Leitfaden zur Beratung bei Langzeiterkrankung durch ... - Stadt Zürich

Leitfaden zur Beratung
bei Langzeiterkrankung
durch APNs
leila
Leben mit Langzeiterkrankung

Impressum
Herausgeberin
Stadt Zürich
Städtische Gesundheitsdienste
Projekt Leila
Walchestrasse 31
Postfach, 8021 Zürich
Telefon 044 412 44 97
www.stadt-zuerich.ch/leila
www.gesundheitsnetz2025.ch
leila@zuerich.ch
Verfasserinnen
Margot Klein, RN, MNSc
Christine Rex, RN, BNSc
Heidi Sommer, RN, MNSc
Christine Reichart, RN, MAS Gerontologie
Bilder
Susi Lindig
Layout
Lumir Vaculik
1. Auflage
200 Exemplare
FSC-zertifiziertes Papier
© 2012
Stadt Zürich
Städtische Gesundheitsdienste

Inhalt
Editorial 2
Einleitung 3
Verständnis 4
Beratung 7
Reflexion 16
Instrumente 18
Fallgeschichten 22
Quellen 23
1

Editorial
Editoral
Das Projekt Leila ist der Initiative Gesundheitsnetz
2025 des Gesundheits- und Umweltdepartementes
der Stadt Zürich zu verdanken.
Das Ziel, gemeinsam mit Partnerinnen und
Partnern neue Formen der Zusammenarbeit
zu schaffen und die integrierte Versorgung im
Raum Zürich zu fördern, wurde mit konkreten
Projekten untermauert. Inzwischen konnte sich
der Verein Gesundheitsnetz 2025 unter
Mitwirkung der verschiedenen Akteurinnen und
Akteure im Gesundheitswesen der Region Stadt
Zürich etablieren.
Mit dem Projekt Leila – Leben mit Langzeiterkrankung
sollte das realisiert werden, wovon
so viele Expertinnen und Experten schon lange
sprechen. Mit einem neuen Versorgungsmodell
den Herausforderungen der Zukunft begegnen
und Antworten zu liefern zu den Themen:
• Zunahme von chronisch und multimorbid
Kranken
• Bildung von interprofessionellen Chronic
Care Teams
• wirksamer Einsatz von Advanced Practice
Nurses (APNs)
Das Projekt ist mit viel Goodwill von allen
beteiligten Partnerinnen und Partnern gestartet
und hat während der dreijährigen Laufzeit viel
Aufmerksamkeit seitens der Fachwelt erhalten.
Die drei Jahre haben viele Erkenntnisse
gebracht, es wurde viel investiert, neue Abläufe
und Prozesse wurden beschrieben, es hat Erfolge
und Rückschläge gegeben, es hat Spass
gemacht – aber auch deutlich die Grenzen von
Innovationen im Gesundheitswesen aufgezeigt.
Ende 2012 werden wir das Projekt beenden;
in der ursprünglichen Form kann es nicht weitergeführt
werden. Die heute geltenden Regeln der
Finanzierung verhindern es, Partner zu finden,
die zwar an ein gutes Konzept glauben, aber es
nicht dauerhaft finanzieren können.
Wir glauben nach wie vor an das Versorgungsmodell
in dieser oder einer ähnlichen Form und
möchten deshalb das gewonnene Wissen mit
anderen Interessierten teilen. Im vorliegenden
Leitfaden zur Beratung bei Langzeiterkrankung
und in der später erscheinenden Dokumentation
über das Versorgungsmodell im Projekt Leila
werden diese Erfahrungen festgehalten.
Zürich, Dezember 2012
Renate Monego
Direktorin Städtische Gesundheitsdienste
2

Einleitung
Um die ambulante und integrierte Versorgung
von Menschen mit chronischen Erkrankungen
und Behinderungen in der Stadt Zürich
zu verbessern, wurde 2010, im Rahmen des
Gesundheitsnetzes 2025, das Projekt Leila –
Leben mit Langzeiterkrankung mit einer Lauf zeit
von drei Jahren lanciert. Das Angebot von Leila
richtet sich an Personen mit einer oder
mehreren chronischen Erkrankungen sowie
an ihre Bezugspersonen und ergänzt deren Versorgung.
Pflegende mit erweiterter Kompetenz,
sogenannte Advanced Practice Nurses (APNs 1 ),
kontaktieren Patienten 2 und deren Angehörige
zu einer Standortbestimmung.
Der Fokus bei dieser Standortbestimmung liegt
auf der Abklärung des Gesundheitszustands
und der Selbstmanagementfähigkeiten sowie
dem Erfassen von Vorstellungen, Einstellungen,
Hindernissen und Ressourcen von Patient und
Umfeld. Die gemeinsame Beurteilung der
Situation kann zu einer weiteren Begleitung und
einem Beratungs- und Schulungsprozess führen.
Ausserdem leisten die APNs direkte Unterstützung
in der gesundheitsbezogenen Alltagsgestaltung
sowie bei der Therapie optimierung.
Das Ziel dieser Begleitung, Beratung und
Schulung ist ein Gewinn an Gesundheitskompetenz
bzw. eine Stärkung der Betroffenen
im Umgang mit ihren chronischen Erkrankungen.
Ein verbessertes Selbstmanagement soll helfen,
die Symptome, Therapien, Krisen und Auswirkungen
der Erkrankung/en im Alltag besser
zu meistern.
Der vorliegende Leitfaden ist das Ergebnis
dieses dreijährigen Projekts. Er soll anderen
Fachleuten im Gesundheitswesen als Inspiration
bei der Beratung, Begleitung und Betreuung
von Menschen mit Langzeiterkrankung dienen.
Der Leitfaden erklärt Begriffe, Theorien und
Modelle, die der Leila-Arbeit zugrunde liegen
oder sie beeinflussen. Er zeigt den Ablauf
der Leila-Beratung sowie eine Auswahl von
Instrumenten, die sich dabei als nützlich
erweisen. Dieses Instrumentarium ist nicht als
absolut und abschliessend zu betrachten,
sondern kann und soll weiterentwickelt werden.
Einleitung
1 Eine APN ist eine Pflegefachperson, welche Expertenwissen in einem Studium
auf der Ebene «Master of Science» erworben hat, komplexe pflegerische
Entscheidungen treffen kann und über klinische Kompetenzen für eine erweiterte
Pflegepraxis verfügt (Schober & Affara, 2008).
2 In der Folge wird zur besseren Lesbarkeit nur die männliche Form verwendet.
Die weibliche Form ist immer mitgemeint.
3

