Beratungsprotokoll zur Potentialberatung

Beratungsstelle:
Testausdruck
Geschäftszeichen:
Beratungsprotokollnr.:
Beratungsprotokoll zur Potentialberatung
I. Allgemeine Erklärungen zur Beratung:
Das Unternehmen hat in den vorangegangenen 3 Jahren eine Förderung für
Potentialberatung erhalten aufgrund einer Beratung
1) vor dem 01.04.2009:
2) ab dem 01.04.2009:
II. Daten zum Unternehmen
3) Name des zu beratenden
Unternehmens:
5) Betriebsnummer:
6) Straße / Hausnr.:
7) PLZ: Ort:
8) Name des Auskunfterteilenden:
9) Tel.(Durchwahl):
10) Telefax:
11) Email-Adresse:
12) Vertretungsberechtigte/r:
Handwerkskammer Münster
91/V52A/02474
256/00032680
4) Rechtsform:
Ja Nein
Ja, eine Ja, zwei
Nein
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12) Bezeichnung des Kreditinstituts:
13) Kontoinhaber:
14) Kontonummer:
15) ggf. AZ / Buchungsstelle:
16) Kennziffer des Wirtschaftszweiges:
17) Kammerzugehörigkeit:
18) Das Unternehmen besteht länger
als 5 Jahre:
19) Sitz und Arbeitsstätte des Unter-
nehmens, das die Potentialberatung in
Anspruch nimmt, befinden sich in
Nordrhein-Westfalen:
20) Das Unternehmen beschäftigt
mindestens eine/n sozialver-
sicherungspflichtige/n Beschäftigte/n
in Vollzeit (Auszubildende sind hierbei
nicht zu berücksichtige/n. ).
21) Anzahl der sozialversicherungs-
pflichtigen Beschäftigten:
(Teilzeitbeschäftigte sind anteilig zu
berücksichtigen)
22) Das Unternehmen hat eine
betriebliche Interessenvertretung:
Zustimmung liegt vor:
23) Das Unternehmen ist zum
Vorsteuerabzug berechtigt:
Bankleitzahl:
Handwerkskammer
Industrie- und Handelskammer
sonstige Kammer
keine Kammerzugehörigkeit
Gesamt: Männlich: Weiblich:
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
Ja Nein
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III. Daten zur Beratung
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24) Lt. Beratungsangebot geplante(r)
Beratungsschwerpunkt(e):
34) Geschäftsführer/in:
35) Tel. (Durchwahl):
36) Telefax:
Arbeitsorganisation
Arbeitszeit
Arbeit und Gesundheit
Personalentwicklung
Qualifizierungsbedarf
Altersstruktur
Fachkräftebedarf
25) Die Beratung soll durchgeführt
werden (Durchführungszeitraum):
26) Anzahl der Beratungstage:
27) Kosten pro Beratungstag:
28) Gesamtkosten:
29) Mögliche Höchstförderung:
IV. Daten zum Beratungsunternehmen
30) Name des
Beratungsunternehmens:
31) Strasse:
32) PLZ:
33) Betriebsnummer:
37) Email-Adresse:
38) Angebot vom:
Ort:
Von: Bis:
0 €
0 €
Brutto
Brutto
Land:
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V. Erklärungen
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40) Dem Unternehmen wurden erläutert:
1. Alle in diesem Beratungsprotokoll gemachten Angaben sind im Rahmen des
Antragsverfahrens subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des § 264 StGB.
2. Anhand des Informationsblatts:
a. Gegenstand der Förderung
b. nicht förderfähige Tatbestände
c. Förderbedingungen
3. Beratungsscheck
a. Anzahl der Beratungstage, Beratungsunternehmen und Zeitraum der
Durchführung der Beratung müssen mit dem im Beratungsscheck
aufgeführten Angaben übereinstimmen. Änderungen sind gegebenenfalls in
Abstimmung mit der Beratungsstelle zulässig
4. Antragstellung
5. Der Antrag auf Förderung ist mit dem ausgehändigten Formular und den
erforderlichen Anlagen innerhalb von zwei Monaten nach dem letzten
Beratungstag der Potentialberatung bei der zuständigen Bewilligungsbehörde zu
stellen. Neben dem schriftlichen Antrag ist der "Fragebogen zum Abschluss der
Potentialberatung" online auszufüllen und zu übermitteln.
41) Das Unternehmen erklärt,
1. dass es noch keinen Vertrag mit dem Beratungsunternehmen zum vorliegen-
den Beratungsangebot abgeschlossen hat,
2. dass es jederzeit (auch unangekündigt) während und nach Ende des Durch-
führungszeitraums der Potentialberatung Vor-Ort-Kontrollen im Unternehmen
durch zur Prüfung Berechtigte zulässt ( Rechnungshof der EU und der
Rechnungshof des Landes NRW, die Unabhängige Stelle für den ESF, die
Bewilligungsbehörde sowie das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales
des Landes NRW),
3. sein Einverständnis, den "Fragebogen zum Abschluss der Potentialberatung"
online auszufüllen und zu übermitteln,
4. sich über jeden Beratungstag von dem Beratungsunternehmen innerhalb einer
Woche ein Protokoll ausfertigen zu lassen, aus dem sich Namen der Beraterin/des
Beraters, Namen der an der Beratung teilnehmenden Beschäftigten, das Thema
der Beratung sowie Tag und Dauer der Beratung ergeben,
5. sein Einverständnis, dass die im Beratungsprotokoll enthaltenen persönlichen
Daten von den vom Land NRW mit der Durchführung, Begleitung und Auswer-
tung der Potentialberatung beauftragten Stellen erhoben und ausgewertet
werden.
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42) Ausgehändigt wurden:
Testausdruck
1. Beratungsscheck
2. Antragsformular, incl. Vordrucke 1-3
3. Merkblatt "Fragebogen zum Abschluss der Potentialberatung"
3. Informationsblatt Potentialberatung
4. Merkblatt „De-minimis“
5. Von Unternehmen und Beratungsstelle unterzeichnetes Beratungsprotokoll
(ggf. Ergänzungsprotokoll)
VI. Mit Ausgabe des Beratungsschecks befürwortet die Beratungsstelle die
Förderung der o.a. Potentialberatung
, den 08.01.2010 Edith Nierfischer
Ort und Datum des Abschlusses
der Beratung
Name des Beraters / der Beraterin
Unterschrift des Unternehmens Unterschrift und Stempel der
Beratungsstelle
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