alleine über das Troponin bestimmt.
Auch ein Troponin-negatives akutes Koronarsyndrom kann
ein hohes Risiko tragen.
• Auf der anderen Seite bedeutet nicht jede Troponinerhöhung,
dass der Patient ein akutes Koronarsyndrom hat. Andere
myokardiale Schädigungen können zu einem positiven
Troponin bei akuten Thoraxschmerzen führen und müssen
gesucht werden.
32

Die Behandlung von ACS
• Plättchenhemmer
• Antithrombine (Heparin)
• GP IIb/IIIa Inhibitoren
• Antiischämische Therapie
• Lipidsenker
• Früh-invasive Eingriffe
33

Akutes Koronarsyndrom
Initiale Therapie
• 0 2 nasal 2l/min
• Nitroglycerinkapsel s.l. 2x
• ASS (Aspégic ® ) 500 mg i.v.
und
• Clopidogrel (Plavix ® ) 4 oder 8 x 75 mg p.o.
• Morphin i.v. bei persistierenden Schmerzen
• Heparin 5‘000 E im Bolus i.v., dann 1‘000 E/h i.v.
oder
NMH
- Enoxaparine (Clexane ® ) 1 mg/kg 2x/d s.c. oder
- Nadroparin (Fraxiparine ® ) 86 IU/kg s.c. 2x/d
- Dalteparine (Fragmin ® ) 120 IE/kg s.c.2x/d oder
• Betablocker i.v.
34

Nutzen von Aspirin bei instabiler AP/NSTEMI:
4 randomisierte Studien
20
p = 0.0005 p = 0.012 p = 0.008 p < 0.0001
17.1
Tod und MI (%)
15
10
5
5
10.1
6.2
12.9
3.3
11.9
6.5
0
Lewis et al
NEJM 1983
(n = 333)
Cairns et al
NEJM 1985
(n = 555)
Theroux et al
NEJM 1988
(n = 239)
RISC group
Lancet 1990
(n = 796)
Aspirin
Placebo
35

CURE: Effekte von Clopidogrel
aufgeteilt nach TIMI Risk Score nach 12 Monaten
25
p = 0.03 p = 0.02 p = 0.003
MI, Hirnschlag oder CV-Tod (%)
20
15
10
5
4.1
5.7
9.8
11.4
15.9
20.7
Clopidogrel
Placebo
0
Niedrigesn
Intermediäres-
Hohes-Risiko
= 3’276
n = 7’297
n = 1’989
ARR 1.6 1.6 4.8
RRR 29% 15% 27%
Budaj A et al. Circulation 2002;106:1622
36

ARMYDA-2: 600 mg Clopidogrel besser als 300 mg
Difference due to reduced
periprocedural myocardial
infarction
Patti G et al. Circulation 2004;111:2099-2106
37

Systematische Übersicht: Enoxaparin vs UFH
Tod und MI nach 30 Tagen
NNT=107
Studie n
Risk Ratio, 95% CI
LMWH UFH
ESSENCE 3’171
5.8% 7.5%
INTERACT 746
5.0% 9.0%
TIMI 11B 3’910
7.4% 8.3%
ACUTE 2 525
7.9% 8.1%
A to Z 3’987
7.4% 7.9%
SYNERGY 10’027
14% 14.5%
OR = 0.91
(0.83–0.99)
Gesamt 21’946 10.1% 11.0%
0.5 1.0
GP IIb/IIIa besser
Placebo besser
1.5
Petersen JL et al. JAMA 2004;292:89-96
38

GP IIb/IIIa-Inhibitoren bei ACS-Patienten (NSTEMI)
30 Tage Tod/MI
Studie
n
Risk Ratio, 95% CI
Placebo
IIb/IIIa
PRISM 3’232
7.1% 5.8%
PRISM Plus 11.9% 8.7%
1’570
PARAGON A 12.0% 11.5%
2’282
PURSUIT 15.7% 14.2%
9’461
PARAGON B 11.4% 10.6%
5’225
GUSTO-IV ACS 8.0% 8.7%
7’800
0.92
(0.86, 0.995)
Gesamt 29’570
11.5%
p = 0.02
10.7%
0.5 1.0 1.5
IIb/IIIa besser Placebo besser
Roffi M et al. Eur Heart J 2002;23:1441-8
39

