Eleonor/Krefeld 18 - hp-duesseldorf.de
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<strong>Eleonor</strong><br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, <strong>18</strong>.06.97<br />
Frau Knühmann:<br />
Es kommt ein Mann zu Ihnen, <strong>de</strong>r fühlt sich seit 4 - 5 Wochen nicht gut. Schläft schlecht, hat<br />
Schmerzen, zeigt auf Oberbauch, Brustbereich. Wenn er morgens um 5.00 Uhr aufsteht und<br />
etwas ißt, geht es ihm besser. Welche Verdachtsdiagnose haben Sie?<br />
Komplikationen Ulcus ventriculi.<br />
Es kommt eine Mutter mit Kind. Kind reibt sich das Auge, das schmerzt und tränt. Welche<br />
Verdachtsdiagnose?<br />
Mutter kommt mit Kind, das schnarcht. Welche Verdachtsdiagnose?<br />
Nasenpolypen<br />
Herr Hasenbrink<br />
Sie sollen einem Patienten ein Medikament i. V. spritzen. Wo tun Sie das? Legt Arm hin. Sie<br />
haben aus Versehen eine Arterie erwischt. Was tun Sie? Was hat <strong>de</strong>r Patient? Wo genau sind<br />
die Schmerzen?<br />
B12-Mangelanämie. Wodurch kann sie entstehen? Was fragen Sie <strong>de</strong>n Patienten?<br />
Wie können Sie feststellen, ob ein Patient Diabetes hat? Was tun Sie? Warum muß <strong>de</strong>r<br />
Blutzucker eingestellt wer<strong>de</strong>n?<br />
Amtsarzt Dr. Ott:<br />
Sie kennen doch sicher die Krankheit BSE. Wie heißt sie beim Menschen? Ist sie mel<strong>de</strong>pflichtig?<br />
Laseque. Was sagt Ihnen das. Warum hat <strong>de</strong>r Patient Schmerzen?<br />
Es gibt in <strong>de</strong>r Mel<strong>de</strong>pflicht eine bestimmte Reihenfolge. Wo steht das und wer ist genannt?<br />
1
Hedwig Kempkes-Oechsler<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Amtsarzt: Dr. Ott<br />
Beisitzer: Herr Plenkers<br />
Beisitzer: Herr Kriegel<br />
Protokoll: Frau Kroppen<br />
<strong>Krefeld</strong>, 05.06.97<br />
Der Amtsarzt, ein auf <strong>de</strong>n ersten Blick sympathischer Mann, bat mich Platz zu nehmen, stellte<br />
alle vor und sagte, ich könne mir Notizen machen. Den Platz fand ich etwas ungewöhnlich,<br />
weil das Tischbein genau zwischen <strong>de</strong>n Knien stand. Aber die Sitzordnung gefiel mir gut:<br />
Zwei auf meiner rechten Seite, zwei auf meiner linken Seite.<br />
Herr Plenkers:<br />
Da ist ein Mann <strong>de</strong>r hat Malaria. Er war vor drei Wochen in Afrika. Was erwarten Sie in seinem<br />
Urin?<br />
Antwort:<br />
Ich ging alle Parameter durch und erklärte, daß ich aufgrund <strong>de</strong>r Plasmodienentwicklung in<br />
Leber und Ery’s, zyklischem Zerfall und Fieberanfällen eine Proteinurie und damit erhöhtes<br />
spez. Gewicht und eine Hämaturie erwarte. Durch die Hämolyse ist das Feld „durchgefärbt“.<br />
Außer<strong>de</strong>m Anstieg von UBG und wenn eine Hepatitis dazukommt auch Bilirubin.<br />
Herr Plenkers:<br />
Ja aber wo kommt <strong>de</strong>nn die Proteinurie her?<br />
Antwort:<br />
Bei hohem Fieber kommt es zur Proteinurie... und ich fing an weiter auszuholen, aber er<br />
wollte auf etwas an<strong>de</strong>res hinaus. Mir fiel darauf nichts ein und ich fragte einfach Herrn Plenkers<br />
danach, <strong>de</strong>r natürlich nichts verriet.<br />
Ich meinte dann: „Ach, so darf ich ja in <strong>de</strong>r Prüfung gar nicht fragen“. Worauf <strong>de</strong>r Amtsarzt<br />
meinte: „Doch dürfen Sie.“<br />
Herr Lenker:<br />
Ja was ist <strong>de</strong>nn bei <strong>de</strong>m Fieber?<br />
Antwort:<br />
Die Fieberanfälle treten auf, wenn die Ery’s zerplatzen und die Gametenmännchen und -weibchen<br />
und Merozoiten in die Blutbahn gelangen und jetzt wußte ich, was er wollte - und die<br />
Zellmembranen enthalten Eiweiß. Das war’s und er gab weiter.<br />
Herr Kriegel:<br />
Ein Patient mit Kopfschmerzen und Regenbogensehen. Was fällt Ihnen dazu ein?<br />
Antwort:<br />
Beim akuten Glaukom kommt es, bevor die Pupille weit und lichtstarr wird, zum Nebel- und<br />
Regenbogensehen usw. mit allen Symptomen. Ich erklärte <strong>de</strong>n Pathomechanismus und wollte<br />
dann mit Querverbindungen zur Digitaisintoxikation übergehen.<br />
2
Da warf Herr Kriegel das Stichwort „Doppelbil<strong>de</strong>r“ ein. Ich machte mit Botulismus weiter<br />
und war gera<strong>de</strong> richtig in Fahrt mit <strong>de</strong>r Toxinwirkung an <strong>de</strong>n Synapsen und was sich daraus<br />
ergibt, als er an <strong>de</strong>n Amtsarzt weitergab.<br />
Dr. Ott:<br />
Rezidivieren<strong>de</strong> Tonsilliti<strong>de</strong>n bei Kin<strong>de</strong>rn. Was meinen Sie dazu?<br />
Antwort:<br />
Ich mußte fast lachen und konnte mir nicht vorstellen, daß jetzt die gute alte GN und das RF<br />
drankommen sollten. Ich zählte die möglichen Komplikationen auf, streifte nur kurz GN und<br />
RF und ging auf die Klappenschä<strong>de</strong>n und <strong>de</strong>n Pathomechanismus von Endokarditis akuta und<br />
lenta über. Dr. Ott fragte noch nach <strong>de</strong>m Erreger <strong>de</strong>r E.lenta.<br />
Den hatte Volker so unvergeßlich in <strong>de</strong>n Raum rollen lassen - no problem.<br />
Dr. Ott:<br />
Was wissen Sie über BSE?<br />
Antwort:<br />
Beim Menschen ist es die Human bovine ...<br />
Da fingen sie an zu lachen und meinten, ich soll es doch auf <strong>de</strong>utsch probieren. Also Creutzfeld-Jakob<br />
ist seit 1994 mel<strong>de</strong>pflichtig. Erregertheorien, Prionen, Entspiralisierung usw. Ich<br />
erzählte alles, was ich wußte und nach ... die Patienten en<strong>de</strong>n reg- und sprachlos im Koma,<br />
wur<strong>de</strong> ich gebeten, draußen zu warten. Ich war auch sprachlos, daß schon Schluß war.<br />
Dann wur<strong>de</strong> ich von Herrn Kriegel als „Frau Kollegin“ hereingerufen zu einem sehr schönen<br />
Gespräch. Ihnen hat die Prüfung gefallen und mir natürlich auch.<br />
3
GEDÄCHTNISPROTOKOLL<br />
Herr Plenkers:<br />
Welche Erregerarten kennen Sie?<br />
Beispiele: kurz abgrenzen<br />
BS-Gesetz: Meldung bei Tod. Welche? Wann in an<strong>de</strong>rer Kategorie mel<strong>de</strong>n?<br />
<strong>Krefeld</strong> 05.06.97<br />
Eine durch Protozoen sexuell übertragbare Krankheit nicht im BS-Gesetz? Trichomoniasis<br />
Fall: o 55 J., Leistungsknick;<br />
RR 170/110, Puls 77, Ery’s - BSG - beschleunigt<br />
Hypernephrom.<br />
2. Beisitzer (evtl. Kriegel):<br />
Symptome Notfall (keine Krankheiten)<br />
Bewußtloser. Weitere Vorgehensweise.<br />
Botulismus: Kardinalsymptome und Mel<strong>de</strong>pflicht.<br />
Amtsarzt:<br />
Welcher Begriff paßt nicht zu <strong>de</strong>n an<strong>de</strong>ren?<br />
a) FSME<br />
b) Creutzfeld-Jacob<br />
c) Lyme-Borreliose<br />
d) Bun<strong>de</strong>sland Bayern/Ba<strong>de</strong>n-Württemberg<br />
Ausführlich Symptome einer Facialis-Parese<br />
Wie kann man einer Lyme-Borrelliose vorbeugen (u. a. regelmäßiges Absuchen nach Zecken)<br />
Akt. u. pass. Immunisierung allgemein<br />
4
Karin D.<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Dr. Ott<br />
HP Kriegel<br />
HP Stiegelhammer ?<br />
Beginn 12.00 Uhr - En<strong>de</strong> 12.30 Uhr (Prüfung + Wartezeit + Besprechung)<br />
<strong>Krefeld</strong>, 12.06.97<br />
Mit 45minütiger Verspätung betrete ich <strong>de</strong>n Raum und gehe auf <strong>de</strong>n falschen Stuhl zu, bemerke<br />
<strong>de</strong>n Irrtum und gehe zum vorgesehenen Platz. Der Amtsarzt stellt mir die Beisitzer vor, <strong>de</strong>ren<br />
Namen ich bei meiner Nervosität nur ungenau verstehe. Dann stellt Herr Kriegel<br />
(Rettungssanitäter) mit <strong>de</strong>n Amtsarzt vor.<br />
Dr. Ott fragt mich, ob ich keinen Lebenslauf eingereicht hätte - er wäre nicht bei <strong>de</strong>n Unterlagen.<br />
(Hatte ich eingereicht) Ist weiter nicht schlimm, meinte er, dann sagen sie ihm mir.<br />
Kurz und bündig erzählte ich meinen schulischen und beruflichen Wer<strong>de</strong>gang. Sie haben bisher<br />
etwas ganz an<strong>de</strong>res gemacht, bemerkte er. Ich stimmte zu.<br />
HP Kriegel:<br />
Da kommt ein 42jähriger Mann mit Rückenschmerzen zu ihnen in die Praxis (er zeigt auf <strong>de</strong>n<br />
LWS-Bereich). Er ist Automechaniker und die Schmerzen stören ihn bei <strong>de</strong>r Arbeit.<br />
(Ich <strong>de</strong>nke an die Prüfungskandidaten vor mir, zwei hatten einen Ischialgie als Fall.)<br />
HPA:<br />
Seit wann?<br />
HP Kriegel:<br />
Seit einigen Monaten - vielleicht so 4 Monate und <strong>de</strong>r Schmerz wird immer stärker.<br />
HPA:<br />
Welcher Art ist <strong>de</strong>r Schmerz? Zieht er ins Bein?<br />
HP Kriegel:<br />
Nein, tut er nicht, es ist ein dumpfer Schmerz.<br />
HPA:<br />
Ich nehme an, Zehenstand - Fersenstand - Lasegue bereiten <strong>de</strong>m Patienten keine Probleme.<br />
HP Kriegel:<br />
Ja. Was ist <strong>de</strong>nn Lasegue? Wie machen sie das?<br />
HPA:<br />
Der Patient liegt auf <strong>de</strong>m Rücken und ich hebe das gestreckte Bein an - und <strong>de</strong>r Patient hat<br />
Schmerzen in dieser Gegend (ich zeige in <strong>de</strong>n unteren Rückenbereich bzw. Gesäß)<br />
Nun mache ich eine ausführliche Anamnese. An Reihenfolge und Wortlaut meiner Fragen<br />
kann ich mich nicht mehr erinnern. Ich erfahre: Patient schwitzt Tag und Nacht - seinen<br />
Hosengürtel macht er jetzt 2 Löcher enger zu - Temperatur hat er nicht gemessen - vor einem<br />
halben Jahr hat er in Rußland Urlaub gemacht. Medikamente nimmt er nicht ein, sein Appetit<br />
5
hat abgenommen, <strong>de</strong>r Urin riecht stark, ist dunkelgelb und konzentriert, vor Monaten hatte er<br />
eine Bronchitits - ???<br />
HPA:<br />
Welchen Blutdruck und Puls hat <strong>de</strong>r Patient?<br />
HP Kriegel:<br />
Wie? Das wollen sie auch noch wissen?<br />
HPA:<br />
Ja, das möchte ich.<br />
HP Kriegel:<br />
RR 115/75 - Puls 85<br />
Diese Bemerkung eben sehe ich als Hinweis an, daß ich zu langsam bin und beschließe abzukürzen.<br />
HPA:<br />
Ich nehme an, daß ich eine Ischialgie ausschließen kann.<br />
HP Kriegel:<br />
Das ist eine manipulative Frage - keine Antwort!<br />
Ist Ischialgie eine Krankheit?<br />
HPA:<br />
Nein, ein Syndrom.<br />
Durch diese bei<strong>de</strong>n Bemerkungen von HP Kriegel bin ich ganz durcheinan<strong>de</strong>r. Ich gehe <strong>de</strong>n<br />
ausführlichen Lösungsweg weiter und erfahre: Patient sieht krank aus - hat we<strong>de</strong>r Konjunktivalblässe<br />
noch gelbe Skleren - auch keine weiteren inspektorischen Auffälligkeiten, aber<br />
eine belegte Zunge, später kann er Lymphknotenschwellungen haben und er hat Schwierigkeiten<br />
beim Ausziehen???<br />
HP Kriegel:<br />
Haben sie schon einen Verdacht?<br />
HPA:<br />
Ja, ich habe <strong>de</strong>n Verdacht einer malignen Erkrankung.<br />
HP Kriegel:<br />
Woran <strong>de</strong>nken sie?<br />
HPA:<br />
An ein Bronchial-Ca mit Knochenmetastasen.<br />
HP Kriegel:<br />
Nein, das ist es nicht. Denken sie an eine Erkrankung aus <strong>de</strong>r Kindheit.<br />
Diese als Hilfe gedachte Bemerkung brachte mich auf Abwege.<br />
HPA:<br />
6
Dann ist es sicherlich eine Slow-Virus-Erkrankung. Windpocken? Das ist ein Slow-Virus, <strong>de</strong>r<br />
macht später Gürtelrose, kann es also nicht sein!<br />
HP Kriegel:<br />
Ja, das stimmt.<br />
HPA: Poliomyelitis?<br />
HP Kriegel:<br />
Nein.<br />
HPA:<br />
Scheuermann kann es auch nicht sein, <strong>de</strong>r sitzt in <strong>de</strong>r BWS. Vielleicht war da eine Verletzung<br />
in <strong>de</strong>r Kindheit, ein Trauma?<br />
HP Kriegel:<br />
Das wäre eine Möglichkeit - als Spätfolge - ist es aber nicht!<br />
HPA:<br />
Masern? - ist auch ein Slow-Virus ...?<br />
Während ich überlege, wie Masern mit Rückenschmerzen kompatibel sein könnten, wer<strong>de</strong> ich<br />
unterbrochen.<br />
HP Kriegel:<br />
Könnten wir die Frage zurückstellen? Vielleicht fällt es ihnen später noch ein.<br />
Ich stimme zwar zu, doch fühle ich mich als Versager. Das kann ja heiter wer<strong>de</strong>n? Direkt <strong>de</strong>n<br />
ersten Fall versägt!<br />
HP Kriegel:<br />
Jetzt sind wir gera<strong>de</strong> bei <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rkrankheiten. Machen sie doch mal die DD:Epiglottitis-<br />
Pseudokrupp.<br />
Habe ich gelernt, kann ich jedoch nicht daherbeten. Es folgt ein Frage- und Antwortspiel. Zur<br />
Sprache kommen Fieberunterschie<strong>de</strong> - echter Krupp; Diphtherie - unechter Krupp; Masern -<br />
Pseudokrupp; bakteriell, viral, allergisch - Husten? Versehentlich nannte ich <strong>de</strong>n Husten stakkatoartig.<br />
HP Kriegel:<br />
Pseudokrupp hat 3 Varianten, 2 haben sie schon genannt. Welches ist die dritte?<br />
Ich wußte nicht was er hören wollte und schwieg.<br />
HP Kriegel:<br />
Ich meine die Laryngitis.<br />
Ich glaube er wollte für die 3 Spielarten: bakteriell - viral - allergisch je ein Beispiel haben.<br />
HP Kriegel:<br />
Stellen sie sich vor, da kommt eine Mutter mit einem kleinen Kind zu ihnen in die Praxis, was<br />
machen sie?<br />
7
HPA:<br />
Hat das Kind eine kloßige Sprache?<br />
HP Kriegel:<br />
Ja.<br />
HPA:<br />
Sabbert das Kind? Läuft ihm <strong>de</strong>r Speichel aus <strong>de</strong>m Mund?<br />
HP Kriegel:<br />
Ja.<br />
HPA:<br />
Dann hat das Kind Epiglottitis. Es darf <strong>de</strong>n Mund nicht öffnen. Und ich darf <strong>de</strong>m Kind auf<br />
keinen Fall in <strong>de</strong>n Hals schauen. Das Kind könnte ersticken, weil <strong>de</strong>r Hals dann zuschwillt.<br />
HP Kriegel:<br />
Was schwillt <strong>de</strong>nn an?<br />
HPA:<br />
Der Kehl<strong>de</strong>ckel.<br />
HP Kriegel:<br />
Ja, <strong>de</strong>r Kehl<strong>de</strong>ckel.<br />
Und wenn das Kind Pseudokrupp hat, was machen sie dann? (O<strong>de</strong>r sagte er, was raten sie <strong>de</strong>r<br />
Mutter?)<br />
HPA:<br />
Das Kind beruhigen und feuchte Tücher aufhängen.<br />
Ich bin mir nicht sicher, ob ich im Zusammenhang mit <strong>de</strong>n Erkrankungen<br />
Pseudokrupp/Epiglottitits <strong>de</strong>n „Notfall“ erwähnte.<br />
HP Kriegel:<br />
Ist ihnen inzwischen die Krankheit eingefallen?<br />
HPA:<br />
Nein.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Dann gehen wir mal zu Herz-Kreislauf. Sie kennen doch die Begrifft „Cor pulmonale“ und<br />
„Asthma cardiale“.<br />
HPA:<br />
Cor pulmonale ist eine Erkrankung <strong>de</strong>s Herzens aufgrund einer Lungenerkrankung und Asthma<br />
cardiale ist eine Lungenerkrankung aufgrund einer Herzerkrankung.<br />
Kurz und bündig erklärte ich die Pathomechanismen. Wobei mich die Prüfer sehr wohlwollend<br />
anschauten und mir zunickten.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Nennen Sie mir die typischen Symptome einer Rechts-Herz-Insuffiziens.<br />
8
HPA:<br />
Bei <strong>de</strong>r Rechts-Herz-Insuffiziens entsteht ein Stau im venösen Schenkel... .<br />
Ich erklärtem, daß die Leber über die 3 Lebervenen gestaut wird und dieser Stau sogar bis zur<br />
Pforta<strong>de</strong>r gehen könne. Außer<strong>de</strong>m gäbe es noch über die Magenvene eine Stauungsgastritis<br />
und ... eine Stauungsbronchitis (falsch - bemerkte ich - ohne zu revidieren - die wer<strong>de</strong>n schon<br />
nachhaken). Dann erwähnte ich noch die gestauten Halsvenen und schließlich könne alles<br />
gestaut sein.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Wie machen sie eine i.V.-Injektion? Es ist alles vorbereitet. Die Spritze liegt schon aufgezogen<br />
auf <strong>de</strong>m Tablett.<br />
HPA:<br />
Ich schaue nach, ob das Medikament noch haltbar und für eine i.V.-Injektion geeignet ist.<br />
Dann frage ich, ob <strong>de</strong>r Patient Bluter ist o<strong>de</strong>r Marcumar nimmt. ...<br />
Es han<strong>de</strong>lt sich hierbei um eine i.V.-Injektion ... !<br />
HPA:<br />
Ich frage ob er Allergiker ist.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Er ist kein Allergiker.<br />
HPA:<br />
Ich erkläre <strong>de</strong>n Handlungsablauf und gehe etwas näher auf die Desinfektion ein: 80 % Alkohol,<br />
70 % Isopropanol, 60-n-Propanol o<strong>de</strong>r Sprühmittel.. Lege Staubin<strong>de</strong> locker an, <strong>de</strong>sinfiziere,<br />
halte 1 Minute Wartezeit ein, staue, stehe mit <strong>de</strong>r Spritze flach in die seitliche Armvene<br />
(Cephalica), aspiriere, schaue, ob Blut kommt, ist es dunkelrot? O.k. bin in <strong>de</strong>r Vene - ist es<br />
hellrot? Bin ich in einer Arterie - alles O.k.? Spritze in die Vene - ....<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Ein 24jähriger junger Mann kommt zu ihnen in die Praxis.<br />
Ich frage kurz und bündig und erfahre: Gewichtsverlust, Müdigkeit, schlapp, Nachtschweiß,<br />
Pilzinfektionen, Beschwer<strong>de</strong>n seit ½ Jahr, vor 1 Jahr: Angina, jetzt Lymphknotenschwellung?<br />
Ich wollte erfragen, ob er zur AIDS-Risiko-Gruppe gehört und formulierte etwas ungeschickt:<br />
HPA:<br />
Wie schaut <strong>de</strong>r junge Mann aus, wirkt er feminin?<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Nein, er ist groß und kräftig. Haben sie schon einen Verdacht?<br />
HPA:<br />
Ja!<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Welchen Verdacht haben sie?<br />
9
HPA:<br />
AIDS<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Ja, es ist AIDS. Nennen sie mir die 4 mel<strong>de</strong>pflichtigen Geschlechtskrankheiten.<br />
HPA:<br />
Lues, Gonorrhoe, Ulcus molle, Lymphogranuloma inguinale<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Kennen sie noch an<strong>de</strong>re Krankheiten, die durch Geschlechtsverkehr übertragen wer<strong>de</strong>n?<br />
HPA:<br />
Ja, z. B. AIDS und Hepatitis.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Hepatitis. Welchen Verlauf hat die Krankheit?<br />
HPA:<br />
Akut und chronisch.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Bei <strong>de</strong>r chronischen Hepatitis gibt es 2 Verläufe. Was wissen sie darüber?<br />
HPA:<br />
Das hat mit <strong>de</strong>r Leber zu tun ....?<br />
Die Differenzierungen fielen mir nicht ein. Ich wußte nur, daß eine Verlaufsform zur Leberzirrhose<br />
führt - sagte es aber nicht.<br />
HP Stiegelhammer:<br />
Es gibt die chronisch-aggressive und die chronisch-persistieren<strong>de</strong> Hepatitis. Das müssen sie<br />
aber nicht unbedingt wissen, das ist nicht schlimm.<br />
Dr. Ott:<br />
Wie wird die Hepatitis A übertragen?<br />
HPA:<br />
Fäkal-oral, also über Nahrungsmittel, Trinkwasser, ....<br />
Dr. Ott:<br />
Wie sieht es mit <strong>de</strong>r Mel<strong>de</strong>pflicht bei Creutzfeld-Jakob aus?<br />
HPA:<br />
Neuerdings mel<strong>de</strong>pflichtig bei Erkrankung und Tod.<br />
Dr. Ott:<br />
Nennen sie 2 Erkrankungen, die durch Zecken übertragen wer<strong>de</strong>n.<br />
HPA:<br />
FSME und Lyme-Borreliose, Erreger sind <strong>de</strong>r FSME-Virus und Leptospira burgdorferi<br />
(falsch). Richtig: Borrellia<br />
10
Dr. Ott:<br />
Wie können sie sich vor diesen Erkrankungen schützen?<br />
HPA:<br />
Durch Bekleidung, z. B. lange Ärmel, das ist ein Schutz durch Verringerung <strong>de</strong>r Angriffsfläche.<br />
Bei <strong>de</strong>r FSME gibt es eine Impfung, bei <strong>de</strong>r Lyme-Borreliose kenne ich keine.<br />
Dr. Ott:<br />
