Lokale Anästhesieverfahren in der ... - Märkische Kliniken

Der Hautarzt
Zeitschrift für Dermatologie, Venerologie und verwandte Gebiete
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D. Dill-Müller
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Hautarzt 2012 · 63:145–160 · DOI 10.1007/s00105-011-2311-x
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D. Dill-Müller
Lokale Anästhesieverfahren in der Dermatologie
Teil 2: Praktische Anwendungen

Hautarzt 2012 · 63:145–160
DOI 10.1007/s00105-011-2311-x
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Hautklinik Lüdenscheid, Märkische Kliniken GmbH, Lüdenscheid
Lokale Anästhesieverfahren
in der Dermatologie
Teil 2: Praktische Anwendungen
Zusammenfassung
Die überwiegende Zahl der Operationen am Hautorgan wird in Lokalanästhesie durchgeführt.
Die verschiedenen Verfahren gewährleisten eine effiziente und sichere Analgesie in
umschriebenen Haut- und Weichteilregionen und ermöglichen, einen sonst schmerzhaften
diagnostischen oder therapeutischen Eingriff bei erhaltenem Bewusstsein zu tolerieren.
Einzelne Methoden der Applikation sind „konkurrenzlos“ wie die topische Applikation von
EMLA® oder die Kryoanästhesie, andere sind geeignete Alternativen zur Allgemeinanästhesie.
Die Tumeszenzlokalanästhesie hat in der letzten Dekade – auch jenseits der kosmetischen
Liposuktion – eine weite Verbreitung als vorteilhafte Anästhesieform in der Dermatochirurgie
gefunden, u. a. in der Versorgung von benignen und malignen Hauttumoren, bei großflächigen
Haut- und Weichteiloperationen (z. B. bei der operativen Sanierung der Acne inversa
oder der Schweißdrüsenkürettage) ebenso wie in der Phlebochirurgie.
Schlüsselwörter
Lokalanästhesie · Topische Lokalanästhesie · Infiltrationsanästhesie · Kryoanästhesie ·
Tumeszenzlokalanästhesie
Der Hautarzt 2 · 2012 |
145

CME
Leserservice
Liebe Leserinnen und Leser,
den ersten Teil dieses Beitrags finden Sie
in Der Hautarzt 01/12.
Die topische Applikation von Lokalanästhetika
ist geeignet für kleinere,
vorwiegend oberflächlich traumatisierende
Eingriffe
Entscheidende Voraussetzung für
eine erfolgreiche perkutane Anästhesie
ist die Diffusion durch die intakte
Epidermis
146 | Der Hautarzt 2 · 2012
Nach Lektüre dieses Beitrags
F kennen Sie die verschiedenen lokalen Anästhesieverfahren in der Dermatologie,
F wissen Sie, welche lokalen Anästhesieverfahren in welcher Körperregion Anwendung
finden.
Lokalanästhesie ist die reversible Ausschaltung des Schmerzempfindens in einem eng begrenzten
Areal durch lokale Applikation oder Injektion/Infiltration von Wirkstoffen, die die Reizleitung peripherer
(Haut-)Nerven blockieren. Der Terminus Regionalanästhesie beschreibt den gleichen Effekt in
einem größer ausgedehnten Gewebebezirk oder im gesamten Versorgungsgebiet peripherer Nerven.
Vor etwa 120 Jahren wurde Ethylchlorid lokal aufgesprüht, um Schmerzunempfindlichkeit zu erreichen,
und Carl Koller berichtete erstmals 1884 über die lokalanästhesierende Wirkung von Cocain
am Auge. Im Jahr 1904 wurde Procain eingeführt. Heute stehen mehrere Lokalanästhetika mit verwandter
Molekülstruktur und Wirkungsweise zur Auswahl. Sie unterscheiden sich in ihrer Potenz,
in der Anschlagzeit, in der Wirkdauer und in ihrer Toxizität. Die Wahl der Substanz richtet sich nach
der Art des Eingriffes und der Situation des Patienten. Zur Anästhesie der Haut stehen vielfältige Applikationsmöglichkeiten
zur Verfügung. Die operationsfeldnahen Infiltrationsanästhesien und Blockaden
einzelner peripherer Nerven gehören zum fachspezifischen Weiterbildungskatalog.
Topische Lokalanästhesie der Haut
Die topische Applikation von Lokalanästhetika bewirkt in eleganter Weise Schmerzausschaltung
ohne Nadelstich. Sie ist geeignet für kleinere, vorwiegend oberflächlich traumatisierende Eingriffe,
z. B. für die Kürettage von Mollusken und seborrhoischen Keratosen, für Flachexzisionen und oberflächliche
Biopsien, für Wunddébridement, Venenpunktion und Impfung, auch für die Behandlung
mit Laser und die Entnahme von Spalthaut [5, 10, 11]. Entscheidende Voraussetzung für eine erfolgreiche
perkutane Anästhesie ist die Diffusion durch die intakte Epidermis. Die undissoziierte Base
eines Lokalanästhetikums penetriert um ein Vielfaches besser als die aktive Säureform. Die spezielle
pharmakologische Zubereitung von EMLA® als Öl-in-Wasser-Emulsion gewährleistet die Penetration
in die Axonmembran dermaler Nervenfasern. Die Öl-Phase der Creme enthält 2,5% Lidocain
(Schmelzpunkt 67°C) und 2,5% Prilocain (Schmelzpunkt 37°C) in eutektischer Mischung (gemeinsamer
Schmelzpunkt 18°C). Bei dem pH-Wert der Emulsion (pH ~9) liegen 20% der Lokalanästhetikummenge
in wässriger Lösung vor und 80% im Depot der Ölphase, aus dem sie sukzessive freigesetzt
werden.
EMLA®-Creme ist in Tuben zu 5 g und 30 g oder als Pflaster mit 1 g Creme konfektioniert erhältlich.
Für die Anästhesie der Haut werden ca. 1–2 g Creme pro 10 cm 2 Fläche benötigt. Die Anwendung
der Creme erfolgt unter Okklusion einer selbstklebenden Folie mit einer Einwirkzeit von
60–120 min. Die analgetische Wirkung erreicht nach 2 h eine maximale Hauttiefe bis 5 mm. Die
Local anesthetic procedures in dermatology ·
Part 2: Practical aspects
Abstract
The vast majority of dermatologic surgery is performed with local anesthesia. The different methods
provide safe and effective analgesia in circumscribed areas of skin and subcutaneous tissue and allow
patients to tolerate otherwise painful diagnostic or therapeutic procedures while remaining conscious.
Some forms of local anesthesia are unique, such as topical anesthesia with EMLA® or cryoanesthesia;
others offer options to general anesthesia. Tumescent local anesthesia has gained widespread
acceptance in the past decade for many indications other than cosmetic liposuction and is used for
excising benign and malignant tumors, for extensive skin and soft tissue procedures (such as excision
of acne inversa or sweat gland curettage) and in phlebologic surgery.