Abciximab bei ACS-Patienten mit PCI nach
Clopidogrel Vorbehandlung
15
10
%
5
0
nach 30 Tagen
p = 0.03
11.5
10.5
8.6
8.1
1.6
1.1
Tod, MI Tod MI
Kumulative Rate primärer
Endpunkte (%)
20
15
10
5
0
0
Tod, MI, Notfall-TVR
2‘022 ACS Patienten
5 10 15 20 25 30
Tage nach Randomisierung
Risikopatienten
Troponin > 0.03 µg/l
Placebo 536 445 441 439 439 438 438
Abciximab 513 453 453 450 447 447 446
Troponin
> 0.03 µg/l
Log-Rank
p = 0.02
Troponin
< 0.03 µg/l
Log-Rank
p = 0.98
Abciximab
Placebo
Troponin < 0.03 µg/l
Placebo 474 455 454 452 452 452 452
Abciximab 499 480 477 477 477 476 476
Kastrati A et al. JAMA 2006;295:1531-38
40

Abciximab bei ACS-Patienten mit PCI nach
Clopidogrel Vorbehandlung
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten von REOPRO
ReoPro ist angezeigt zur Anwendung zusätzlich zu Heparin und
Acetylsalicylsäure:
Bei perkutaner Koronarintervention zur Vermeidung ischämischer
kardialer Komplikationen bei Patienten, die sich einer perkutanen
Koronarintervention unterziehen (Ballondilatation;
Stentimplantation).
Bei instabiler Angina pectoris zur Herabsetzung des Risikos eines
Herzinfarktes bei Patienten, die auf umfassende konventionelle
Therapie nicht ansprechen, innerhalb von 24 h vor einer geplanten,
perkutanen koronaren Intervention.
Kosten: CHF 650
Kastrati A et al. JAMA 2006;295:1531-38
41

Vorteil der frühen Therapie mit Atorvastatin
bei ACS: MIRACL Studie
Hochdosierte Behandlung mit (80 mg) Atorvastatin während 4 Monaten
20
↓ RR 16%
p = 0.048
17.4
↓ RR 6%
p = ns
↓ RR10%
p = ns
↓ RR 18%
p = ns
↓ RR 26%
p = 0.02
15
14.8
10
5
4.4
4.2
7.3
6.6
8.4
6.2
0
Primärer
Endpunkt
Placebo
Tod MI Herzstillstand Rezidivierende
Ischämie
0.6
0.5
Atorvastatin
Schwartz GG et al. JAMA 2001;285:1711-8
42

Starke vs moderate Lipid-Senkung mit Statinen
nach ACS : the PROVE IT Study
30
Tod oder schwerwiegendes kardiovaskuläres
Ereignis (%)
25
20
15
10
5
26.3%
22.4%
40 mg Pravastatin
80 mg Atorvastatin
↓ RR 16%
p = 0.005
0
0
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
Follow-up (Monate)
Cannon CP et al. NEJM 2004;350:1495-504
43

Vulnerable Plaques – vulnerabler Patient
Anzahl rupturierter Plaques
Zusammen mit Culprit Läsionen 1
30
Pan-Koronaritis mit multiplen
vulnerablen Plaques 2
25
Patienten (%)
20
15
10
0
1
2
3
5
4
5
0
80% der Patienten haben >1 rupturiertes Plaque
1
Riouful et al. Circulation 2002;106:804
2
Asakura M et al. JACC 2001;37:1284-8
44