Leila-Beratungsverständnis
Verständnis
Wenn im Folgenden von Leila-Beratung
die Rede ist, subsummiert dieser Begriff die
Tätigkeiten informieren, schulen und beraten.
Informieren
Informieren ist eine klassische Form der
Wissens vermittlung, die durch ihren unidirektionalen
Weg gekennzeichnet ist. Die Information
wird gezielt übertragen (Zegelin-Abt, 2003).
Schulen
Schulen ist zielorientiertes, strukturiertes
und geplantes Vermitteln von Fähigkeiten und
Fertigkeiten (Zegelin-Abt, 2003).
Beraten
Beraten ist das gemeinsame Erkunden von
Entwicklungs- und Lösungsschritten auf der
Basis der Potenziale, Wünsche, Werte,
Erfahrungen und der Achtung der Selbstbestimmung
und Würde des Patienten (Koch-
Straube & Bachmann, 2008).
Im Weiteren haben folgende Theorien und
Modelle sowie Beratungskonzepte die Leila-
Arbeit massgeblich beeinflusst:
Alltag und Lebenswelt
Die Konzepte «Alltag» und «Lebenswelt» respektive
die Alltags- und Lebenswelt orientierung in
der Beratung werden als Rahmenkonzept in
der Literatur beschrieben (Schaeffer & Schmidt-
Kaehler, 2006).
Umsetzung in der Leila-Praxis:
In der Leila-Arbeit orientieren wir uns am Alltag
der Patienten und sind uns bewusst, dass
jeder Mensch seine eigene Lebenswelt
respektive Wirklichkeit hat. Veränderungen
und Lösungen müssen in die Lebenswelt der
Betroffenen passen.
Illness-Trajectory-Theorie und
Krankheitsverlaufskurve
Die von Strauss et al. (1984) entwickelte
Theorie zum Leben mit chronischer Erkrankung
zeigt auf, dass nicht der Krankheitsverlauf im
pathophysiologischen Sinn am wichtigsten ist,
sondern der sogenannte «illness trajectory».
Damit ist das Auf und Ab des Lebens mit der
Krankheit gemeint als eine Summe von Krankheitsverlauf,
Lebenslage und mehr oder weniger
geglückter Bewältigung der Anforderungen.
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Die Arbeit mit der sogenannten Krankheitsverlaufskurve
der Patienten kann als ein theoretischer
Bezugsrahmen mit beschreibenden,
erklärenden und vorausschauenden Elementen
gesehen werden. Es ist wichtig, die Verläufe
der Betroffenen zu verstehen. Es hilft zu ordnen,
zu fokussieren, Strategien zu erfassen und zu
antizipieren. Der Verlauf kann retrospektiv
betrachtet werden – Vergleich heute zu früher –
oder prospektiv helfen, gemeinsam mit den
Betroffenen eine Planung zu machen.
Die Bewältigung des Krankheitsverlaufs ist
ver bunden mit Arbeit und Organisation – der
Patient bekommt eine aktive Rolle (Corbin &
Strauss, 2004).
4

Selbstwirksamkeits- und Selbstmanagementheorie
Die Grundlage vieler Selbstmanagementprogramme
ist die Selbstwirksamkeitstheorie
nach Bandura (2000). Sie geht davon aus,
dass Menschen überzeugt sein müssen, ihr
Handeln sei wirksam und sinnvoll (Klug Redman,
2008). Gemäss Lorig & Holman (2003)
ist die Selbstwirksamkeitsüberzeugung für ein
effektives Selbstmanagement relevant. Selbstmanagement
ist nach Haslbeck & Schaeffer
(2007) ein facettenreicher Begriff, zu dem es
aber einige gemeinsame Strategien gibt: Einbezug
Patientensicht, Anstreben einer aktiven
Patientenrolle, Problem-, Ressourcen-,
Lösungsorientierung, Entscheidungsfindung
und Planung sowie Kontakt zu den Behandlern.
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Symptomkreis lauf, Raster «Probleme und Herausforderungen
bei chronischen Krank heiten»,
Raster «Selbstmanagementfähigkeiten im
Umgang mit chronischen Krankheiten», «Werkzeugkasten»
bei chronischen Erkrankungen,
Handlungsplan (Lorig et al., 2011).
Care Management
«Care Management (Versorgungsmanage ment),
gehört zu einem ganzen Mix an Managementkonzepten
(so z. B. case mana gement, disease
management, pathway management, utilization
management usw.). Gemeinsam ist all diesen
Konzepten, dass sie aus unterschiedlicher
Perspektive und mit unterschiedlichen Schwerpunktsetzungen
intendieren, zu einer effektiven
und zugleich effizienten Steuerung von Versorgungsabläufen
beizutragen» (Ewers, Burger,
Kasper, Schaeffer, zit. nach Schaeffer, 2000,
S.13). Als Aufgaben komplexe der Pflege werden
Herstellung einer bedarfs- und bedürfnisgerechten
Pflege, Sicherung von Versorgungsintegration
und -kontinuität speziell bei
chroni scher Krankheit, Unterstützung pflegender
Angehöriger sowie Gesundheitsförderung
gesehen (Schaeffer, 2000).
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Im Rahmen von Leila wurden die Aufgaben der
Pflege in der individuellen Begleitung und Unterstützung
der Familien in ihrem Krankheits- und
Gesundheitsmanagement über eine längere
Zeit, auch über verschiedene Settings hinweg
(zu Hause – Spital – Heim), als Care Management
verstanden. Oft liegt ein Mix von Selbstmanagementförderung
und Care Mana gement
vor, das heisst, die APNs wägen ab, ob
Selbstmanagementförderung die Patienten
überfordert. Ist dies der Fall, übernehmen sie
beispielsweise Koordinationsaufgaben zur
besseren Unterstützung und Versorgung.
Transtheoretisches Modell
Das Transtheoretische Modell (TTM) von
Prochaska & Di Clemente (1982) ist ein Konzept
zur Beschreibung, Erklärung, Vorhersage und
Beeinflussung von intentionalen Verhaltensänderungen
(Prochaska & Velicer, 1997).
Das Modell basiert auf der Annahme, dass
Änderungsprozesse mehrere qualitativ unterschiedliche
und sukzessive aufeinander aufbauende
Stufen durchlaufen. Deshalb wird das TTM
auch als Stufenmodell der Verhaltensänderung
bezeichnet.
Rückfall
Aufrecht -
erhaltung
Umsetzung
Vorbereitung
Absichtsbildung
Absichtslosigkeit
Fortschritt
Im Modell TTM wird den kleinen Erfolgen oder
den einzelnen Schritten auf dem Weg zu einer
Verhaltensänderung viel mehr Aufmerksamkeit
geschenkt. Damit erhalten die Betroffenen
schon früh eine positive Verstärkung ihres
Verhaltens (Keller, Velicer & Prochaska, 1999).
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Algorithmus zur Erfassung der Veränderungsbereitschaft
sowie stufenbezogener Beratungsansatz
(Keller, Kaluza & Basler, 2001).
Verständnis
5

