Anmeldung - zur Kreisvolkshochschule Potsdam-Mittelmark

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Anmeldung
Kreisvolkshochschule Potsdam-Mittelmark
Geschäftsstellen
❑ Kleinmachnow ❑ Bad Belzig ❑ Werder
Am Weinberg 20 Puschkinstraße 13 Adolf-Damaschke-Str. 60
14532 Kleinmachnow 14806 Bad Belzig 14542 Werder
Tel. 033203 803710 Tel. 033841 45430 Tel.: 03327 571030
Fax 033203 803711 Fax 033841 45137 Fax 03327 571031
Tel. priv.: Tel. dienstl.:
E-Mail: Fax:
Ermäßigungsantrag ja ❑ /nein ❑ Bitte Zutreffendes ankreuzen und Nachweis als Kopie beifügen!
❑ arbeitslos ❑ ALG II+Ehegatte ❑ Schulabgänger ohne Ausbildung ❑ Schüler ❑ Azubi
❑ erwerbsunfähig ❑ Inhaber Ehrenamtskarte ❑ Zivil- und Wehrdienst ❑ Student ❑ Altersrentner
Statistische Daten: Diese Angaben sind freiwillig und dienen lediglich statistischen Zwecken.
❑ männl. ❑ weibl. ❑ unter 18 ❑ 18-25 ❑ 26-35 ❑ 36-50 ❑ 51-65 ❑ über 65
Ich melde mich verbindlich für die unten genannten Kurse an:
Kurs Nr. Kurstitel Entgelt
❑ Lastschrift ❑ Überweisung zu Kursbeginn
Hiermit ermächtige ich die Kreisvolkshochschule Potsdam-Mittelmark widerruflich, das von mir zu entrichtende Entgelt für
oben genannte Kurse zu Lasten des unten angegebenen Kontos durch Lastschrift einzuziehen.
Bitte deutlich und richtig eintragen. Bei ungedeckten Konten entstehen zusätzliche Kosten.
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
Ich erkenne die Teilnahmebedingungen gemäß VHS-Entgeltordnung an.
Mit der Speicherung meiner persönlichen Daten in der Volkshochschuldatenbank erkläre ich mich einverstanden.
Datum Unterschrift des Teilnehmers und des Kontoinhabers
Bitte an die entsprechende Regionalstelle (siehe oben) senden.
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