ACS: Initialtherapie
Aspirin >100 mg: Kautablette oder i.v.
+
Clopidogrel 300 - 600 mg
+
Antithrombin Behandlung:
- UFH: 60U/kg Bolus i.v., 12 U/kg/h
- LMWH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c.
+
GP II/IIIa Inhibitoren für Hochrisiko-Patienten
und für Patienten mit geplanter PCI
+
Nitroglycerin: 0.8 mg sublingual
+
Beta-Blocker: Metoprolol 3 x 5 mg i.v. über 15 min
+
Statin
45

Früh-invasiv
vs Konservativ bei UA/NSTEMI
n = 920 n = 2‘674 n = 6‘618
ICTUS
konservativ
invasiv
46

Initial invasive vs. initial konservative
Strategie beim ACS
100
29
(51%)
17
(28%)
35
(45%)
11
(25%)
6
(9.4%)
Intervention
80
78
Konservativ
60
57
61
64
58
40
28
44
43
44
33
20
0
RITA-3
TACTICS
FRISC-II
VANQWISH
TIMI 3b
(1 Jahr)
(6 Monate)
(1 Jahr)
(23 Monate)
(1 Jahr)
47

Gesamthaft: geringere Mortalität und MI
mit routine-invasiver Behandlung
Zusammengesetz: Tod oder MI, Anzahl/Total (%)
Quelle Routine-invasiv Selektiv-invasiv
TIMI IIIB 86/740 (11.6) 101/733 (13.8)
VANQWISH 152/462 (32.9) 139/458 (30.3)
MATE 16/111 (14.4) 11/90 (12.2)
FRISC II 127/1‘222 (10.4) 174/1‘235 (14.1)
TACTICS 81/1‘114 (7.3) 105/1‘106 (9.5)
VINO 4/64 (6.3) 15/67 (22.4)
RITA 3 95/895 (10.6) 118/915 (12.9)
Total 561/4‘608 (12.2) 663/4‘604 (14.4)
Routine-invasiv
besser
Selektiv-invasiv
besser
OR, 0.82
95% CI, 0.72–0.93
p < 0.001
0.1 1.0 10
Odds Ratio (95% CI)
Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17
48

ACS: invasive vs konservative Behandlung
Einfluss von Troponin
FRISC II TACTICS-TIMI 18
Primärer Endpunkt innerhalb 1 Jahr (%)
30
25
20
15
10
5
6.5
p = ns
5.9
↓ 36% p = ns ↓ 33%
12.2
18.9
15.1
16.6
16.4
24.5
0
Troponin
negativ
n = 597
Invasiv
Troponin
positiv
n = 1‘734
Troponin
negativ
n = 1‘078
Konservativ
Troponin
positive
n = 748
49

ICTUS: Kaplan-Meier Curve for Primary
Endpoint (Death, MI, Rehospitalization for ACS)
RJ de Winter. NEJM 2005;353:1095-1104
50

Bei Patienten mit hohem Risiko ist eine frühinvasive
Therapie gerechtfertigt
Klasse I Indikation für eine früh-invasive Behandlung (ACC/AHA und ESC)
• Rezidivierende Angina/Ischämie in Ruhe
• Erhöhtes Troponin I oder T
• Neue oder wahrscheinlich neue ST-Senkung
• Anzeichen einer Herzinsuffizienz
• Verminderte systolische Funktion des linken Ventrikels
• Hämodynamische Instabilität
• Lebensbedrohende ventrikuläre Arrhythmien
• Diabetes mellitus
51

Risikostratifizierung (Progression zu Tod und MI)
Nicht-ST-Hebungsinfarkt
TIMI Risikopunkte
1. Alter > 65
2. 3 oder mehr RF für KHK
3. Bekannte KHK
4. EKG-Ischämie (ST)
5. 2x AP / 24 h
6. Aspirin Gebrauch 7 Tage
7. CK oder TNT erhöht
52

Akutes Koronarsyndrom

Bayesian Analyse betreffend Benefit
European Heart Journal Supplements (2007) 9 (Supplement A), A4–A10
54

FRISC II: Caveats at one year
Lancet 2000: 356: 9–16
55

FRISC II: Caveats at one year (das Kleingedruckte)
Lancet
2000:
356: 9–16
European Heart Journal
2002;23:1402–1404
56