Verständnis
Motivational Interviewing
Motivational Interviewing (MI) ist eine patientenzentrierte,
zielgerichtete Beratungsmethode
zur Verbesserung der intrinsischen Motivation
für eine Veränderung (Miller & Rollnick, 2009).
MI berücksichtigt die Ambivalenz eines
Menschen zu einer Verhaltensänderung als
wichtiges Merkmal. Es werden vier Grundprinzipien
für das Gespräch beschrieben:
Empathie ausdrücken, Diskrepanzen entwickeln,
Widerstand umlenken und die Selbstwirksamkeit
fördern. Mit aktivem Zuhören geht es darum,
die Motivation für eine Verhaltensänderung zu
erkunden und die Ambivalenz zu erforschen und
aufzulösen. Widerstand kann ausgelöst werden,
wenn man der Ambivalenz nicht genug Aufmerksamkeit
schenkt und ihr mit Rat schlägen,
Belehrungen und Überredungsversuchen
begegnet. Change-talk (Veränderungssprache)
sind «Äusserungen, mit denen Patienten ihre
Fähigkeiten, ihre Bereitschaft, ihre Gründe, ihre
Wünsche und ihre Selbstverpflichtung für eine
Veränderung zum Ausdruck bringen» (Miller &
Rollnick, 2009, p. 25).
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Methoden zur Förderung des Change-talks und
der Änderungszuversicht sowie zum Umgang
mit Widerstand (Körkel & Veltrup, 2003).
Lösungsorientierte Beratung
Der lösungsorientierte Beratungsansatz wurde
von Steve de Shazer und Insoo Kim Berg
entwickelt (Bamberger, 2005; De Jong & Berg,
2008; Spiess, 2000). Lösungsfokussierung
bedeutet, die «positiven Unterschiede» zu
erkennen und zu verstärken. Die lösungsorientierte
Beratung geht vom Standpunkt aus,
dass es hilfreicher ist, sich auf Wünsche, Ziele,
Ressourcen, Ausnahmen vom Problem zu
konzentrieren anstatt auf Probleme und deren
Entstehung. Ziel ist nicht die Lösung als solche,
sondern Lösungsorientierung.
Die Beratung läuft in fünf Phasen ab: Synchronisation,
Lösungsvision, Lösungsverschreibung,
Lösungsevaluation, Lösungssicherung.
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Fragen für das Beratungsgespräch zur Problemanalyse,
zur Auftragsklärung, zur Lösungsvision,
z. B. Wunderfrage, Skalafragen, zirkuläre Fragen
etc. (Bamberger, 2005).
Familienzentrierte Beratung
Die familienzentrierte Pflege basiert auf dem
systemischen Ansatz. Pflege richtet sich an den
Patienten / Betroffenen und seine Familie.
Es ist das Ziel, die Familie als Ganzes in ihrem
Umgang mit dem «Kranksein» zu befähigen und
zu stärken. Zugrunde liegt das Calgary Familien-
Assessment- und -Interventions-Modell
(Preusse-Bleuler, 2012; Wright & Leahey, 2009).
Das Modell basiert auf verschiedenen Phasen:
Beziehungsaufbau, Kennenlernen und Beginn
des Assessments. Die Folgegespräche dienen
der Fortsetzung des Assessments und pflegerischer
Interventionen, ein Abschluss gespräch
rundet die Beratung ab. Die Haupt bestandteile
des Familienkontakts bestehen aus: Umgangsformen,
familienzentriertem Gespräch, An -
er kennung und Wertschätzung sowie Schlüsselfragen.
Umsetzung in der Leila-Praxis:
Geno-, Ökogramm und Beziehungsdiagramm,
Schlüsselfragen aus der Literatur, Wertschätzung,
Informationsabgabe, Abschlussbrief.
6

Leila-Beratungsprozess
Ablauf
Fachperson,
Selbstzuweisung
Zuweisung
Weiterleiten?
Überprüfung
Annehmen?
Beratung
Erstgespräch
• Basisassessment
• Geriatrisches
Screening (ab 70 Jahre)
• Geno-/Ökogramm
Nein
Fokus?
Ja
Nein
Fokus?
Ja
• Fokusassessment
• Symptomfokussierte
Anamnese
• Körperuntersuchung
Hypothesen
Abschluss
Nein
Motiviert und bereit
für die Zusammenarbeit
(Motivational
Inter viewing)
Ja
Ziele, Massnahmen
formulieren,
Absprachen treffen
(Handlungsplan)
Evaluation
der Ziele
und
Massnahmen
Selbstmanagementförderung
Care Management
Weitere
Beratung
und
Begleitung
7

Einstieg
Beratung
Zuweisung
Die Leila-Beratung beginnt mit der Zuweisung
des Patienten, in der Regel durch den Hausarzt,
aber auch von anderen Stellen wie Spitälern,
Sozialdiensten, anderen Projekten im Gesundheitsnetz
2025, Krankenkassen usw. Zudem
melden sich Patienten manchmal selber zur
Beratung an. Die Zuweisenden füllen das Zuweisungsformular
3 aus.
Überprüfung:
weiterleiten oder annehmen?
Die APNs machen sich folgende
Überlegungen zum Auftrag
• Was will die zuweisende Person von Leila?
• Kann, soll Leila den Auftrag respektive
das Anliegen annehmen? Oder eignet sich
eine andere Stelle besser dafür?
Wenn Leila das Anliegen weiterleitet, wird
die zuweisende Person umgehend darüber
informiert. Ansonsten meldet sich Leila beim
Zuweisenden nach erfolgtem Erstgespräch mit
dem Patienten und informiert über das weitere
Vorgehen. Oft genügt für die Informationsvermittlung
eine kurze E-Mail. In komplexen
Situationen oder wenn für das weitere Vorgehen
ärztliche Entscheidungen nötig sind, wird eine
gemeinsame Besprechung eingeplant.
Erstgespräch
Nimmt Leila das Anliegen entgegen, wird der
Patient für ein Erstgespräch kontaktiert. Die
Kontaktaufnahme erfolgt meistens telefonisch.
Es werden Absprachen über Gesprächsort
(häusliches Umfeld oder Leila-Büro), Gesprächsdauer
(rund eine Stunde) und die Teilnahme von
weiteren Personen wie Angehörigen getroffen.
Es empfiehlt sich bereits vor dem Erstgespräch,
das Einverständnis zur Einsicht in die Krankengeschichte
einzuholen.
Nach der Terminvereinbarung erhält der Patient
einen Brief zur Terminbestätigung. Diesem
Brief werden die Informationsbroschüre Leila
und eine Visitenkarte der zuständigen APN
beigelegt. Nach der Terminvereinbarung bereitet
die zuständige APN das Erstgespräch vor.
Hierbei macht sie folgende Vorüberlegungen
• Was weiss ich vom Patienten?
• Welche Wissenslücken habe ich?
Wie kann ich diese füllen?
• Was will ich mit dem Gespräch erreichen?
• Welches Material könnte ich brauchen?
Das Erstgespräch dient dem Beziehungs -
aufbau und dem gegenseitigen Kennenlernen.
Die APN verschafft sich einen Überblick über
die Situation des Patienten und erfasst seine
Ressourcen, Probleme sowie Anliegen und
drückt Wertschätzung für die Krankheitsarbeit
aus, welche Patient und Angehörige leisten.
Beim Erstgespräch ist es auch wichtig, die
Weichen für die Zukunft bzw. die weitere
Zusammenarbeit zu stellen.
Der Patient soll ver stehen, dass es primär um
seinen Umgang mit der / den Erkrankung / en
oder Be hinderungen geht, bei der er eine aktive
Rolle einnimmt. Ausserdem erhält der Patient
eine Vorstellung davon, was Leila ihm im
Rahmen des Beratungsprozesses bieten kann
und was nicht. Leila erbringt keine Dienstleis
tungen anderer Anbieter wie Besuchsdienste,
Spitex usw. Sie ergänzt hingegen
die haus ärztliche Tätigkeit, z. B. bei Therapieoptimierungen.
8
3 Von Leila entworfene Formulare können bei den Städtischen Gesundheitsdiensten
der Stadt Zürich angefordert werden.