Es gibt auch keine. Können sie mir sagen, welche Gebiete in Deutschland beson<strong>de</strong>rs gefähr<strong>de</strong>t<br />
sind?<br />
HPA:<br />
Bayern und Ba<strong>de</strong>n-Württemberg<br />
Dr. Ott:<br />
Ja, das stimmt.<br />
Warten sie bitte draußen.<br />
Kaum hatte ich <strong>de</strong>n Raum verlassen, fiel mir die Krankheit <strong>de</strong>s ersten Falles ein. Soll ich anklopfen<br />
und hineingehen? Ich wartete. Erst nach <strong>de</strong>m die Tür von HP Kriegel geöffnet wur<strong>de</strong>,<br />
stürmte ich auf ihn zu.<br />
HPA:<br />
Jetzt weiß ich es! Es ist TB!<br />
HP Kriegel:<br />
Ja stimmt - und lacht -.<br />
Dr. Ott:<br />
Das än<strong>de</strong>rt aber am Ergebnis nichts, sie waren ja sehr nervös.<br />
HPA:<br />
Haben sie das gemerkt?<br />
Dr. Ott:<br />
Ja natürlich.<br />
Sie haben bestan<strong>de</strong>n! Wir haben gesehen, daß sie ein fundiertes Wissen haben und sehr variabel<br />
sind. Das ist natürlich in <strong>de</strong>r Praxis von Vorteil - da wird es gebraucht. Wie haben sie<br />
sich vorbereitet?<br />
HPA:<br />
1 ½ Jahre Thalamus-Schule und ½ Jahr Prüfungsvorbereitung Volker Rupp und ½ Jahr<br />
Privatunterricht bei Leo Man<strong>de</strong>lartz.<br />
Dr. Ott:<br />
Herzlichen Glückwunsch ....<br />
11
Claudia<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, 04.06.97<br />
Mutter ruft HP zum Hausbesuch. Tochter 9 Jahre alt geht es nicht gut, kränkl. und unpäßlich<br />
seit 3 Tagen mit Bauchschmerzen und Erbrechen.<br />
Schmerzlokalisation? Diffus über das gesamte Abdomen<br />
Weitere Beschwer<strong>de</strong>n? Keine, aber seit heute morgen fühlt sich das Kind etwas besser.<br />
Temperatur: 38,9<br />
Auslandaufenthalte: Keine<br />
Vorerkrankung: Keine<br />
Med: Keine<br />
Gewichtsverlust: Keine<br />
Essv.: Keine<br />
Stuhl: Keine Obstipation (keine Verdauung)<br />
Trinkv.: Keine<br />
Urin: Keine<br />
RR: 120/80 P: 96<br />
Inspektion: Hauptblässe<br />
Palpation: Abdomen wehrt das Kin<strong>de</strong> wehment ab.<br />
Verdacht auf akutes Abdomen<br />
Frage nach Rektal/Axilartemp.-Unterschied: pos. -1° C Unterschied<br />
Alle Appendizitiszeichen nicht durchführbar. Wer<strong>de</strong>n aber von <strong>de</strong>r Amtsärztin bei Durchführung<br />
zu einem früheren Zeitpunkt als positiv beschrieben.<br />
Verdacht: Appendizifisperforation<br />
112 Notfall!<br />
Frau, 28 J., kommt mit Gehstützen in Praxis.<br />
Sprunggelenksfraktur vor 4 Wochen<br />
Jetzt: Schmerzen im betroffenen Fuß und geschwollen.<br />
Seit wann Schmerzen: seit 2 Tagen<br />
Weitere Beschw.: Spannungsgefühl<br />
Med.: Pille<br />
(da hat’s bei mir schon „klick“ gemacht.)<br />
Raucherin: Ja, 1 Schachtel/Tag<br />
Habe Verdacht auf Phlebothrombose geäußert und erklärt, daß ich nun direkt zur körperlichen<br />
Inspektion übergehe, um meinen Verdacht zu erhärten.<br />
Frage nach 1. Rötung ) bei<strong>de</strong>s von d. Amtärztin<br />
„: Umfangszunahme ) bejaht<br />
alle Zeichen abgefragt: Meyer, Peyer, Lowenberg, Louvel (Husten), Prattsche Warnvenen<br />
Wollte sie aber alles nicht hören, wären schon Spätsympt. Sie wollte wissen, was ich als allererstes<br />
teste bei Verdacht auf Phlebothromb.<br />
Mehr ist mir dazu nicht eingefallen.<br />
Amtsärztin:<br />
Dann sage ich es ihnen für die Zukunft. Als erstes wird die Wa<strong>de</strong>nmuskulatur mit einer Hand<br />
fest geknetet bei Plebotromb. entsteht stärkster Schmerz.<br />
12
(Hätte ich nicht gewußt - wie<strong>de</strong>r was dazugelernt!) VORSICHT !!!<br />
Mann, 79 J., lustlos, schlapp, fühlt sich unwohl.<br />
Seit wann? Vor ½ Jahr ist seine Frau gestorben, 4 Wochen später nahm sein Wohlsein ab (und<br />
wie<strong>de</strong>r hat es „klick“ gemacht). Den Fall kennst du doch von Volker!! Habe dann in voller<br />
Ausführung meine Anamnese gebracht und zum Schluß Verdacht auf Depression und psycholog.<br />
Begleitung sowie Unterstützung hinzugefügt. Die Ärztin nickte voller Zufrie<strong>de</strong>nheit.<br />
Abgabe an <strong>de</strong>n 1. Beisitzer/Kriegel:<br />
(Der war unheimlich locker und ebenfalls sehr, sehr freundlich)<br />
Mann, 42 J., Kreuzschmerzen im Ischiasverlauf ausstrahlend.<br />
Seit wann? Seit 2 Monaten, zunehmen.<br />
Schmerzen, wo genau? Kann er nicht so genau sagen, LWS aber auch höher.<br />
Was bessert? Nach hinten beugen.<br />
Abklopfen <strong>de</strong>r proz. Spinosi: Schmerzhaft<br />
Weitere Beschw.: Husten<br />
Mit, ohne Auswurf: Schon mal mit<br />
Wie sieht Auswurf aus: War schon mal rötl.<br />
Vorerkrankung: Bronchitis vor 3 Monaten<br />
Med.: Keine<br />
Temp.: 38,2<br />
Nachtschweiß: Ja, bekannt<br />
Gewichtsverlust: Abgenommen, wieviel: 10 kg/6 Mon.<br />
Ich habe dann meine Anamnese zu En<strong>de</strong> geführt und Verdacht auf Bronchial CA mit<br />
Knochenmetastasen geäußert.<br />
Beisitzer/Kriegel:<br />
Eine entschei<strong>de</strong>n<strong>de</strong> Frage habe ich in Ihrer Anamnese vermißt. Überlegen Sie noch mal.<br />
Habe ich? Mir ist aber nichts aufgefallen. Ich mußte passen.<br />
Beisitzer/Kriegel:<br />
Die Frage nach Erkrankung im Kin<strong>de</strong>salter hat mir gefehlt. Dann hätte ich Ihnen gesagt, daß<br />
<strong>de</strong>r Mann mit 12 eine TBC diagnostiziert bekommen hat.<br />
Oh, Mann! Habe ich gedacht.<br />
Gesagt: Dann ist mein Verdacht natürlich LungenTB mit Knochenstreuung!<br />
Was be<strong>de</strong>utet das für Sie rechtlich?<br />
§ 30, §3<br />
Er war zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Da fällt jemand in ihrem Warteraum u, Notarzt ist schon verständigt. Wie gehen sie weiter<br />
vor?<br />
13
Er wollte ganz präzise BAP und Reanimation beschrieben haben mit vielen Fragen zwischendurch<br />
aber immer sehr, sehr freundlich und entgegenkommend.<br />
Reanimation bei einem Säugl. mit Puls von 60?<br />
Ich dachte immer Reanimation nur wenn kein Puls mehr zu fühlen ist. Atemstillstand....<br />
Aber er sagte Säugl. müßte reanimiert wer<strong>de</strong>n, wie <strong>de</strong>nn <strong>de</strong>r normale Puls wäre? 120 - 140.<br />
Ja genau und <strong>de</strong>shalb bei 60 schon reanimieren.<br />
O.k., er weiß es ja genau - er ist nämlich Rettungssanitäter, wie ich hinterher erfahren habe.<br />
Vielen Dank, keine Fragen mehr.<br />
Der 2. Beisitzer:<br />
Mann, 42 J, übergewichtig, vor einigen Tagen für ½ - 1 min. <strong>de</strong>sorientiert, aber nicht bewußtlos.<br />
Weitere Beschw.: Keine<br />
Vorerkrankg.: Keine - außer starke Übergewichtigkeit<br />
Med.: Keine<br />
Gewichtsv.: zugenommen<br />
Essv.: ? Steigend<br />
Stuhl: Keine<br />
Trinkv.: recht viel<br />
Was: Kaffee, Tee, abends gerne Bier<br />
Regelmäßig: Ja, so 3 Lit./Abend<br />
Alkoholgeruch wahrnehmbar: Nein im Moment nicht<br />
Weitere Parameter o. B.<br />
RR: 135/85; P: 85, rhyt. Od. Aryth.?: Arrythmisch!<br />
Körperl. Inspektion, Palp. .... o.B.<br />
Labor: Cholesterin (steigend)<br />
Jetzt habe ich erklärt, daß ich meine, es könnte <strong>de</strong>r 1. Vorbote (TIA) <strong>de</strong>s Apoplex sein, jedoch<br />
auch Alkohol.<br />
Er wollte genauer über <strong>de</strong>n Apoplex bescheid wissen und wollte hören, daß durch <strong>de</strong>n arrythmischen<br />
Puls Verwirbelungen und Mikroemolien entstehen können. Habe alles erklärt und er<br />
war auch zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Nach 50 min. konnte ich <strong>de</strong>n Raum verlassen und bin mit „Frau Kollegin“ wie<strong>de</strong>r hereingerufen<br />
wor<strong>de</strong>n. Resümee: Es war eine außeror<strong>de</strong>ntlich freundliche, harmonische und wohlwollen<strong>de</strong><br />
Atmosphäre.<br />
Eine tolle Prüfung! Für alle nach mir viel Glück und keine Angst - es sind alles Menschen!<br />
14
Prüfungsprotokoll<br />
Dorota Danielewicz<br />
<strong>Krefeld</strong>, 23.01.97<br />
Frage 1, Amtsärztin:<br />
Kommt ein Patient in Ihre Praxis, hat einen Puls von 45 Schlägen pro Minute. Was kann er<br />
haben?<br />
Antwort:<br />
Das ist eine Bradykardie. Er kann intrakranielle Blutungen haben und dadurch die Bradykardie,<br />
er kann Digitalis nehmen, was auch zu Bradykardie führen kann.<br />
Frage:<br />
Wenn es ein junger Mann ist und seine Herzfrequenz 70 Schläge pro Minute ist, und an <strong>de</strong>r<br />
Arteria radialis, tasten Sie <strong>de</strong>n Puls von 45. Wie nennt man das?<br />
Antwort:<br />
Puls<strong>de</strong>fizit.<br />
Frage:<br />
Was kann er nehmen? Woran <strong>de</strong>nken Sie?<br />
(Mir fällt in diesem Moment nichts ein, daher bitte ich die Frage zurückzustellen.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Welchen Blutdruck können Patienten bei Nierenarterienstenose haben?<br />
Antwort:<br />
Sie können einen Blutdruck von <strong>18</strong>0/120 haben.<br />
Frage:<br />
Wodurch passiert das?<br />
Antwort:<br />
Der Druck für die glomeruläre Filtration ist nicht gewährleistet, <strong>de</strong>swegen schaltet sich<br />
RAAS-System ein. (Hier erkläre ich <strong>de</strong>n ganzen RASS-Mechanismus):<br />
Angiotensionogen> Renin> Angiotensin I> Converting-Enzyme> Angiotensin II. Durch Angiotensin<br />
II erfolgt die Vasokonstriktion und vermehrte Ausschüttung von Aldosteron aus <strong>de</strong>r<br />
NNR, dadurch Natriumretention, vermehrte Kalium-Ausscheidung und Blutdruckanstieg.<br />
Frage:<br />
Wie ist es bei einem Aneurisma?<br />
Antwort:<br />
Bei einem Aortenaneurisma haben die Patienten eine hohe Blutdruckamplitu<strong>de</strong>.<br />
Frage:<br />
Welche Aneurismen kennen Sie?<br />
Antwort:<br />
Angeborene Aortenaneurismen, Aneurisma bei Mesaortitis luica und Aneurisma dissecans.<br />
15
Frage:<br />
Nennen Sie mir Symptome von Leberzirrhose.<br />
Antwort:<br />
Abgeschlagenheit, zuerst Druckgefühl im rechten Oberbauch durch die Spannung <strong>de</strong>r Leberkapsel,<br />
dann Schrumpfung <strong>de</strong>r Leber, Spi<strong>de</strong>r Neavi.<br />
Frage:<br />
Was ist das?<br />
Antwort:<br />
Gefäßerweiterungen, meist im Gesichtsbereich, Oberarme, Brust, weitere Symptome: Palmarplantar-Erythem,<br />
Lackzunge, Lacklippen.<br />
Frage/Schauer:<br />
Wenn Sie eine Injektion machen, wonach fragen Sie zuerst <strong>de</strong>n Patienten?<br />
Antwort:<br />
Ob er Macumar nimmt, ob er Bluter ist. Wenn ich Calcium spritze, frage ich, ober <strong>de</strong>r Patient<br />
Digitalis nimmt.<br />
Frage:<br />
Wonach sonst?<br />
Antwort:<br />
Ob keine Allergien vorliegen.<br />
Frage:<br />
Kann man gegen viele Sachen allergisch sein?<br />
Antwort:<br />
Ja. Man kann sogar gegen einen Bienenstich allergisch sein. Das kann sich schon bei <strong>de</strong>r II.<br />
Injektion manifestieren und auch später.<br />
Frage:<br />
Kann man gegen ein homöopathisches Mittel allergisch sein?<br />
Antwort:<br />
Nein, weil die Ausgangssubstanzen, die sich im homöopatischen Mittel befin<strong>de</strong>t, in <strong>de</strong>n tiefen<br />
Potenzen nicht mehr nachweisbar sind.<br />
Frage:<br />
Wie machen Sie eine i.m.-Injektion?<br />
Antwort:<br />
Ich mache eine ventrogluteale Injektion nach Hochstetter. Wenn ich die Injektion in die rechte<br />
Gesäßseite gebe, lege ich meine linke Handfläche auf <strong>de</strong>n Trochanter major, <strong>de</strong>n Zeigefinger<br />
lege ich auf die Spina iliaca anterior superior und mit <strong>de</strong>m Mittelfinger gehe ich entlang <strong>de</strong>n<br />
Darmbeinkamm, bis <strong>de</strong>r Finger weitgespreizt ist und injiziere in das unteren Drittel vom entstan<strong>de</strong>nem<br />
V.<br />
16
Frage:<br />
Wo kann man noch i.m.-Injektionen machen?<br />
Antwort:<br />
In <strong>de</strong>n Oberarm.<br />
Frage:<br />
Ja. Wie heißt <strong>de</strong>r Muskel?<br />
Antwort:<br />
„Oberarmmuskel“ (weil mir <strong>de</strong>r Muskelname nicht einfällt. Oh, du Schan<strong>de</strong>! Ich habe mittlerweile<br />
gelernt - Deltamuskel)<br />
Die Prüfer lächeln.<br />
Frage:<br />
Wo kann man sonst im-injizieren?<br />
Antwort:<br />
In <strong>de</strong>n Oberschenkel.<br />
Frage:<br />
Sie machen <strong>de</strong>m Patienten eine Injektion und plötzlich sagt <strong>de</strong>r Patient: „Mir wird’s warm“<br />
und er sieht schwarz vor <strong>de</strong>n Augen. Was machen Sie?<br />
Antwort:<br />
Ich unterbreche sofort die Injektion. Die Na<strong>de</strong>l lasse ich in <strong>de</strong>r Vene stecken und injiziere <strong>de</strong>m<br />
Patienten ein Antihistaminikum, z. B. 4 mg Tavegil.<br />
Frage:<br />
Woran <strong>de</strong>nken Sie dabei?<br />
Antwort:<br />
An anaphylaktischen Schock.<br />
Frage:<br />
Wodurch kann <strong>de</strong>r Patient noch ohnmächtig wer<strong>de</strong>n?<br />
Antwort:<br />
Durch Angst, die er vor Injektionen hat.<br />
Wie unterschei<strong>de</strong>n Sie diese 2 Fälle?<br />
Antwort:<br />
Der Patient im anaphylaktischen Schock wird immer mehr in <strong>de</strong>n Schock abrutschen. Seine<br />
Pulsfrequenz wird steigen und sein Blutdruck wird abfallen. Beim manifestem Schock liegt<br />
<strong>de</strong>r Schockin<strong>de</strong>x > 1,5. Bei <strong>de</strong>m Patienten mit <strong>de</strong>r Angst wird sich sein Zustand bessern, in<strong>de</strong>m<br />
ich ihn in die Schocklage bringe und evtl. Volumen zufüge.<br />
Frage:<br />
Wie machen Sie ein iv-Injektion?<br />
17
Antwort:<br />
Ich punktiere die Vene, aspiriere, um zu gucken, ob ich in <strong>de</strong>r Vene bin.<br />
Frage:<br />
Was machen Sie, wenn Sie versehentlich eine Arterie punktiert haben?<br />
Antwort:<br />
Falls ich nichts gespritzt habe, ziehe ich die Na<strong>de</strong>l wie<strong>de</strong>r raus und mache an <strong>de</strong>r Stelle einen<br />
Druckverband. Ich lassen <strong>de</strong>n Patienten so lange in <strong>de</strong>r Praxis sitzen, bis es aufhört zu bluten.<br />
Wenn es nicht aufhört, rufe ich einen Krankenwagen. Wenn ich jedoch in die Arterie gespritzt<br />
habe, äußert sich das mit starkem Schmerz, Blässe <strong>de</strong>r betroffenen Extremität und <strong>de</strong>r Puls<br />
distal ist kaum tastbar. Später können sich da Gewebenekrosen bil<strong>de</strong>n. Ich unterbrecht sofort<br />
die Injektion, lasse die Na<strong>de</strong>l drin und spritze hinter 20 ml Kochsalzlösung zur Verdünnung.<br />
Dann for<strong>de</strong>re ich sofort <strong>de</strong>n Rettungswagen an. Das ist ein Notfall.<br />
Frage:<br />
Sie wer<strong>de</strong>n zu einem älteren Patienten gerufen. Er hält sich an die Brust, hat Schmerzen, ist<br />
zyanotisch und hat Atemnot. Was kann er alles haben?<br />
Antwort:<br />
Bevor ich zum Patienten komme, rufe ich <strong>de</strong>n Notarzt. Er kann einen Herzinfarkt haben mit<br />
Vernichtungsschmerz, Ausstrahlung - linke Schulter, linker Arm bis Ulnarfingerseite, in <strong>de</strong>n<br />
linken Kieferwinkel, in <strong>de</strong>n Hals, bei Hinterwandinfarkt Ausstrahlung in <strong>de</strong>n Oberbauch. Er<br />
hat Rhythmusstörungen. Blutdruckabfall, Tachykardie, eventuell kardiogenen Schock.<br />
Frage:<br />
Was kann er noch haben?<br />
Antwort:<br />
Er kann Lungenembolie haben, durch lange Immobilisation mit Dyspnoe, Tachypnoe, Thorax-<br />
Schmerz, Zyanose, gestaute Halsvenen, Dilatation <strong>de</strong>r Arteria pulmonalis und <strong>de</strong>s rechten<br />
Herzens, hyposonsoren Klopfschall, abgeschwächte Atmung.<br />
Frage:<br />
Was kann das noch sein?<br />
Antwort:<br />
Patient kann Lungenö<strong>de</strong>m haben, das sich entwickeln kann infolge Linksherzinsuffizienz<br />
(Rückwärtsversagen). Zuerst haben wir interstitielles, dann alveoläres Lungenö<strong>de</strong>m mit bro<strong>de</strong>ln<strong>de</strong>n<br />
Atemgeräuschen über <strong>de</strong>r Brust, schaumigem Sputum, schwerer Dyspnoe.<br />
Perkussionsdämpfung hyposonor in basalen Lungenabschnitten, Stimmfremitus verstärkt.<br />
Wenn wir bei <strong>de</strong>m Patienten verlängertes Expririum haben, Ortopnoe und Husten, dann ist<br />
das Asthma bronchiale, Klopfschall hypersonor, Auskultation - trockene Raselgeräusche, Giemen,<br />
Pfeiffen, Brummen, Zwerchfelltiefstand, verlängertes Expirium. Man muß all diese Patienten<br />
mit erhöhtem Oberkörper lagern, Beine tief, Sauerstoffgabe, Sedieren, venösen Zugang<br />
legen.<br />
Frage:<br />
Wann darf man keinen Sauerstoff geben?<br />
Antwort:<br />
<strong>18</strong>
Bei <strong>de</strong>r Cheyne-Stokes Atmung und bei <strong>de</strong>m Asthmaanfall, weil in diesen Fällen nur die Rezeptoren<br />
auf Sauerstoffanstieg reagieren und dann kann es zum Atemstillstand kommen.<br />
(Wir kehren zurück zur Frage 1; die Amtsärztin wollte hören: Der Patient nimmt Beta-Blocker.)<br />
Frage:<br />
Wann besteht Mel<strong>de</strong>pflicht für Typhus abdominalis?<br />
Antwort:<br />
Bei VET, §3, Abs. 1, BSG und §3, Abs. 4 - Dauerausschei<strong>de</strong>r<br />
Frage:<br />
Wann spricht man von Dauerausschei<strong>de</strong>r?<br />
Prüfungszeit 30 min. ich gehe raus und als ich wie<strong>de</strong>rkomme, wird mir gratuliert zur<br />
bestan<strong>de</strong>nen Prüfung. Die Prüfungsatmosphäre war sehr freundlich.<br />
19
Petra Kleinke<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Amtsärztin: Frau Dr. Krebs<br />
Beisitzer: Frau Knühmann<br />
Herr Hasebrink<br />
Dauer: 15 Minuten<br />
Frage/Fr. Dr. Krebs:<br />
Was sind Ausschei<strong>de</strong>r:<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
30.01.97<br />
Antwort:<br />
Definition Ausschei<strong>de</strong>r BSeuG,<br />
Choleravibrionen, Shigellen, Salmonella, typhy, paratyphy A, B, C, müssen je<strong>de</strong>n Wechsel<br />
<strong>de</strong>r Wohnung und Arbeitsstätte mel<strong>de</strong>n.<br />
Frage:<br />
Es kommt ein 65jähriger Mann in Ihre Praxis. Er sagt, er hätte Blut im Stuhl (sichtbar).<br />
Antwort:<br />
Ich mache die DD Blut im Stuhl.<br />
Rektum-Ca (ich erwähne die digitale Austastung),<br />
Hämorrhoi<strong>de</strong>n,<br />
Diverticulitits,<br />
M. Crohn,<br />
Colitis Ulcerosa, etc.<br />
Als ich M. Crohn und Colitis ulcerosa erwähne, möchte die Amtsärztin die DD zu bei<strong>de</strong>n hören<br />
(Häufigkeit <strong>de</strong>s Stuhls, Röntgenbild -> Fahrradschlauch, Pflastersteinreflief, Präkancerose<br />
etc.)<br />
Bei Erwähnung <strong>de</strong>r digitalen Austastung <strong>de</strong>s Rektum-Ca’s fragte sie, ob ich bei negativem<br />
Befund <strong>de</strong>n Mann nun nach Hause schicke.<br />
Antwort:<br />
Das verneine ich, mit <strong>de</strong>m Hinweis, daß das ein Ca nicht ausschließt. Ich sage, ich wür<strong>de</strong>n<br />
<strong>de</strong>n Mann ins Krankenhaus schicken, um weitere Untersuchungen machen zu lassen.<br />
Das erschien ihr zu krass, ich könne ihn ja auch zum Arzt schicken.<br />
Darauf hin bestehe ich auf <strong>de</strong>m Krankenhaus, da es sich um ein malignes Geschehen han<strong>de</strong>ln<br />
kann und dort die Untersuchungsmöglichkeiten größer sind.<br />
Ich glaube, damit war sie dann einverstan<strong>de</strong>n, wichtig ist, daß man die Ursache <strong>de</strong>s Blutes im<br />
Stuhl abklären läßt.<br />
Frage/Frau Knühmann:<br />
Es kommt eine Mutter mit ihrem 5jährigen Sohn in Ihre Praxis. Das Kind hat seit 2 Tagen<br />
nässen<strong>de</strong> Pusteln im Bereich vor <strong>de</strong>m rechten Ohr.<br />