Keywords
Local anesthetics · Topical anesthetics · Infiltrative anesthesia · Cryoanesthesia · Tumescence local
anesthesia

Tab. 1 Empfohlene Höchstmengen für
die Anwendung von EMLA® Creme
Alter Körpergewicht
(kg)
Analgesiedauer nach Ablösen des Verbandes variiert je
nach Lokalisation und Durchblutung zwischen 30 und
120 min. Bei Anwendung an der Schleimhaut ist die
volle analgetische Potenz (auch ohne Okklusion) bereits
nach 5–15 min erreicht. Bei akuter Dermatitis (z. B. bei
Atopie) tritt das Wirkoptimum ebenfalls früher ein und
hält kürzere Zeit an.
Augenkontakt mit EMLA® führt zur starker konjunktivaler
Reizung (pH ~9) und sollte vermieden werden. Bei
akzidentellem Kontakt wird eine intensive Spülung mit
Wasser empfohlen. Bei sachgerechter Anwendung sind
Nebenwirkungen der perkutanen Anästhesie selten.
Die Plasmaspiegel nach Resorption der 5%igen Creme an intakter Haut ergaben bei Kindern älter
als 3 Monate Werte bis maximal 0,15 μg/ml für Lidocain und 0,13 μg/ml für Prilocain. Das Risiko
der Methämoglobinbildung durch Prilocain ist besonders für Säuglinge unter 3 Monaten wegen
der noch unvollständigen Ausreifung des NADH-Methämoglobinreduktase-Systems zu beachten.
Die . Tab. 1 zeigt die empfohlenen Dosierungen und Höchstmengen für Kinder auf. Bei Patienten,
die gleichzeitig weitere Methämoglobin-induzierende Medikamente einnehmen ist besondere Vorsicht
bei großflächiger Anwendung von EMLA® geboten (vgl. Tabelle 3, Teil 1). Bei Säuglingen bis zu
einem Jahr sind solche Kombinationen zu vermeiden. Toxische Reaktionen sind bei Beachtung der
Höchstmengen nicht zu erwarten.
In der ästhetischen Medizin steigt die Nachfrage nach topischen Zubereitungen mit schnellerem
Wirkungseintritt zur Schmerzausschaltung bei großflächiger Laser- oder Intensed-Pulsed-Light
(IPL)-Behandlung. Trotz der guten Ergebnisse einer Pilotstudie bei erwachsenen IPL-Patienten mit
einer Magistralrezeptur von 15% Lidocain und 5% Prilocain-Creme [12] ist grundsätzlich vor dem
Einsatz von nicht zugelassenen Magistralrezepturen mit höheren Konzentrationen und/oder Überschreitung
der Anwendungsfläche zu warnen. Mehrere Todesfälle sind nach unsachgemäßer Selbstapplikation
diverser Präparate bei Patienten in Verbindung mit kosmetischen Behandlungen aufgetreten!
Lokalanästhesie der Schleimhäute
Zur Lokalanästhesie der Schleimhäute (Mund-Rachen-Raum, Auge und Urethra) stehen mehrere
Lokalanästhetika in verschiedenen Grundlagen zur Verfügung: Lidocain wird als wässrige Lösung
(Xylocain® 4%) zum Auftupfen oder Aufsprühen für Biopsien aus der Mundhöhle oder als 10%ige
alkoholisch-wässrige Lösung (Xylocain®-Pumpspray) für Biopsien oder bei Verletzungen im Mund-
und Rachenraum eingesetzt. Die empfohlene Höchstdosis (bezogen auf einen 70 kg schweren Erwachsenen)
beträgt 200 mg, entsprechend 5 ml Xylocain 4% respektive 20 Sprühstöße Xylocain®-
Pumpspray.
Sterile Gelzubereitungen, z. B. Lidocain-Gel 2%ig (Gelicain®, Instillagel®), werden als anästhesierendes
Gleitmittel zur Katheterinstillation der Urethra (empfohlene Höchstdosis 10–15 ml = 200–
300 mg) eingesetzt [2, 5]. Die viskösen Zubereitungen werden neben der Vorbereitung auf kleine
chirurgische Eingriffe an der Mukosa auch zur Schmerzlinderung bei Stomatitis aphthosa, Mukositis
nach Chemotherapie und bei bullösen Dermatosen verwendet. Unbeabsichtigtes Verschlucken
oder Aspiration sind potenzielle Risiken, ebenso ein unkontrollierter Biss in die Zunge oder in die
bukkale Mukosa.
Kryoanästhesie
Maximale
Dosis/
Applikationszeit
MaximaleApplikationsfläche
(cm 2 )
1–3 Monate < 5 1 g (1 h) 10
4–12 Monate > 5 2 g 20
1–6 Jahre > 10 10 g 100
7–12 Jahre > 20 20 g 200
Die kurzfristige Abkühlung der oberen Hautschichten über 5–20 s durch Kältekontakt oder mit Kältesprays
bewirkt eine ausreichende Analgesie für Minimaleingriffe wie Shave-Exzision, Kürettage
oder Probebiopsie [1, 13]. Bei Anwendung von Kältesprays ist der Kühleffekt abhängig vom Siedepunkt
der Chemikalie. Das älteste Kryotherapeutikum Chlorethan-Spray (z. B. Chlorethyl®) hat
einen Siedepunkt von + 12°C. Es sollte wegen seiner allgemein narkotischen Wirkung und der Hepatotoxizität
weder im Gesicht noch großflächig angewandt werden. Die Explosionsgefahr bei Luftmischung
verbietet speziell den Einsatz in Laser-OP-Bereichen. Das umweltverträgliche Tetrafluo-
CME
Bei sachgerechter Anwendung sind
Nebenwirkungen der perkutanen
Anästhesie selten
Vor dem Einsatz von nicht zugelassenen
Magistralrezepturen mit höheren
Konzentrationen und/oder
Überschreitung der Anwendungsfläche
ist zu warnen
Die kurzfristige Abkühlung der oberen
Hautschichten durch Kältekontakt
oder mit Kältesprays bewirkt
eine ausreichende Analgesie für Minimaleingriffe
Der Hautarzt 2 · 2012 |
147

CME
Mit dem Prinzip der Iontophorese
können ionisierte Pharmaka in die
Haut eingebracht werden
Eine kurzzeitige Applikation des
Iontophoresesystems von 10 min ist
ausreichend
Die Infiltrationsanästhesie ist die
mehrheitlich eingesetzte Technik
zur Anästhesie bei kleinen und mittelgroßen
Operationen an der Haut
Die Auswahl des Lokalanästhetikums
hängt von der gewünschten
Anästhesiedauer und individuellen
Faktoren ab
148 | Der Hautarzt 2 · 2012
Abb. 1 8 a Segmentale Innervation im Kopf-Hals-Bereich. b Sensible Innervation und Injektionsgebiete für Nervenblockaden
im Gesicht. Zur Benennung der Bereiche s. . Tab. 2. (Aus [31])
romethan-haltige Cryogen-Spray Shur/Freeze TM (Triangle Biomedical Sciences) erreicht eine maximale
Kühltemperatur bis −60°C.
Parallel mit der Lasertherapie an dermalen Zielstrukturen wurde die protektive Hautkühlung
weiterentwickelt [14, 15, 16]. Mit mobilen Kühlgeräten zur Abkühlung der Raumluft auf −32°C (z. B.