Mögliche Einstiege ins Erstgespräch
• Mein Name ist XY. Ich bin Pflegefachfrau
mit Spezialausbildung. Ihr Hausarzt schickt
mich, weil Sie Erkrankungen haben, die
dauerhaft sind. Ich möchte mir mit Ihnen
ansehen, wie Sie mit diesen Erkrankungen
zu Hause umgehen. Was läuft gut, was
weniger gut. Gemeinsam können wir
schauen, ob Veränderungen nötig sind und
welche Veränderungsmöglichkeiten es gibt.
Für das heutige Gespräch habe ich mir eine
Stunde Zeit eingeräumt …
• Haben Sie eine Idee, warum Ihr Hausarzt
möchte, dass wir miteinander ins Gespräch
kommen?
• Was müsste in dem Gespräch geschehen,
dass Sie am Ende sagen können, es hat sich
gelohnt?
Fokus?
Wenn sich herausstellt, dass der Patient von
Anfang an einen klaren Fokus oder ein
bestimmtes Anliegen (z. B. ein Symptom) hat,
sollte dies exploriert und später mit Fragen
aus dem Basisassessment 4 ergänzt werden.
Bei fragilen älteren Patienten eignet sich auch
ein geriatrisches Screening nach Lachs (1990).
Ein klarer Fokus oder ein bestimmtes Anliegen
kann meist mithilfe der Symptomfokussierten
Anamnese nach Füessl & Middeke (2010) oder
mit einem Fokusassessmentinstrument abgeklärt
werden. Je nach Symptom / en kann auch
eine Körperuntersuchung (Clinical Assessment)
nötig sein (Bickley & Bates, 2000; Dains,
Baumann & Scheibel, 2012; Füessl & Middeke,
2010).
Manche Patienten können ihre Probleme
nicht sofort benennen oder frei erzählen.
Das Geno-Ökogramm (Wright & Leahey, 2009)
oder die Krankheitsverlaufskurve (Corbin &
Strauss, 2004) sind hilfreiche Instrumente, um
die Situation durch aktives Zuhören zu erfassen.
Manchmal muss der Informationsfluss jedoch
stärker eingedämmt und gebündelt werden,
z. B. mit Fragen aus dem Basisassessment.
4 Tabelle mit den von Leila benutzten Instrumenten siehe Seite 18.
Weitere Möglichkeiten für ein Erstgespräch
sind das Zeigen des Symptomkreislaufs (häufige
Symptome bei chronischen Erkrankungen) und
eventuell des dazugehörigen Werkzeugkoffers
(Instrumentensammlung, mit deren Hilfe
Patienten ihre Symptome beschreiben können;
Lorig et al., 2011). Wenn der Patient den
Symptomkreislauf angesehen und die APN ihn
erläutert hat, wird der Patient gefragt: Kommt
Ihnen das bekannt vor? Finden Sie sich hier
wieder? Gibt es Themen, die Sie ansprechen?
Ein anderes Instrument, um mit Patienten
ins Gespräch zu kommen, sind der erweiterte
Raster Selbstmanagementfähigkeiten zum
Umgang mit chronischen Krankheiten und
Symptomen / Phänomenen (in Anlehnung an
Lorig et al., 2011). Auch hier wird wieder
die Frage gestellt: Gibt es Themen, die Sie
ansprechen?
Ebenso können bildliche Darstellungen von
Lebensgewohnheiten und Risikofaktoren dazu
dienen, über gesundheitsschädigendes und
gesundheitsförderndes Verhalten zu sprechen
(in Anlehnung an Demmel & Peltenburg, 2006).
Beim Betrachten von solchen Bildern wird der
Patient gefragt: Wo finden Sie sich wieder?
Was könnten Sie sich vorstellen, am ehesten in
Angriff zu nehmen?
Beratung
9

Beratung
Hypothesen
Nach etwa 45 Minuten fasst die APN die
vorläufigen Ergebnisse zusammen. Gemeinsam
mit dem Patienten wird das weitere Vorgehen
besprochen. Beim Erstgespräch sind wenige
Patienten in der Lage, die nächsten Schritte
selbst festzulegen. Die Mehrheit ist auf
Vorschläge angewiesen. Hier empfiehlt es sich,
dem Patienten eine Einschätzung der Situation
aus pflegerischer Sicht bzw. eine Hypothese
oder mehrere Hypothesen vorzulegen (Wright
& Leahey, 2009). Stimmen die Hypothesen mit
der Einschätzung des Patienten überein, können
Ziele und erste Massnahmen zur Erreichung der
Ziele besprochen werden. Hat der Patient eine
andere Sichtweise, dient diese grundsätzlich als
weitere Arbeitsgrundlage.
Motivational Interviewing
Ziel des Erstgesprächs ist es auch, die
Motivation und die mögliche Ambivalenz des
Patienten in Erfahrung zu bringen und ihn zu
unterstützen, weiter in Richtung Veränderung
und Handlung zu gelangen. Hierzu eignen sich
Fragen aus dem Motivational Interviewing
(Körkel & Veltrup, 2003; Miller & Rollnick, 2009):
Motivational Interviewing
• In welcher Weise machen Sie sich
Gedanken wegen …?
• Wann haben Sie in Ihrem Leben schon
einmal grössere Veränderungen vor -
genommen? Wie haben Sie das gemacht?
• Wichtigkeitsrating/Bereitschaftsrating
(1–10): Was müsste passieren, damit Sie sich
für einen höheren Wert entscheiden?
• Pro und Kontra von Veränderung / keine
Veränderung explorieren und im Anschluss
persönliche Ziele und Wertvorstellungen
vertiefen: Was ist Ihnen in Ihrem Leben am
wichtigsten? – mit Blick auf Pro und Kontra:
Was heisst das jetzt für Sie?
• Was könnte schlimmstenfalls passieren,
wenn Sie nichts unternehmen? Was idealerweise,
wenn Sie etwas tun?
Lässt sich beim Erstgespräch gar kein Thema
finden, wird die Beratung beendet. In manchen
Fällen brauchen der Patient wie auch die APN
Bedenkzeit, dann ist es sinnvoll, ein zweites
Gespräch zu vereinbaren.
Handlungsplan
Kommt es zu einer Zusammenarbeit, befähigt
die APN den Patienten, einen Handlungsplan
(nach Lorig et al., 2011) zu erstellen, mit dem er
seine Ziele / Anliegen verfolgen kann:
Handlungsplan
• Was will er tun?
• Wie viel davon wird er tun?
• Wann wird er es tun?
• Wie oft bis zum nächsten Wiedersehen
wird er es tun?
10