20
Sie fügt hinzu, daß das Kind vor 2 Tagen von einem Besuch bei seiner Oma in Bayern zurückgekehrt<br />
ist, wo es sich 8 Tage aufgehalten habe. Der Urlaub dort sei sehr schön gewesen<br />
(Hm.)<br />
Antwort:<br />
Zunächst frage ich, ob diese Pusteln jucken.<br />
Darüber gibt sie mir keine konkrete Auskunft, sie sagt nur, daß das Kind immer an die Pusteln<br />
drangeht.<br />
Im Kopf rasselte ich die DD Exzanthemkrankheiten runter. Verwirrend war für mich <strong>de</strong>r Aufenthalt<br />
<strong>de</strong>s Kin<strong>de</strong>s in Bayern. Kurz überlege ich, ob es sich um eine Lyme-Borelliose han<strong>de</strong>ln<br />
könnte, verwerfe das aber wie<strong>de</strong>r. Da ich mir nicht sicher bin, fange ich mit <strong>de</strong>r Anamnese an.<br />
Die ist sehr unergiebig.<br />
Frau Knühmann sagt dann, daß sie mir keine weiteren Symptome etc. nennen wer<strong>de</strong>, da es<br />
keine gebe. Sie gibt mir allerdings <strong>de</strong>n Hinweis, daß die kleine Schwester <strong>de</strong>s Jungen ebenfalls<br />
einige Pusteln <strong>de</strong>r gleichen Stelle habe.<br />
Der Groschen ist bei mir immer noch nicht gefallen.<br />
Darauf hin sagt mir Frau Dr. Krebs (die übrigens sehr nett ist): Frau Kleinke, es han<strong>de</strong>lt sich<br />
hier um eine anstecken<strong>de</strong> Infektionskrankheit.<br />
Nun macht es „klick“ und ich sage, daß es sich hier um eine Impetigo contagiosa han<strong>de</strong>ln<br />
kann.<br />
Bei dieser Antwort atmen alle auf und ich gehen davon aus, daß sie das hören wollten.<br />
Frage/Fr. Knühmann:<br />
Die Mutter fragt Sie nun, ob Sie ihr nicht eine Creme geben könnten. Was tun Sie?<br />
Antwort:<br />
Ich sage, daß ich das auf keinen Fall mache, da ich laut BSeuG diese Krankheit nicht behan<strong>de</strong>ln<br />
darf. Ich erwähne, daß es sich hier um eine hochanstecken<strong>de</strong> Krankheit han<strong>de</strong>lt und<br />
das Kind sofort zu einem Arzt gebracht wer<strong>de</strong>n muß, ebenso die kleine Schwester.<br />
Frage/Fr. Knühmann:<br />
Darf das Kind <strong>de</strong>nn in <strong>de</strong>n Kin<strong>de</strong>rgarten?<br />
Antwort:<br />
Dieses verneine ich und weise auf <strong>de</strong>n §45 BSG hin.<br />
Damit scheine ich <strong>de</strong>n Fall erfolgreich beantwortet zu haben.<br />
Frage/Fr. Knühmann:<br />
Was fällt Ihnen ein zu „akuter Dyspnoe“ beim Kind?<br />
Oh je, DD akute Dyspnoe ist mir bekannt, aber beim Kind?<br />
Antwort:<br />
Zunächst fällt mir Masern ein (warum auch immer). Ich erwähne (auf <strong>de</strong>n fragen<strong>de</strong>n Blick<br />
Frau Knühmann’s hin) die Komplikation Bronchiopneumonie und die daraus eventuell<br />
resultieren<strong>de</strong> Dyspnoe. Ok.<br />
21
Dann erwähne ich die Diphterie und füge hinzu, daß man bei Verdacht auf keinen Fall mit<br />
<strong>de</strong>m Spatel in <strong>de</strong>n Rachen gucken darf -> Stimmritzenkrampf -> Erstickungsgefahr.<br />
Das scheinen Sie noch nie gehört zu haben. Na ja, so haben sie noch etwas dazugelernt.<br />
Dann verliere ich <strong>de</strong>n Fa<strong>de</strong>n, worauf hin Frau Knühmann mich fragt, wo <strong>de</strong>nn die Engen in<br />
<strong>de</strong>r Trachea liegen.<br />
Ich bin ziemlich aufgeregt (verständlich) und erzähle die 3 Engen <strong>de</strong>s Ösophagus. Hm.<br />
Frage/Fr. Knühmann:<br />
Verwechseln Sie da nicht etwas?<br />
Zum Glück fällt mir mein Fehler direkt auf und mir rutscht ein „oh, Scheiße“ raus, was lächelnd<br />
aufgenommen wird. Ich korrigiere mich und nun fällt mir auch die Enge <strong>de</strong>r Trachea<br />
ein -> Stimmritze.<br />
Ich erzähle etwas über Glottisö<strong>de</strong>m, Zuschnellen <strong>de</strong>r Stimmritze -> Notfalle.<br />
Man sagt mir dann, daß es sich auch um eine Epiglottitis han<strong>de</strong>ln kann (diese bei<strong>de</strong>n konnte<br />
ich noch nie auseinan<strong>de</strong>rhalten).<br />
Anscheinend ist nun auch Frau Knühmann zufrie<strong>de</strong>n und ich warte darauf, daß Herr Hasebrink<br />
nun das Wort an mich richtet.<br />
Doch dazu kommt es nicht mehr, <strong>de</strong>nn Frau Dr. Krebs übernimmt das Wort und sagt unvermittelt<br />
zu mir: „Sie haben bestan<strong>de</strong>n“.<br />
Nach ca. 30 Sekun<strong>de</strong>n war das auch bis zu mir vorgedrungen und ich verließ <strong>de</strong>n Raum, mit<br />
<strong>de</strong>r Bemerkung, daß ich allen noch einen schönen Tag wünsche.<br />
Abschließend kann ich sagen, daß es eine faire Prüfung war und beson<strong>de</strong>rs Frau Dr. Krebs<br />
sehr viel weiterhilft, wenn man mal ins Stocken gerät.<br />
Wichtig ist, daß die DD sitzt, <strong>de</strong>nn das wollen sie hören.<br />
Ich wünsche allen zukünftigen HPs viel Glück!1<br />
22
Petra Ullrich<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
21.05.1997<br />
Beisitzer: Herr Hörsters Amtsarzt: Herr Dr. Ott<br />
Herr Plenkers Amtsärztin: kam später - kein Name<br />
Frage/Plenkers:<br />
Frau Ullrich erzählen Sie mir doch bitte etwas über Immunisierung.<br />
Antwort:<br />
(Ich dachte ich hör nicht richtig und das als erste Frage!) Ich erzählte etwas über aktiv und<br />
passiv Impfstoffe und die unterschiedliche Wirkung und Anwendung in <strong>de</strong>r Hoffnung er bohrt<br />
nicht weiter nach.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Wie gewinnt man <strong>de</strong>nn Passiv-Impfstoffe und sind Ihnen welche bekannt?<br />
Antwort:<br />
Ich nannte Tetanol und Tetagam und erzählte irgend etwas über die Gesetzeskun<strong>de</strong> zum<br />
impfen, da ich keine Ahnung hatte wie passiv Impfstoffe hergestellt wer<strong>de</strong>n!<br />
Herr Plenkers fragte wie<strong>de</strong>r nach - aber wie wer<strong>de</strong>n die <strong>de</strong>nn hergestellt. Der Amtsarzt rollte<br />
etwas genervt die Augen und hatte für diese Nachfrage kein Verständnis.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Ich sagte „vielleicht angezüchtet“?<br />
Antwort:<br />
Ja, aber wie <strong>de</strong>nn?<br />
Antwort:<br />
Vielleicht bei Tieren, Ratten o<strong>de</strong>r so.<br />
H. Plenkers konnte endlich sein „falsch“ loswer<strong>de</strong>n, auf das er schon sehnsüchtig gewartet<br />
hatte, „Pfer<strong>de</strong>, Rin<strong>de</strong>r und Ziegen sind es“. Habe ich Sie wohl auf <strong>de</strong>m falschen Bein erwischt,<br />
haha.<br />
Ich lachte mit und sagte, macht nichts, machen wir doch weiter, auch wenn ich ihn in diesem<br />
Moment hätte umbringen mögen. Ich bin sehr ruhig geblieben, was <strong>de</strong>r Prüfung eine gute<br />
Stimmung gab.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Ich komme morgens als erster Patient zu Ihnen und mir ist furchtbar schlecht.<br />
Antwort:<br />
Ich fragte nochmals nach Alter und Aussehen <strong>de</strong>s Patienten und er bestätigt mir, daß er mein<br />
Patient sei. Ich konnte jetzt resümieren: Patient ist schwer übergewichtig. Lei<strong>de</strong>t <strong>de</strong>r Pat. unter<br />
Hypertonie, was bejaht wur<strong>de</strong>. Hat <strong>de</strong>r Patient noch an<strong>de</strong>re Risikofaktoren <strong>de</strong>r Arteriosklerose<br />
o<strong>de</strong>r Herzinsuffiziens. Patient raucht, trinkt regelmäßig Alkohol und ißt ungesund. Wie ist<br />
sein <strong>de</strong>rzeitiger Bludruck und sein Puls?<br />
23
H. Plenkers:<br />
RR 100/60, Puls 98<br />
Antwort:<br />
Ich sagte, daß dies ein Wert ist, <strong>de</strong>r auf einen Schockwert laut Schockin<strong>de</strong>x hinausgeht und<br />
sagte, daß ich bei <strong>de</strong>m Patienten einen Hinterwand-Herzinfarkt vermute.<br />
Ich lagere <strong>de</strong>n Patienten mit <strong>de</strong>m Oberkörper nach oben und sagte, daß ich <strong>de</strong>n Notarztwagen<br />
bestelle und in <strong>de</strong>r Zeit bis dieser eintrifft regelmäßig RR und Puls kontrolliere.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Legen Sie <strong>de</strong>m Patienten eine Infusion an?<br />
Antwort:<br />
Nein, Herr Plenkers, <strong>de</strong>nn dann wür<strong>de</strong> ich Sie umbringen (<strong>de</strong>r Amtsarzt und auch die Ärztin<br />
grinsen).<br />
Frage/Plenkers:<br />
Ihr Patient erlei<strong>de</strong>t jetzt einen Herzstillstand und <strong>de</strong>r Notarzt braucht noch min<strong>de</strong>stens 20 Minuten,<br />
was machen Sie?<br />
Antwort:<br />
Ich habe dann ganz ausführlich die Reanimation dargestellt, die Herzmassage mußte ich am<br />
Tisch vorführen, <strong>de</strong>n richtigen Punkt dafür habe ich Ihnen an mir selbst gezeigt, um bei <strong>de</strong>r<br />
mündlichen Erklärung nichts zu vergessen. Habe alle Werte genannt. Die 1 Helfer und 2 Helfermetho<strong>de</strong><br />
erklärt. Falls ich von meinem zuständigen Gesundheitsamt Supraarenin bekommen<br />
habe, hätte ich das vor <strong>de</strong>r Reanimation noch spritzen können, wenn ich es natürlich vorher<br />
1:10 verdünnt habe.<br />
Frage/Plenkers:<br />
Wie schwer ist eine Niere? Wo liegt die Niere? Wieviel Liter Blut fließen täglich durch die<br />
Niere? Wieviel Primärharn - wieviel Sekundärharn?<br />
Hatte mir wie von Volker gepredigt, die Zahl 15 gemerkt und es war ein Kin<strong>de</strong>rspiel.<br />
Frage/Hösters:<br />
Fr. Ullrich, bitte nennen Sie mir <strong>de</strong>n anatomischen Aufbau <strong>de</strong>r Wirbelsäule und ihre Beson<strong>de</strong>rheiten.<br />
Ich konnte ein kleines Lächeln nicht verhin<strong>de</strong>rn, da ich seit 15 Jahren in orthopädischen Praxen<br />
gearbeitet habe und jetzt so richtig aus <strong>de</strong>m Vollen schöpfen konnte.<br />
Frage/Hösters:<br />
Kennen Sie auch Notfälle in <strong>de</strong>r Orthopädie und mit welchen Beschwer<strong>de</strong>n kommen dann<br />
diese Patienten dann zu Ihnen?<br />
Antwort:<br />
Als erstes nannte ich <strong>de</strong>n Bandscheibenvorfall und seine Symptomatik im jeweiligen Segment.<br />
Dann habe ich das Cauda equina Syndrom erklärt, was Herr Hörster, glaube ich, etwas<br />
verwun<strong>de</strong>rte, <strong>de</strong>nn er zog die Augenbrauen hoch. Als ich ihm noch alle Teste und Reflexe erzählen<br />
wollte, winkte er ab und sagte nur: „Ich sehe, das können Sie wirklich gut, dann machen<br />
wir jetzt noch einen Fall“.<br />
24
Frage/Hösters:<br />
Eine 30jährige Patientin fällt direkt vor Ihrer Praxis vom Rad und kommt in Ihre Praxis, was<br />
tun Sie?<br />
Antwort:<br />
Blutdruck und Puls waren bei <strong>de</strong>r Patientin normal. Bei <strong>de</strong>r körperlichen Untersuchung fand<br />
ich nur Schürfwun<strong>de</strong>n. Ich fragte nach <strong>de</strong>m Tetanusschutz, was sehr wohlwollend von allen<br />
ausgenommen wur<strong>de</strong>. Tetanusschutz lag vor. Ich versorgte die Wun<strong>de</strong>n.<br />
Frage/Hösters:<br />
Schicken Sie die 30jährige Patientin jetzt nach Hause?<br />
Antwort:<br />
Nein, <strong>de</strong>nn sie könnte auf <strong>de</strong>n Kopf gefallen sein. Epiduralblutung - freies Intervall etc. Subduralblutung<br />
- freies Intervall etc., stumpfes Bauchtrauma - 2zeitige Milzruptur.<br />
Frage/Hösters:<br />
Die Patientin ist 30 Jahre alt.<br />
Antwort:<br />
(Ich wur<strong>de</strong> etwas nervös) Herr Hösters eigentlich kann man doch in je<strong>de</strong>m Alter vom Fahrrad<br />
fallen o<strong>de</strong>r?<br />
Alle lachten über mein Brett vorm Kopf?<br />
Frage/Hösters:<br />
Die Patientin könnte doch schwanger sein, sie ist doch im gleichen Alter wie Sie.<br />
Antwort:<br />
Ich antwortete erleichtert, daß ich keinen Notfall übersehen hatte, daß ich nicht schwanger<br />
wer<strong>de</strong> und gleichzeitig, daß ich die Patientin natürlich zu Ihrem Gynäkologen schicke, um per<br />
Ultraschall nochmals zu gucken.<br />
Frage/Dr. Ott:<br />
Bitte notieren Sie sich folgen<strong>de</strong> Begriffe:<br />
Lasegue, Parästhesien, Erythema migrans, Finger-Fußbo<strong>de</strong>nabstand<br />
(Jetzt spielen wir Sesamstraße, welche Begriffe passen zueinan<strong>de</strong>r und welcher gehört da<br />
nicht hin?)<br />
Antwort:<br />
Alles erklärt. Über das Erythema migrans wollte er noch nichts wissen.<br />
Frage/Dr. Ott:<br />
Welche Krankheiten wer<strong>de</strong>n durch Zecken übertragen?<br />
Antwort:<br />
FSME, Lyme Borreliose, Rückfallfieber (gleichzeitig habe ich mich selber verflucht, daß ich<br />
das Rückfallfieber genannte habe, <strong>de</strong>nn ich hatte es nicht gelernt).<br />
Herr Dr. Ott wollte aber nur etwas über die Lyme Borreliose wissen.<br />
25
Ich nannte ihm nochmals das Erythema migrans - Wan<strong>de</strong>rröte. Erklärte auch alles, dann habe<br />
ich noch die Facialis Parese genannt und das <strong>de</strong>r 7. Hirnnerv betroffen ist.<br />
Frage/Dr. Ott:<br />
Können Sie die Hirnnerven?<br />
Ich legte sofort los, bis zum 7 hat er mich erzählen lassen und sagte dann es ist o.k.. Bitte<br />
nehmen Sie einen Moment draußen Platz.<br />
Als ich wie<strong>de</strong>r rein gebeten wur<strong>de</strong>, wußten inzwischen alle, daß ich in einer orthopädischen<br />
Praxis gearbeitet habe. Herr Dr. Ott sagte aber, daß sie viele Prüflinge haben, die z. B. 10 Jahre<br />
in <strong>de</strong>r Kin<strong>de</strong>rarztpraxis gearbeitet haben und trotz<strong>de</strong>m nichts erzählen!<br />
Er hat mich sehr gelobt und ich habe mich für die faire Prüfung bedankt.<br />
Herr Plenkers fragte noch nach meiner Ausbildung und alle nickten, als ich Volker Rupp<br />
erwähnte. Ich erzählte noch vom Klosterseminar und im Flur war Gelächter, weil meine<br />
Freundinnen die 2 Wochen vor mir Prüfung gemacht haben, gelauscht hatten.<br />
Ich war insgesamt nur 19 Minuten in <strong>de</strong>m Prüfungsraum!<br />
Sorry, falls Ihr Fehler fin<strong>de</strong>t, ich habe direkt <strong>de</strong>n nächsten Tag alles ruck-zuck reingetippt um<br />
nichts zu vergessen.<br />
Viel Glück für alle, die noch folgen. Volker ist echt <strong>de</strong>r beste Trainer, <strong>de</strong>n Ihr Euch wünschen<br />
könnt, auch wenn er streßt.<br />
26
Marlies Mertsch<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
07.05.97<br />
Kind 6 J. mit Husten und Auswurf.<br />
Fieber? 38 - 39,5<br />
Wie ist <strong>de</strong>r Husten? Immer mal wie<strong>de</strong>r<br />
Stakkatoartig? Nein<br />
Wie ist <strong>de</strong>r Auswurf? Glasig<br />
Seit wann? 1 ½ Tage<br />
Vorerkrankung?<br />
Das Kind war im Zirkus. Es hat Vogelfutter gekauft und die Vögel gefüttert. An was <strong>de</strong>nken<br />
Sie?<br />
Ich <strong>de</strong>nke an die Ornithose ...<br />
Wie untersuchen Sie?<br />
Es gibt die Möglichkeit <strong>de</strong>s Stimmfremitus. Kann aber bei Kin<strong>de</strong>rn nicht erhoben wer<strong>de</strong>n.<br />
Wie machen Sie diesen?<br />
Hat er sich ganz genau erklären lassen.<br />
Was können Sie in Ihrer Praxis machen?<br />
Ich kann auskultieren.<br />
Wie machen Sie das?<br />
Seitenvergleichend. Das Kind atmet mit offenen Mund tief ein und aus. Mit <strong>de</strong>m Stethoskop<br />
überprüfe ich die Geräusche.<br />
Was erwarten Sie?<br />
Es gibt trockenen RG’s -> Giemen, Pfeifen, Brummen und feuchte RG’s fein-, mittel-, grobblasig.<br />
Was erwarten Sie hier?<br />
Fein- bis mittelblasige RG’s.<br />
Wo? Basal.<br />
Mann, 26 J. hat einen Puls von 45 und Hautausschlag. Woran <strong>de</strong>nken Sie? (Lassen Sie sich<br />
nicht beirren)<br />
RR? 110/70<br />
Fieber? Nein<br />
Vorerkrankungen? Nein, er ist Sportler.<br />
Bei Sportlern sind die Werte physiologisch.<br />
Mit <strong>de</strong>n gleichen Symptomen kommt ein 70jähriger.<br />
Vorerkrankung? Leichte Herzerkrankung.<br />
Nimmt er Digitalis? Nein. Schön, daß Sie daran gedacht haben.<br />
Hier schwimme ich vollkommen.<br />
Ist <strong>de</strong>r Puls rhythmisch? Nein<br />
Ich weiß nicht weiter.<br />
Ich helfe Ihnen. Der Mann hat einen beschleunigten Herzschlag und einen Puls von 45. Was<br />
ist das?<br />
Das ist ein Puls<strong>de</strong>fizit.<br />
Wie auskultieren Sie das Herz?<br />
2.ICR re Aortenkl.<br />
2.ICR li Pulmonalkl.<br />
4.ICR li ....<br />
Das können Sie<br />
27
22jähriger Mann, Leistungssportler, mü<strong>de</strong>, muß häufig zur Toilette.<br />
Trinkt viel, schei<strong>de</strong>t viel aus. Polyurie? Polydypsie?<br />
Temp. Subfebril<br />
Gewicht↓<br />
Stuhl: eingedickt<br />
RR 120/80, Puls 90<br />
Spez. Gewicht ↓<br />
Keton:<br />
Was machen Sie?<br />
Ich bestimme <strong>de</strong>n Nüchternblutzucker<br />
Welche Werte erwarten Sie?<br />
Über 130 mg/%.<br />
Das ist etwas niedrig. Was tun Sie weiter?<br />
Ich schicke <strong>de</strong>n Patienten zum Arzt. Er muß eingestellt wer<strong>de</strong>n.<br />
Was raten Sie ihm?<br />
Regelmäßige ½jährliche Augenkontrolle etc. ....<br />
28jährige Frau, seit 2 Tagen Schwin<strong>de</strong>l, Kopfschmerzen, Beruf: Kellnerin.<br />
Temp.? Keine<br />
Raucherin? Ja<br />
Medikamente? Pille<br />
Hier <strong>de</strong>nke ich an die Phlebothrombose und frage sämtliche Symptome ab. Bis auf die<br />
Schmerzen im Bein wird alles verneint. Die Sympt. Kopfschmerz und Schwin<strong>de</strong>l habe ich<br />
ganz vergessen.<br />
Herr Plenkers: „Frau Mertsch, die Dame hat Kopfschmerzen und Schwin<strong>de</strong>l“.<br />
Wir lachen alle „Ach ja, Apoplex“. Richtig.<br />
Bitte warten Sie<br />
Sie haben die Prüfung bestan<strong>de</strong>n!<br />
28
Annette Philippi<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Dauer: 40 Minuten<br />
Prüfer: Frau Dr. Krebs<br />
Herr Plenkers<br />
Herr Horsters<br />
Frau Dr. Krebs beginnt:<br />
Wo haben Sie sich auf die Prüfung vorbereitet?<br />
Weiter geht es mit: Was wissen Sie zur Herzinsuffiziens?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 16.01.1997<br />
Ich beginne mit <strong>de</strong>r Definition und gehe dann weiter mit <strong>de</strong>m Vorwärtsversagen <strong>de</strong>s rechten<br />
Herzens in die Lunge und als Rückwärtsversagen <strong>de</strong>n Stau in alle Versorgungsstellen <strong>de</strong>r<br />
Vena cava,<br />
insbeson<strong>de</strong>re Stau <strong>de</strong>r Hals- und Zungengrundvenen,<br />
mit Ö<strong>de</strong>men in Beinen und Bauch (Fr. Dr. Krebs fragte nach, woran man Ö<strong>de</strong>me erkennt,<br />
worauf ich ihr die eindrückbaren und so bleiben<strong>de</strong>n Dellen erkläre),<br />
mit Rückstau in die Leber = Zirrhose cardiaque (diesen Begriff mußte ich wie<strong>de</strong>rholen, so daß<br />
ich <strong>de</strong>n Eindruck hatte, daß er ihr nicht bekannt war) und dadurch eine vergrößerte tastbare<br />
Leber,<br />
mit Rückstau in alle unpaarigen Bauchorgane<br />
mit Rückstau in die Niere mit Proteinurie und Hypertonie<br />
Frage:<br />
Was wissen Sie sonst noch zur Herzinsuffizienz?<br />
Ich beginne mit <strong>de</strong>m Vorwärtsversagen <strong>de</strong>s linken Herzens in die Lunge und erkläre die<br />
Flüssigkeitsansammlung zunächst im Interstitium, dann in <strong>de</strong>n Alveolen mit grobblasigen<br />
Rasselgeräuschen, Dyspnoe, Zyanose und Bettlägrigkeit <strong>de</strong>s Patienten.<br />
Frau Dr. Krebs frage nach, ob es sofort mit einem Lungenö<strong>de</strong>m beginnt und ich antworte, daß<br />
es davor noch zu einer Stauungsbronchitis kommt.<br />