Zimmer Cryo 6 derma) sind punktgenaue und flächige Herabsetzung der Schmerzempfindung möglich.
Mittels flexiblem Schlauchsystem können sie während der Behandlung bei photodynamischer
Therapie, Laser- oder IPL-Anwendung vom Patienten selbst lokal gesteuert werden.
Iontophorese
Mit dem Prinzip der Iontophorese können ionisierte Pharmaka, u. a. Lidocain, in die Haut eingebracht
werden. Dabei wird in kleinen Arealen bis 10 cm 2 eine ausreichende Anästhesie bis 6 mm Gewebetiefe
für Inzisionen, Injektionen, Laserchirurgie und Dermabrasion erreicht [5, 17].
Da die Penetration des Lokalanästhetikums um das 20- bis 60-Fache gegenüber topischer Anwendung
gesteigert ist, reicht eine kurzzeitige Applikation des Iontophoresesystems von 10 min. An
Handtellern und Fußsohlen scheint die Wirksamkeit reduziert. Bei Anwendung im Gesicht kann ein
metallischer Geschmack auftreten. Vereinzelt wurden Verbrennungen nach Iontophorese berichtet
(zitiert in [5]). Die Methode wird in Deutschland gelegentlich zur palmoplantaren Anästhesie vor
Botulinumtoxin-A-Injektion eingesetzt.
Ein umfassendes Literaturverzeichnis zu topischen Anästhesieverfahren findet sich in [5, 17]
Infiltrationsanästhesie
Die Infiltrationsanästhesie ist die mehrheitlich eingesetzte Technik zur Anästhesie bei kleinen und
mittelgroßen Operationen an der Haut (Exzision, Dehnungsplastik, kleine Lappenplastik, Hautverpflanzung).
Sie erfolgt mit fächerförmigem Unterspritzen oder ringblockartigem Umspritzen in der
Subkutis des Operationsgebietes. Zur Vermeidung einer intravasalen Injektion wird die wiederholte
Aspiration beim Umsetzen der Kanüle während der Injektion empfohlen. Die Auswahl des Lokalanästhetikums
hängt im Einzelfall von der gewünschten Anästhesiedauer und individuellen Faktoren
ab. Die meisten Präparate sind in Konzentrationen von 0,5–2% als Einzelampullen zu 2 oder 5 ml
(ohne Konservierungsmittel) und in Mehrfachentnahmeflaschen zu 50/100 ml (konserviert) erhältlich.
Bupivacain wird 0,25-, 0,5- und 0,75%ig angeboten; Ropivacain steht für die verschiedenen Indikationen
mit 0,2-, 0,75- und 1%igen Lösungen zur Verfügung.
Zur Infiltrationsanästhesie oder Leitungsanästhesie werden meist 1%ige Lösungen von Mepivacain,
Prilocain und Lidocain oder bei angestrebter langer Wirkdauer eine 0,75%ige Lösung von Ropivacain
verwendet. Daraus ergeben sich unter Beachtung der empfohlenen Höchstmengen (vgl. Tabelle 2, Teil 1)

Tab. 2 Ursprung der sensiblen Nervenäste
im Kopf-Hals-Bereich (s. auch . Abb. 1 a )
N. trigeminus
V1 N. ophthalmicus
für eine einzeitige Applikation (ohne Adrenalinzusatz) die
maximalen Volumina von 40 ml für Mepivacain 1%, Prilocain
1% und Ropivacain 0,75% bzw. maximal 30 ml für
Lidocain 1%. Die Injektion erfolgt je nach lokalisationstypischer
Hautdicke mit Kanülen von 24–30 Gauge und Nadellängen
von 1–2,5 cm. Vorteilhaft sind 5- oder 10-ml-
Luer-Lock-Spritzen, um eine sichere Konnexion zwischen
Spritze und Kanüle während der Instillation gegen den Gewebeturgor
zu erhalten.
Periphere Nervenblockaden oder Tumeszenzlokalanästhesie
sind die alternativen Verfahren, wenn die
empfohlene Höchstmenge des Lokalanästhetikums voraussichtlich
keine adäquate Anästhesie für die geplante
Operationsfeldgröße gewährleisten kann.
Periphere Nervenblockade
(Leitungsanästhesie)
Durch gezielte Injektion kleiner Volumina (1–2 ml) in
unmittelbare Nähe eines sensiblen Nerven wird die Anästhesie
großer Hautareale erreicht. Die Wirkung tritt
erst mit einer Latenz von 10–20 min ein. Die Wirkdauer ist länger und die Anzahl der Injektionen
geringer als bei Infiltration. Das Aufschwellen des Gewebes ist minimiert. Die Operationsführung –
besonders im Gesicht – wird dadurch erleichtert. Die „relaxed skin tension lines“ sind weiterhin gut
sichtbar und ästhetische Regionen besser abgrenzbar [2, 13, 18]. Diese Technik eignet sich auch für
flächenhafte Laseranwendung und photodynamische Therapie im Gesichts- und Kopfbereich [19].
Entsprechend der lokalisationstypischen Hautdicke werden Kanülen von 21–27 Gauge und Nadellängen
von bis 6 cm verwendet. Leitungsanästhesien werden in der Regel ohne vasokonstriktive Substanzen
durchgeführt. Fundierte anatomische Kenntnisse sind eine Grundvoraussetzung für erfolgreiche
Blockaden.
Kopf-Hals-Region
1 N. supraorbitalis,
R. medialis
2 N. supraorbitalis,
R. lateralis
3 N. supratrochlearis
4 N. infratrochlearis
V2 N. maxillaris 5 N. infraorbitalis
V3 N. mandibularis
Plexus cervicalis
R. ventrales
C2–C3
R. dorsales
C3–C5
6 N. mentalis
7 N. auriculotemporalis
8 N. auricularis magnus
9 N. occipitalis minor
10 N. occipitalis major
a Die Zahlen beziehen sich auf die in . Abb. 1 genannten
Bereiche.
Der N. trigeminus versorgt mit den sensiblen Endästen seiner 3 Hauptnerven die größten Teile des
Gesichtes und die vorderen zwei Drittel der Kopfhaut (. Abb. 1a; . Tab. 2). Die knöchernen Austrittspunkte
der 3 Hauptnerven N. supraorbitalis, N. infraorbitalis und N. mentalis können mit punktuellem
Druck in der Regel gut lokalisiert werden. Sie liegen auf einer gedachten Linie durch die Mitte
der Pupille am Nasenflügel vorbei zum Kinn (. Abb. 1b, . Tab. 2). Der hintere Anteil der Kopfhaut
wird von den Nn. occipitales major et minor aus dem Plexus cervicalis versorgt. Der vordere
Anteil des Halses, die Haut des äußeren Ohres und unter dem Ohr werden aus den Segmenten C2
und C3 versorgt.