Hierbei ist es wichtig, dass der Patient einen
Handlungsplan erstellt, hinter dem er wirklich
stehen kann. Erstellt der Patient den Handlungsplan
nicht wirklich für sich, sondern z. B.
der APN oder dem Arzt zuliebe, wird der
Handlungs plan wahrscheinlich nicht umgesetzt.
Es ist bedeutsam, dass der Patient keinen zu
anspruchsvollen Plan aufstellt. Frust und
Ärger sind vorprogrammiert, wenn er sich
überfordert oder den Plan nicht einhalten kann.
Besser ist, wenn der Patient sich kleine, gut
erreichbare Ziele setzt, damit er sich als selbstwirksam
erlebt und der Ansporn für weitere Zielvereinbarungen
und Handlungspläne steigt.
Das Erstgespräch wird dokumentiert. Die APN
bereitet Informations-, Schulungsmaterial und
andere relevante Unterlagen für das nächste
Treffen vor. Im Rahmen der kollegialen Beratung
kann die Patientensituation für ein besseres
Verständnis und für weitere Beratungsideen im
Team besprochen werden.
Beratung
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Bei der Erstellung des Handlungsplans
wird der Patient auch
gebeten, auf einer Skala von 0 bis
10 einzuschätzen, wie zuversichtlich
er ist, diesen umzusetzen,
wobei 0 keine Zuversicht und
10 grösste Zuversicht bedeutet.
Die Erfahrung zeigt, dass
Zuversicht-Einschätzungen unter
7 meist nicht zur Zielerreichung
führen. Hier lohnt es sich, Ziel
und Handlungsplan anzupassen.
Handlungspläne werden auch in
kommenden Gesprächen, bei den
kommenden Treffen wenn möglich
immer wieder formuliert.
Das Erstgespräch endet mit weiteren Terminabsprachen.
Ausserdem sollte der Patient eine
Einverständniserklärung unterzeichnen, damit
sich die APN mit der zuweisenden Fachperson
und weiteren involvierten Stellen austauschen
kann.
Manchmal ist es nicht möglich, beim Erstgespräch
ein vollständiges Assessment zu erstellen
und das genaue Vorgehen festzu legen.
Dann wird das Assessment beim zweiten
Treffen fortgesetzt oder mögliche Themen sowie
das Vorgehen werden beim zweiten Treffen
besprochen.
11

Weitere Beratung
und Begleitung
Beratung
Selbstmanagementförderung
Weitere Gespräche und Besuche orientieren
sich an Anliegen und Vereinbarungen aus dem
Erstgespräch. Bei Patienten, die einen Handlungsplan
erstellt haben, beginnt jedes weitere
Gespräch, jeder weitere Besuch mit «Abfragen»
des Handlungsplans: Was hatte sich der Patient
vorgenommen? Wie hat er das Ganze umgesetzt?
Ist die Umsetzung des Handlungsplans gelungen,
bestärkt die APN den Patienten positiv.
Hat er Ziele und Massnahmen angepasst und
ist er zufrieden mit seiner Umsetzung, verdient
das Wertschätzung. Denn hier zeigen sich Anpassungs-
und Problemlösefähigkeiten, die
im Umgang mit chronischer Erkrankung wichtig
sind. Konnte der Patient den Handlungsplan
nicht umsetzen oder ist er mit der Umsetzung
nicht zufrieden, werden die Hinderungsgründe
bzw. die Gründe für die Unzufriedenheit
er kundet und im weiteren Gespräch Lösungsmöglichkeiten
gesucht. Diese Lösungsmöglichkeiten
können als Basis für weitere Handlungspläne
dienen.
Je nach Bedarf werden in folgenden Besuchen
zusätzlich Informationen gegeben, Schulungen/
Instruktionen durchgeführt und Fertigkeiten vermittelt.
In Problemlöserunden können Prozesse
verdeutlicht werden. Durch Wertschätzung des
bisher Erreichten und Bestärkung fühlt sich der
Patient unterstützt (siehe folgende Tabelle).
Was?
Informationsvermittlung
Schulung / Instruktion /
Vermittlung von Fertigkeiten
Problemlöserunde
Motivation, Stärkung
Selbstwirksamkeit
Wann?
Wenn kurzer Sachverhalt
geklärt, erläutert werden soll
Wenn umfangreicheres Wissen
vermittelt und / oder Fertigkeiten
trainiert werden sollen
Wenn Patient Probleme
artikuliert. Achtung:
Nicht zu viele Probleme aufs
Mal in Angriff nehmen lassen
Immer wieder thematisieren
Beispiel
Wie ist der Blutdruckwert zu
interpretieren?
Was ist Angina pectoris?
Welche Übungen eignen sich
zur Sturzprophylaxe?
Patient bekommt Atemnot
bei Gartenarbeit
Wertschätzung
Immer wieder aussprechen
12

Probleme zu lösen gehört, ähnlich wie Zielsetzungen
und Handlungspläne, mit zu den
wichtigsten Fähigkeiten von Patienten mit
chronischen Erkrankungen und kann daher gar
nicht oft genug geübt werden. Die APN kann
dem Patienten folgendes gutes und einfaches
Schema zum Lösen von Problemen vermitteln:
Schema
• Problem identifizieren bzw. genau benennen
• Ideen, Lösungsvorschläge entwickeln ➝
hierfür auch Angehörige, Freunde, Fach -
personen fragen
• Idee aussuchen, Handlungsplan dazu
erstellen
• Plan umsetzen (mit Geduld)
• Umsetzung auswerten
• Sich freuen, wenn Idee funktioniert hat
• Andere Idee ausprobieren, wenn es nicht
funktioniert hat
Eine weitere wichtige Fähigkeit von Patienten
mit chronischen Erkrankungen ist die Symptombeobachtung
und Symptombeschreibung.
Die Betroffenen können ihre Symptome besser
einschätzen und gezielter darauf reagieren.
Das hilft nicht zuletzt Ärzten und Therapeuten
bei der Situationseinschätzung und der
Therapieempfehlung. Unterstützen kann die
APN den Patienten, indem sie ihn im Gebrauch
der Fragen der Symptomfokussierten
Anamnese instruiert. Hilfreich für die Symptombeobachtung
ist auch das Führen eines
Tagebuchs. Die APN kann den Patienten mit
folgender Anleitung schulen:
Anleitung zur Tagebuchführung
• Halten Sie das Tagebuch griffbereit, damit
Sie regelmässig Eintragungen vornehmen
können.
• Beurteilen Sie das Symptom auf einer Skala
von eins (kaum) bis zehn (unerträglich).
• Tragen Sie den entsprechenden Wert in das
Tagebuch ein.
• Schreiben Sie genau auf, wo das Symptom
auftaucht und wie lange es jeweils andauert.
• Notieren Sie, welche Massnahmen Sie
getroffen haben.
• Schreiben Sie auf, was Sie jeweils vor dem
Auftreten des Symptoms getan haben.
(Vielleicht haben Sie sich über etwas
geärgert oder etwas Unverträgliches ge -
gessen?)
• Halten Sie weitere Kriterien fest wie Schlafqualität,
Wetterlage, Genussmittelkonsum
(Alkohol, Zigaretten), Bewegung sowie das
allgemeine Wohlbefinden.
• Nehmen Sie das Tagebuch bei jedem
Besuch von Arzt oder Pflegefachperson mit.
Die APN ihrerseits dokumentiert sämtliche
Gespräche, Besuche sowie alle ausgeführten
Tätigkeiten für den Patienten.
Beratung
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Beratung
Care Management
Ist ein Patient aufgrund von kognitiven oder
anderen Einschränkungen nicht in der Lage,
selbständig zu handeln, erhält die APN
eine weitaus aktivere Rolle in Form von Care
Management. Es kann nötig sein, bei der
Koordination das Familiensystem zu unterstützen
oder den Grossteil aller Massnahmen
selber durchzuführen oder in die Wege zu
leiten. Dieses Vorgehen wird mit dem Patienten
abgesprochen. Hier kann es von Vorteil sein,
dem Patienten eine Liste mit den Abmachungen
zu übergeben. Die APN informiert den Patienten
sowie alle Beteiligten fortlaufend, was sie in der
Zwischenzeit unternommen und erreicht hat.
Evaluation der Ziele und Massnahmen:
abschliessen oder fortsetzen?
Es kann vorkommen, dass Patienten Handlungspläne
nicht umsetzen und sämtliche Lösungsmöglichkeiten,
bei denen sie aktiv werden
sollen, in Frage stellen. Bei diesen Patienten ist
die Motivationsfrage erneut zu stellen.
Motivational Interviewing kann hier helfen, sie
in Richtung Handlung zu führen. Es kann aber
auch sein, dass Patienten (noch) nicht in der
Lage sind, an einer Lösung ihrer Probleme zu
arbeiten, sondern sich primär über ihre Situation
«beklagen». Wenn sich diese Perspektive nicht
verändert, kann das die Beendigung der
Beratung bedeuten.
Im Rahmen vom Care Management sind regelmässige
Standortbestimmungen mit allen
Beteiligten sinnvoll, um zu entscheiden, wie es
weitergehen soll.
14

