Kreismusikschule - zur Kreisvolkshochschule Potsdam-Mittelmark
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08-2023 Inhalt.qxd:P16370 Inhalt 27.11.2008 10:07 Uhr Seite 92<br />
Anmeldung<br />
<strong>Kreisvolkshochschule</strong> <strong>Potsdam</strong>-<strong>Mittelmark</strong><br />
❑ Kleinmachnow ❑ Belzig ❑ Werder<br />
Am Weinberg 20 Puschkinstraße 13 Adolf-Damschke-Str. 60<br />
14532 Kleinmachnow 14806 Belzig 14542 Werder<br />
Tel. 033203 803710 Tel. 033841 45430 Tel.: 03327 571030<br />
Fax 033203 803711 Fax 033841 45137 Fax 03327 571031<br />
Name: Vorname:<br />
Straße, Nr.:<br />
PLZ, Ort:<br />
Tel. priv.: Tel. dienstl.:<br />
E-Mail: Fax:<br />
Ermäßigungsantrag ja ❑ /nein ❑ Bitte Zutreffendes ankreuzen und Nachweis als Kopie beifügen!<br />
❑ arbeitslos ❑ ALG II+Ehegatte ❑ Schulabgänger ohne Ausbildung ❑ Schüler ❑ Azubi<br />
❑ erwerbsunfähig ❑ Altersrentner ❑ Zivil- und Wehrdienst ❑ Student<br />
Statistische Daten: Diese Angaben sind freiwillig und dienen lediglich statistischen Zwecken.<br />
❑ männl. ❑ weibl. ❑ unter 18 ❑ 18-25 ❑ 26-35 ❑ 36-50 ❑ 51-65 ❑ über 65<br />
Ich melde mich verbindlich für die unten genannten Kurse an:<br />
Kurs Nr. Kurstitel Entgelt<br />
❑ Lastschrift ❑ Überweisung zu Kursbeginn<br />
Hiermit ermächtige ich die <strong>Kreisvolkshochschule</strong> <strong>Potsdam</strong>-<strong>Mittelmark</strong> widerruflich, das von mir zu entrichtende Entgelt<br />
für oben genannte Kurse zu Lasten des unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.<br />
Bitte deutlich und richtig eintragen. Bei ungedeckten Konten entstehen zusätzliche Kosten.<br />
Kontoinhaber:<br />
Kreditinstitut:<br />
Bankleitzahl:<br />
Kontonummer:<br />
Ich erkenne die Teilnahmebedingungen gemäß VHS-Entgeltordnung an.<br />
Mit der Speicherung meiner persönlichen Daten in der Volkshochschuldatenbank erkläre ich mich einverstanden.<br />
Datum Unterschrift des Teilnehmers und des Kontoinhabers<br />
Bitte an die entsprechende Regionalstelle (siehe oben) senden.<br />
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