Wodurch entsteht eigentlich eine Zyanose?<br />
Ich erkläre, daß eine Zyanose immer dann zustan<strong>de</strong> kommt, wenn 1/3 <strong>de</strong>s Hämoglobins nicht<br />
mit Sauerstoff bela<strong>de</strong>n ist.<br />
Diese Erklärung reicht ihr nicht aus, sie möchte genauere Ursachen und <strong>de</strong>n Unterschied zwischen<br />
zentraler und peripherer Zyanose wissen, was ich ihr lei<strong>de</strong>r nicht erklären kann.<br />
Kommt ein junger Mann zu Ihnen, hat seit einigen Wochen hauptsächlich unter Belastung trockenen<br />
Husten.<br />
Ich beginne mit einer Anamnese, mir wer<strong>de</strong>n aber keine weiteren Angaben gemacht, bis auf<br />
<strong>de</strong>n Hinweis, daß <strong>de</strong>r Patient auch ein Augenjucken hat. Als ich meine Anamnese weitermachen<br />
möchte, wer<strong>de</strong> ich unterbrochen und gebeten, direkt einen Verdacht zu äußern.<br />
29
Ich sage, daß ich Asthma vermute und erkläre, daß ich im Blut IgE fin<strong>de</strong>n müßte. Ich zähle<br />
dann weitere Asthmasymptome auf, zähle dann auch eigentlich nicht so ganz typisch, einen<br />
unblutigen A<strong>de</strong>rlaß zur Herzentlastung auf, muß ihn dann erstens erklären und hinzufügen,<br />
daß dieser bei Lungenerkrankungen dann angewandt wird, wenn diese zu einer Belastung <strong>de</strong>s<br />
rechten Herzens führen.<br />
Apropos Asthma wer<strong>de</strong> ich dann noch gefragt, ab wann eigentlich ein Asthmaanfall anfängt<br />
und ob ein Patient mit Asthma immer mit erhöhtem Oberkörper schlafen muß.<br />
Nun übernimmt Herr Plenkers:<br />
Beschreiben Sie mir doch bitte die Beson<strong>de</strong>rheiten <strong>de</strong>r Halswirbelsäule, aber nicht etwa Atlas<br />
und Axis, son<strong>de</strong>rn da gibt es doch sonst noch was?<br />
Ich erkläre, daß es in <strong>de</strong>n Querfortsätzen Löcher gibt, in <strong>de</strong>nen die Art. vertebralis verläuft.<br />
Dann sagen Sie mir doch bitte, bei welchen Beschwer<strong>de</strong>n von <strong>de</strong>r Wirbelsäule ausgehend ein<br />
Notfall angezeigt ist?<br />
Ich fange erst mit Lumbalgie und Ischialgie an, er möchte aber sofort Cauda equina mit Reithosenanästhesie<br />
und unwillkürlicher Blasenentleerung und Gefahr <strong>de</strong>r Querschnittslähmung<br />
wissen.<br />
Ich möchte von Frau Dr. Krebs noch einmal <strong>de</strong>n Patienten mit Husten aufnehmen. Was könnte<br />
er noch haben?<br />
Ich mache DD Husten, zähle Bronchial Ca mit Highlights und ebenfalls Tuberkulose auf,<br />
wobei er offensichtlich auf diese hinaus wollte. Ich füge also noch Symptome und Nachweis<br />
<strong>de</strong>r Tuberkulose auf.<br />
Was wissen Sie zu Methämoglobin?<br />
Ich erkläre, daß es sich hierbei um eine irreversible Bindung <strong>de</strong>s Eisens mit <strong>de</strong>m Sauerstoff<br />
han<strong>de</strong>lt und daß <strong>de</strong>r Patient an innerem Ersticken stirbt.<br />
Ich wer<strong>de</strong> nach Ursachen gefragt und mir fällt nur ein, daß es durch Kohlenmonoxidvergiftung<br />
zu diesem Phänomen kommt.<br />
Herr Plenkers möchte wissen, wie <strong>de</strong>r Tote <strong>de</strong>nn aussähe und ich antwortete zyanotisch (dies<br />
hat er später extra im Buch nachgelesen und mich dann im Nachhinein korrigiert. Der Tote<br />
sieht wie das blühen<strong>de</strong> Leben aus).<br />
Nun kommt ein 55jähriger Patient zu Ihnen mit grippeähnlichen Symptomen und Glie<strong>de</strong>rschmerzen<br />
seit 6 Tagen.<br />
Ich beginne mit einer Anamnese und bekomme an weiteren Informationen:<br />
RR normal, Temp. 38,5, häufig wechs. Geschlechtsverkehr, Wechsel Obstipation/Diarrhoe,<br />
Milzschwellung.<br />
Auf meine Frage, ob bei <strong>de</strong>m Patienten Än<strong>de</strong>rungen im Eßverhalten vorliegen, wird mir<br />
geantwortet, daß <strong>de</strong>r Patient immer schon Vegetarier ist (ich packe das lei<strong>de</strong>r in die falsche<br />
Schubla<strong>de</strong> und schließe dadurch, daß <strong>de</strong>r Patient keine Abneigung gegen fette und gebratene<br />
Speisen hat, eine Hep. B zunächst aus).<br />
30
Ich komme also zunächst nicht weiter und Herr Plenkers schlägt vor, daß erst einmal Herr<br />
Horsters weitermacht.<br />
Benennen Sie mir alle Pulspalpationspunkte.<br />
Wo sind Totenflecke?<br />
Ich erkläre, daß es sich um dunkelblaue Flecken an <strong>de</strong>n „abhängigen“ Körperstellen han<strong>de</strong>lt.<br />
Erklären Sie mir bitte <strong>de</strong>n Pathomechanismus <strong>de</strong>r Infektion mit Salmonellen und die Möglichkeiten<br />
zur Verhin<strong>de</strong>rung einer Infektion?<br />
Ich besuche eine Bekannte im Krankenhaus und im Nachbarbett liegt eine 86jährige Frau, die<br />
<strong>de</strong>n Anschein erweckt, daß sie die nächste Nacht nicht mehr überlebt, so schlecht geht es ihr.<br />
Am nächsten Tag besuche ich meine Bekannte wie<strong>de</strong>r und die alte Frau sitzt putzmunter in ihrem<br />
Bett und es geht ihr offensichtlich wie<strong>de</strong>r gut. Was hat ihr geholfen?<br />
Ich stehe ziemlich auf <strong>de</strong>m Schlauch, frage ob irgen<strong>de</strong>ine organische Ursache zugrun<strong>de</strong> liegt,<br />
was aber verneint wird und frage dann, ob die Patientin vielleicht an <strong>de</strong>r Dialyse war, was<br />
ebenfalls verneint wird. Schließlich frage ich, ob <strong>de</strong>r Patientin irgend etwas substitutiert<br />
wor<strong>de</strong>n sei und merke, daß ich auf <strong>de</strong>m richtigen Weg bin.<br />
Herr Horsters wollte hören, daß die alte Frau exsikkiert gewesen ist und eine volumensubstituieren<strong>de</strong><br />
Infusion ihr wie<strong>de</strong>r auf die Beine geholfen hat.<br />
Herr Plenkers nimmt seinen Fall von oben wie<strong>de</strong>r auf: Welche Krankheit fällt Ihnen <strong>de</strong>nn nun<br />
zu oben genannten Symptomen ein?<br />
Ich sage, daß es sich um AIDS han<strong>de</strong>ln könnte. Herr Plenkers möchte Nachweise wissen. Elisa-Suchtest,<br />
Westernblood-Test, T-4 Helferzellen erniedrigt, sagt mir dann aber, daß sein Patient<br />
kein AIDS hat.<br />
Ich erkläre, daß ich die Geschlechtskrankheiten für sehr unwahrscheinlich halte, was er mir<br />
bestätigt und schließlich sage ich, daß es sich nur noch um Virushepatitis B han<strong>de</strong>ln kann. Er<br />
ist begeistert und ich nenne ihm als Nachweis das HB-S Antigen im Blut.<br />
Dann machte er von mir wissen, was ich jetzt mache.<br />
Ich überlege und antworte, daß es sich nach § 3 um eine bei Erkrankung und Tod mel<strong>de</strong>pflichtige<br />
Erkrankung han<strong>de</strong>lt, daß ich nicht behan<strong>de</strong>ln darf und sofort an <strong>de</strong>n Arzt weitergeben<br />
muß.<br />
Dies wird bestätigt, ich wer<strong>de</strong> aber nochmals gefragt, was ich <strong>de</strong>nn nun mache.<br />
Ich antworte, daß auch ich mel<strong>de</strong>n muß.<br />
Genau das wollte er hören.<br />
Nun fragt Frau Dr. Krebs nochmals: Sagen Sie mir bitte mögliche Ursachen für Blut im Stuhl.<br />
Ich beginne mit Rektum-Ca, zähle Symptome dazu auf und liefere ansonsten noch was mir zu<br />
DD Blut im Stuhl einfällt.<br />
Damit ist die Prüfung been<strong>de</strong>t.<br />
31
Ich habe während <strong>de</strong>r gesamten 40 Minuten vermißt, daß das was ich sagte, von <strong>de</strong>n Prüfern<br />
in irgen<strong>de</strong>iner Weise bestätigt wur<strong>de</strong>. Dadurch fühlte ich mich verunsichert und hatte ein ungutes<br />
Gefühl, obwohl ich hinterher - noch vor Bestätigung durch die Prüfer - genau wußte,<br />
daß ich bestan<strong>de</strong>n haben wür<strong>de</strong>.<br />
32
Jadranka Primorac<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfer: Dr. Bron<strong>de</strong>r, Ärztin<br />
HP Plenkers<br />
1 weiterer HP<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
07.05.1997<br />
Die Ärztin schil<strong>de</strong>rte mir einen Fall:<br />
Ein 60 J. Mann war beim Arzt wegen Rückenschmerzen, <strong>de</strong>r Arzt ließ <strong>de</strong>n Pat. röntgen und<br />
sagte <strong>de</strong>r Pat. habe Knochenentkalkung. Und jetzt kommt er zu Ihnen in die Praxis und will<br />
mehr wissen.<br />
Ich frage wie lange bestehen die Schmerzen?<br />
Die Ärztin sagte seit mehreren Wochen.<br />
Ich fragte, ob er noch irgendwelche Beschwer<strong>de</strong>n hat?<br />
Die Ärztin sagte ein bißchen Bronchitis.<br />
Ich fragte dann (Anamnese) Gewicht ↓ Nachtschweiß: ja<br />
und alle an<strong>de</strong>ren Sachen in <strong>de</strong>r Anamnese, die wichtig waren, wie Temperaturerhöhung, Stuhl<br />
usw.<br />
Ich fragte auch nach dieser Bronchitis? Und ob er Raucher ist.<br />
Die Ärztin sagte, daß er Raucher sei und die Bronchitis besteht schon lange.<br />
Ich ging in die körperliche Untersuchung.<br />
Inspektion nichts Auffälliges außer ein Rundrücken in BWS sagte die Ärztin.<br />
Ich machte <strong>de</strong>n Schober Ott <strong>de</strong>r LWS - BWS.<br />
Die Ärztin sagte, Sie haben die erste Untersuchung vergessen, die man bei <strong>de</strong>r WBS macht.<br />
Ja, dann fiel mir ein, daß ich die Wirbel nicht abgeklopft habe.<br />
Sie war mit <strong>de</strong>r Antwort zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Ich sagte, dann wür<strong>de</strong> ich ins Labor gehen und erwähnte BSG ist erhöht.<br />
Sie stoppte mich und wollte <strong>de</strong>n Verdacht schon haben.<br />
Ich sagte Bronchial CA mit Metasterierung in die BWS.<br />
Sie nickte und fragte mich was es noch sein kann.<br />
Ich sagte Tbc und sie war zufrie<strong>de</strong>n und gab dann weiter zu <strong>de</strong>m HP (<strong>de</strong>n Namen weiß ich<br />
nicht mehr).<br />
HP fragte DD Blut im Stuhl?<br />
Ich zählte alles was mir einfiel auf und wußte das ganz gut und erzählte aber nichts dazu, ich<br />
meine zu <strong>de</strong>n ganzen Ursachen und Symptomen.<br />
Deswegen hakte er noch nach und fragte mich zu je<strong>de</strong>r Krankheit. Was das so ist und wie man<br />
das erkennt o<strong>de</strong>r darauf Verdacht haben kann.<br />
Er fragte nach Colitis ulcerosa, M. Chron, Ca alle, Hämorrhoi<strong>de</strong>n, die Pathogenese und nach<br />
<strong>de</strong>n Erscheinungen d. Blutes rot, o. Teerstuhl usw.<br />
Er fragte dann ob ich wüßte, welche Krankheiten H2A-B-27 haben?<br />
Das zählte ich auf, wie aus <strong>de</strong>r Pistole geschossen, weil ich die wirklich gelernt hatte.<br />
Dann hakte er nach M. Bechterew was noch passiert.<br />
Den Bechterew hatte ich auch gut drauf und erzählte von <strong>de</strong>r Versteifung <strong>de</strong>r Gelenke, Bambusstab<br />
<strong>de</strong>r WS usw.<br />
Er fragte noch alle Leberzeichen ab, die ich auch wußte.<br />
HP (ohne Namen) war zufrie<strong>de</strong>n und gab an Plenkers weiter.<br />
Plenkers:<br />
33
Sie erwähnten BSG eben die CA Erkrankung <strong>de</strong>s Mannes, bei welcher Erkrankung ist die<br />
BSG auch sehr hoch?<br />
Ich sagte Plasmozytom<br />
Er fragte die Symptome <strong>de</strong>s Plasmozytoms und die Bence Jones Proteine ab.<br />
Ich wußte alles, nannte ihm die Symptome, wie Tumorzeichen, Knochenschmerzen usw. und<br />
im Urin die Bence Jones-Eiweiße.<br />
Plenkers:<br />
Jetzt hat ein Patient Blut im Urin und Stuhl. Was kann das sein?<br />
Ich sagte hämorrhagische Diathese<br />
An was <strong>de</strong>nken Sie, fragte er.<br />
Ich sagte z. B. Leukämien und das war es, was er hören wollte.<br />
Er fragte, wie <strong>de</strong>r Stuhl aussäge bei Malaria.<br />
Da kam ich ins Stottern. Ich sagte, ich muß überlegen und überlegte laut (wenn man etwas<br />
nicht weiß, dann sollte man laut überlegen).<br />
Ich sagte bei <strong>de</strong>r Malaria kommt es zu <strong>de</strong>r hämolyt. Anämie.<br />
Plenkers: Warum?<br />
Ich sagte, die Erys zerfallen durch die Plasmodien.<br />
Plenkers: Wo gehen die Plasmodien noch hin?<br />
Zur Leber sagte ich<br />
Was machen sie dort, fragte Plenkers.<br />
Ich sagte, sie vermehren sich zu Merozoiten<br />
Was ist dann bei hämol. Anämie im Urin erhöht?<br />
Ich sagte UBG.<br />
Er fragte: Und wie ist <strong>de</strong>r Stuhl?<br />
Dann fiel es mir ein, daß <strong>de</strong>r Stuhl natürlich nur dunkel sein kann.<br />
Wie kommt es zu hellem Stuhl, fragte er.<br />
Ich sagte d. Gallenwege und nannte alle Ursachen. die das verursachen können.<br />
Damit waren sie zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Sie gratulierten mir!<br />
Ich wünsche allen viel Glück in <strong>de</strong>r Prüfung. Ihr wer<strong>de</strong>t das schon bestehen.<br />
34
Gedächtnisprotokoll<br />
Amtsärztin Frau Dr. ???<br />
HP Herr Schmidt<br />
HP Herr Hasebrink<br />
Fall:<br />
Diabetes mellitus<br />
<strong>Krefeld</strong>, 03.03.1997<br />
22jähriger Sportler, seit 2 Tagen mü<strong>de</strong>, wird immer mü<strong>de</strong>r<br />
Belastungsdyspnoe<br />
mehrere Kilo Gewichtsverlust in <strong>de</strong>r letzten Zeit trotz Heißhunger Durst, Nykturie, Polyurie<br />
Erkältung vor ein paar Wochen<br />
keine IPPAF, erst später, v. a. Acetongeruch wichtig!<br />
Combur 10 (gezielt fragen):<br />
spezifisches Gewicht, Glucose, Keton (Nierenschwelle?)<br />
BZ 80 mg/dl<br />
Was ist zu tun?<br />
Notfall. „Der Patient ist in diesem Zustand in Ihre Praxis gekommen.<br />
Das ist noch kein Notfall.“<br />
Die Anamnese sollte nicht zu ausführlich sein, gezielte Fragen<br />
Zwischenfragen ausführlich beantworten, Ihr wer<strong>de</strong>t schon unterbrochen<br />
Differentialdiagnose Trommelschlegelfinger und Uhrglasnägel<br />
Differentialdiagnose Blut im Stuhl<br />
Natürlich die gefährlichen und mel<strong>de</strong>pflichtigen Erkrankungen nicht vergessen, aber bitte<br />
auch nicht die Hämorrhoi<strong>de</strong>n.<br />
Fall:<br />
40jähriger Mann, seit ½ Jahr abgeschlagen<br />
Sklerenikterus im gelben Licht <strong>de</strong>r Praxis nicht zu erkennen<br />
Wangenschleimhaut und weichen Gaumen betrachten<br />
Unfall vor 1 Jahr<br />
65 kg, 75 kg vor 4 Jahren, Gewichtsverlust nach Billroht II aufgrund von Magengeschwüren<br />
kleine Mahlzeiten 5x täglich<br />
dunkelbrauner Stuhl<br />
IPPAF o. B. (Ikterus, große Bauchnarbe)<br />
Ameisenlaufen, Mundwinkelrhaga<strong>de</strong>n<br />
Combur 10: UBG, Bili neg. („prähepatischer Ikterus“)<br />
V.a. perniziöse Anämie aufgrund von Billroht II<br />
Gastroskopien regelmäßig notwendig, hat <strong>de</strong>r Patient aber nicht gemacht, <strong>de</strong>shalb habe ich<br />
ihm das erklärt und Haemoccult gemacht (zur Vorsicht)<br />
Fall:<br />
22jähriger Mann im Schwimmbad mit plötzlichem Thoraxschmerz nach Sprung ins Wasser<br />
V.a. Pneumothorax<br />
35
An mehr kann ich mich lei<strong>de</strong>r nicht mehr erinnern. Macht Euch bei <strong>de</strong>n Fällen unbedingt Notizen<br />
und laßt Euch auf keine Diskussion über Eure späteren Therapien ein. Es ist keine<br />
Schan<strong>de</strong> zuerst nervös zu sein. Das geht allen so und die Prüfer verstehen das. Ich wünsche<br />
Euch allen so nette Prüfer, wie ich sie hatte und viel Glück für Eure Prüfung!<br />
36
Michael Rübenach<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfer:<br />
Fr. Dr. Krebs, Amtsärztin<br />
Fr. Knümann, HP<br />
H. Hasebrink, HP<br />
Frau Dr. Krebs:<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
30.01.1997<br />
1. Allgemeine Frage nach § 3 BSG<br />
2. Ist die Listeriose im § 3 BSG aufgelistet? Wenn ja, wo und wann besteht Mel<strong>de</strong>pflicht?<br />
3. Frage nach Tollwut; wann besteht Mel<strong>de</strong>pflicht?<br />
4. Es kommt eine Mutter mit Kind, das seit einigen Tagen starkes Kopfjucken verspürt und<br />
sich kratzt; ansonsten keine weiteren Symptome.<br />
M.R.: Verlausung (§ 45 BSG)<br />
5. Es kommt eine Mutter mit Kind, das Fieber und Kopfschmerzen hat (Hausbesuch erfor<strong>de</strong>rlich).<br />
M.R.: Exanthem?<br />
Dr. K.: Nicht obligat!<br />
M.R.: Nackensteifigkeit?<br />
Dr. K.: Ja.<br />
M.R.: Frage nach weiteren Meningismuszeichen (Bragard, Laseque, Bruzinski,<br />
Kniekuß, Dreifuß)<br />
Dr. K.: Ja<br />
M.R.: Meningitis<br />
6. Hat Meningitis ein Exanthem, wenn ja, wie sieht es aus?<br />
7. DD: Meningitis epi<strong>de</strong>mica zu einfachen Meningiti<strong>de</strong>n<br />
Frau Knümann:<br />
6. DD: Läuse/Nissen/Schuppen (in Zusammenhang mit <strong>de</strong>r Frage von Fr. Dr. Krebs -><br />
verlaustes Kind)<br />
7. DD: Exanthem/Ekzem<br />
8. 65jährige Frau klagt über Belastungsdyspnoe; keine weiteren Symptome<br />
− M.R.: Bei <strong>de</strong>r Auskultation fin<strong>de</strong>n sich im rechten unteren Lungenlappen<br />
− abgeschwächte Atemgeräusch<br />
− abgeschwächter Stimmphremitus<br />
− hyposonorer Klopfschall<br />
Ließ in diesem Zusammenhang an eine Pleuritis exsudativa <strong>de</strong>nken (trotz fehlen<strong>de</strong>r<br />
Symptome)<br />
Frau K. erwähnt in <strong>de</strong>r Anamnese eine Oberschenkelhalsfraktur und eine Brustamputation.<br />
Somit ist die von ihr erfragte Ursache für die Pleurotis exsudativa ein<strong>de</strong>utig auf<br />
Lungenmetastasen zurückzuführen.<br />
9. 17jähriger Mann verspürt beim Rasenmähen akute Atembeschwer<strong>de</strong>n (schmerzlos) Ursache?<br />
M.R.: Vermutlich innerer offener Pneumothorax.<br />
Fr. K. war mit <strong>de</strong>m Erklärungsmo<strong>de</strong>ll eines geplatzten Emphysembläschens nicht zufrie<strong>de</strong>n,<br />
37
da dies ihrer Meinung nach immer in Folge einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung<br />
entsteht und somit angeblich eher ältere Menschen betrifft. Mit randständigen Atelektase<br />
gab sie sich zufrie<strong>de</strong>n (Nur weiß ich, daß ihr die Atelektase doch nicht reicht... . Frau<br />
Knümann <strong>de</strong>nkt, daß ein Pneumothorax niemals Schmerzen bereitet.)<br />
10. Zwischenfrage: Ursachen für geschwollene Virchowdrüse?<br />
11. Zwischenfrage nach Lungenspitzen-Ca; wie ist es einzuordnen, welche Symptome?<br />
Herr Hasebrink:<br />
12. Es kommt ein braungebranntes älteres Ehepaar mit Fieber.<br />
M.R.: Im Zuge <strong>de</strong>r Anamnese wur<strong>de</strong> Typhus abdominalis diagnostiziert.<br />
Wie gehen Sie in <strong>de</strong>r Situation vor<br />
13. Älteres Ehepaar - während einer feierlich verbrachten Nacht klagt die Frau über<br />
Oberbauchschmerzen.<br />
14. DD: Bluterbrechen<br />
15. Was machen Sie mit einer Akupunkturna<strong>de</strong>l (keine „Einmalna<strong>de</strong>l“), nach<strong>de</strong>m Sie einen<br />
Hepatitispatienten akupunktierten?<br />
Beschreiben Sie die Heißluftsterilisation.<br />
38
Gedächtnisprotokoll<br />
Beisitzer:<br />
Herr Plenkers, HP<br />
Herr Horster, HP<br />
Amtsärztin<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
17.01.1977<br />
Was wissen Sie über § 3 BSG?<br />
Mutter eines 14jährigen Mädchens ruft sie an, Kind hat 39 o Fieber, es geht ihm nicht gut und<br />
es hat ein Exanthem.<br />
HPA: Wie sieht das Exanthem aus?<br />
A: Welche Arten von Exanthem kennen Sie?<br />
HPA: DD Masern, Scharlach und Röteln<br />
A: Exanthem ist großflächig.<br />
HPA: Kind hat Masern.<br />
A: Was raten Sie <strong>de</strong>r Mutter, was sie machen soll?<br />