Blockade des N. frontalis [2]
Die beiden Hauptäste des N. frontalis, der N. supraorbitalis und N. supratrochlearis, werden für Operationen
an der Stirn, an der Nasenwurzel und im Oberlidbereich betäubt. Für den N. supratrochlearis
werden nach Aspiration 2–3 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums (oder äquivalente Dosen)
am medialen oberen Rand der Orbita direkt neben der Nasenwurzel nahe am Stirnbein injiziert. Der
N. infratrochlearis tritt an gleicher Position aus und zieht abwärts zur Nase. Für den N. supraorbitalis,
der sich häufig vor dem Austreten in einen medialen und lateralen Ast aufzweigt, werden nach Aspiration
nahe am Foramen 2 ml und ca. 1 cm medial davon nochmals 1 ml gegeben. Für Operationen
an der Stirn und Kopfhaut kann auch ein subkutanes Depot über der Augenbraue bis zur Stirnmitte
platziert werden.
CME
Die Injektion erfolgt je nach lokalisationstypischer
Hautdicke mit Kanülen
von 24–30 Gauge und Nadellängen
von 1–2,5 cm
Durch gezielte Injektion kleiner Volumina
in unmittelbare Nähe eines
sensiblen Nerven wird die Anästhesie
großer Hautareale erreicht
Fundierte anatomische Kenntnisse
sind eine Grundvoraussetzung für
erfolgreiche Blockaden
Der N. trigeminus versorgt mit den
sensiblen Endästen seiner 3 Hauptnerven
die größten Teile des Gesichtes
und die vorderen zwei Drittel
der Kopfhaut
N. supraorbitalis und N. supratrochlearis
werden für Operationen
an der Stirn, an der Nasenwurzel
und im Oberlidbereich betäubt
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CME
Bei Blockaden im unteren Gesicht
sollte eine 3- bis 4-stündige Nahrungskarenz
eingehalten werden,
um Bissverletzungen zu vermeiden
Bei der Ohrmuschel werden Leitungs-
und Infiltrationsanästhesie
kombiniert
150 | Der Hautarzt 2 · 2012
Blockade des N. infraorbitalis [2]
Dieser Nervenast tritt am Foramen infraorbitale unter dem M. levator labii superioris aus und versorgt
die Haut am Nasenflügel, am Unterlid, die Wange und die Oberlippe. Die Punktion nahe am
Foramen kann transkutan ca. 1 cm distal des unteren Orbitarandes oder transoral aus der oberen
Umschlagfalte in Richtung Foramen erfolgen. Es werden 2–3 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
appliziert.
Blockade des N. mentalis [2]
Der N. mentalis versorgt die Unterlippe und die Haut der Unterkiefervorderseite. Das Foramen wird
hinter dem ersten Prämolaren 1 cm unterhalb des Zahnfleischrandes getastet, und 2–3 ml eines
1%igen Lokalanästhetikums werden injiziert. Der Zugang kann transkutan oder transoral gewählt
werden. Dieser Block erlaubt, Vermillionplastik, Unterlippenkeilexzision und kleine Verschiebeplastiken
am Kinn durchzuführen (ggf. mit beidseitigem Block).Von dieser Anästhesie kann auch die
untere Zahnreihe vom Schneidezahn bis zum Prämolaren betroffen sein. Bei allen Blockaden im
unteren Gesicht ist es wichtig, dem Patienten eine 3- bis 4-stündige Nahrungskarenz zu empfehlen,
um Bissverletzungen zu vermeiden.
Nasenblock [2]
Für Operationen an der Nase werden beidseits die Nn. supraorbitales, supratrochleares und infratrochleares,
die seitlichen Nasenflächen durch Blockade des N. infraorbitalis (wie oben beschrieben)
und die Nasenspitze durch Blockade der Rr. nasales externi an der Knorpel-Knochen-Grenze am Nasenrücken
mit je ca. 1 ml betäubt.
Anästhesie der Ohrmuschel (Ohrblock; [1, 2])
Abb. 2 9 Segmentale und sensible
Innervation der oberen Extremität.
(Aus [31]; mit freundl. Genehmigung
von AstraZeneca)
Die Ohrmuschel wird von einer Vielzahl sensibler Einzeläste versorgt (. Abb. 1b). Deshalb werden
Leitungs- und Infiltrationsanästhesie kombiniert. Dazu wird in 4 Quadranten um den Helixansatz
jeweils fächerförmig im 45°-Winkel ein flächiges Depot verteilt. Ventral wird der N. auriculotemporalis
und kaudal der N. auricularis magnus dabei miterfasst. Insgesamt werden 8–12 ml eines 1%igen
Lokalanästhetikums (oder äquivalente Dosen) benötigt.

Abb. 3 8 a Verlauf der Nerven am volaren Handgelenk. b Injektionspunkte für N. medianus und N. ulnaris. (Aus [31];
a mit freundl. Genehmigung von AstraZeneca)
Abb. 4 a Verlauf des N. radialis am Handgelenk. b Infiltration für den N. radialis am Handgelenk. (Aus [31]; a mit
freundl. Genehmigung von AstraZeneca)
Nervenblockaden am Hand- und Fußgelenk
Wurzelblockaden sind eine elegante Technik zur Anästhesie der sensiblen Innervation an Händen
und Füßen. Sie gewähren auch postoperativ eine mehrstündige Analgesie. Sie können eine Allgemeinanästhesie
ersetzen für die Therapie disseminierter Warzen, für ausgedehnte tumorchirurgische
Eingriffen, für das Débridement nach Verätzungen oder Verbrennungen. An den Händen dienen
sie zur Vorbereitung der intradermalen Injektionen mit Botulinumtoxin A bei Hyperhidrosis
palmaris. Die segmentale und sensible Innervation zeigen . Abb. 2 (obere Extremität) und 5 (untere
Extremität).
Blockade am Handgelenk [2]
Die Endäste des N. ulnaris und N. medianus verlaufen am Handgelenk noch unter der Faszie dicht
neben den Beugesehnen, die als Leitstruktur dienen (. Abb. 3a). Die Injektion für den N. medianus
erfolgt beugeseitig senkrecht zwischen den Sehnen des M. palmaris longus und M. flexor carpi radialis.
Nach Durchstechen der Faszie und evtl. Auslösen von Parästhesien wird die Kanüle (25 Gauge)
etwas reponiert, und 2–3 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums werden instilliert (. Abb. 3b).
Der N. ulnaris wird zwischen der Sehne des M. flexor carpi ulnaris und der A. ulnaris in gleicher
Weise betäubt.
Der N. radialis verläuft nach Aufteilung in seine Endäste in der Fascia superficialis über das Handgelenk
(. Abb. 4a). Sie werden mit einer halbringförmigen subkutanen Infiltration erreicht. Dazu
werden 5–8 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums 3–4 cm proximal der Handwurzel zwischen der
CME
Wurzelblockaden sind eine elegante
Technik zur Anästhesie der sensiblen
Innervation an Händen und
Füßen
Der Hautarzt 2 · 2012 |
151

CME
Im Einzelfall ist zu entscheiden, ob
alle 5 Nerven oder nur einzelne sensible
Nerven durch subkutane Infiltration
betäubt werden müssen
Die rein sensiblen Nervenäste am
Fuß werden mit subkutaner Infiltration
blockiert
152 | Der Hautarzt 2 · 2012
A. radialis auf der Ventralseite bis zur Sehne des M. extensor carpi radialis auf der Dorsalseite verteilt
(. Abb. 4b)
Blockade am Fußgelenk [2]
Abb. 5 9 Segmentale und sensible
Innervation der unteren Extremität.