Abschluss
Abschluss
Die APN kündigt spätestens beim vorletzten
Treffen das Abschlussgespräch an. Es ist eine
gemeinsame offene Reflexion des gesamten
Beratungszyklus. Dabei wird einerseits festgehalten,
was der Patient Neues erfahren und
gelernt hat, was er getan, allenfalls verändert
und was er erreicht hat. Zudem wird thematisiert,
wie nachhaltig der Patient das Gelernte
in seinem Alltag umgesetzt hat.
Zur Vorbereitung händigt die APN dem
Patienten einen Fragebogen aus, der ihm helfen
soll, seinen Lernprozess zu reflektieren (siehe
dazu die ersten drei Fragen unter «Inhalte des
Abschlussgesprächs»). Die APN bereitet sich auf
das Abschlussgespräch anhand von folgenden
Überlegungen schriftlich vor: Was waren
Themen / Anliegen des Patienten? Was ist von
wem getan worden? Was haben wir erreicht?
Wie ist das weitere Vorgehen?
Inhalte des Abschlussgeprächs
• Was hat der Patient durch die Leila-
Beratung gelernt, erreicht?
• Was nimmt sich der Patient für die
nächste Zeit vor?
• Wie schafft der Patient das? Was braucht
er noch, damit er das Gelernte nachhaltig
im Alltag umsetzen kann?
• Wie ist die Nachbetreuung durch Leila
geregelt: Erreichbarkeit APN, Kriterien
Kontaktaufnahme?
• Was wird dem Zuweisenden zurück -
gemeldet?
Je nach Situation gibt die APN dem Patienten
einen Abschlussbrief auf den Weg (entweder
für das Abschlussgespräch vorbereitet oder
nachträglich geschickt). Dieser orientiert sich
an den abschliessenden Briefen der Familienberatung
(Wright & Leahey, 2009). Dabei werden
die Beratungen zusammengefasst,
die Stärken des Patienten hervorgehoben und
die bereits vorgenommenen oder geplanten
Veränderungen bestärkt. Eine Auflistung von
Vorschlägen und Hinweisen der APN zur
weiteren Unterstützung gibt dem Patienten
Sicherheit und die Gelegenheit, auf die Angebote
zurückzukommen.
Der Zuweisende erhält einen Abschluss -
bericht, der die Ausgangslage kurz skizziert
und dokumentiert, wie viele Beratungen in
welchem Zeitraum stattgefunden haben, welche
Themen bearbeitet wurden und welche
Resultate erzielt werden konnten. Eine abschliessende
Zusammenfassung beinhaltet
eine Einschätzung der aktuellen Situation und
Empfehlungen für den weiteren Verlauf.
Auch das Leila-Team erörtert in einer Besprechung
Fragen wie: Was hat sich beim
Patienten verändert? Was hat die zuständige
APN aus diesem Patientenkontakt gelernt?
Fakultativ kann der Patientenkontakt in einer
Pflegegeschichte beschrieben werden, um den
Lern- und Erkenntnisgewinn festzuhalten.
Beratung
15

Leila-Team
Reflexion
Reflexion, Erkenntnisse aus dem
Leila-Team
Leila – Leben mit Langzeiterkrankung war
ein dreijähriges Projekt der Stadt Zürich zur
Verbesserung der integrierten Versorgung.
Ziel war, dass Pflegefachleute mit vertiefter
Fachausbildung (APNs) in Zusammenarbeit mit
Hausärzten die Versorgung von Menschen
mit chronischen Erkrankungen und Behinderungen
verbessern, indem sie diese Menschen
begleiten, schulen und beraten. So können sie
gemeinsam die positiven Anteile der Krankheitsbewältigung
herausfinden und verstärken,
um dem Patienten einen besseren Umgang
mit Symptomen, Therapien, Krisen und Auswirkungen
der Erkrankungen auf den Alltag zu
ermöglichen – im Sinn von Hilfe zur Selbsthilfe.
Die Aufträge kamen meistens von den Hausärzten,
waren zeitlich begrenzt und fanden
mehrheitlich bei den Patienten daheim statt.
Die Rolle und der Inhalt der Leila-Beratung
musste von den APNs zuerst konzeptionalisiert
und aufgebaut werden, da es bis anhin in der
Schweiz kein vergleichbares Projekt gab. Hier
zeigten sich erhebliche Herausforderungen.
Als erster Schritt im Beratungsprozess wurde
ein Assessment mit den Patienten durchgeführt.
Dort wurde der Beratungsschwerpunkt ersichtlich.
Je klarer der Fokus, je höher die Motivation
oder die Veränderungsbereitschaft, desto eher
konnten Ziele erreicht werden. Schulungen und
Instruktionen wurden durchgeführt oder Care-
Management-Aufgaben übernommen, um die
Gesundheitskompetenz zu stärken. Allerdings
reichten die im Projekt festgelegten sechs
Beratungen, in Anbetracht der oft langjährigen
Erkrankungen, nicht immer aus, um Veränderungen
zu erzielen bzw. sie nachhaltig im Alltag
zu implementieren.
Stimmen der APNs
«Wichtig erscheint mir in der Arbeit als APN,
dass man sich am Anfang der Beratung ein
Bild davon macht, wer da kommt: Ist es ein(e)
Patient(in), der / die mitarbeiten will? Ist es
jemand auf Erkundung? Will jemand einfach
Luft ablassen? Droht ihm / ihr die nächste Enttäuschung?
Denn nicht alle Patient(inn)en sind
willens mitzumachen. Und einige setzen unendlich
grosse Hoffnungen in Dienstleistungen
wie Leila, so dass Enttäuschungen vorprogrammiert
sind. Daher ist es entscheidend,
von Anfang an klar und ehrlich zu sagen, was
man zu bieten hat und was nicht. Denn allen
können wir nicht helfen – auch nicht als APN.
Aber es gibt Patient(inn)en, die man unterstützen
kann. Und so gesehen lohnt es sich.»
16