HPA: Ich rate <strong>de</strong>r Mutter mit <strong>de</strong>m Kind zum Arzt zu gehen, damit es Antibiotika verschrieben<br />
bekommt wegen <strong>de</strong>r möglichen Komplikationen.<br />
A: Wann wird Masern mel<strong>de</strong>pflichtig?<br />
HPA: Bei Masernencephalitis (lei<strong>de</strong>r ist mir nicht eingefallen bei Tod)<br />
A: Wenn das Kind eine Pneumonie als Komplikation bekommt, ist es dann auch ansteckend?<br />
HPA: Ja.<br />
Fragen von Herrn Plenkers:<br />
Welche Erkrankungen spielen sich sonst noch im stomativen Bereich ab? (Ich habe ihn angekuckt<br />
wie ein Auto, weil ich nicht wußte, was er meinte.)<br />
Dann fragte er an<strong>de</strong>rs: Ein Mann hat eine einseitige Angina mit Ulcerationen.<br />
Was hat er<br />
HPA: Angina Plaut Vincentii<br />
Dann sagte er mir, daß es auch Soor im Mund gibt.<br />
Es kommt ein Mann zu Ihnen, 36 Jahr alt, Gastwirt, sieht sehr gut aus und hat eine belegte<br />
Seite im Rachen.<br />
HPA: (Ich hatte noch <strong>de</strong>n Soor im Kopf und fragte Richtung Aids.) Besteht eine<br />
Lymphknotenschwellung?<br />
Plenkers: Ja.<br />
HPA: Kommen auch rezidivieren<strong>de</strong> Infekte vor?<br />
Plenkers: Nein, an welche Erkrankung wür<strong>de</strong>n Sie dann <strong>de</strong>nken?<br />
HPA: An Aids, durch die Abwehrschwäche entsteht <strong>de</strong>r Pilzbefall im Mund.<br />
Plenkers: Wie könnten Sie die Diagnose stellen?<br />
HPA: Durch ELISA-Test.<br />
Plenkers: Der wäre negativ.<br />
HPA: (Da viel es mir wie Schuppen von <strong>de</strong>n Augen: Lues!) Ich fragte nach weiteren Hauterscheinungen<br />
sowie RR und Puls auch im weiteren Verlauf.<br />
Plenkers: Wie weisen Sie die Krankheit nach?<br />
HPA: TPHA-Test<br />
Plenkers: Ist positiv. Keine weiteren Fragen.<br />
Fragen von Herrn Horster:<br />
Ein 80 Jahre alter Mann kommt zu Ihnen mit einem RR <strong>18</strong>0/60 an, was <strong>de</strong>nken Sie?<br />
39
HPA: Aortenklappenstenose, fortgeschrittene AS, Hyperthyreose und Aortenaneurisma, offener<br />
Ductus Botali wäre in <strong>de</strong>m Alter nicht gegeben.<br />
Horster: Was wissen Sie über funktionellen Herzstillstand?<br />
HPA: Ich sage alles was ich über AV-Block weiß.<br />
Horster: Wie schnell schlägt dann das Herz?<br />
HPA 200 - 300<br />
Horster: 150 - <strong>18</strong>0. Ein Diabetiker kommt zu Ihnen und sagt, daß er vor einer Woche Übelkeit,<br />
Rhythmusstörungen und auch einmal Erbrochen hat. Er legte sich <strong>de</strong>n Tag über hin und<br />
dann ging es ihm besser. Was hat er gehabt?<br />
HPA: Stummer Herzinfarkt. Stumm durch Neuropathien im Rahmen von Microangiopathien.<br />
Horster: Keine Fragen mehr.<br />
Ärztin, Herr Plenkers und Herr Horster gratulieren mir. Ich habe bestan<strong>de</strong>n!<br />
40
Ulla Hoff-Ortstein<br />
03.02.1977<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Dauer <strong>de</strong>r Prüfung: 15 Minuten<br />
Frau Dr. Broicher??? Amtärztin<br />
Frau Knühmann HP-Beisitzerin<br />
Herr Bertram HP-Beisitzer<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
Amtsärztin:<br />
Sie begrüßte mich und stellte sich und die an<strong>de</strong>ren Prüfer vor. Dann bat sie mich, ruhig laut zu<br />
<strong>de</strong>nken und nicht schweigen zu überlegen.<br />
Als erstes legte sie mir eine farbige Abbildung einer Hand vor. Vermutlich aus einem<br />
Ärztemagazin. Es war eine Hand zu sehen mit weißen Fingernägeln und verdickten Fingerendglie<strong>de</strong>rn.<br />
HPA:<br />
Ich fragte, ob es sich um Weißnägel han<strong>de</strong>lt?<br />
Amtsärztin:<br />
Nein, das ist es nicht. Wissen Sie, wo Weißnägel vorkommen?<br />
HPA:<br />
Bei Leberzirrhose. Dann dachte ich laut, und kam auf eine RA, weil die Hand eine leichte ulnare<br />
Deviation aufwies, dazu paßten aber die verdickten Fingerendglie<strong>de</strong>r nicht (RA hat <strong>de</strong>formierte<br />
Grund- und Mittelgelenke). So sagte ich: Momentan komme ich nicht darauf, da<br />
mich die weißen Nägel irritieren, ebenso daß alle Fingeren<strong>de</strong>n verdickt sind.<br />
Amtsärztin:<br />
Es sind Trommelschlegelfinger. Wissen Sie, wo diese vorkommen?<br />
HPA:<br />
Ja, bei Herz- und Lungenlei<strong>de</strong>n, wenn eine Hypoxie vorliegt.<br />
Herr Bertram:<br />
Wie messen Sie <strong>de</strong>n Blutdruck? Er wollte haargenau wissen, wie ich die Manschette anlege,<br />
wie <strong>de</strong>r Patient <strong>de</strong>n Arm halten muß (Herzhöhe), was noch beachtet wer<strong>de</strong>n müsse.<br />
HPA:<br />
Ich erzählte, daß man beim Aufpumpen gleichzeitig <strong>de</strong>n Puls mißt, und wenn dieser nicht<br />
mehr spürbar ist, noch 30 mmHg aufpumpt. Das wollte er aber nicht hören. Ich gebe zu, er hat<br />
mich etwas durcheinan<strong>de</strong>rgebracht mit dieser pingeligen Art zu fragen. Ich habe schon so oft<br />
Blutdruck gemessen, daß ich dies automatisch tue, ohne dabei überlegen zu müssen.<br />
Herr Bertram:<br />
Wie kann man <strong>de</strong>n Kreislauf noch überprüfen?<br />
HPA:<br />
41
Mit <strong>de</strong>m Schellong-Test. Das ist eine Kreislauffunktionsprüfung für hypotone Zustän<strong>de</strong>. Man<br />
geht folgen<strong>de</strong>rmaßen vor:<br />
1. Der Patient liegt 10 Min., dann wird <strong>de</strong>r Blutdruck gemessen.<br />
2. Der Patient steht 10 Min., dann wird wie<strong>de</strong>r gemessen.<br />
3. Der Patient steigt 2x zügig 25 Stufen hinauf und hinunter, dann wird noch einmal gemessen.<br />
Herr Bertram:<br />
Was fällt Ihnen noch zum Blutdruckmessen ein?<br />
HPA:<br />
Kin<strong>de</strong>r brauche eine schmalere Manschette, weil bei einer zu breiten Manschette <strong>de</strong>r gemessene<br />
Wert fälschlicherweise zu niedrig ist.<br />
Herr Bertram:<br />
Ab welchem Wert wird lt. WHO <strong>de</strong>r Blutdruck als Bluthochdruck bezeichnet?<br />
HPA:<br />
95/160 mmHG Hochdruck<br />
90-95/140-160 mmHG Grenzbereich<br />
90/140 mmHg Normbereich<br />
Herr Bertram:<br />
Wie stellen Sie einen hohen Blutdruck fest?<br />
HPA:<br />
In<strong>de</strong>m ich an drei verschie<strong>de</strong>nen Tagen, zu verschie<strong>de</strong>nen Zeiten messe.<br />
Herr Bertram:<br />
Dürfen Sie, wenn Sie einen Hypertonus feststellen, <strong>de</strong>n Patienten behan<strong>de</strong>ln?<br />
HPA:<br />
Ich muß <strong>de</strong>n Patienten als erstes zum Arzt schicken, damit abgeklärt wird, um welche Art von<br />
Hypertonus es sich han<strong>de</strong>lt; essentiell, renal (kann ich am diastolischen Wert erkennen) o<strong>de</strong>r<br />
endokrin. Dann muß <strong>de</strong>r Patient vom Arzt eingestellt wer<strong>de</strong>n.<br />
Alle schienen mit dieser Aussage sehr zufrie<strong>de</strong>n zu sein.<br />
Herr Bertram:<br />
Welche Erkrankungen machen eine große Blutdruckamplitu<strong>de</strong>?<br />
HPA:<br />
Ein Aortenaneurysma, ein offener Ductus botalli, die Aortenklappeninsuffizienz, die Hyperthyreose<br />
und die Arteriosklerose.<br />
Herr Bertram:<br />
Was kennzeichnet die Aortenklappeninsuffizienz?<br />
HPA:<br />
Bei <strong>de</strong>r Aortenklappeninsuffizienz han<strong>de</strong>lt es sich um eine Verschlußunfähigkeit <strong>de</strong>r Aortenklappe.<br />
Das führt während <strong>de</strong>r Diastole <strong>de</strong>r Ventrikel zu einem Blutrückfluß in <strong>de</strong>n linken<br />
Ventrikel. Man nennt das auch Pen<strong>de</strong>lblut.<br />
42
Amtsärztin:<br />
Bei welchen Krankheiten gibt es eine kleine Blutdruckamplitu<strong>de</strong>?<br />
HPA:<br />
Bei <strong>de</strong>r Aortenklappenstenose, <strong>de</strong>r Hypothyreose und <strong>de</strong>m Schock.<br />
Amtsärztin:<br />
Nennen Sie mal einen Wert?<br />
HPA:<br />
110/80 mmHg.<br />
Herr Bertram:<br />
Eine Mutter kommt mit ihrem 4jährigen Kind, das im linken Ohr Schmerzen hat. Das Kind<br />
hat 38 Grad Celsius Fieber.<br />
HPA:<br />
Als erstes schloß ich einen Notfall aus, ließ mir RR und Puls sagen, fragte nach einem Unfall<br />
o<strong>de</strong>r Traum und kam dann sehr schnell zu meiner Verdachtsdiagnose Otitis media. Für Herrn<br />
Bertram ging das wohl zu schnell. Er bestätigte meinen Verdacht je<strong>de</strong>nfalls nicht. Dummerweise<br />
fiel mir in <strong>de</strong>r Aufregung nicht ein, daß ich meinen Verdacht hätte ganz schnell erhärten<br />
können durch eine Otoskopie. Es wäre dann eine Rötung und Vorwölbung <strong>de</strong>s Trommelfells<br />
zu sehen gewesen. Ich fragte differentialdiagnostisch noch einige Symptome von Mumps, was<br />
es aber nicht war (und das war mir von vornherein klar!). Deshalb sagte ich, mein Verdacht<br />
auf Otitis media bliebe bestehen.<br />
Herr Bertram:<br />
Wie können Sie Ihren Verdacht <strong>de</strong>nn erhärten?<br />
HPA:<br />
Ich dachte immer noch nicht an die Otoskopie (wie blöd und blockiert man doch in einer solchen<br />
Prüfungssituation sein kann!) und dachte dann schließlich laut an eine periphere Facialisparese<br />
und kam schließlich auf ein druckdolentes Mastoid. Dies wollten sie alle hören.<br />
Herr Bertram:<br />
Bei welchen Erkrankungen tritt Otitis media als Folgekrankheit auf?<br />
HPA:<br />
Bei Masern, Pertussis, Scharlach.<br />
Herr Bertram:<br />
Das Kind hatte zuvor eine Angina tonsillaris.<br />
HPA:<br />
Ach ja, natürlich, die betahämolysieren<strong>de</strong>n Streptokokken <strong>de</strong>r Gruppe A...<br />
Frau Knühmann:<br />
Fall: Zwei Mütter unterhalten sich. Die eine sagt: „Mein Kind schnarcht nachts seit<br />
neuestem“, worauf die an<strong>de</strong>re erwi<strong>de</strong>rt: „Und mein Kind hustet seit ein paar Nächten“.<br />
HPA:<br />
43
Ich sagte ganz spontan und mußte dabei lachen: „An eine Schlafapnoe muß man wohl bei<br />
einem Kind noch nicht <strong>de</strong>nken ...“, was die Prüfer zum Schmunzeln brachte. Und dann, ich<br />
weiß auch nicht, warum ich als erstes gera<strong>de</strong> darauf kam, fragte ich, ob es eine Verän<strong>de</strong>rung<br />
im Wal<strong>de</strong>yer’schen Rachenring gibt.<br />
Frau Knühmann:<br />
Was gehört <strong>de</strong>nn zum Wal<strong>de</strong>yer’schen Rachenring?<br />
HPA:<br />
2 Gaumenman<strong>de</strong>ln, 2 Rachenman<strong>de</strong>l, 1 Zungengrundman<strong>de</strong>l<br />
Mehr wollte Fr. K. zu diesem Fall nicht wissen. Später erfuhr ich von einer ihrer ehemaligen<br />
Schülerinnen, daß <strong>de</strong>r Wal<strong>de</strong>yer’sche Rachenring ihr Steckenpferd ist.<br />
Frau Knühmann:<br />
Fragen Sie zu <strong>de</strong>m Kind, das nachts hustet.<br />
HPA:<br />
Ich stellte lege artis (Kurzanamnese) gezielte Fragen, hatte eigentlich von Anfang an <strong>de</strong>n Verdacht<br />
auf Pertussis und fragte entsprechen<strong>de</strong> Symptome ab. Z. B. Husten nur nachts, anfangs<br />
uncharakteristisch, dann Stakkatohusten.<br />
Frau Knühmann:<br />
Die Mutter weiß nicht, was Stakkatohusten ist.<br />
HPA:<br />
Mehrere abgehackte Atemstöße hintereinan<strong>de</strong>r.<br />
Frau Knühmann:<br />
Was hat das Kind noch?<br />
HPA:<br />
Dyspnoe, Zyanose, gestaute Jugularvenen und nach <strong>de</strong>m Anfall Erbrechen von glasigem zähem<br />
Schleim. Mehr wollte Fr. K. nicht hören.<br />
Amtsärztin:<br />
Nennen Sie mir bitte Krankheiten mit Diarrhoe ohne Erreger.<br />
HPA:<br />
Psychogene Ursachen, z. B. Streß. Ich lachte und die Prüfer ebenfalls.<br />
Dann Colitis ulcerosa. Hier ist die Mukosa <strong>de</strong>s Colons betroffen. Ich zählte ein paar Leitsymptome<br />
auf und ging zum M. Crohn, wollte auch hier die Leitsymptome nennen, wur<strong>de</strong> aber<br />
von <strong>de</strong>r Amtsärtzin unterbrochen.<br />
Ich mußte hinausgehen und warten. Es waren gera<strong>de</strong> 15 Min. vergangen! Als ich nach einigen<br />
Minuten wie<strong>de</strong>r hereingerufen wur<strong>de</strong>, gratulierten mir alle zur bestan<strong>de</strong>nen Prüfung und wollten<br />
von mir wissen, wo ich ausgebil<strong>de</strong>t wor<strong>de</strong>n war. Ich zählte auf: Paracelsus (2 Jahre Tageschule),<br />
ein Seminar DD bei Dr. Rommelfanger und 7 Monate Prüfungsvorbereitung bei<br />
Volker Rupp. Die Prüfer meinten anerkennend, man hätte das gemerkt. Sie wollten nun<br />
wissen, was ich jetzt vorhabe. Ich sagte wahrheitsgemäß, weitere Vortragstätigkeit bei <strong>de</strong>n<br />
Volkshochschulen (Ayurvedamedizin und alternative Gesundheitsthemen) und eine Ausbildung<br />
in Richtung Ayurveda in Indien. Dann wur<strong>de</strong> ich verabschie<strong>de</strong>t.<br />
44
Ein Tip kann ich Euch nur empfehlen, vor <strong>de</strong>r Prüfung regelmäßig zu meditieren und <strong>de</strong>n Prüfern<br />
positive Energien in diesen Meditationen zu sen<strong>de</strong>n. Ich habe dies getan und es hat sehr<br />
gut funktioniert. Alle waren nett und wohlwollend.<br />
45
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfung in <strong>Krefeld</strong><br />
Dürfen HP impfen?<br />
Das ist unein<strong>de</strong>utig formuliert. Ausdrücklich verboten ist ihnen nur die Pockenschutzimpfung,<br />
<strong>de</strong>r Rest ist nicht untersagt. Es wird jedoch selten dazu kommen, da <strong>de</strong>r Großteil <strong>de</strong>r Impfstoffe<br />
rezeptpflichtig ist.<br />
Woran sieht <strong>de</strong>r HP, was rezeptpflichtig ist?<br />
In <strong>de</strong>r „Rote Liste“ steht für rezeptpflichtig „rp“ hinter <strong>de</strong>m Medikament, bei Betäubungsmitteln<br />
steht „BTM“.<br />
Bitte nennen Sie die Normwerte von Thrombos, Leukos, Erys.<br />
Ein Mann kommt in die Praxis. Er fühlt sich schlapp und hat in <strong>de</strong>n letzten Wochen abgenommen,<br />
ohne weniger gegessen zu haben. Hier bietet sich die Möglichkeit, die <strong>de</strong>m HP zu Gebote<br />
stehen<strong>de</strong>n diagnostischen Möglichkeiten aufs Tablett zu bringen. Die Befragung ergibt eine<br />
Polydipsie und eine Polyurie. Die Überprüfung <strong>de</strong>r Harnsedimente bleibt ohne Befund. Der<br />
Combur 9 Test zeigt eine Vermehrung <strong>de</strong>r Glucose im Harn. Verdacht auf Diabetes mellitus.<br />
Im Verlauf <strong>de</strong>s Gesprächs: Was sind Harnsedimente und welcher Zylin<strong>de</strong>r steht für welche<br />
Erkrankung? Kennen Sie <strong>de</strong>n Combur 9 Test auswendig?<br />
Wenn im Combur 9 Test keine vermehrte Glucose anfällt, ist das ein sicherer Ausschluß von<br />
Diabetis mellitus? Warum nicht?<br />
Was be<strong>de</strong>utet „Nierenschwelle“? Wie hoch ist sie?<br />
Der Patient, <strong>de</strong>r in Kenia war, könnte auch an einer an<strong>de</strong>ren Erkrankung lei<strong>de</strong>n. Woran ist zu<br />
<strong>de</strong>nken?<br />
Auf Nachfrage bejaht <strong>de</strong>r Prüfer, daß <strong>de</strong>r Mann Geschlechtsverkehr mit frem<strong>de</strong>n Frauen hatte.<br />
Somit ist an Geschlechtskrankheiten und ganz beson<strong>de</strong>rs an Aids zu <strong>de</strong>nken.<br />
Eine Mutter bringt Ihren Sohn in die Praxis.<br />
Er ist mit <strong>de</strong>m Fahrrad gestürzt und hat Schmerzen im Genitalbereich. Auf Nachfrage verneint<br />
<strong>de</strong>r Prüfer das Vorhan<strong>de</strong>nsein von Verfärbung o<strong>de</strong>r Schwellung <strong>de</strong>r Geschlechtsteile, somit ist<br />
eine Quetschung o<strong>de</strong>r Einblutung unwahrscheinlich gewor<strong>de</strong>n. Bei einer Quetschung wür<strong>de</strong><br />
es auch zu unerträglichen Schmerzen kommen. Man könnte auch an eine Verletzung <strong>de</strong>s os<br />
pubis, an eine Muskel- o<strong>de</strong>r Bän<strong>de</strong>rzerrung <strong>de</strong>nken, aber auch das trifft nicht zu. Da <strong>de</strong>r Ho<strong>de</strong>n<br />
in sich keine stabile Struktur darstellt, muß man auch eine Verdrehung in Betracht ziehen.<br />
Ho<strong>de</strong>ntorsion.<br />
Zusammenfassend:<br />
Lei<strong>de</strong>r kann ich mich nicht an mehr erinnern. Ich möchte nur noch darauf hinweisen, wie<br />
wichtig es ist, nicht mit einer eventuellen Diagnose herauszuplatzen, son<strong>de</strong>rn unbedingt <strong>de</strong>n<br />
Weg Anamnese, I, P, P, A und Funktionsprüfung einzuhalten.<br />
Sonst fallt ihr durch, selbst wenn die Diagnose stimmt!<br />
46
Die einzelnen Fragen meinerseits habe ich hier nicht aufgezeichnet, das was hier steht, reicht<br />
nicht! Immer ganz genau nachfragen, nachschauen, in alle Körperöffnungen, die erlaubt sind,<br />
reinsehen. Dann kann nicht viel passieren.<br />
Viel Glück!<br />
47
Gedächtnisprotokoll<br />
28 Minuten Prüfung<br />
20 Sekun<strong>de</strong>n Warten<br />
Mai 1996<br />
Ein Mann, 60 Jahre, kommt in Ihre Praxis. Er kam vor 3 Wochen aus <strong>de</strong>m Urlaub auf Sylt. Er<br />
ist schlapp und hat das Gefühl mehr zu trinken als er ausschei<strong>de</strong>t.<br />
RR 150/115, P 80, Leichtes Fieber<br />
Inspektion Ö<strong>de</strong>me auf <strong>de</strong>n Wangenknochen, Palp. o.B.<br />
Perkussion: Nierenklopfschmerzen<br />
Was erwarten Sie jetzt im Combur?<br />
Erys und Protein<br />
Dann sagen Sie doch, was <strong>de</strong>r Patient hat, Sie wissen es doch schon lange.<br />
GN<br />
Mann, 60 Jahre, Diabetes mell. Typ II, Nüchternzucker 140.<br />
Er will in Ihrer Behandlung bleiben. Was raten Sie ihm?<br />
− Ernährung nach BE, 50 % KH, 35 % F, 15 % E<br />
− Bewegung<br />
− Fußpflege<br />
− Augenarztkontrolluntersuchungen<br />
Sie wer<strong>de</strong>n zu einer Frau (28 Jahre) gerufen, mit starken Unterbauchschmerzen seit 2<br />
Stun<strong>de</strong>n, langsamer Beginn. Sie hat Schwin<strong>de</strong>l<br />
RR ? 90/60, P: 120<br />
Ich rufe <strong>de</strong>n Notarzt<br />
Temperatur ./.<br />
Also wahrscheinlich keine Appendizitis.<br />
- Bauch fest und hart.<br />
Welche Erkrankungen fallen Ihnen ein mit Unterbauchschmerzen ohne F?<br />
- EU, stielgedrehte Ovarialcyste<br />
Wann war die letzte Regel<br />
Vor 6 Wochen! Also EU<br />
Genau.<br />
Warum wollen Sie die HP-Prüfung ablegen, wo haben Sie gelernt?<br />
Eine Mutter kommt mit ihrem 8 jährigen Kind zu Ihnen an einem Mittwoch. Das Kind lag bis<br />
zum Freitag <strong>de</strong>r vergangenen Woche wegen eines umkomplizierten Beinbruchs im Krankenhaus.<br />
Seit Samstag hat es Fieber, Schüttelfrost, gelegentliches Erbrechen und Halsschmerzen.<br />
RR normal<br />
Anamnese o. B.<br />
Inspektion: Beson<strong>de</strong>rheiten im Gesicht? Rötung? Ja Blässe?<br />
48
Prüfer:<br />
Wenn ich Ihnen sage, wo das Gesicht blaß ist, wissen Sie gleich welche Kh es ist? Welche ist<br />
es?<br />
Scharlach.<br />
Wodurch können Sie die Diagnose sichern, was fin<strong>de</strong>n Sie?<br />
Exanthem, beginnend in <strong>de</strong>r Leiste und Achsel, steckna<strong>de</strong>lkopfklein, dicht stehend<br />
Wir Scharlach im BSG erwähnt?<br />
§ 3 Mel<strong>de</strong>pflicht bei Tod<br />
Dürfen Sie behan<strong>de</strong>ln?<br />
Nein ...<br />
Was hätte im Krankenhaus passieren müssen, wenn das Kind schon dort erkrankt wäre?<br />
Meldung nach § 4 - Ausbruch<br />
In welchem § <strong>de</strong>s BSG wird <strong>de</strong>r Heilpraktiker namentlich erwähnt?<br />
§ 30 Einleitung von Maßnahmen <strong>de</strong>r Lin<strong>de</strong>rung.<br />
Wenn Sie jetzt bitte draußen warten ...<br />
49
Gedächtnisprotokoll<br />
Dauer: 45 Minuten<br />
19.06.1996, <strong>Krefeld</strong><br />