FRISC II: ECG applied to VanqWish
57

Take Home Messages Instabile Angina pectoris
• Risikostratifizierung und Diagnostik gehen Hand in Hand
• Hochrisikopatienten müssen schnell invasiv abgeklärt
werden
• Patienten mit niedrigem Risiko können später ambulant
weiter abgeklärt werden
• Langzeitresultate sprechen für eine grosszügige invasive
Abklärung, jedoch nur bei Patienten mit sehr hohem
Risiko.
58

Akuter ST-Hebungs-Infarkt

Neue universelle Definition des Herzinfarktes
1. Spontan (primär)
2. Sekundär (Anämie, Spasmus, Hypotonie)
3. Tod durch Myokardinfarkt (vor Diagnose)
4. a) in Assoziation mit PCI
b) in Assoziation mit Stent-Thrombose
5. In Assoziation mit CABG
60

Differential-Diagnose gemäss EKG / Troponin
61

Einfluss der medikamentösen Behandlung beim
akuten MI auf die Mortalität
40
Defibrillation
Monitoring
Beta-Blocker
Mortalität während des
Spitalaufenthaltes (%)
30
20
10
30
15
Aspirin
Thrombolyse
7
PCI
Thienopyridines
4.5
0
Zeit vor Einführung
der CCU
Mit CCU
Reperfusion
möglich
Heute
62

Ein Drittel der Patienten mit sich entwickelndem
MI sterben vor der Einlieferung ins Spital
Gruppe
Gesamtbevölkerung
Patienten mit hohem
KHK-Risikoprofil
Patienten mit durchgemachtem
Koronarereignis
Patienten mit Ejektionsfraktion
(EF) < 35%,
kongestivem Herzversagen
Patienten mit durchgemachtem
Herzstillstand
ausserhalb eines Spitals
Patienten mit durchge-
Machtem MI, tiefer EF
und Ventrikel Tachykardie
0 5 10 15 20 25 30
Plötzlicher Herztod
(% der Gruppe)
0 100 200 300
Anzahl plötzlicher
Herztode pro Jahr
(in Tausend)
Huikuri HV et al. NEJM 2001;345;1473
63

Beziehung der Dauer der Symptome, des Myokard-
Überlebens und der Mortalitäts-Reduktion
100
Reduktion der Mortalität (%)
80
60
40
20
0
D
C
Ausmass der
Rettung des Myokards
B
Verschiebung der möglichen Resultate
durch verschiedene Behandlungsstrategien
A nach B kein Vorteil
A nach C Vorteil
B nach C Vorteil
D nach B Nachteil
D nach C Nachteil
A
0
4 8 12 16 20 24
Dauer vom Beginn der Symptome bis zum Beginn der Reperfusion (Stunden)
kritische zeitabhängige Phase
Ziel: Rettung des Myokards
zeitunabhängige Phase
Ziel: Öffnen der infarkt-betroffenen Arterie
Gersh B et al. JAMA 2005;293:979-86
64

Akuter ST-Hebungsinfarkt
Erste Massnahmen: < 10 Minuten
• EKG-Monitor
• Pulsoxymeter
- Sauerstoffsättigung (SO 2 )
• Intravenöser Zugang
65

Initial- (vor Einweisungs-) Behandlung des
akuten STEMI
Sauerstoff 2 l/min
+
Aspirin >100 mg: Kautablette oder i.v.
+
Clopidogrel 300 - 600 mg
+
Nitroglycerin: 0.8 mg sublingual
+
Antithrombin Behandlung
- UFH: 60U/kg Bolus i.v., 12 U/kg/h
- LMWH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c.
+
Beta-Blocker: Metoprolol 3x5 mg i.v. über 15 min
66