«Ich habe in den drei Jahren ein vertiefteres
Verständnis gewonnen von menschlichem
Verhalten und professioneller Beratung und
das Gefühl, immer noch eine Anfängerin im
Bereich Beratung zu sein. Es ist jedes Mal eine
grosse Herausforderung für mich als APN,
den Patienten mit seinen Bedürfnissen, Vorstellungen
und Ressourcen zu erfassen und
seinem Tempo entsprechend einen Beratungsprozess
zu gestalten. Ich habe gelernt, Widerstände
von Seiten des Patienten als eine Art
Beratungsfehler meinerseits wahrzunehmen:
will heissen, dass ich die Lebenswelt des
Patienten und seine Motivation zu wenig
erkundet habe und ihm mit unangemessener
Kommunikation oder Beratung begegnet bin.
Gleichzeitig habe ich auch gelernt, Veränderungsprozesse
mit anderen Augen zu
betrachten. Denn meine Arbeit als Beraterin ist
oft gar nicht so sichtbar, z. B. dann, wenn ein
Patient sich aus der Phase der Absichtslosigkeit
in die Absichtsbildung bewegt hat und von
einer Handlung trotzdem noch weit entfernt ist –
dennoch hatte die Beratung Erfolg und der
Patient hat sich in Richtung Veränderung bewegt.»
«Wir waren ein kleines Team und haben
unser unterschiedliches Fachwissen in der
kollegialen Beratung genutzt. Dazu haben wir
Fallbesprechungen nach allgemein bekannten
Methoden durchgeführt. Interdisziplinäre Fallbesprechungen
fanden leider weniger statt.
Aus unterschiedlichen Gründen war es
schwierig, alle Beteiligten an den runden Tisch
zu bekommen. Dennoch haben wir für den
Patienten die Vernetzung angeregt, Informationen
weitergeleitet, vermittelt und koordiniert.»
«Wir stellen fest: Leila war nicht nur ein Fachentwicklungsprojekt,
sondern auch ein Kulturentwicklungsprojekt!
Es ist aber noch ein weiter
Weg, um den Bedürfnissen chronisch Kranker
und ihrer Angehörigen mit einer integrierten
Versorgung gerecht zu werden!»
Reflexion
17

Übersicht Screeningund
Assessmentinstrumente
Thema
Instrumente
Referenzen
Instrumente
Patient kennenlernen, Anliegen
und Probleme erfassen
• Basisassessment mit Fragen
nach Diagnosen
(aus Patientensicht), Hauptbeschwerden,
Medikamenten,
Schmerzen, Stimmung,
Coping, Adhärenz
• Aktivitäten des täglichen
Lebens (ATL) oder Barthel-
Index
• Instrumentale Aktivitäten
des täglichen Lebens (IATLS)
• Geno-Ökogramm
(Sozialanamnese)
Unterlagen Clinical Assessment,
Studium Pflegewissenschaft,
Universität Basel, Schweiz.
Mahoney, F. I., & Barthel, D. W.
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The Barthel Index. Maryland
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Lawton, M. P., & Brody, E. M.
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people: self-maintaining and
instrumental activities of daily
living. Gerontologist, 9(3),
179 – 86.
Wright, L. M., & Leahey, M.
(2011). Familienzentrierte Pflege.
Assessment und familienbezogene
Interventionen. Huber:
Bern.
Basisassessment ergänzen
Basisassessment ergänzen
Symptome / Phänomene weiter
abklären
• Krankheitsverlaufskurve
• Symptomkreislauf
bei chronischer Krankheit
• Symptomfokussierte
Anamnese
• Körperuntersuchung
Corbin, J. M., & Strauss, A. L.
(2004). Weiterleben lernen.
Verlauf und Bewältigung chronischer
Krankheit. Huber: Bern.
Lorig, K., et al. (2011). Gesund
und aktiv mit chronischer Krankheit
leben. (Hrsg. Haslbeck, J., &
Kickbusch, I.). Careum: Zürich.
Bickley, L. S. (2000). Bates
grosses Untersuchungsbuch.
Thieme: Stuttgart.
Dains, J. E., Baumann, L. C.,
Scheibel, P. (2012). Advanced
Health Assessment and Clinical
Diagnosis in Primary Care.
Elsevier: St. Louis.
Füssl, H. S., Middeke, M. (2010).
Anamnese und klinische Untersuchung.
Thieme: Stuttgart.
18

Thema
Instrumente
Referenzen
Chronische Schmerzen
abklären
• Brief Pain Inventory
Cleeland, C. S., & Ryan K. M.
(1994). Pain assessment: global
use of the Brief Pain Inventory.
Annals of the Academy of
Medicine, Singapore, 23, 2,
129 –138.
Cleeland, C. S. (1989).
Measurement of pain by subjective
report. In C. R. Chapman.,
J. D. Loeser (Eds.) Advances in
Pain Research and Therapy,
Volume 12: Issues in Pain
Measurement. New York: Raven
Press, 391– 403.
Instrumente
Geriatrischen, fragilen Patient,
der mit dem Basisassessment
überfordert ist, schnellstmöglich
erfassen
• Geriatrisches Screening
nach Lachs
Lachs, M. S., et al. (1990).
A simple procedure for general
screening for functional disability
in elderly patients. Annals of
internal medicine, 112(9),
699 –706.
Kognition abklären
• MMS
• Uhrentest
Folstein, M. F., Folstein, S. E.,
& McHugh, P. R. (1975).
«Mini-mental state». A practical
method for grading the cognitive
state of patients for the clinician.
Journal of Psychiatric Research,
12, 189 –198.
Watson, I. J., Arfken, C. L., &
Birge, S. J. (1993). Clock completion:
an objective Screening
test for dementia. Journal of the
American Geriatrics Society, 41,
1235 –1240.
Stimmungslage des
geriatrischen Patienten abklären
• Geriatric Depression Scale
(GDS)
Yesavage, J. A., et al. (1983).
Development and validation of
a geriatric depression screening
scale: a preliminary report.
Journal of Psychiatric Research,
17, 37– 49.
19

Thema
Instrumente
Referenzen
Ernährungszustand des
geriatrischen Patienten abklären
• Mini Nutritional Assessment
(MNA)
Guigoz, Y., Vellas, B., Garry, P. J.
(1996). Assessing the nutritional
status of the elderly: The Mini
Nutritional Assessment as part
of the geriatric evaluation.
Nutrition reviews, 54 (1 Pt 2),
59 – 65.
Instrumente
Kraft, Mobilität, Sturzgefahr,
Schwindel abklären
• Körperuntersuchung
• Timed Up and Go (TUG)
• Tinetti (Balance und
Gehprobe)
• Timed 5-Chair-Rise
(Muskelkraft)
• Schellongtest
(Orthostasetest)
Siehe Seite 19
Podsiadlo, D., Richardson, S.
(1991). The timed «Up & Go»:
a test of basic functional
mobility for frail elderly persons.
Journal of the American Geriatrics
Society, 39, 142 –148.
Tinetti, M. E. (1986).
Performance-oriented assessment
of mobility problems in
elderly patients. Journal of the
American Geriatrics Society, 34,
119 –126.
Taaffe, D. R., Duret C., Wheeler
S., & Marcus R. (1999). Onceweekly
resistance exercise
improves muscle strength and
neuromuscular performance
in older adults. Journal of the
American Geriatrics Society, 47,
1208 –14.
Schellong, F. (Quelle Testanleitung:
www.paediatrieinfo.
ch / Ärzteinformation)
Sturzangst abklären
• Falls efficacy scale (FES)
Dias, N., et al. (2006). The
German version of the Falls
Efficacy Scale-International
Version (FES-I). Zentrum für
Gerontologische Geriatrie, 39,
297– 300.
20
Selbstmanagementerfordernisse
bei diversen
Erkrankungen abklären
• Erweiterter Raster Selbstmanagementfähigkeiten
zum
Umgang mit chronischen
Krankheiten und Phänomenen
In Anlehnung an Lorig, K., et
al. (2011). Gesund und aktiv mit
chronischer Krankheit leben.
(Eds. Haslbeck, J., Kickbusch, I.).
Careum: Zürich.