Warum wer<strong>de</strong>n Sie HP? Wie haben Sie sich vorbereitet? HP-Schule? Repetitorium?<br />
Fall:<br />
70 jähriger Mann seit Tagen Durchfälle, extrem exsikkiert.<br />
Die Frau ruft Sie an, Sie fahren hin, was tun Sie?<br />
Als Maßnahme <strong>de</strong>r Lin<strong>de</strong>rung eine Verweilkanüle legen und Ringer-Laktat, anhängen zum<br />
Volumenausgleich bis Arzt kommt. § nennen.<br />
Warum behan<strong>de</strong>ln Sie nicht?<br />
Möglichkeit einer mel<strong>de</strong>pflichtigen Infektionskrankheit (§ nennen) ist gegeben, ich muß eine<br />
Anamnese stellen.<br />
Welche Durchfallerkrankung ist hier am ehesten möglich? (Patient war nicht im Ausland, war<br />
vor Durchfall auf einer Feier ...)<br />
Salmonellose; VET - Maßnahme f. HP?<br />
In welchen Lebensmitteln befin<strong>de</strong>n sich die Salmonellen, wie nimmt sie <strong>de</strong>r Mensch auf?<br />
Wie nimmt das Huhn die Salmonellen auf?<br />
Getrei<strong>de</strong>, Ernährung<br />
Definition: Sterilisation, Desinfektion<br />
Wie gehen Sie nach einer Quetschung am Bein vor?<br />
Tetanusimpfung/Immunisierung<br />
Was ist Tetanol/Tetagam/passive/aktive Immunisierung?<br />
Wie lange besteht Impfschutz, wann maximale Wie<strong>de</strong>rholung?<br />
Was ist Tetanus für eine Erregerform?<br />
Was für eine Erkrankung ist Asthma bronchiale?<br />
Extrinsic/intrinsic Asthma, IGE vermittelte Allergie, kommt zur Histaminausschüttung mit<br />
Folge von Bronchokonstruktion und Vasodillatation ..<br />
Klinisches Bild von Asthma? Haltung <strong>de</strong>s Asthmatikers?<br />
Was ist ein Status asthmatikus?<br />
50
Wie gehen Sie vor?<br />
Dürfen Sie als HP Asthmatiker behan<strong>de</strong>ln?<br />
Geschlechtskrankheiten (mel<strong>de</strong>pflichtig) benennen, in welchem Gesetz?<br />
An<strong>de</strong>re Geschlechtskrankheiten<br />
(Herpes genitalis, venerisch übertragen: AIDS, Hepatitis B)<br />
Ursachen „dicker Beine“<br />
Venenlei<strong>de</strong>n<br />
Herzinsuffizienz<br />
Niereninsuff.<br />
Lymphstau<br />
Wärme<br />
Kolloidosmotischer Druck - Definition<br />
Nephrotisches Syndrom/Erkrankung mit starker Proteinurie<br />
GN Klinik + Nachweis<br />
Lues Stadien benennen<br />
Dürfen Sie als HP Schwangere behan<strong>de</strong>ln? Nicht bei Wehen, nicht bei Geburt?<br />
Was ist ein funktioneller Herzstillstand?<br />
Erklären Sie Reizleitungssystem<br />
Absolute Arrthythmie führt zu Herzflattern, Herzflimmern<br />
Fall:<br />
3 Monate alter Säugling erbricht seit 2 Stun<strong>de</strong>n. Was tun Sie?<br />
Gefahr Exsikkose ... Klinik - Notfall!<br />
Wie sieht ein exsikkierter Säugling aus?<br />
Fall:<br />
Kind hat Säure getrunken. Was tun Sie?<br />
Wasser geben, Notarzt Giftzentrale Bonn.<br />
Warum keine Milch, warum nicht Erbrechen lassen<br />
51
Judith<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Zeit: 22 Minuten<br />
Vorbildung. Wie ich mich auf diese Prüfung vorbereitet hätte?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 11.07.1996,<br />
Mann, 72 J., RR <strong>18</strong>0/60<br />
n keine Schmerzen<br />
n Atemnot bei Belastung, jetzt auch nachts<br />
n Urin: häufig + Nykrurie<br />
n Gewicht 10 % über <strong>de</strong>r Norm<br />
n = DD Gr. RR-Amplitu<strong>de</strong>, was ist am wahrscheinlichsten? Aortenklappeninsuffizienz<br />
n Mann, 28 J., fällt vor meiner Praxis vom Rad<br />
n Vorgabe <strong>de</strong>s HP als Überprüfer: Sie diagnostizieren kein stumpfes Bauchtrauma<br />
n -> Schockin<strong>de</strong>x<br />
n -> Leberpalpation<br />
Injektionsmöglichkeiten, Techniken, die <strong>de</strong>m HP erlaubt sind<br />
Komplikationen<br />
è Hämorrh. Diathese „Mercumertherapie“<br />
èDigitalis (kein Calzium)<br />
èAbszeß, Neuralgien ...<br />
n Womit und wie wird die Haut <strong>de</strong>sinfiziert?<br />
Frau, 32 J., seit 2 Stun<strong>de</strong>n zunehmen<strong>de</strong> Unterbauchschmerzen, kein Fieber<br />
DD „akutes Abdomen“ ohne Fieber<br />
èExtrauteringravidität, möglich obwohl letzte Regel vor 4 Wochen!<br />
èStielgedrehte Ovarialzyste<br />
HP wird zu einem Kind gerufen, das seit ein paar Stun<strong>de</strong>n hohes Fieber hat<br />
n kein Exanthem, berührungsempfindlich bei Palpation, baut zunehmend ab.<br />
= Meningitis<br />
èSymptome -> Wie behan<strong>de</strong>le ich -> Kein ET<br />
èMeningitiszeichen<br />
èErreger d. M. epi<strong>de</strong>mica u. sonstige<br />
Amtsarztfragen:<br />
Nachfragen, was ich mit <strong>de</strong>m vom Rad gefallenen Mann mache,<br />
Praxis - Ultraschall<br />
Klinik - Ausschluß einer 2zeitigen Milzfraktur<br />
CT: subdurales Hämatom<br />
Orthopädie:<br />
Hintereinan<strong>de</strong>r kommen 5 Personen in Ihre HP-Praxis mit folgen<strong>de</strong>r Symptomatik:<br />
1.Schmerzen bis zum Knie<br />
52
2. Reflexe am Knie/Fuß abgeschwächt<br />
3. Stolpern beim Gehen über d. eigenen Zehen<br />
4. .... mehr<br />
5. ....<br />
Ursache? Was ist <strong>de</strong>r Notfall? Was mache ich mit <strong>de</strong>mjenigen?<br />
53
Gedächtnisprotokoll<br />
Wolfgang/<strong>Krefeld</strong><br />
Ein junger Mann kommt zu Ihnen in die Praxis. Grund unwichtig, aber sein Vater hat offene<br />
Tbc. Wie verhalten Sie sich?<br />
Tbc mel<strong>de</strong>pflichtige K. bei ET gem. BSG § 3, bitte <strong>de</strong>n jungen Mann um Abklärung beim<br />
Arzt, ob er Anzeichen einer offenen Tbc aufweist. Erkläre die Aktivitätszeichen.<br />
Müssen beson<strong>de</strong>re Vorkehrungen bei einer offenen Tbc getroffen wer<strong>de</strong>n?<br />
Zwar keine Quarantäne im Sinne BSG § 37, aber die Erkrankten müssen geson<strong>de</strong>rt behan<strong>de</strong>lt<br />
wer<strong>de</strong>n, auch müssen Erkrankte sich vom öffentlichen Leben fernhalten ...<br />
Kommt die Tbc nur in <strong>de</strong>r Lunge vor? - Miliar-Tbc-Formen<br />
Ein Mann, 25 J., kommt im Sommer zu Ihnen in die Praxis und klagt zeitweilig beim Sport<br />
über Husten und Atemnot.<br />
Ich erfrage das Symptom Husten genauer. Evtl. nachts? Nein!<br />
Früher schon einmal gehabt? Ja, gelegentlich.<br />
Wie sind Urin- und Stuhlverhalten? Normal.<br />
Gibt es irgendwelche erkrankungsrelevanten Anzeichen, die mir bei <strong>de</strong>r Inspektion auffallen?<br />
Ja, er hat gerötete Augen.<br />
Meine Verdachtsdiagnose: Allergie, beginnen<strong>de</strong>s Asthma bronchiale wird bestätigt.<br />
Wie kommen die geschil<strong>de</strong>rten Symptome zustan<strong>de</strong> und welche weiteren Symptome könnten<br />
sein?<br />
Ich erkläre Pathomech. Mit übermäßiger Histaminausschüttung, Bronchospasmen, exspir.<br />
Stridor m. trockenen RG (Pfeifen, Giemen, Brummen), weil Schleim sehr zäh, mache An<strong>de</strong>utungen,<br />
daß <strong>de</strong>r Betroffene eher zuviel Luft in <strong>de</strong>r Lu hat. Ther.: u. a. wichtig das richtige<br />
Aus-atmen wie<strong>de</strong>r erlernen.<br />
Wie lange dauert so ein Asthmaanfalle?<br />
Dafür gibt es keine allgemeingültige Formel, sage ich (wird wohlwollend belacht), aber<br />
beson<strong>de</strong>rs gefährlich ist ein Status asthmaticus (intensivmed. NOTFALL!), <strong>de</strong>r zum Atemstillstand<br />
führen kann.<br />
Sie wer<strong>de</strong>n von <strong>de</strong>r Mutter zu Sabine, 7 J., gerufen. Mutter klagt, daß die Tochter seit etwa 2<br />
Wochen so mü<strong>de</strong> und teilnahmslos ist und seit gestern roten Urin läßt.<br />
Combur 10 ergibt Makrohämaturie.<br />
Erfrage etwas durcheinan<strong>de</strong>r weitere Symptome:<br />
Brennen beim Wasserlassen? Nein.<br />
Urinmenge? Normal<br />
Stuhlverhalten? Etwas aufgesetztes Blut im Stuhl, ansonsten o. B.<br />
Irgendwelche äußerlichen krankheitsrelevanten Anzeichen? Kind wirkt blaß.<br />
54
Spez. G. leicht , leichte Proteinurie, alle an<strong>de</strong>ren Parameter o. B.<br />
Verdacht wan<strong>de</strong>rt zur Niere, z. B. Wilmstumor? -> Nein, keine Nierenerkrankung.<br />
Untersuche Sabine.<br />
Abdom. Palpation ergibt Hepatosplenomegalie.<br />
Ich <strong>de</strong>nke jetzt mal laut, sage ich. Denke an Infektionskrankheit mit Leber-Milzbeteiligung,<br />
Hepatitis unwahrscheinlich.<br />
Wie gehen Sie weiter vor, um Verdacht zu erhärten? Wonach suchen Sie gezielt?<br />
Erbitte Blutbild.<br />
Welche Parameter wollen Sie <strong>de</strong>nn wissen?<br />
Erys? -> 3,8 Mio.<br />
Thrombos -> 60.000<br />
Leukos. -> 32.000<br />
GOT, GPT, GGT? -> o. B.<br />
Äußere meine Verdachtsdiagnose: Evtl. beginnen<strong>de</strong> Leukämie, sage aber auch, daß ich im<br />
Moment bei <strong>de</strong>r Diagnosefindung etwas durchhänge, weil ich etwas sprunghaft vorgegangen<br />
bin und nicht schematisch von Kopf bis Fuß. Mir fehlen noch einige Dinge (Parameter? Symptome?)<br />
...<br />
Welche Leukämien kennen Sie <strong>de</strong>nn?<br />
ALL, CLL, AML, CML. (Inzwischen versuche ich die erfragten Parameter mir <strong>de</strong>n Symptomen<br />
sinnvoll zu verknüpfen, habe aber offensichtlich Schuppen auf <strong>de</strong>n Augen ...)<br />
Wie wäre es, wenn Sie sich einmal die Lymphknoten anschauen und palpieren wür<strong>de</strong>n?<br />
(Jetzt fällt’s mir wie Schuppen von <strong>de</strong>n Augen) Und frage nach LKschw. Und Lymphos. Lkschw.<br />
Und die Lymphos sind stark erhöht.<br />
Diagnose: ALL - klinische Behandlung indiziert.<br />
Mann, 48 J., kommt mit Rückenschmerzen zu Ihnen. Wie gehen Sie vor?<br />
Erfrage, wo die Schmerzen sind. Hals? HWS? BWS? LWS?<br />
Wo meinen Sie <strong>de</strong>nn, wo <strong>de</strong>r Rückenschmerz wohl i. d. R. am häufigsten auftritt? - LWS<br />
Was vermuten Sie dort am meisten? Ischialgie<br />
Wie kommt sie zustan<strong>de</strong>? Bandscheibenvorfall, erkläre Pathomech.<br />
Wie macht sich eine Ischialgie bemerkbar? Wo läuft <strong>de</strong>r N. ischiadicus? Ich antworte entsprechend.<br />
Welche Krankheiten bezüglich Rückenschmerz kennen Sie noch? -> Nierenkolik, Knochenmetastasen.<br />
Wie unterschei<strong>de</strong>t sich <strong>de</strong>r Rü’schm. bei Ischialgie von <strong>de</strong>r Nierenkolik? Erläutere DD.<br />
Welche Tumoren metastasieren gerne in <strong>de</strong>n Knochen? Nieren-, Prostata-, Mamma-CA.<br />
55
Welche Symptomatik erwarten Sie bei Ischialgie?<br />
Komplikationen? Parästhesien, Lähmungen. NOTFALL!<br />
Halbseitiger Kopfschmerz, welche Ursachen können dafür vorliegen? Bitte nur stichwortartig<br />
aufzählen.<br />
Migräne, Apoplex, Blutungen, akutes Glaukom. Bis auf Migräne: alles NOTFÄLLE.<br />
Wie klären Sie einen Apoplex ab? Halbseitenlähmung, lichtstarre Pupille m. erhaltener Konvergenz<br />
auf <strong>de</strong>r Herdseite.<br />
Glaukom, welche Symptome, Untersuchungen? plötzl. Schmerz, Gesichtsfeldausfälle, Augeninnendruck<br />
erhöht, <strong>de</strong>r palpatorisch seitenvergleichend ermittelt wird.<br />
Nach recht kurzer Wartezeit wur<strong>de</strong> mir mitgeteilt, daß die Prüfung bestan<strong>de</strong>n wur<strong>de</strong>.<br />
56
Jörg Hentschel<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfer: Fr. Dr. Krebs/Schauer/Plenkers<br />
Fr. Dr. Krebs:<br />
Welche Krankheiten ordnen Sie Blut im Stuhl zu?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 28.11.96<br />
Zuerst alle Ca-Geschehen/Hämorrhoi<strong>de</strong>n. Hier wur<strong>de</strong> schon weitergefragt nach allen Durchfallerkrankungen.<br />
Sie wollte zu M. Crohn, Colitis ulzerosa näheres wissen, welche Darmschichten<br />
betroffen sind, Ursachen, Allergien will sie nicht haben. Weiterhin habe ich alles erzählt<br />
was mir über <strong>de</strong>n Darm einfällt und kam dann über Ösophagusvarizen und Hämorrhoi<strong>de</strong>n<br />
zu Lebererkrankungen, wur<strong>de</strong> dann weitergereicht an Herrn Schauer.<br />
Herr Schauer:<br />
Eine alte Dame, 84 J. kommt in Ihre Praxis. Sie hat leichte Magen- und Darmbeschwer<strong>de</strong>n<br />
und Arrhythmien, RR 125/80, Pul 85.<br />
Hier hatte ich einen Block, wollte sofort Herzinfarkt ausschließen, wollte Sch. aber nicht hören..<br />
Ich habe gesagt, die Pat. muß sofern ich jetzt <strong>de</strong>n akuten Notfall ausschließe, medikamentös<br />
vom Kardiologen eingestellt wer<strong>de</strong>n. Da legte Sch. nach, daß die Dame per Dauerverordnung<br />
von vor 15 Jahren ein Medikament benutzt und nannte mir einen Namen, <strong>de</strong>n ich<br />
nicht kannte. Nach langem Überlegen kam ich darauf, in <strong>de</strong>r Roten Liste nachsehen zu<br />
müssen, ob es sich um ein Digitalispräparat han<strong>de</strong>le, das wur<strong>de</strong> bestätigt. Es war also eine Digitalisintoxikation<br />
und ich konnte wie<strong>de</strong>r flüssig erzählen.<br />
Schauer:<br />
Wollte alle Perkussions- und Auskultationsbefun<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Lunge mit Diagnosen und Begründung,<br />
warum Schallqualitäten. War nicht mein bester Auftritt, habe mir aber so einiges<br />
aus <strong>de</strong>n Zusammenhängen herbeizaubern können.<br />
Plenkers:<br />
Hämaturie mit Combur 10, alle möglichen Befun<strong>de</strong>, im Zusammenhang mit Sediment wollte<br />
er die Tam-Horsfall-Mucoproteine hören, die konnte ich ihm auch nennen.<br />
Ruft ein Patientin an, sie hätte einen kalten Knoten, ob ich irgend was Natürliches verordnen<br />
könnte. Ich war mir nicht sicher, welcher Knoten zur Entartung neigt. Ich sagte, daß wäre<br />
eigentlich ein endokrinologischer Befund. Ich wür<strong>de</strong> kurz nachlesen und die Patentin dann<br />
aufklären. Diese Antwort wur<strong>de</strong> geschluckt.<br />
Pat. 68 J. hat Beschwer<strong>de</strong>n am rechten Thorax. Ich kam schnell auf Zoster, DD war nicht<br />
gefragt. Wofür könnte Zoster sprechen, Dm und dann brauchte ich ein paar Winke um auf<br />
kanzerogenes Geschehen zu kommen als Zeichen <strong>de</strong>r allgemeinen Immunsystemstörungen.<br />
Dr. Krebs:<br />
Brandwun<strong>de</strong>, wie wird klassifiziert, wollte Neunerregel hören um Fläche zu bestimmen und<br />
Klassifkation 1.-, 2.-, 3.Gra<strong>de</strong>s. Was muß unbedingt überprüft wer<strong>de</strong>n bei Brandverletzungen.<br />
Tetanusimpfschutz.<br />
Die Prüfung erschien mir unendlich lang und ich hatte beim Warten nicht das beste Gefühl.<br />
Ich wur<strong>de</strong> reingerufen und war Heilpraktiker.<br />
57
Eine Empfehlung an alle: Kämpft wie die Teufel und laßt Euch nicht irre machen. Die Prüfung<br />
ist zu schaffen.<br />
Ich wünsche allen zukünftigen Prüflingen viel Kraft, Glück und Erfolg.<br />
58
Anne H.<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
HP Fr. Knümann<br />
HP Hr. Hörsters<br />
<strong>Krefeld</strong>, 19.07.96<br />
1. Wie grenzen Sie differentialdiagnostisch eine Pankreatitis vom Herzinfarkt ab, bitte mit<br />
Labor?<br />
2. Wo liegt <strong>de</strong>r Pankreas?<br />
Der Pankreaskopf liegt in <strong>de</strong>r C-förmigen Schlinge <strong>de</strong>s Dünndarms. Der Körper liegt vor<br />
<strong>de</strong>r WS in Höhe <strong>de</strong>s 1. Und 2. Len<strong>de</strong>nwirbelkörpers. Der Schwanz reicht bis zum Milzhilus,<br />
hinter <strong>de</strong>m Schwanz liegt die li. Niere.<br />
3. Welche Symptome und Ursachen kennen Sie bei <strong>de</strong>r EPH-Gestose?<br />
4. Ab wann spricht man von Dauerausschei<strong>de</strong>r?<br />
Personen, die 10 Wochen nach überstan<strong>de</strong>ner Krankheit noch Erreger ausschei<strong>de</strong>n.<br />
BSG § 3(4). Zu mel<strong>de</strong>n ist je<strong>de</strong>r Ausschei<strong>de</strong>r von Choleravibrionen. Salmonellen (S. typhi,<br />
S.paratyphi. A, B, C und übrige) und Shigellen.<br />
5. Welche Erkrankung ist häufigster Ausschei<strong>de</strong>r?<br />
Typhus abdominalis (S. typhi) gefolgt von Enteritis infektiosa (S. enteritidis)<br />
6. Kommt ein Kind mit Krusten und Flecken im Gesicht. Was hat das Kind?<br />
7. Unterschei<strong>de</strong>n Sie die Begriffe Polyneuropathie und Durchblutungsstörungen?<br />
Bei <strong>de</strong>r Polyneuropathie han<strong>de</strong>lt es sich um Affektionen mehrerer peripherer Nerven<br />
(sensibel, motorisch o<strong>de</strong>r autonom). Häufigste Ursachen: Diabetes mellitus und Alkoholabusus.<br />
Symptome:<br />
Parästhesien und Sensibilitätsstörungen (untere Extremitäten), Verlust <strong>de</strong>s Vibrationssinnes<br />
(Stimmgabel!). Der Patient soll das Summen <strong>de</strong>r aufgesetzten Stimmgabel<br />
hören, es wird ein Versuch am Sternum gemacht. Der Patient schleißt die Augen und<br />
muß angeben, ob er eine Vibration im Knochen verspürt, z. B. Stimmgabel anstoßen und<br />
auf die Haut über <strong>de</strong>n Fingerknöcheln, Schlüsselbein, letzte Rippe, Beckenkamm, Schienbein,<br />
Knöcheln und Zehenrücken aufsetzen. Eine herabgesetzte Vibrationsempfindung bei<br />
Polyneuropahien und Tabes dorsalis. Schmerzsinn mit <strong>de</strong>r Na<strong>de</strong>l von distal nach proximal<br />
testen.<br />
Motorische Ausfälle - fehlen<strong>de</strong> Reflexe zuerst ASR, dann PSR. Vegetative Störungen -<br />
kalte, blaue Extremitäten, vermin<strong>de</strong>rte Schweißproduktion.<br />
Durchblutungsstörungen:<br />
Man spricht von funktionellen Durchblutungsstörungen, wenn die Arterien nicht von<br />
organischen Hin<strong>de</strong>rnissen verlegt sind, son<strong>de</strong>rn die Durchblutungsstörung durch einen<br />
Spasmus <strong>de</strong>r großen und mittleren Arterien ausgelöst wird. (Oft an Hän<strong>de</strong>n und Füßen).<br />
Das Lumen <strong>de</strong>r Arterien ist verkleinert. Erkrankungen: Morbus Raynaud, vollständige<br />
Unterbrechung <strong>de</strong>s arteriellen Blutstromes durch Verschluß <strong>de</strong>r Fingerarterien. Symptome:<br />
Finger verfärben sich weiß-blaurot, stechen<strong>de</strong> Schmerzen und Kribbeln. Kälteagglu-<br />
59
tininkrankheit, bei Kälteeinwirkung kommt es zur Verklumpung <strong>de</strong>r Erythrozyten. Symptome:<br />
Blässe und Zyanose <strong>de</strong>r Körperstellen, die <strong>de</strong>r Kälte ausgesetzt sind.<br />
Pulse: A. temporalis, A. carotis, A. radiolis, A. ulnaris, A. femoralis, A. poplitea, A. tibialis,<br />
A. dorsalis pedis<br />
Ratschow-Test:<br />
Pat. liegt auf <strong>de</strong>m Rücken, hebt bei<strong>de</strong> Beine senkrecht an und rollt 2 - 5 Min. lang die<br />
Füße, bei arteriellen Durchblutungsstörungen kommt es zum Abblassen <strong>de</strong>r<br />
Hautfarbe und zu Schmerzen. Der Patient setzt sich auf mit hängen<strong>de</strong>n Beinen, eine<br />
vermehrte Rötung tritt verzögert auf, die Gefäßfüllung erfolgt erst nach über 15 Sek.<br />
Faustschlußprobe:<br />
Pat. hebt die Arme senkrecht über <strong>de</strong>n Kopf, in 2 Min. schließt und öffnet er die Faust<br />
60mal, bei Druchblutungsstörungen Abblassung <strong>de</strong>r Haut, <strong>de</strong>r Handinnenflächen und <strong>de</strong>r<br />
Finger. Danach Arme hängen lassen und die Zeit ermitteln, wann es zur Rötung und Gefäßfüllung<br />
kommt.<br />
8. Wie grenzen Sie eine Extrouteringravidität von einer Appendizitis ab?<br />
Nehmen Sie die Pille? Übelkeit, Erbrechen, Temperatur?<br />
Wann war die letzte Regel, Schmierblutung, Amenorrhoe?<br />
DD Appendizitis EU-Gravidität<br />
Schmerz wan<strong>de</strong>rnd,<br />
re. (Mc Burney Lanz. Blumberg)<br />