Initial- (vor Einweisungs-) Behandlung des
akuten STEMI
Spital
Ambulanz und Hilfe
+
Sauerstoff 2 l/min
+
Aspirin >100 mg: Kautablette oder i.v.
+
Clopidogrel 300 - 600 mg
+
Nitroglycerin: 0.8 mg sublingual
+
Antithrombin Behandlung
- UFH: 60U/kg Bolus i.v., 12 U/kg/h
- LMWH: Enoxaparin 1 mg/kg s.c.
+
Beta-Blocker: Metoprolol 3x5 mg i.v. über 15 min
67

Akutes Koronarsyndrom
Initiale Therapie
• 0 2 nasal 2l/min
• Nitroglycerinkapsel s.l. 2x
• ASS (Aspégic ® ) 500 mg i.v.
und
• Clopidogrel (Plavix ® ) 4 oder 8 x 75 mg p.o.
• Morphin i.v. bei persistierenden Schmerzen
• Heparin 5‘000 E im Bolus i.v., dann 1‘000 E/h i.v.
oder
• NMH
- Enoxaparine (Clexane ® ) 1 mg/kg 2x/d s.c. oder
- Nadroparin (Fraxiparine ® ) 86 IU/kg s.c. 2x/d
- Dalteparine (Fragmin ® ) 120 IE/kg s.c.2x/d oder
• Betablocker i.v.
68

Vorteil der Plättchenhemmung mit ASA beim
akuten MI
Vorteil/1‘000 Patienten
p-Wert
13 ↑

Heparin zusätzlich zu Aspirin bei Patienten mit
vermutetem MI
Metaanalyse von 6 randomisierten Studien mit 67‘000 Patienten
Vorteil/1‘000 Patienten
p-Wert
5 ↑
0.03
3 ↑
0.04
1 ↓
0.4
3 ↓
0.01
10
8.6
9.1
8
6
4
3
3.3
2
1.2 1.1
1
0.7
0
Tod Reinfarkt Hirnschlag Bedeutende Blutung
Aspirin + Heparin
Nur Aspirin
Collins R et al. BMJ 1996;313:625
70

Heparin zusätzlich zu Aspirin bei Patienten mit
vermutetem MI
Metaanalyse von 6 randomisierten Studien mit 67‘000 Patienten
Vorteil/1‘000 Patienten
p-Wert
5 ↑
0.03
3 ↑
0.04
1 ↓
0.4
3 ↓
0.01
10
8.6
9.1
8
6
4
3
3.3
2
1.2 1.1
1
0.7
0
Tod Reinfarkt Hirnschlag Bedeutende Blutung
Aspirin + Heparin
Nur Aspirin
Collins R et al. BMJ 1996;313:625
71

Behandlung bei akutem Infarkt mit ST-Hebung
Persistierende ST-Hebung
Aspirin, Heparin oder NMH
Betablocker, Nitrate
PCI möglich
oder
hohes Risiko
Lungenödem, kardiogener
Schock
ausgedehnter Infarkt/Ischämie
Rhythmustörung (AV-III, KT)
Kontraindikation Lyse
PCI nicht möglich
Thrombolyse
erfolglose Thrombolyse (60-90 Min.)
Pimäre PCI
Rescue-PCI
72

Thrombolyse-Probleme
• Nur 50-65% der Lyse-Kandidaten erhalten eine Thrombolyse!
• Reperfusionsrate 50-65% in 60-90 Minuten
• 5-10% Re-Verschlussrate während der Hospitalisation
• 20-30% Re-Verschlussrate innert 3 Monaten
• Reduzierter Benefit bei älteren Patienten (>75 Jahre)
• Risiko der intrakraniellen Blutung
73

Infarkt mit ST-Hebung: Primäre PCI zwingend
bei Hochrisiko-Patienten!
• Kontraindikation für Thrombolyse
• Lungenödem, kardiogener Schock
• Ausgedehnte Ischämie
• Rhythmusstörungen
- AV-Block / KF / KT
• Ältere Patienten (> 75 Jahre)
• Überlebten plötzlichen Herztod (primäres
Kammerflimmern)
74