(Aus [31]; mit freundl. Genehmigung
von AstraZeneca)
Der Fuß wird von 5 Nerven versorgt. Vier entstammen dem N. ischiadicus [N. tibialis, N. fibularis
(peroneus) superficialis et profundus und N. suralis]. Der fünfte, N. saphenus, kommt aus dem
N. femoralis (. Abb. 5, 6a–c).
Der N. tibialis und der N. fibularis (peroneus) profundus versorgen die tiefer liegenden Gewebe
des Fußes. Im Einzelfall ist zu entscheiden, ob alle 5 Nerven oder nur einzelne sensible Nerven durch
subkutane Infiltration betäubt werden müssen.
Die Äste des N. tibialis versorgen den größten Teil der Fußsohle, die tiefen Weichteile, die plantaren
Zehenflächen und die Oberseiten der Zehenendglieder. Zur Anästhesie wird die A. tibialis posterior
unterhalb des Innenknöchels palpiert und die Kanüle dorsal der Arterie durch die tiefe Faszie
bis zur Tibiahinterkante vorgeschoben. Nach geringem Rückzug der Kanüle und unter Aspiration
werden 5 ml eines 1%igen oder äquivalente Dosen eines (lang wirkenden) Lokalanästhetikums
injiziert (. Abb. 6a,d).
Der N. fibularis profundus versorgt die Haut medialseitig am großen Zeh und lateralseitig am
2. Zeh. Die Blockade erfolgt am Fußrücken zwischen A. tibialis anterior und der Sehne des M. extensor
hallucis longus (. Abb. 6b,e) mit 3–5 ml des Lokalanästhetikum wie oben beschrieben. Die
rein sensiblen Nervenäste am Fuß werden mit subkutaner Infiltration blockiert.
Der N. fibularis (peroneus) superficialis versorgt den größten Teil der Haut am Fußrücken. Er
wird mit einem Depot von 5–10 ml oberhalb des Malleolus lateralis in Richtung Tibiavorderkante
blockiert. Für die Anästhesie des lateralen Fußrandes wird der N. suralis mit einer Infiltration von
5–7 ml zwischen Malleolus lateralis und Achillessehne versorgt (. Abb. 6c,f). Die Haut über dem
Innenknöchel und am medialen Fußrand wird durch Blockade des N. saphenus zwischen Malleolus

Abb. 6 8 a Sensible Innervation der Fußsohle. b Sensible Innervation des Fußrückens. c Sensible Innervation der
Ferse und lateralen Fußkante. d Blockade des N. tibialis. e Blockade des N. fibularis profundus. f Infiltration zur Blockade
des N. fibularis superficialis. (Aus [31]; a–c mit freundl. Genehmigung von AstraZeneca)
medialis und Achillessehne erreicht, indem ein Depot mit 5–10 ml ca. 1 cm proximal des Malleolus
injiziert wird (vgl. markierte Fläche in . Abb. 6e).
Leitungsanästhesie nach Oberst an Fingern und Zehen [2]
Diese Technik ist die einfachste und am weitesten verbreitete Form der peripheren Blockade. Auf jeder
Seite eines Fingers oder Zehs verlaufen je 2 Nn. digiti proprii mit dorsalem und palmarem Nervenast. Die
Injektion erfolgt dorsal in der Nähe des Grundgelenkes. Nach Aspiration wird 1 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
injiziert und die Kanüle knochennah in den Weichteilen palmarwärts vorgeschoben. Hier
wird nach erneuter Aspiration 1 ml verteilt. Die gleiche Technik wird auf der anderen Fingerseite wieder-
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CME
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Die Verwendung eines lang wirkenden
Lokalanästhetikums gewährt
eine gute postoperative Analgesie
Für Zirkumzision, Laserablation von
Kondylomen und kleine Lappenplastiken
zur Versorgung des Lichen
sclerosus ist die Penisblockade gut
geeignet
Bei der TLA werden große Volumina
eines verdünnten Lokalanästhetikums
mit Adrenalinzusatz in die
Subkutis des Operationsgebietes infiltriert
154 | Der Hautarzt 2 · 2012
holt, sodass mit 4–5 ml ein kreisförmiges Depot an der Fingerbasis erzeugt wird. Cave: Die Verwendung
eines lang wirkenden Lokalanästhetikums gewährt eine gute postoperative Analgesie.
Blockade des N. femoralis [2]
Der N. femoralis und der N. cutaneus femoris lateralis versorgen den ventralen und seitlichen Oberschenkel
(. Abb. 5). Ihre Blockade wird z. B. in der Phlebochirurgie genutzt.
Die Punktion für den N. femoralis erfolgt unterhalb des Lig. inguinale ca. 1–1,5 cm lateral der
A. femoralis (. Abb. 7). Die Kanüle wird schräg zur Hautoberfläche (50- bis 60°-Winkel) vorgeschoben
bis Parästhesien ausgelöst werden. Mit geringem Rückzug der Kanüle und nach Aspiration
werden 10–15 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums (ggf. mit Adrenalinzusatz 1: 200.000) injiziert.
Die Punktion für den N. cutaneus femoris lateralis wird 2 cm unterhalb und medial der Spina
iliaca anterior superior durch die Fascia lata hindurch in Richtung Beckenkamm geführt. In diesem
Raum werden 5–10 ml des Lokalanästhetikums infiltriert. Die zweite Injektion wird etwas weiter medial
gesetzt, um einen subfaszialen Wall unterhalb des Leistenbandes zu erzeugen.
Penisblockade [1, 13]
Für Zirkumzision, Laserablation von Kondylomen und kleine Lappenplastiken zur Versorgung des
Lichen sclerosus ist diese Leitungsanästhesie gut geeignet. Dazu werden die Nn. dorsales penis lateral
der A. dorsalis penis mit einem subkutan verteilten Depot von je 2–3 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
(cave: kein Adrenalinzusatz) betäubt. So entsteht eine halbkreisförmige Blockade. Um
die angrenzende Skrotalhaut mit zu anästhesieren, wird der R. genitalis des N. genitofemoralis lateral
der Peniswurzel um den Austritt des Leistenkanals mit einem weiteren Depot von 2–3 ml erreicht.
Tumeszenzlokalanästhesie
Abb. 7 9 Anatomie der Leistenregion:
Verlauf des N. femoralis. (Aus
[31]; mit freundl. Genehmigung von
AstraZeneca)
Das Prinzip der Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) ist die Infiltration großer Volumina eines verdünnten
Lokalanästhetikums mit Adrenalinzusatz in die Subkutis des Operationsgebietes. Die entstehende
Schwellung (lat. „tumescere“ – anschwellen) bewirkt einen erhöhten Gewebeturgor und eine gleichmäßige
Verteilung des Lokalanästhetikums in einem großen Gewebsbezirk. Die Technik der TLA
wurde 1987 von Jeffrey A. Klein als Verfahren zur Erleichterung der kosmetischen Liposuktion publiziert
[20]. Innerhalb einer Dekade wurde diese spezielle Form der Regionalanästhesie der Haut
und der Subkutis weiterentwickelt und als vorteilhaftes und sicheres Verfahren für größere Operationen
in der Dermatologie, Phlebologie und in der plastischen Chirurgie etabliert [3, 6, 8, 21, 22].