einseitig, stechend, krampfartig<br />
Anamnese Übelkeit, Erbrechen Schmierblutung<br />
Regel unauffällig Amenorrhoe<br />
Temp. rektal/milläre Temp.-Differenz > 0,8° normal bis gering erhöht<br />
C<br />
keine Differenz<br />
Leukos > 10.000 oft nicht erhöht<br />
Kompl. Perforation, Schock abdominale Blutung, Tubarruptur,<br />
Schock<br />
60
Judith R.<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
HP Fr. Knümann<br />
HP Hr. Hörsters<br />
<strong>Krefeld</strong>, 11.07.96<br />
1. Männl. 70 J., RR <strong>18</strong>0/60 mmHg, Atemnot, muß nachts viel zur Toilette (Nykturie), was hat<br />
er?<br />
Große RR. Amplitu<strong>de</strong> <strong>18</strong>0-60 = 120 mm<br />
Verdacht auf Aortenklappeninsuffizenz<br />
Bei großer RR-Amplitu<strong>de</strong><br />
Aortenklappeninsuffizienz<br />
Arteriosklerose im Aortenbogen<br />
Aortenaneurysma<br />
Hyperthyreose<br />
2. Welche Injektionsarten kennen Sie?<br />
i.v., d. h. intravenös, in eine Vene<br />
i.m., d. h. intramuskulär, in einen Muskel<br />
i.c., d. h. intrakutan, in die Haut<br />
s.c., d. h. subkutan, unter die Haut<br />
3. Welche Komplikationen kennen Sie bei Injektionen?<br />
Hämatom, treffen eines Nerves, z. B. Ischiasnerv bei i.m. Injektion.<br />
4. Welche Injektionsarten dürfen beim Pat., <strong>de</strong>r Marcumar nimmt nicht durchgeführt wer<strong>de</strong>n?<br />
i.m., s.c., i.c.<br />
5. Womit und wie wird <strong>de</strong>sinfiziert?<br />
60 %igem Propanol-Alkohol<br />
70 %igem Isopropanol-Alkohol<br />
80 % igem Etanol<br />
weniger %ig nicht weil es nicht <strong>de</strong>sinfiziert und höher %ig nicht weil es sofort verfliegen<br />
wür<strong>de</strong>.<br />
a) Sprühmetho<strong>de</strong>: Hautbereich gründlich einsprühen. Einwirkzeit min<strong>de</strong>stens 2 Min., bis<br />
zum Abtrocknen <strong>de</strong>s Desinfektionsmittels<br />
b) Wischmetho<strong>de</strong>: Sterile Tupfer mit Desinfektionsmittel tränken. Hautstelle in konzentrischen<br />
Kreisen von innen nach außen abwischen, Einwirkzeit min<strong>de</strong>stens 30<br />
sec.<br />
6. Mann fährt mit seinem Fahrrad und fällt vor Ihrer Praxis. Er hat ein stumpfes<br />
Bauchtrauma, Puls und RR o.B. (bei innerer Verletzung, evtl. Schock). Was kann <strong>de</strong>r<br />
Pat. haben?<br />
61
Eine zweiseitige Milzruptur, Ho<strong>de</strong>ntorsion, subdurales Hämatom. Pat. muß ins Krankenhaus<br />
und dort untersucht wer<strong>de</strong>n.<br />
7. Eine Mutter kommt mit ihrem Kind, es hat Kopfschmerzen und Fieber seit einigen<br />
Stun<strong>de</strong>n.<br />
Hat das Kind ein Exanthem o<strong>de</strong>r Enanthem? Nein! Kann ich die Lymphdrüsen palpieren?<br />
Nein, das Kind kann das nicht haben. LK nicht geschwollen! Verd. auf Meningitis, Symptome?<br />
Erreger? Typisch, beweisend?<br />
8. Frau hat Bauschmerzen seit ein paar Stun<strong>de</strong>n?<br />
EU-Gravidität<br />
Stilgedrehte Ovariolzyste<br />
Appendizitis<br />
9. Es kommen ganz viele Leute in Ihre Praxis, die haben alle einen Prolaps.<br />
Der erste Rückenschmerzen<br />
Der zweite Schmerzen am re. Bein<br />
Der dritte Blasenlähmung<br />
Der vierte Schmerzen am li. Bein<br />
Wen behan<strong>de</strong>ln Sie zuerst?<br />
Den mit <strong>de</strong>r Blasenlähmung, Verd. Auf Cauda. equina-Syndrom, Notfall, sofort OP!<br />
Wo wird <strong>de</strong>r HP namentlich erwähnt?<br />
§ 30 (2) BSG<br />
Wo steht was über <strong>de</strong>n Ausbruch von Kleinepi<strong>de</strong>mien?<br />
BSG § 8<br />
Wo steht Scharlach?<br />
BSG § 3 (3)<br />
62
Ursula Neuß<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
HP Fr. Knümann<br />
HP Hr. Hörsters<br />
1. Welche Lebererkrankungen kennen Sie?<br />
Hepatitis A, B, C und übrigen Formen<br />
Fettleber<br />
Leberzirrhose<br />
Leberzell. Ca.<br />
<strong>Krefeld</strong>, 11.07.96<br />
2. Wie palpieren Sie die Leber?<br />
Der unter Leberrand schnei<strong>de</strong>t <strong>de</strong>n re. Rippenbogen in <strong>de</strong>r Medioclavicularlinie. Man geht<br />
mit <strong>de</strong>n flachen Fingern unter <strong>de</strong>n re. Rippenbogen und läßt <strong>de</strong>n Pat. tief ein- und ausatmen,<br />
<strong>de</strong>r Leberrand stößt beim Einatmen an die Fingerspitzen.<br />
Evtl. tastet man noch eine vergrößerte schmerzlose Gallenblase - Tumor - o<strong>de</strong>r eine<br />
vergrößerte schmerzhafte Gallenblase - Entzündungen, Steine.<br />
3. DD Hämaturie<br />
Wilms-Tumor<br />
Grawitz-Tumor<br />
Prostata-Ca.<br />
Nieren-Tbc<br />
Nierensteine<br />
Akute GN<br />
Zystitis, Zystenniere<br />
4. Sie wer<strong>de</strong>n von <strong>de</strong>r Mutter eines 9jährigen Kin<strong>de</strong>s zum Hausbesuch gerufen, das Kind liegt<br />
im Bett und es geht ihm nicht gut.<br />
Temperaturverän<strong>de</strong>rungen? Fieber!<br />
Besteht ein Enanthem? Nein!<br />
Besteht ein Exanthem? Mund etwas blasser (periorale Blässe) keine Erdbeer- o<strong>de</strong>r Himbeerzunge!<br />
Verdacht auf Scharlach, das Kind muß vom Arzt behan<strong>de</strong>lt wer<strong>de</strong>n, Behandlungsverbot für<br />
<strong>de</strong>n HP. Mel<strong>de</strong>pflichtig bei Tod.<br />
5. Eine Frau kommt zu Ihnen, <strong>de</strong>r Arzt habe ihr geraten, die Man<strong>de</strong>ln zu entfernen<br />
(Tonsillektomie), was raten Sie ihr?<br />
Ich vermute, daß es sich hier um häufig auftreten<strong>de</strong> Streptokokken-Anginen han<strong>de</strong>lt,<br />
dadurch könnten Komplikationen wie:<br />
Rheumatisches Fieber<br />
Endo-, Myo- und Perikarditis<br />
Glomerulonephritis und<br />
Otitis media auftreten.<br />
6. Kommt ein Mann in Ihre Praxis, <strong>de</strong>r sieht seit gestern Doppelbil<strong>de</strong>r, was hat er?<br />
63
Hat er verdorbene Konserven gegessen, Verdacht auf Botulismus o<strong>de</strong>r Vedacht auf MS<br />
o<strong>de</strong>r aber auch Verdacht auf einen raumfor<strong>de</strong>rn<strong>de</strong>n Prozeß (Hirnturmor).Der Patient mit<br />
Hirntumor muß in die Neurochirurgie. Bei Botulismus, Behandlungsverbot für HP und<br />
Mel<strong>de</strong>pflicht an das Gesundheitsamt bei BSG § 3 (1) VET. Bei akutem MS-Schub, Behandlung<br />
durch <strong>de</strong>n Arzt evtl. Kortisongabe.<br />
7. Patient stößt mit <strong>de</strong>m re. Fuß gegen die herabhängen<strong>de</strong>n Zehen <strong>de</strong>s li. Fußes, was hat <strong>de</strong>r<br />
Pat.?<br />
Hat <strong>de</strong>r Pat. Schmerzen? Ja!<br />
Kann er alleine gehen? Nein!<br />
Hat <strong>de</strong>r Pat. evtl. eine Blasenlähmung? Ja!<br />
Ich hatte <strong>de</strong>n Verdacht auf einen Bandscheibenvorfall mit Cauda equina-Syndrom, das ist<br />
ein Notfall mit absoluter OP-Indikation! Beim Cauda-equina-Syndrom han<strong>de</strong>lt es sich um<br />
einen medialen Prolaps, <strong>de</strong>r durch Kompression o<strong>de</strong>r Cauda equina (durchläuft in Höhe<br />
<strong>de</strong>s 2. Len<strong>de</strong>nwirbels <strong>de</strong>n untersten Teil <strong>de</strong>s Wirbelkanals) zu irreversiblen<br />
neurologischen Ausfällen führt.<br />
Symptome:<br />
Paresen, Schmerzen, Blasen- und Mastdarminkontinenz, Sensibilitätsstörungen im Anal-<br />
Genital-Bereich.<br />
OP so früh wie möglich, innerhalb von 24 Std. Notfall!<br />
8. Kommt ein Mann, er hat stechen<strong>de</strong>s Brennen beim Wasserlassen seit gestern und seit heute<br />
morgen kann er nicht mehr sitzen, was hat er?<br />
Verdacht auf Prostata-Ca. mit Knochenmetastasen?<br />
9. Kommt ein Mann in Ihre Praxis, <strong>de</strong>r hat Schmerzen am Knie, vor ein paar Wochen hatte er<br />
einen Herzinfarkt, er möchte eine intraartikuläre Injektion, wie gehen Sie vor?<br />
Ich frage <strong>de</strong>n Pat. ob er Marcumar bekommt. Hierbei dürfen keine i.m.-, s.c.-, und i.c-<br />
Injektionen vorgenommen wer<strong>de</strong>n, eine intraartikuläre Injektion wäre mir sowieso zu<br />
risikoreich (evtl. Gelenkblutungen), die sollte eher ein Facharzt vornehmen. Bei Marcumar<br />
han<strong>de</strong>lt es sich um Antikoagulantien (gerinnungshemmen<strong>de</strong> Mittel), es wird häufig nach<br />
einem Herzinfarkt, aber auch bei erhöhter Thrombosegefahr verordnet. Komplikationen:<br />
Blutungen. Blutungszeit mit Marcumar 20 - 30 % ohne 100 %.<br />
10.Wie lautet die Def. <strong>de</strong>s Blutdruck laut WHO?<br />
Der Blutdruck ist <strong>de</strong>r Druck <strong>de</strong>r auf die Gefäßwän<strong>de</strong> ausgeübt wird. Der Blutdruck wird<br />
über Pressorrezeptoren (Karotisgabel und Aortenbogen) geregelt, diese fühlen <strong>de</strong>n Druck<br />
und geben Meldung an die Medulla ablongata und die mel<strong>de</strong>t an <strong>de</strong>n Sympathikus (stellt<br />
die Gefäße eng, RR) o<strong>de</strong>r an <strong>de</strong>n Paraympathikus (entspannt und RR↓).<br />
11.Wie lautet die Definition <strong>de</strong>r Hypertonie laut WHO?<br />
Von Hypertonie spricht man bei einer ständigen Erhöhung <strong>de</strong>s Blutdrucks von über<br />
160 mmHg in <strong>de</strong>r Systole o<strong>de</strong>r von über<br />
95 mmHg in <strong>de</strong>r Diastole.<br />
12.Was beschreiben Systole und Diastole?<br />
Die Kontraktion ist die Systole, die Arbeitsphase <strong>de</strong>s Herzens, durch die das Blut in <strong>de</strong>n<br />
Kreislauf getrieben wird.<br />
Die Diastole ist die Erschlaffungsphase o<strong>de</strong>r Erweiterung <strong>de</strong>s Herzens in <strong>de</strong>r dieses wie<strong>de</strong>r<br />
mit Blut aufgefüllt wird.<br />
64
13.Was ist <strong>de</strong>r 1. Herzton?<br />
Der 1. HT ist dumpf und entsteht durch die Anspannung <strong>de</strong>r Kammermuskulatur am Beginn<br />
<strong>de</strong>r Systole als Anspannungston. Der 2. HT ist heller und kürzer, er wird durch <strong>de</strong>n<br />
Schluß <strong>de</strong>r Aorten- und Pulmonalklappe gebil<strong>de</strong>t und ist ein Klappenton.<br />
14.Nennen Sie mir einen Blutdruck <strong>de</strong>r renale Hypertonie äußert?<br />
<strong>18</strong>0/100 mmHg<br />
15.Was versteht man unter Blutdruckamplitu<strong>de</strong>?<br />
Das ist die Differenz zwischen systolischem und diastolischem Blutdruck. Sie beträgt<br />
bei RR <strong>18</strong>0/80 mmHg 100 mm.<br />
16.Welche Erkrankungen zeigen eine hohe Blutdruckamplitu<strong>de</strong>?<br />
Aortenklappeninsuffizienz, z. B. RR 150/30 mmHg<br />
Aortenaneurysma<br />
Arteriosklerose<br />
Hyperthyreose<br />
17.Welche Erkrankungen zeigen eine kleine Blutdruckamplitu<strong>de</strong>?<br />
Aortenklappenstenose, z. B. RR 110/80 mmHg<br />
Kollaps<br />
bei Blutverlust<br />
bei Herzversagen<br />
<strong>18</strong>.Wie berechnet man <strong>de</strong>n Schockin<strong>de</strong>x?<br />
Puls ./. systol. Blutdruck<br />
Normal ist ein Wert um 0,5<br />
Bei 1,0 drohen<strong>de</strong>r Schock<br />
Über 1,0 manifester Schock<br />
19.Vor Ihrer Praxis liegt ein schreien<strong>de</strong>s Kind und hat eine Wun<strong>de</strong> am Bein. Sie sehen wie ein<br />
Hund vorm Kind wegläuft, was machen Sie?<br />
Hier müßte ich an Tollwut und Tetanus <strong>de</strong>nken, ich wür<strong>de</strong> einen Arzt verständigen und bis<br />
zum Eintreffen <strong>de</strong>s Arztes die Wun<strong>de</strong> mit Wasser reinigen, evtl. auch einen Tierarzt verständigen,<br />
<strong>de</strong>r Hund muß gefun<strong>de</strong>n wer<strong>de</strong>n wegen Tollwut-Verdacht.<br />
Ich wür<strong>de</strong> das Gesundheitsamt informieren § 3 (5) Tollwut und <strong>de</strong>n Verdacht auf Tetanus<br />
mel<strong>de</strong>n. Tetanus ist mel<strong>de</strong>pflichtig bei ET § 3 (2).<br />
65
Prof. Wal<strong>de</strong>mar Grünewald<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, 28.08.96<br />
1. Hasebrink:<br />
Aufgeregter Patient kommt vom Arzt zum HP. Der Arzt habe von Operation gesprochen,<br />
er sei ganz fertig.<br />
Wie alt? Patient 40 J.<br />
Sein Blutdruck sei zu hoch. RR 165/65, Seit 8 Tagen. Kein Fieber<br />
Machen Sie keine lange Anamnese. Woran <strong>de</strong>nken Sie?<br />
Aorten-Insuffizienz.<br />
Was ist das? Wie kann man es diagnostizieren?<br />
Hämodynamische Verän<strong>de</strong>rung beschrieben, Geräusche, Herzformverän<strong>de</strong>rungen.<br />
2. Mann, 60 J., fühlt sich krank. Diffuse Bauchschmerzen. Seit wann? 2 Monate.<br />
Sonstige Beschwer<strong>de</strong>n, Arzt gewesen? Medikamente ... Keine.<br />
Temp.? Nein! Ausland? Nein!<br />
Gewicht? Sinkend, RR 130/90 P 82<br />
Stuhl? Mal hart, mal weich, mal dunkel, mal hell.<br />
Urin? Unbekannt. Immer abgespült.<br />
Sie können ja <strong>de</strong>n Urin mal untersuchen. Ja später.<br />
Hautfarbe? Gelegentlich gelbe Skleren, heute nicht. Gelegentlich Jucken.<br />
Mund? Nein! LK? Nein!<br />
Lunge und Herz Palp. Perkuss. Auskult: o.B.<br />
Palp. d. Abd.: Ganz schwach, Leberrand tastbar.<br />
Wie fühlt sich Leber an? Normal.<br />
Kleines BB. Was wird festgestellt? Erläutert! DBB was ist das? Erläutert<br />
Combur 10.<br />
Hasebrink:<br />
Was erwarten Sie?<br />
Sch: Bilirubin u. UBG<br />
Er: So ist es. Wie könnte UBG in <strong>de</strong>n Urin gelangen?<br />
Welcher liegt hier vor? Es könnte ein intrahepat. sein, bei <strong>de</strong>m die Gallengänge mal zu<br />
und mal auf sind. Evtl. beginnen<strong>de</strong> Hepatitis, Leberzirrh. O<strong>de</strong>r Leberzell-Ca.<br />
Was könnte es sonst sein? Be<strong>de</strong>nken Sie, daß Lebergröße normal ist.<br />
Posthepat. Ikterus mit gelegentl. Verschluß d. Ductus choledodus, z. B. an d. Vater’schen<br />
Pap. durch Pankreas carzinom.<br />
Sehr gut.<br />
3. Frau Knümann:<br />
Was ist ein Karzinom? Ein maligner Tumor.<br />
Gibt es an<strong>de</strong>re maligne Tumoren? Ja, Sarkome.<br />
Unterschied? Erläutert.<br />
4. Mutter kommt mit Jungen. Der wäre gestern beim Fußballspielen mit einem an<strong>de</strong>ren zusammengedonnert<br />
(am Kopf) und habe wahnsinnige Kopfschmerzen gehabt. Jetzt sei er<br />
ohnmächtig. Woran <strong>de</strong>nken Sie? SHT mit intrakreniellen Blutungen. Blutungen erläutert,<br />
freies Intervall, wenn Venen, wenn Arterien usw.<br />
5. Stuhl ist ganz dunkel. Was kann das sein?<br />
66
Blut aus Bereichen d. GST, in <strong>de</strong>nen es mit HCL zusammen kommen kann: ÖS, MA,<br />
oberes Duo<strong>de</strong>num.<br />
Was noch? Z. B. Eisenpräparate<br />
Welche? Bestimmte Nahrungsmittel.<br />
Welche? Sie haben es ja schon ange<strong>de</strong>utet. Solche, die Fe enthalten.<br />
6. Frau, 35 J., kann nicht in die Praxis kommen, weil sie Wa<strong>de</strong>nschmerzen hat und wenn sie<br />
auftritt Schmerz unter <strong>de</strong>m Fuß.<br />
Diese Dame bleibt tatsächlich am besten zu Hause, weil sie möglicherweise tot ist, bevor<br />
sie die Praxis erreicht.<br />
Phlebothrombose.<br />
Was ist das? Erläutert.<br />
Warum gefährlich? Lu-Embolie. Weitere Erläuterungen hierzu.<br />
7. Amtsarzt:<br />
Wir sprachen eben über das DBB. Aus welchen Untergruppen bestehen die Granulozyten?<br />
Erläutert.<br />
Wann hat man eine Eosinopilie? Morgenröte d. Heilung.<br />
Wann noch? Allgemeines Gefasel von meiner Seite.<br />
Ich meine bestimmte Krankheiten. Meinen Sie Infektionskrankeiten?<br />
Ja, z. B.. Da fällt mir so spontan nichts ein.<br />
Ich nenne mal ein paar Erreger: Chlamydien, Rickettsien, Würmer, Coli-Bakt.,<br />
Streptokokken?<br />
Wurm-Krankheiten.<br />
Richtig und dann noch Allergien, jawoll!<br />
[Gegenfrage von mir: Kann man durch Nichtfeststellen einer Eosinophilie zu einer Gefahr<br />
für die Volksgesundheit wer<strong>de</strong>n. Er (freundlich lächelnd), das nicht, aber ist oft eine zusätzlich<br />
diagnostische Hilfe.]<br />
Frau Knümann:<br />
Was machen <strong>de</strong>nn die Eosinophilen? Ich vermute, da sie immer am En<strong>de</strong> einer Heilphase<br />
auftreten, daß sie <strong>de</strong>n ganzen Schrott wegräumen.<br />
Das ist zwar etwas allgemein formuliert, aber es gefällt mir, sie phagozytieren die AK/AG-<br />
Komplexe.<br />
8. Mann, 40 J., mit Verdacht auf Bandscheibenvorfall.<br />
Welche Untersuchungensmetho<strong>de</strong>n haben Sie?<br />
Zunächst BS-Prolaps erklärt. Verschie<strong>de</strong>ne Arten: Schulter-Achselprolaps, häufigst L4/L5,<br />
L5/S1<br />
Tests: Laségue, Bragard. Falls Ischiadicus betroffen.<br />
Valleix’sche Pkte., Parästhesien über Knie hinaus bis Fuß, Reflexabschwächung, evtl.<br />
Lähmungen. Hinweis auf Kendorkompresse. Mit Reithosenanästhesie ..... usw. usw.<br />
[Da wußte ich gut Bescheid, wegen meiner Masseurausbildung.]<br />
67
Inga Kaufhold<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Herr Plenkers<br />
Herr Hörster<br />
Herr Dr. Ott<br />
Plenkers:<br />
Ist AIDS eine mel<strong>de</strong>pflichtige Erkrankung?<br />
Ja, im Sinne <strong>de</strong>s BSG (71)<br />
Welche Erkrankungen sind noch im BSG erfaßt?<br />
§ 3, Abs. 1 VET, Abs. 2 ET, Abs. 3 T<br />
Nennen Sie mir die Erkrankungen unter § 3 (3)!<br />
Influenza, Keuchhusten, Puerperabsepsis, Scharlach.<br />
<strong>Krefeld</strong>, 21.07.96<br />
Was gibt es dabei noch zu mel<strong>de</strong>n?<br />
Wenn bei Masern als Komplikation Enzephalities auftaucht, dann mel<strong>de</strong>pflichtig ET.<br />
Hörster:<br />
Wie palpieren Sie die Leber?<br />
....<br />
Herr Plenkers:<br />
Ein Mann hat im äußeren Gehörgang ein Furunkel, was macht man da?<br />
Man muß Antibiotika verabreichen, da es sich i. d. R. um Staphylokokken o<strong>de</strong>r Streptokken<br />
han<strong>de</strong>lt.<br />
Welche Antibiotika kennen Sie?<br />
Keine.<br />
Was könnte <strong>de</strong>nn passieren, wenn <strong>de</strong>r Patient Antibiotika einnimmt?<br />
Durch Antibiotika wer<strong>de</strong>n auch die Kolibakterien im Dickdarm eliminiert. Diese produzieren<br />
das Vit. K. Vit. K-abhängige Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X. Fehlen diese, kann die<br />
ganze Gerinnungskaska<strong>de</strong> nicht funktionieren und es kommt zur Hämorrhagischen Diathese,<br />
evtl. zur Hämaturie.<br />
Hörster:<br />
Sagen Sie mir alles über hellen Stuhl, einmal pathologisch und einmal physiologisch.<br />
Pathologisch: Hier liegt ein posthepatischer Ikterus vor. Eine Komprimierung <strong>de</strong>s Ductus doledochus,<br />
z. B. bei Pankreaskopfkarzinom, ausge<strong>de</strong>hnte Cholangitis, Gallensteine, akute<br />
Pankreatitis (interm. Ikterus). [Habe dann die Krankheiten erklären wollen, wur<strong>de</strong> dann aber<br />
unterbrochen.]<br />
Physiologisch: Dazu fiel mir nichts ein. Nach ungemütlich langem Hin und Her sagte ich, daß<br />
Hun<strong>de</strong>, wenn sie viel Knochen essen weißen Stuhl haben und man <strong>de</strong>ren Häufchen überall<br />
fin<strong>de</strong>t. - Gelächter!<br />
Herr Hörster hätte gerne „Milch“ gehört.<br />
Herr Hörster:<br />
Sagen Sie mir nun alles über dunklen Stuhl - pathologisch und physiologisch.<br />
68
... Physiologisch „zuviel roter Traubensaft!“<br />
Dr. Ott:<br />
Eine Hausfrau - 3 Kin<strong>de</strong>r - Hausbau - viel Streß, hat eine Hyperventilationstetanie, was machen<br />
Sie?<br />
Ich erkläre <strong>de</strong>n ganzen Mechanismus und lasse sie dann in eine Tüte atmen.<br />
Dr. Ott:<br />
Ein Mann hat ein Arterienaneurisma, was machen Sie?<br />