Triage für Reperfusions-Therapie beim
akuten STEMI
1. Thoraxschmerzen
- vereinbar mit akutem MI
- andauernd (>20 min bis Stunden)
2. EKG-Veränderungen
- ST-Hebungen in mindestens zwei
Ableitungen
>0.2 mV in V1-3
>0.1 mV in anderen Ableitungen
- neuer oder vermutlich neuer
Linksschenkel-Block
3. Zeit seit Beginn der Symptome
12 Stunden: abnehmende Vorteile aber
noch immer nützlich
Lange RA. NEJM 2002;346:945
75

Vorteile der Thrombolyse
• Breit verfügbar
• Unabhängig vom Behandelnden
• Gabe vor Spitaleinweisung
möglich
• Reduziert Mortalität um ca. 20%
bei Patienten mit akutem STEMI
im Vergleich zu keiner
Reperfusions-Therapie
Mortalität (%)
10
5
0
0
Nur Routine-Spitalbehandlung
13% kumulative Mortalität
(568 von 4‘300 Patienten)
Nur Aspirin
Nur Streptokinase
Streptokinase und Aspirin,
8% Kumulative Mortalität
(343 von 4‘292 Patienten)
1 2 3 4 5
Wochen nach Behandlungsbeginn
76

„Door-to-Balloon“-Zeit und Mortalität von
Patienten mit akutem MI nach PCI
2.2
NRMI 2-Registry (Juni 1994 – März 1998)
27‘080 Patienten mit akutem MI mit primärer PCI
2.0
„Door-To-Ballon“-Zeit
OR für Mortalität im Spital
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0-60
61 - 90 91 - 120 121 - 150 151 - 180 > 180
Zeit (Minuten)
Cannon CP et al. JAMA 2000;283:2941
77

Mortalität beim kardiogenen Schock in Folge
eines akuten MI
30 Tage Mortalität
6 Monate Mortalität
80
p = 0.1 p = 0.01
75
100
p = 0.03 p = 0.003
%
60
40
47
56 57
41
53
%
80
60
50
63
45
65
79
56
40
20
20
152 150 128 118 24 32
151
149
127
117
24
32
0
Total < 75 Jahre > 75 Jahre
Alter des Patienten
0
Total < 75 Jahre > 75 Jahre
Alter des Patienten
Revaskularisation
Medikamentöse Therapie
Hochman JS et al. NEJM 1999;341:625
78

REACT – Studie: Notfall PCI nach erfolgloser
Thrombolyse beim STEMI
Wahrscheinlichkeit für ein ereignisfreies Überleben
1.00
0.90
0.80
0.70
0.60
0.00
0
20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
Tage nach der Randomisierung
Primärer Endpunkt nach 6 Monaten
Notfall PCI:
- HR=0.43 (0.26-0.72) vs wiederholte Thrombolyse
- HR=0.47 (0.28-0.79) vs konservative Therapie
↓ 50%
p = 0.004
Notfall PCI:
84.6%; 95% CI, 78.7–90.5%
Wiederholte Thrombolyse:
68.7%; 95% CI, 61.1–76.4%
Konservative Therapie:
70.1%; 95% CI, 62.5–77.7%
Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-68
79

Vorteil der Gabe von Beta-Blockern nach MI
1.0
Mortalität
Anteil der Überlebenden
0.8
0.6
0.4
0.2
Kein Beta-Blocker, Kein-Q-Wellen MI
Kein Beta-Blocker, Q-Wellen MI
Beta-Blocker, Kein-Q-Wellen MI
Beta-Blocker, Q-Wellen MI
↓ Mortalität: 40%
Anzahl
Überlebende
0
0
6 12 18 24
Monate
201’752 173’906 162’745 152’298 138’007
Gottlieb SS et al. NEJM 1998;339:489-97
80

European Society of Cardiology
Guidelines 2003
Primäre PCI ist bei Patienten mit
akutem MI effektiver und sollte der
Thrombolyse vorgezogen werden
(Klasse IA Empfehlung)
- in erfahrenen Spitälern
- wenn eine schnelle Durchführung
garantiert ist („door-to-balloon“-Zeit