Zur TLA werden vorwiegend 3 Lokalanästhetika eingesetzt: Lidocain 1% in der Rezeptur nach
Klein (. Tab. 3, [20]) oder das geringer systemtoxische Prilocain 1% in der Rezeptur nach Sattler
(. Tab. 4, [21]). Um das Risiko der Methämoglobinbildung bei Instillation größerer Mengen von
Prilocain zu reduzieren, stellte Breuninger 1999 TLA-Mischungen aus Ropivacain und Prilocain
vor, deren Konzentration abhängig von der Operationsfeldgröße gewählt wird (. Tab. 5; in [3, 4]).
Eine Vielzahl kleinerer Studien und Kasuistiken beschreibt die Vorteile der Methode. Für die Patienten
bietet sie ein schonendes örtliches Betäubungsverfahren, das unmittelbar postoperativ die eigenständige
Mobilisation und eine anhaltende Schmerzfreiheit gewährleistet. Die Nebenwirkungen von Allge-

Tab. 3 Rezeptur der Tumeszenzlokalanästhesielösung
nach Klein
Lidocain 1% (Xylocain®) 50 ml
Epinephrin 1:1000 (Suprarenin®) 1 ml
Natriumhydrogencarbonat 8,4% 12,5 ml
Triamcinolon 10 mg 1 ml
Isotone Kochsalzlösung 0,9% 1000 ml
Tab. 4 Rezeptur Tumeszenzlokalanästhesielösung
nach Sattler
Prilocain 1% (Xylonest®) 50 ml
Epinephrin 1:1000 (Suprarenin®) 1 ml
Natriumhydrogencarbonat 8,4% 6 ml
Isotone Kochsalzlösung 0,9% 1000 ml
Tab. 5 Rezepturen Tumeszenzlokalanästhesielösungen
nach Breuninger
Prilocain 1% (Xylonest®) 25 ml
Ropivacain 1% (10 mg/ml) 15 ml
Epinephrin 1:1000 (Suprarenin®) 0,5 ml
Ringer-Lösung 460 ml
0,08%ige Lösung, maximal 600 ml für z. B.
Venenchirurgie, Sentinel-Node-Biopsie
Prilocain 1% (Xylonest®) 50 ml
Ropivacain 1% (10 mg/ml) 25 ml
Epinephrin 1:1000 (Suprarenin®) 0,5 ml
Ringer-Lösung 425 ml
0,15%ige Lösung, maximal 300 ml für mittelgroße
Operationen
Tab. 6 Rezeptur Tumeszenzlokalanästhesielösung
mit Articain nach Bruning
Articain (Ultracain®) 2250 mg
Adrenalin 1:1000 (Suprarenin®) 3 mg
Natriumhydrogencarbonat 8,4% 24 ml
Isotone Kochsalzlösung 0,9% 3000 ml
0,07%ige Lösung für Venenchirurgie.
meinnarkosen und Regionalanästhesieverfahren wie z. B.
nach einer Spinalanästhesie bleiben aus. Besonders für Patienten
mit erhöhtem Allgemeinnarkoserisiko aufgrund
kardiovaskulärer oder pulmonaler Erkrankungen ist die
TLA unter Beachtung der oben genannten Sicherheitsaspekte
eine effiziente und schonende Methode, um medizinisch
notwendige kurative oder palliative Operationen
an der Haut durchzuführen. Weiterhin bietet die Methode
erhebliche operationstechnische Vorteile: Die topographische
Orientierung im Operationsgebiet ist verbessert,
da kapilläre Blutungen durch den Adrenalineffekt
und den erhöhten Gewebeturgor minimiert werden.
Die chirurgische Präparation wird erleichtert infolge der
Hydrodissektion des Unterhautfettgewebes. Das Ausmaß
postoperativer Hämatome, besonders in der Phlebochirurgie,
ist nach TLA erheblich geringer als nach konventioneller
Operationstechnik. Die Entfernung der Flüssigkeit
aus dem „nassen Operationsfeld“ ist ein Umstand, an
den die Operateure und Assistenten nach kurzer Zeit adaptiert
sind.
Aktuelle pharmakokinetische Untersuchungen in
der Venenchirurgie stufen auch die TLA mit Articain
als sicheres Verfahren ein (. Tab. 6, [23, 24]).
Der Bedarf an TLA-Lösung, deren Rezeptur, die die
maximal empfohlene Höchstmenge des Lokalanästhetikums
enthält (vgl. Tabelle 2, Teil 1), variiert je nach
Operation zwischen 100 und 1000 ml. Damit sind Eingriffe
möglich, die bisher aufgrund der Größe des zu betäubenden
Hautareals eine Allgemeinnarkose erforderten.
Zu diesen Indikationen zählen:
F die chirurgische Primärversorgung von ausgedehnten
Tumoren der Haut einschließlich des plastischrekonstruktiven
Wundverschlusses (. Abb. 8a–d),
F die diagnostische Schildwächter-Lymphknoten-
Biopsie („sentinel node biopsy“) bei malignem
Melanom, Hochrisikoplattenepithelkarzinom oder
Merkel-Zell-Karzinom, weiterhin
F die Exzision großer kongenitaler Nävi,
F die großflächige Dermabrasion,
F die operative Sanierung der Acne inversa,
F die subkutane Schweißdrüsenkürettage bei genuiner Hyperhidrosis axillaris und
F viele Operationsverfahren in der Phlebochirurgie einschließlich Krossektomie und Stripping
der Stammvenen sowie großflächige Lasertherapien (. Abb. 9).
Es werden verschiedene Infiltrationssysteme eingesetzt:
F manuelle Infiltration mit Pumpspritzensystem (2–10 ml Kolbenhub),
F mechanische Infiltration mit automatisierten Rollpumpensystemen, die ein Fördervolumen bis
zu mehreren Litern pro Stunde und je nach Modell eine Vorwärmung der TLA-Lösung ermöglichen
(. Abb. 10), oder
F modifizierte Infusomaten (mit höherem Abschaltdruck von ca. 2,5 bar), die individuell die Einstellung
von Volumen und Flussgeschwindigkeiten erlauben.
Die langsame subkutane Infusion wurde von Breuninger als subkutane Infusionsanästhesie (SIA)
beschrieben [3].
Die TLA bietet erhebliche operationstechnische
Vorteile
Der Hautarzt 2 · 2012 |
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Abb. 8 8 Beispiel für Operationen in Tumeszenzlokalanästhesie: Exzision eines Unterlippentumors und Defektverschluss
mittels Verschiebelappenplastik (TLA-Volumen 80 ml). a Tumeszenzanästhesie der gesamten Unterlippe,
der Nasolabialfalte und der Wangenweichteile rechts. b Operationssitus nach mikrografisch kontrollierter Tumorexzision
und Exzision eines Ausgleichsdreiecks entlang der Nasolabialfalte rechts. c Befund bei Operationsende nach
Rekonstruktion. Die Schwellung der Oberlippe durch die TLA ist noch deutlich sichtbar. d Befund am 5. postoperativen
Tag mit minimalem Hämatom
Abb. 9 9 Tumeszenzlokalanästhesie
in der Phlebochirurgie. a Krossektomie
und b Stripping der V. saphena
magna
Der Flow der Infusion wird der zu betäubenden Region und dem Weichteilereservoir angepasst,
um eine schmerzfreie Instillation ohne übermäßigen Turgor zu gewährleisten: an den Akren ca.