Thema
Instrumente
Referenzen
Selbstmanagementerfordernisse
bei Diabeteserkrankungen
abklären
• Diabetes Selbst -
einschätzungsfragebogen
In Anlehnung an Fragebogen
des Diabetes Self-Management
Program Scottsdale Healthcare
Diabetes Center.
Selbstmanagementerfordernisse
bei Herzinsuffizienz
abklären
• Kansas City Cardiomyopathie
Questionnaire
Faller, H., et al. (2004). Der
Kansas City Cardiomyopathie
Questionnaire (KCCQ) – ein
neues krankheitsspezifisches
Messinstrument zur Erfassung
der Lebensqualität bei
chronischer Herzinsuffizienz.
Psychometrische Prüfung der
deutschen Version. Psychotherapie
Psychosomatik
Medizinische Psychologie, 55,
200 – 208.
Instrumente
Weitere Instrumente
Thema
Instrumente
Referenzen
Schulen
Schulungsformular (mit Anleitung,
um Lerntyp in Erfahrung
zu bringen, Vorwissen zu
ermitteln, Wissen zu er gänzen,
Fähigkeiten einzuüben, Fragen
zu beantworten, Wissen zu
überprüfen)
Unterlagen Ausbildung zur
Berufsschullehrerin im Gesundheitswesen,
WE’G, Aarau.
http://patientenedukation.de/
21

Fallgeschichten
Fallgeschichten
22
Angepasste, regelmässige Bewegung
Ein 57-jähriger Fremdarbeiter und IV-Bezüger,
der zu Beginn der Beratung sicher war, dass er
sich nichts dergleichen leisten kann und dann
stolz war, sich (mit der APN im Hintergrund) ein
vom Sozialamt subventioniertes Abonnement
erkämpft zu haben, geht nach einem Jahr noch
immer regelmässig in die Turngruppe.
Ein 67-jähriger Mann mit COPD, der in seinem
Leben nie viel Wert auf Bewegung gelegt hat,
kommt im Rahmen der Beratung zur Erkenntnis,
dass seine fortschreitende Atemwegserkrankung
durch seine Dekonditionierung noch
verstärkt wird. Er schafft sich ein Laufband an
und entwickelt richtig Freude, täglich eine halbe
Stunde auf dem Laufband zu verbringen.
Gesunde regelmässige Bewegung bremst
die Entstehung von funktionellen Einbussen
und damit von Pflegeabhängigkeit.
Verschiedene Patienten konnten ermutigt
werden, ein Bewegungsangebot zu nutzen
oder auf andere Weise mehr Bewegung in
ihren Alltag zu integrieren.
Bessere Medikamententreue
Frau C. leidet unter Hypertonie, Herz insuffizienz,
peripheren arteriellen Verschlüssen, Arthrose
und ist seit zehn Jahren Diabetikerin. Der Hausarzt
war über den schlecht einstellbaren
Blutdruck besorgt. Frau C. schimpfte in der
Konsultation über die neuen Tabletten, die
sowieso nicht nützen würden, und die Tochter
drängte auf eine Spitaleinweisung. Der Hausarzt
überwies Frau C. an Leila.
Die APN traf bei ihrem Hausbesuch auf eine
wütende und verunsicherte Frau C. Sie
schilderte ihre Anliegen abschweifend, vollgepackt
mit Geschichten über «Hinz und Kunz».
Eine klare Planung von Handlungsschritten
war nicht möglich, aber die Gespräche wurden
gezielt immer wieder auf die «Versöhnung» mit
ihrer Mehrfacherkrankung, mit den Medikamenten
und vor allem mit dem Generikum des
Antihypertensivums gelenkt.
Mit sechs Gesprächen wurde Folgendes
möglich: Frau C. liess sich einen Medikamentendispenser
geben, füllt ihn selber, lässt ihn aber
von ihrer Enkelin kontrollieren. Sie lässt sich auf
den «Versuch» ein, die Wirkung des Generikums
mit Blutdruckmessungen selber zu beobachten
und glaubt danach daran. Nach starkem Widerstand
erlaubt sie das Wegwerfen der alten
Medikamentenverordnungslisten und hält sich
an die neuste, vom Arzt erhaltene Version.
Der Arzt kann nun auf eine sichere Medikamenten
einnahme zählen, die Blutdruck- und
Diuretika medikation anpassen und sogar eine
Dekompensationskrise ohne Spitaleinweisung
bewältigen.
Das durch Leila geleitete Gespräch über die
Bedeutung von Medikamenten, die gezielte
Repetition von Kenntnissen und die Unterstützung
bei der Handhabung der Medikamente
im Alltag führte zu besserer Adhärenz.
Gezieltes Symptommanagement
Ein vielreisender 52-jähriger Mann schafft es
nicht, auf sein Asthma achtzugeben.
Seit er arbeitslos wurde, ist er generell mutlos.
Es kommt zu mehreren Notfallselbsteinweisungen
wegen Asthmaanfällen. Die APN
widmet sich zuerst der grundsätzlichen Frage,
warum es sich lohnt, selber Verantwortung zu
übernehmen, gibt ihm dann den Auftrag,
ein Tagebuch über seine Symptome zu führen,
und bespricht mit ihm, wie er sich organisieren
kann, um trotz seiner vielen Reisen die Medikamente
immer zur Hand zu haben. Er erzählt
nach einem Jahr, dass er seither nur noch einmal
auf eine Notfallstation gehen musste.
Leila unterstützte den Patienten durch Information
und Anleitung, einen Bezug zu seinen
Beschwerden zu bekommen, sie selbst
einzuschätzen sowie Lösungsmöglichkeiten
zu erarbeiten.

Quellen
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Beratung (3. ed.). Landsberg: Beltz Verlag.
Bandura, A. (2000). Self-efficacy. The exercise
of control. New York: Freeman and Company.
Bickley, L. S., & Bates, B. (2000). Bates grosses
Untersuchungsbuch (3. ed.). Stuttgart: Thieme.
Corbin, J. M., & Strauss, A. L. (2004).
Weiter leben lernen. Verlauf und Bewältigung
chronischer Krankheit (2. ed.). Bern: Huber.
Dains, J. E., Baumann, L. C., & Scheibel, P.
(2012). Advanced health assessment and clinical
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De Jong, P., & Berg, I. K. (2008). Lösungen
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1242 –1252.
Füessl, H. S., & Middeke, M. (2010). Anamnese
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Zegelin-Abt, A. (2003). Patienten informieren,
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(4), 42 – 46.
24

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