Abciximab als zusätzliche Therapie zur Reperfusion
beim akuten STEMI: eine Metaanalyse
8 randomisierte Studien mit 3‘949 Patienten mit primärer PCI
8
OR = 0.68
0.47–0.99
p = 0.047
OR = 0.69
0.52–0.92
p = 0.01
OR = 0.56
0.33–0.94
p = 0.03
OR = 1.16
0.85–1.59
p = 0.36
6
6.2
%
4
3.4
4.4
4.7
4.1
2
2.4
1
1.9
0
30 Tages Mortalität 12 Monate Mortalität 30 Tage
Reinfarkt
Blutung
Abciximab
Placebo
De Luca G et al. JAMA 2005;293:1759
82

Management von Patienten mit akutem MI in
Spitälern ohne PCI
• Thrombolyse vor Ort
• Sofortiger Transfer zu einem Spital mit PCI ohne
Thrombolyse
83

DANAMI-2: primärer Endpunkt nach 30 Tagen
Kombiniert
p = 0.003
Überweisungsspital
p = 0.002
PCI-Zentrum
p = 0.048
Tod, MI, Hirnschlag (%)
16%
12%
8%
4%
14%
RRR
45%
8%
16%
12%
8%
4%
14%
RRR
40%
9%
16%
12%
8%
4%
12%
RRR
45%
7%
0%
Lyse
primäre PCI
0%
Lyse
primäre PCI
0%
Lyse
primäre PCI
NNT zur Verhinderung von 1 Todesfall, MI oder Hirnschlag: 16
Andersen HR et al. N Engl J Med 2003;349:733-42
84

Primäre PCI für alle?
Tod, MI oder Hirnschlag nach 30 Tagen (%)
25
20
15
10
5
0
↓ 65%
p < 0.01
23
↓ 38%
p = ns
Transport Zeit: Überweisungsspital zu einem PCI-Zentrum:
- 32 min (DANAMI)
-48 min (PRAGUE)
↓ 45%
p < 0.001
13.6 14
8 8.4 8 8.3
↓ 50%
p < 0.0001
PRAGUE-1 Air PAMI DANAMI-2 PRAGUE-2
Transfer für primäre PCI vor-Ort Thrombolyse
16.7
Cannon CP et al. JAMA 2002;287:1987-9
85

Evidenz-basiertes Vorgehen und
Qualitätssicherung
Richtgrösse: Zeit
• Dauer von der Ankunft im Spital bis zum ersten EKG: 10 min
• Dauer von der Ankunft im Spital bis zur Thrombolyse: 30 min
• Dauer von der Ankunft im Spital bis in den
katheterisierungs-Raum : 60 min
• Dauer von der Ankunft im Spital bis zur ersten Ballon Inflation: 90 min
86

Zeitlich beständiger Vorteil und individuelle
Zusammensetzung des primären Endpunkts
Event Rates
Daten HR (95% CI) Risiko Reduktion Atorvastatin Pravastatin
nach 30 Tagen 17 1.9% 2.2
nach 90 Tagen 18 6.3% 7.7
nach 180 Tagen 14 12.2% 14.1
am Ende des Follow-up 16 22.4% 26.3
0.5 0.75 1.00 1.25 1.50
Hochdosiertes Atorvastatin besser Standard-Dosierung Pravastatin besser
2-Jahre Event Rates
Endpunkt HR (95% CI) Risiko Reduktion Atorvastatin Pravastatin
Alle Todesfälle 28 2.2% 3.2
Tod infolge KHK 30 1.1% 1.4
Andere Todesursachen 27 1.2% 1.8
MI 13 6.6% 7.4
Tod oder MI 18 8.3% 10.0
Tod infolge KHK oder MI 16 7.2% 8.3
Revaskularisation 14 16.3% 18.8
MI, Revaskularisation oder
14 19.7% 22.3
Tod infolge KHK
Hospitalisation wegen
29 3.8% 5.1
instabiler AP
Hirnschlag –9 1.0% 1.0
0.50 1.00 1.50
Hochdosiertes Atorvastatin besser Standard-Dosierung Pravastatin besser
87