40 ml pro Stunde, am Abdomen oder Oberschenkel sind 250–600 ml oder mehr pro Stunde tolerabel.
Das benötigte Volumen an TLA-Lösung variiert mit dem Operationsgebiet und geplantem Eingriff.
So sind z. B. akral an Händen und Füßen oft 5–15 ml, im Gesicht 30–50 ml ausreichend, bei Tumorchirurgie
mit Rekonstruktion an den Extremitäten werden zwischen 50 und 200 ml, zur Schweiß-

drüsenkürettage pro Axilla ca. 150–250 ml und für Krossektomie und Stripping der V. saphena magna
etwa 350–500 ml benötigt.
Die Anschlagzeit der TLA beträgt je nach Konzentration 10–25 min. Die Wirkdauer variiert mit der
Substanz und hält aufgrund der verzögerten Resorption aus dem Gewebe deutlich länger an als bei gleicher
Dosis in Infiltrationstechnik. Die maximalen Plasmaspiegel werden nach 6–9 h erreicht (s. oben).
Für die genannten Rezepturen (. Tab. 3, 4, 5, 6) belegen pharmakologische Studien – zum Teil nur an
kleineren Patientenkollektiven – die Wirksamkeit und Sicherheit der Methode, sofern die TLA als alleiniges
Anästhesieverfahren und nicht in Kombination mit Allgemeinanästhesie eingesetzt wird [3, 7, 23,
25, 26]. Bei Eingriffen aus ästhetischer oder kosmetischer Indikation, wie z. B. bei der Liposuktion (Fettsaugung),
werden im Vergleich zu den medizinisch indizierten Eingriffen um 6- bis 10-fach höhere Infusionsmengen
zur Anästhesie und Hydrodissektion des abzusaugenden Fettgewebes infiltriert [20, 21, 25].
Wegen der damit verbunden Überschreitung der empfohlenen Höchstdosis der Lokalanästhetika, der
Volumenbelastung des Interstitiums und der verzögerten Resorptionskinetik, die – unüberwacht – erst
mehrere Stunden (6–12 h) postoperativ zu toxischen Systemreaktionen führen könnte, wurden kontroverse
Diskussionen zwischen Operateuren und den anästhesiologischen Fachgesellschaften geführt (Literatur
in [27]). Sie haben prospektive, derzeit laufende Studien zur Verbesserung der Datenlage initiiert.
Intravenöse Regionalanästhesie (Bier-Block)
Das Wirkprinzip ist die Unterbindung der Blutzirkulation einer Extremität und die intravenöse Injektion
eines Lokalanästhetikums distal der Tourniquet-Manschette. Durch retrograde Diffusion in
das extravasale Gewebe werden die Nerven/-endigungen erreicht, und es treten eine Analgesie und
motorische Lähmung für die Zeitdauer der Blutleere ein [2].
Wenngleich dieses Verfahren vereinzelt bei Hyperhidrosis palmoplantaris zur Injektionsbehandlung
mit Botulinumtoxin A eingesetzt wird, so ist äußerste Vorsicht geboten, da bei technischem Defekt
des Tourniquet, aber auch bei planmäßigem Ablauf größere Mengen des Lokalanästhetikums in
den Blutkreislauf gelangen und toxische Wirkung entfalten können. Deshalb wird empfohlen, diese
Methode nur unter Überwachung durch einen erfahrenen Anästhesisten anzuwenden [28, 29].
Analgosedierung
Abb. 10 9 Rollpumpensystem zur
Infiltration der TLA-Lösung mit Verteilersystem,
Filter und Zubehör
Wenn der Umfang oder die Zeitdauer eines Eingriffes bzw. die Situation des Patienten eine gleichzeitige
Gabe von Sedativa und Analgetika (z. B. Propofol, Ketamin, Remifentanil) erfordern, so sind besondere
Sicherheitsmaßnahmen zu treffen. Die technische Überwachung und personelle Betreuung des Patienten
– unabhängig vom Operateur – muss sich am potenziellen Risiko schwerwiegender Komplikationen
orientieren. Die Kooperation mit einem Anästhesisten zum perioperativen Monitoring des Patienten bietet
dem Operateur bestmögliche Arbeitsbedingungen und garantiert die Sicherheit des Patienten. Diese
Vorsicht ist in besonderem Maße für Kinder [30] und multimorbide ältere Patienten anzuraten. Eine gute
Übersicht zu dieser Thematik gibt die S3-Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ [9].
CME
Bei Eingriffen aus ästhetischer oder
kosmetischer Indikation werden im
Vergleich zu medizinisch indizierten
Eingriffen um 6- bis 10-fach höhere
Infusionsmengen infiltriert
Die intravenöse Regionalanästhesie
sollte nur unter Überwachung
durch einen erfahrenen Anästhesisten
angewendet werden
Die Kooperation mit einem Anästhesisten
zum perioperativen Monitoring
bietet dem Operateur bestmögliche
Arbeitsbedingungen und
garantiert die Sicherheit des Patienten
Der Hautarzt 2 · 2012 |
157

CME
Internetadressen
http://www.dgai.de –
Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie
und Intensivmedizin
http://www.dgdc.de –
Deutsche Gesellschaft für Dermatochirurgie
Literatur
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158 | Der Hautarzt 2 · 2012
Fazit für die Praxis
F Die verschiedenen Verfahren der Lokalanästhesie gewährleisten eine effiziente und sichere Analgesie
in umschriebenen Haut- und Weichteilregionen.
F Einzelne Methoden der Applikation sind „konkurrenzlos“ wie die topische Applikation von
EMLA® oder die Kryoanästhesie, andere sind geeignete Alternativen zur Allgemeinanästhesie.
F Die Tumeszenzlokalanästhesie hat eine weite Verbreitung als vorteilhafte Anästhesieform in der
Dermatochirurgie gefunden.
F Wenn der Operateur die aufgezeigten Methoden selbst nicht vollständig beherrscht oder keine
suffiziente Analgesie zu erwarten ist, gewährleistet die Kooperation mit Fachärzten der Anästhesiologie
für alle Beteiligten die erforderliche Sicherheit.
Korrespondenzadresse
Dr. D. Dill-Müller
Hautklinik Lüdenscheid, Märkische Kliniken GmbH
Paulmannshöherstr. 14, 58511 Lüdenscheid
dorothee.dill-mueller@klinikum-luedenscheid.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
11. Vanscheidt W, Sadjadi Z, Lillieborg S
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in der Dermatologie. Hautarzt
54:1103–1124
D

CME-Fragebogen
kostenfreie Teilnahme für Abonnenten
?Welche Aussage trifft nicht zu? Die folgenden
Lokalanästhetika werden in Rezepturen
für die Tumeszenzlokalanästhesie
eingesetzt:
Articain
Lidocain
Procain
Prilocain
Ropivacain
?Welcher Wirkstoff wird regelhaft als Additivum
in Rezepturen für die Tumeszenzlokalanästhesie
verwendet?