Plavix, Drug Eluting Stents und geplante OP
Indikation für DES nur bei sehr hohem Restenose-Risiko (angiographische
Indikation)
Weitere wichtige Variablen
Künftiges Risiko für Operationen (Abdomen, Bewegungsapparat ecc)
Bekannte Blutungsneigung
Absetzen von Plavix perioperativ nach DES?
grundsätzlich nur bei intrakraniellen OP oder Prostata-OP (ohne Laser)
Chirurgen fordern aber generell Absetzen von Plavix und Aspirin
OP = prokoagulatorischer Zustand, hohes Risiko für Stent-Thrombosen
Heparin ist keine Alternative (sogar mögliche prothromb. Wirk. bei weiss. Thrombus)
Weitere Strategie: don’t tell the surgeon?
88

Take Home Messages für den Primary Care
• Bei V.a. akuten Myokardinfarkt ist Handlung angesagt
• Medikamente, Ambulanz organisieren, monitorisieren, O2
• Troponin und CK können „zu spät bellen“
• Die einzige klare Indikation für die notfallmässige
Revaskularisation ist der ausgedehnte
transmuraleHerzinfarkt
• Im Spital muss eine intelligente Risikostratifizierung für
alle übrigen Patienten erfolgen
• Die initial konservative Behandlung der akuten
Koronarsyndrome in der Mehrheit sicher nicht falsch
89

Besten Dank
Nächster Event zum Thema Koronarinterventionen:
Kantonsspital Olten, Mehrzweckraum
Freitag, 29.02.2008, 07:45-08:30
"PTCA und Koronarstents –
ein Update über Indikationen und
Nebenwirkungen„
90

Antithrombotische Therapie nach STEMI mit
oder ohne Stent
Antman EM et al.
ACC/AHA Guidelines.
www.acc.org/clinical/guidelines/stemi
91

Hospitalisation: initial höhere Mortalität und MI
mit routine-invasiver Behandlung
Zusammengesetzt: Tod oder MI, Anzahl/Total (%)
Quelle Routine-invasiv Selektiv-invasiv
TIMI IIIB 51/740 (6.9) 45/733 (6.1)
VANQWISH 36/462 (7.8) 15/458 (3.3)
MATE 3/111 (2.7) 3/90 (3.3)
FRISC II 78/1‘222 (6.4) 38/1‘235 (3.1)
TACTICS 38/1‘114 (3.4) 49/1‘106 (4.4)
VINO 1/64 (1.6) 6/67 (9.0)
RITA 3 31/895 (3.5) 21/915 (2.3)
Total 238/4‘608 (5.2) 177/4‘604 (3.8)
Routine-invasiv
besser
Selektiv-invasiv
besser
OR, 1.36
95% CI, 1.12–1.66
p = 0.002
0.1 1.0 10
Odds Ratio (95% CI)
Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17
92

Nach der Enlassung: geringere Mortalität und MI
mit routine-invasiver Behandlung
Zusammengesetzt: Tod oder MI, Anzahl/Total (%)
Quelle Routine-invasiv Selektiv-invasiv
TIMI IIIB 35/689 (5.1) 56/688 (8.1)
VANQWISH 116/426 (27.2) 124/443 (28.0)
MATE 13/108 (12.0) 8/90 (8.9)
FRISC II 49/1‘144 (4.3) 136/1‘197 (11.4)
TACTICS 43/1‘076 (4.0) 56/1‘057 (5.3)
VINO 3/63 (4.8) 9/61 (14.8)
RITA 3 31/864 (7.4) 97/894 (10.9)
Total 323/4‘370 (7.4) 486/4‘430 (11.0)
Routine-invasiv
besser
Selektiv-invasiv
besser
OR, 0.64
95% CI, 0.55–0.75
p < 0.001
0.1 1.0 10
Odds Ratio (95% CI)
Mehta SR et al. JAMA 2005;293:2908-17
93