Hyaluronidase
Cinchocain
DMSO (Dimethylsulfoxid)
Adrenalin
Atropin
?Welche Aussage trifft zu? Das Anästhesieverfahren
ist geeignet für die Dermatochirurgie
eines kleinen Plattenepithelkarzinoms
(Durchmesser 8 mm) an der
medianen Oberlippe median, welches
die Haut des Philtrums und das angrenzende
Lippenrot infiltriert?
Leitungsanästhesie der sensiblen Äste des
N. facialis aus den Segmenten C2 und C3
rechtsseitig mit je 2 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
Topische Lokalanästhesie mit 20 g EMLA®
extern und enoral
Leitungsanästhesie des N. mentalis beidseits
mit je 2–3 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
Kryoanästhesie im Sprühverfahren
Infiltrationsanästhesie mit ca. 10 ml eines
1%igen Lokalanästhetikums
?Welche Aussage zur Iontophorese trifft
zu?
Bei der Iontophorese wird in Arealen bis
zu 25 cm 2 eine ausreichende Anästhesie
für größere operative Eingriffe erreicht.
Die Penetration des Lokalanästhetikums
ist um das 4-bis 5-Fache gegenüber topischer
Anwendung gesteigert.
Es wird eine Anästhesie mit einer Gewebetiefe
von bis zu 3 cm erreicht.
Mit dem Prinzip der Iontophorese können
ionisierte Pharmaka, z. B. Lidocain, in die
Haut eingebracht werden.
An Handtellern und Fußsohlen ist die
Wirksamkeit besonders gut.
?Welche(s) der folgenden Anästhesieverfahren
ist/sind geeignet für die CO2-laserchirurgische
Abtragung von rezidivierenden
beetartigen Verrucae vulgares in
der Handinnenfläche, am Daumenballen
und über den Grundgelenken der Digiti
2 und 3 sowie auf den Fingerstreckseiten
periungual am Daumen und Mittelfinger?
Blockade des N. ulnaris mit 10 ml eines
1%igen Lokalanästhetikums
Topische Lokalanästhesie mit 20 g EMLA®-
Creme
Blockade des N. medianus volarseitig proximal
der Handgelenksbeuge
Kryoanästhesie im Sprühverfahren
Blockade der N. ulnaris und N. radialis mit
15 ml eines 1%igen Lokalanästhetikums
Bitte beachten Sie:
F Antwortmöglichkeit nur online unter:
CME.springer.de
F Die Frage-Antwort-Kombinationen werden
online individuell zusammengestellt.
F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
?Welche Aussage ist richtig?
Die Tumeszenzlokalanästhesie ist geeignet
für die großflächige Dermabrasion, für
die axilläre Schweißdrüsenkürettage, für
die Krossektomie und das Stammvenenstripping
sowie für die Exzision kongenitaler
Nävi.
Für die Tumeszenzlokalanästhesie wird
das Lokalanästhetikum in NaCl- oder Ringer-Lösung
bis auf 0,0009% verdünnt.
Durch die starke Verdünnung wird das Lokalanästhetikum
zu über 50% ohne Metabolisierung
über die Niere ausgeschieden.
Symptome der Kardiotoxizität oder zerebralen
Toxizität treten nach Tumeszenzlokalanästhesie
in der Regel in den ersten
3 h nach Ende der Infiltration auf.
Die Toxizität von Lidocain in der Tumeszenzlokalanästhesierezeptur
nach Klein
wird durch die Zugabe von Suprarenin
um 50% reduziert.
?Welche Aussage trifft zu für die topische
Lokalanästhesie mit dem Fertigpräparat
EMLA®-Creme?
Das Wirkprinzip basiert auf dem schnellen
anästhesierenden Effekt der Kombination
von Prilocain und Bupivacain.
EMLA®-Creme ist eine basische Wasser-in-
Öl-Emulsion (pH ~9).
Die Anästhesie erreicht eine Wirktiefe von
maximal ca. 9 mm.
Bei Anwendung an der Schleimhaut
ist die volle analgetische Potenz nach
5–15 min erreicht.
Die Darreichung als Emulsion verhindert
die Resorption der lokalanästhetischen
Substanzen.
D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de
Der Hautarzt 2 · 2012 |
159

?Welche Aussage zur Kryoanästhesie trifft
nicht zu?
Die kurzfristige Abkühlung der oberen
Hautschichten mit Kältesprays bewirkt
eine ausreichende Analgesie für kleine
operative Eingriffe wie Shave-Exzision, Kürettage
oder Probebiopsie in dünner Haut.
Der Kühleffekt von Kältesprays ist abhängig
vom Siedepunkt der Chemikalie.
Das Kryotherapeutikum Chlorethan-Spray
(z. B. Chlorethyl) sollte wegen seiner allgemein
narkotischen Wirkung und der Hepatotoxizität
weder im Gesicht noch großflächig
angewandt werden.
Das Kryotherapeutikum Chlorethan-Spray
ist geeignet zum Einsatz in Laser-OP-Bereichen.
Mit mobilen Geräten zur Abkühlung der
Raumluft auf –32°C ist die punktgenaue
oder flächige Herabsetzung der Schmerzempfindung
möglich.
?Sie planen, eine länger dauernde Operation
(Sanierung einer Stammvarikosis
und insuffizienter Seitenäste) in Tumeszenzlokalanästhesie
durchzuführen.
Ihr Patient ist bereits vor Beginn der TLA
motorisch unruhig. Sie indizieren die i.v.-
Applikation eines sedierend wirkenden
Arzneimittels (z. B. Midazolam). Welche
Maßnahme ist während der Operation
nicht erforderlich?
Überwachung der Sauerstoffsättigung
des Blutes (Pulsoxymeter)
Überwachung des Plasmaspiegels des Lokalanästhetikums
Überwachung des Blutdrucks
Überwachung der Herzfrequenz
Bequeme Lagerung des Patienten auf
dem Operationstisch
160 | Der Hautarzt 2 · 2012
?Ein Patient leidet an rezidivierenden
Condylomata acuminata. Die wiederholte
Behandlung mit Imiquimod-Creme
führte trotz korrekter Anwendung nicht
zur Erscheinungsfreiheit. Sie planen die
operative Entfernung multipler Kondylome
an Glans, Präputium, am Penisschaft
und ventralen Skrotum in Leitungsanästhesie.
Welche Aussage trifft für die Penisblockade
nicht zu?
Zur Leitungsblockade geeignet ist ein
1%iges Lokalanästhetikum.
Es werden subkutane Depots von ca.
2–3 ml an die Nn. dorsales penis gesetzt.
Beidseits lateral der Peniswurzel werden
subkutane Depots von ca. 2–3 ml an den
R. genitalis des N. genitofemoralis gesetzt.
Fundierte anatomische Kenntnisse sind
Voraussetzung für eine erfolgreiche Blockade.
Der Zusatz von 0,1 ml Adrenalin 1:1000
wird empfohlen, um die Nachblutungsgefahr
zu reduzieren.
Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate
auf CME.springer.de verfügbar.
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