Erzähle von Aneurisma im Aortenbogen - große Blutdruckamplitu<strong>de</strong>, da die Windkesselfunktion<br />
außer Kraft. Von Nierenarterienaneurisma - hier hohe Diastole!<br />
Bei einem Notfall - wie Aortenaneurisma Perforation lagere ich <strong>de</strong>n Patienten mit leicht<br />
erhöhtem Oberkörper mit angewinkelten Beinen, damit sich das Blut im Bauchraum sammeln<br />
kann.<br />
Wenn ich einen Patienten mit einem Aortenaneurisma hätte (eine ticken<strong>de</strong> Zeitbombe!) wür<strong>de</strong><br />
ich die Behandlung an einen Arzt abgeben, wegen <strong>de</strong>r Gefahr einer Perforation.<br />
Dr. Ott:<br />
Was ist paradoxe Atmung?<br />
Paradoxe Atmung durch Rippenserienfraktur. Beim Einatmen senkt sich die betr. Lungenseite<br />
und beim Ausatmen hebt sich die Lungenseite. Auf die kranke Seite lagern, damit mit <strong>de</strong>r<br />
gesun<strong>de</strong>n Seite noch geatmet wer<strong>de</strong>n kann.<br />
Plenkers:<br />
Was machen Sie, wenn jemand 3 Tage Durchfall hat und sonst keinerlei an<strong>de</strong>re Symptome?<br />
Ich mel<strong>de</strong> beim zuständigen Gesundheitsamt, mit <strong>de</strong>n Verdacht auf Enteritis infektiosa (evtl.<br />
Salmonellose).<br />
Dr. Ott:<br />
Pneumothoraxe<br />
Ich will gera<strong>de</strong> loslegen und alles erzählen, da wer<strong>de</strong> ich unterbrochen und rausgeschickt.<br />
Dann wie<strong>de</strong>r reingerufen und BESTANDEN!<br />
69
H. Dietrich<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, 06.12.96<br />
HP Herr Hörster Dauer: 9.10 - 9.45 Uhr<br />
HP Herr Bertram<br />
Amtsarzt: H. K......<br />
Hörster:<br />
Hörster kam 15 Min. zu spät, ich wur<strong>de</strong> ab 9.10 h gefragt, warum ich hier bin,<br />
HP Gesetz, § 1 (2), wie ich mich vorbereitet habe.<br />
AA:<br />
Ein junger Mann, 30 J., kommt zu Ihnen, hat 7 kg abgenommen, gut geklei<strong>de</strong>t, gut aussehend,<br />
Körpertemperatur leicht erhöht, merkwürdige Exantheme. Wie gehen Sie vor?<br />
Wie ist <strong>de</strong>r Appetit, auf bestimmte Speisen, z. B. Fleisch (habe an Ca gedacht, 7 kg abgenommen!)<br />
AA: Keine Auffälligkeiten.<br />
Wie sind die Ausscheidungen? Sichtbares Blut im Urin o<strong>de</strong>r Stuhl, evtl. Teerstuhl vorhan<strong>de</strong>n?<br />
AA: Nein, keine abnormen Ausscheidungen.<br />
Ist die Körpertemperatur beständig subfebril o<strong>de</strong>r wechselnd?<br />
AA: Immer subfebril.<br />
Frage nach Beruf <strong>de</strong>s Mannes, ob er verheiratet ist, Auslandsaufenthalte hatte.<br />
AA: Kaufmann, nicht verheiratet und nicht im Ausland.<br />
Hat <strong>de</strong>r Mann eine Freundin o<strong>de</strong>r wechseln<strong>de</strong> Geschlechtspartnerinnen?<br />
AA: Nein, keine Freundinnen.<br />
Ist <strong>de</strong>r junge Mann homosexuell?<br />
AA: Wür<strong>de</strong>n Sie das so fragen?<br />
Nein, nicht so, aber wenn dies so ist, habe ich es zu akzeptieren.<br />
AA: Ja, er ist homosexuell. An welche Erkrankung <strong>de</strong>nken Sie?<br />
An AIDS in Verbindung mit <strong>de</strong>n Exanthemen auch an Lues, aber das Gewicht spricht für AI-<br />
DS. Wie sieht das Exanthem aus?<br />
AA: Er hat blailich-livi<strong>de</strong> geschwollene Lymphknoten am Hals, aber sagen Sie wie wird<br />
AIDS übertragen? Welche Infektionskrankheit wird noch auf diesem Wege übertragen?<br />
AIDS wird über <strong>de</strong>n Blutweg übertragen und bei Geschlechtsverkehr, Erreger HIV-Virus, bei<br />
Hepatitis B liegt <strong>de</strong>r gleiche Infektionsweg vor, durch Hepatitis B-Virus.<br />
AA: Sind AIDS und Hepatitis-B-Erkrankungen im Sinne <strong>de</strong>s BSG?<br />
Ja, aber AIDS ist nicht mel<strong>de</strong>pflichtig, son<strong>de</strong>rn wird über die Labore namenlos gemel<strong>de</strong>t. Hepatitis<br />
B ist bei ET an das Gesundheitsamt zu mel<strong>de</strong>n.<br />
AA: Was sind Krankheiten im Sinne <strong>de</strong>s BSG?<br />
§ 1<br />
Welcher Paragraph beschreibt die Mel<strong>de</strong>pflicht?<br />
§ 3, Abs. 1, 2, 3, 4, 5, VET, ET, T, A, Berührung ..<br />
Was ist ein Ausschei<strong>de</strong>r?<br />
§ 2, Ausschei<strong>de</strong>r<strong>de</strong>finition<br />
Bertram: Frau, 55 J., kommt zu Ihnen, Leistungsmin<strong>de</strong>rung, Müdigkeit, Juckreiz.<br />
Hat sie verstärkten Durst?<br />
B: Ja, wenn Sie so nachfragen, fällt ihr auf, daß sie mehr trinkt als üblich.<br />
70
Damit natürlich auch eine Polyurie? Wur<strong>de</strong> bejaht. Heißhunger, Gewichtsabnahme, Exanthem,<br />
Infektanfälligkeit, Druchblutung, Parästhesien wur<strong>de</strong> alles verneint.<br />
Einzig die Obstipation wur<strong>de</strong> noch bejaht.<br />
B: Welche Symptome könnte sie noch haben?<br />
Hier kam ich ins Schwimmen, aber ich wur<strong>de</strong> nach meinem Verdacht gefragt und wie ich ihn<br />
feststellen könnte.<br />
Combur 10 - Glukose (Nierenschwelle), evtl. Protein bei Nierenschädigung, Ketonkörper vor<br />
allem Typ I, BZ-Bestimmung mit allen physiologischen und pathologischen Werten mehrmals.<br />
Postprandiale BZ-Bestimmung, Flukosetoleranztest-Durchführung.<br />
B: Aber welches Symptom könnte sie noch haben? Welche Folgeerscheinungen hat Diabetes<br />
Mikro: Retinopathien bis Erblindung, Nephropathien bis Niereninsuff.<br />
Makro: Arteriosklerose, KHK, Angina pectoris, stummer Herzinfarkt.<br />
Infektanfälligkeit: Infektionen, Exantheme, Furunkel, Candida.<br />
DBS: Gangränbildungen, Polyneuropathien<br />
B: Aber welches Symptom könnte Sie noch haben? Ich erzähle Ihnen, daß die Frau beim Spazierengehen,<br />
wenn es bergauf geht kurzatmig wird.<br />
Arteriosklerose <strong>de</strong>r Herzkranzgefäße, Herzinsuffizienz, Lungenbelastung mit Dyspnoe?<br />
B: Welches Symptom?<br />
Als ich gesagt habe, ich weiß nicht, was er meint, hat er mir ganz ruhig erklärt, die Zyanose<br />
<strong>de</strong>r Lippen und Wangen, ein Verdachtsmoment auf Diabetes mellitus!!?<br />
Hörster: Wie palpieren Sie die Leber?<br />
Beschreibung und Befun<strong>de</strong> erzählt mit KH die dafür sprechen.<br />
H: Beschreiben Sie eine i.v.-Injektion, ab <strong>de</strong>r Punktion.<br />
Das Tablett mit (alles aufgezählt) steht schon da? Ich habe mich versichert, daß es <strong>de</strong>r richtige<br />
Patient, das Mittel das richtige, nicht abgelaufen und für die i.v.-Injektion geeignet. Die Kanüle<br />
habe ich auch schon gewechselt, da sie ja beim Aufziehen <strong>de</strong>s Mittels angegriffen sein<br />
könnte. Dann V. basilika, V cephalika, nie V media cubiti arterielle Gefahr, Nerven,<br />
Beschreibung und hier habe ich das Aspirieren vergessen, weswegen er aber noch einmal<br />
nachfragte, dann hatte ich es mit drin und er war zufrie<strong>de</strong>n.<br />
H: Welche Injektionen führen sie nicht bei Marcumar Patienten durch? Warum? Was verursacht<br />
Marcumar? Wie kann man es labortechnisch nac<strong>hp</strong>rüfen?<br />
Thromboplastinzeit, Quick-Werte, mit erstrebtem Wert bei marcumarisierten Patienten 25 -<br />
20 %.<br />
H: Bei welchem Quick können Sie unbe<strong>de</strong>nklich eine i.m.-Injektion durchführen?<br />
Das fiel mir nicht mehr ein und ich habe ihm gesagt, daß ich es nicht weiß, aber als Anfänger<br />
auf Nummer sicher gehen wür<strong>de</strong> und dies nachlesen wer<strong>de</strong>.<br />
H: 70 % Quickwert.<br />
71
P. B. Behrends<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Frau Dr. Krebs Dauer: 1 Std. 15 Minuten<br />
Herr HP Plenkers<br />
Herr HP Schauer<br />
Fall: Mädchen, 16 J., immer mü<strong>de</strong> und abgeschlagen, häufige Infekte?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 28.11.96<br />
Diabetes mellitus Typ 1 habe ich ganz langsam entwickelt mit kompletter Anamnese,<br />
<strong>de</strong>taillierter Combur 10 und Pathomechanismus <strong>de</strong>s Diabetes mellitus, Komplikationen und<br />
Therapie. Die Amtsärztin wollte viel wissen, ich habe stimmt 30 Minuten darüber gere<strong>de</strong>t,<br />
wur<strong>de</strong> auch nicht oft unterbrochen.<br />
Bei H. Plenkers mußte ich Begriffe erläutern:<br />
Lei<strong>de</strong>r fällt mir nur noch Kimmelstiel Wilson ein.<br />
Alles wußte ich nicht.<br />
Bei welchen Krankheiten ist die Glucose erhöht?<br />
Vitamine K, Antibiotika-Behandlung habe ich nur kurz erklärt.<br />
Hr. Schauer wollte einiges über Fieber wissen. Mit ° und die verschie<strong>de</strong>nen Typen, dann bei<br />
Säuglingen ...<br />
DD Dyspnoe mit Untersuchungsmetho<strong>de</strong>n, <strong>de</strong>tailliert und praktisch (er hat sich selbst zur<br />
Verfügung gestellt).<br />
DD Kopfschmerz halbseitig mit Untersuchungsmetho<strong>de</strong>n ganz genau.<br />
Und noch viele kleine Fragen.<br />
Schocksymptomatik bei Lungenö<strong>de</strong>m?<br />
72
Gedächtnisprotokoll<br />
Herr Dr. Schmitz<br />
Herr Plenkers<br />
Herr Hörster<br />
55jähriger Mann fühlt sich nicht gut. Trinken<br />
Nach vollständiger Anamnese: Diabetes mellitus.<br />
Combur 10 ausführlich <strong>de</strong>r Reihe nach erklären.<br />
45jähriger Mann „Erys im Harn“<br />
Je<strong>de</strong> Hämaturie ist so lange tumorverdächtig bis das Gegenteil bewiesen ist.<br />
<strong>Krefeld</strong>, 1996<br />
Desinfektion - Sterilisation: kontaminiertes Skalpell hygenische Hän<strong>de</strong><strong>de</strong>sinfektion, chirurgische<br />
Hän<strong>de</strong><strong>de</strong>sinfektion.<br />
Abfallbeseitigung? Neues Gesetz 1.10.1996<br />
76jähriger Mann, RR <strong>18</strong>0/60 mmHg, Puls 78.<br />
Aortenklappeninsuffizenz, Arteriosklerose, Aortenaneurysma, Hyperthyreonie<br />
Dürfen Sie <strong>de</strong>n Tod feststellen? Ja!<br />
Sichere To<strong>de</strong>szeichen: Totenflecken „hinter <strong>de</strong>n Ohren“<br />
Rigor mortis<br />
Fäulnisgeruch<br />
Urtikaria nach einer Injektion. Was machen Sie?<br />
Antihistaminikum -> Tavegil<br />
Ca++ (Medikation mit Digitalis ausschließen)<br />
Was darf ein Schulmediziner und Sie natürlich auch weiterhin geben?<br />
Schulmediziner: Cortison, Suprarenin<br />
HP: Nur wenn ich Notfallmedikamente vom Amtsarzt bekommen habe.<br />
BSG: Metho<strong>de</strong> - wann ↓.<br />
73
Elke Voß,<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>,<br />
Amtsarzt: Dr. Menn Dauer ca. 45 Min.<br />
Beisitzer: Herr Höster, Herr Plenkers<br />
Höster:<br />
RR <strong>18</strong>0/60, was <strong>de</strong>nken Sie, könnte es sein?<br />
Wie entsteht eine Aortenklappeninsuffiziens?<br />
Welche Ursachen?<br />
Vorschädigung <strong>de</strong>r Herzklappe, durch welche Kin<strong>de</strong>rkrankheit? -> Scharlach.<br />
Normale RR-Werte WHO?<br />
Grenzwerte? Hypertonie<br />
Wie <strong>de</strong>finieren Sie Desinfektion, Sterilisation?<br />
Was <strong>de</strong>sinfizieren Sie alles in <strong>de</strong>r Praxis?<br />
Erklären Sie, wie sie mit einem gera<strong>de</strong> gebrauchten Skalpell umgehen?<br />
Was ist die hygenische Hän<strong>de</strong><strong>de</strong>sinfektion?<br />
Beschreiben Sie <strong>de</strong>n Aufbau <strong>de</strong>r WBS!<br />
PA hat Rückenschmerzen, wie gehen Sie vor?<br />
WBS -> nicht klopfschmerzhaft, keine Metastasen, Laseque negativ!<br />
Welche Nierenerkrankungen kennen Sie?<br />
Flankenklopfschmerz ->Pyelonephritis<br />
Was fin<strong>de</strong>n sie in Combur?<br />
Gibt es noch weitere Untersuchungsmöglichkeiten <strong>de</strong>s Urins?<br />
Plenkers:<br />
Was sind Zylin<strong>de</strong>r, welche kennen Sie, zu welchen Krankheiten gehören Sie?<br />
Woher kommen die Zylin<strong>de</strong>r?<br />
Welcher Teil <strong>de</strong>r Niere?<br />
Erklären Sie <strong>de</strong>n Aufbau und die Funktion <strong>de</strong>r Nieren?<br />
21.11.96<br />
Plenkers:<br />
Ich gebe Ihnen jetzt Laborwerte und sie sagen mir, um welche Krankheit es sich han<strong>de</strong>lt?<br />
BR, GOT, GPT , JGT , A Amylase Lipase , Cholinesterase ↓, alkal. Phosphatose , hitzebeständige<br />
Phosphatose<br />
Erklären Sie die einzelnen Parameter!<br />
Pankreaskopf-Ca mit Metastasen in <strong>de</strong>r Leber.<br />
Dr. Menn:<br />
Schreiben Sie auf: A. poplitea, A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior, A. femoralis<br />
Wo können Sie überall <strong>de</strong>n Puls fühlen?<br />
Wo dürfte es Schwierigkeiten machen?<br />
Zeigen Sie bitte wie Sie <strong>de</strong>n Puls fühlen und an welchen Stellen genau.<br />
74
Manfred Her<strong>de</strong>n<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, 20.11.96<br />
Amtsarzt: Herr Dr. Schmitz Beginn: 11.15<br />
Beisitzer: Herr Hösters und Herr Plenkers Prüfungszeit: 35 Min.<br />
Hösters:<br />
Zu Ihnen kommt ein Patient. Bei einer Injektion entsteht eine Quad<strong>de</strong>l und ihm wird es<br />
schlecht. Was tun Sie?<br />
Antwort:<br />
Infusionsstop. Es droht ein anaphylaktischer Schock. Ich wür<strong>de</strong> <strong>de</strong>m Patienten Antihistamin<br />
verabreichen, i.v. ..<br />
Frage: Welches Antihistaminikum?<br />
Antwort: Tavegil.<br />
Frage: Kennen Sie noch ein weiteres Antihistaminikum?<br />
Antwort nach einigem Überlegen: Nein<br />
Ich wür<strong>de</strong> auch weiterhin beim Patienten Blutdruck und Puls laufend überprüfen, um bei<br />
einem Schock entsprechend reagieren zu können.<br />
Frage: Wie wird <strong>de</strong>nn ein Schock <strong>de</strong>finiert?<br />
Antwort: Puls/RRsyst. = 1,5. Es han<strong>de</strong>lt sich dann auf je<strong>de</strong>n Fall um einen Notfall und <strong>de</strong>r<br />
Not-arzt muß verständigt wer<strong>de</strong>n. Bei manifestem Schock Cortison verabreichen.<br />
Zu Ihnen kommt ein Patient, <strong>de</strong>r eine muskuläre Injektion haben möchte. Sie erfahren aber,<br />
daß dieser vor einem Jahr einen Herzinfarkt hatte. Was tun Sie?<br />
Antwort: Auf keinen Fall die Injektion i.m. verabreichen, da <strong>de</strong>r Patient mit Sicherheit Medikamente<br />
nimmt, die u. a. <strong>de</strong>r Blutgerinnung vorbeugen, z. B. Macumar. Bei einer muskulären<br />
Injektion käme es dann gegebenenfalls zu starken Blutungen. Herr Hörsters wollte dann<br />
wissen, wie <strong>de</strong>r Antogonist von Macumar heißt. Die Frage wur<strong>de</strong> mir aber relativ undurchsichtig<br />
gestellt, so daß mir Vitamin K, das im Dickdarm durch die Colibakterien gebil<strong>de</strong>t<br />
wird, nicht sofort einfiel.<br />
Frage: Einem Patienten wird in Ihrer Praxis ein Abszeß aufgeschnitten. Was machen Sie mit<br />
<strong>de</strong>m Tupfer, <strong>de</strong>r ja ggf. mit infektiösem Material kontaminiert wur<strong>de</strong>?<br />
Antwort: Infektiöses Material muß in einem speziellem Abfallbehälter gesammelt wer<strong>de</strong>n und<br />
kann z. B. beim nächsten Krankenhaus abgegeben wer<strong>de</strong>n als infektiöses Material.<br />
Frage: Und was machen Sie mit <strong>de</strong>m Skalpell?<br />
Antwort: Das lege ich zunächst in chemische Desinfektionslösung, min<strong>de</strong>stens eine Stun<strong>de</strong>.<br />
Danach bürste ich noch verbliebene Rest von <strong>de</strong>m Skalpell und lege es nach <strong>de</strong>m Trocknen in<br />
<strong>de</strong>n Sterilisator. Herr Hörsters wollte dann noch hören, daß das Sterilgut vorher unter Wasser<br />
abgespült wird.<br />
Frage: Was fällt Ihnen zu einem Blutdruck <strong>18</strong>0/60 ein. Der Patient habe Puls von 75.<br />
Antwort: Große Blutdruckamplitu<strong>de</strong>. Aortenklappeninsuffizienz mit Pen<strong>de</strong>lblut in die linke<br />
Kammer und größerem systolischem Auswurf bzw. Druck. Hypertyreose, die ebenfalls hohe<br />
Blutdruckamplitu<strong>de</strong> macht. Damit war Herr Hörsters aber nicht ganz einverstan<strong>de</strong>n, wegen<br />
<strong>de</strong>m relativ niedrigen Puls.<br />
75
Herr Hösters stellte noch einige an<strong>de</strong>re kleinere Fragen, an die ich mich aber im einzelnen<br />
nicht mehr erinnern kann.<br />
Dr. Schmitz:<br />
Familie kommt von einem Segelturn im Mittelmeerraum wie<strong>de</strong>r zurück nach Hause. Der<br />
Mann ruft bei mir an, seine Frau sei seit ca. 3 Tagen zunehmend benommen und lei<strong>de</strong> unter<br />
Obstipation. Sie machen dort einen Hausbesuch. Was stellen Sie fest?<br />
Antwort: Hat die Frau Fieber? Ja! Hat das Fieber langsam stufenweise zugenommen? Wird<br />
auch bejaht. Hat die Frau auch rosa Flecken auf <strong>de</strong>r Bauchhaut? Noch nicht! Ist die Zunge<br />
evtl. belegt und an <strong>de</strong>n Rän<strong>de</strong>rn <strong>de</strong>r Belag VW-artig gezackt? Es ist etwas dunkel in <strong>de</strong>m<br />
Raum und von daher nicht zu sehen. Man kann ja auch mit einer Lampe o<strong>de</strong>r Taschenlampe<br />
nach <strong>de</strong>r Zunge leuchten. Keine Antwort! Hat die Frau ggf. im nächsten Stadium Blut im<br />
Stuhl, weil Ulcera in <strong>de</strong>n Peyer’schen Plaques entstehen? Ja, könnte sein. Haben Sie <strong>de</strong>nn<br />
einen Verdacht? Typhus abdominalis!<br />
Frage: Was machen Sie?<br />
Antwort: Nicht weiter diagnostizieren o<strong>de</strong>r behan<strong>de</strong>ln, da Typhus mel<strong>de</strong>pflichtig nach VET<br />
ist und Behandlungsverbot ist. Also Meldung an das Gesundheitsamt. Käme es zu Komplikationen<br />
müßte ggf. <strong>de</strong>r Notarzt verständigt wer<strong>de</strong>n.<br />
Es kam noch ein weiterer Fall von Herrn Dr. Schmitz, <strong>de</strong>r mir jedoch nicht mehr einfällt.<br />
Plenkers: Ist AIDS eine Infektionskrankheit?<br />
Antwort: Ja, § 3, Abs. ......, Bun<strong>de</strong>sseuchengesetz.<br />
Frage: Ist AIDS <strong>de</strong>nn mel<strong>de</strong>pflichtig?<br />
Ja, über die Laborberichtsverordnung. Also für die Labors und nicht für die Heilpraktiker o<strong>de</strong>r<br />
Ärzte (chiffriert).<br />
Frage: Jemand kommt zu Ihnen mit Syphilis. Sie hätten das diagnostiziert mit Blutabnahme<br />
und Labor. Müßten Sie die Erkrankung mel<strong>de</strong>n?<br />
Antwort: Ich wür<strong>de</strong> <strong>de</strong>n Mann als Heilpraktiker aufklären, aber auch beim Gesundheitsamt<br />
mel<strong>de</strong>n (chiffriert).<br />
Herr Plenkers verwies hier darauf, daß nur die Ärzte zur Meldung von Geschlechtskrankheiten<br />
verpflichtet sind.<br />
Frage: Sie kommen zu einem Ehepaar. Der Mann erklärt, daß die Frau bereits seit 3 Tagen<br />
Durchfälle hätte. Was tun Sie?<br />
Antwort: Sofort Meldung und Weiterleitung an einen Arzt.<br />
Frage: Was, Sie wür<strong>de</strong>n die Durchfälle mel<strong>de</strong>n?<br />
Antwort: Natürlich! Verdacht auf Enteritis, VET, Behandlungsverbot!<br />
Plenkers: Das wollte ich hören!<br />
Frage: Die Frau mit <strong>de</strong>n Durchfällen seit 3 Tagen, nimmt für einige Zeit ein Breitbandantibotikum<br />
(H. Plenkers nannte hier <strong>de</strong>n Namen <strong>de</strong>s Mittels, <strong>de</strong>n ich doch hoffentlich kennen<br />
wür<strong>de</strong>!) Welche spezielle Komplikation könnten Sie sich hier vorstellen?<br />
Ich war mit dieser Frage völlig blockiert und konnte die Durchfälle überhaupt nicht mit <strong>de</strong>m<br />
Breitbandantibiotikum in Verbindung bringen.<br />
Plenkers: Der Mann hätte seine Frau die letzten Tage manchmal etwas fester angefaßt, woraufhin<br />
sie blaue Stellen bekam.<br />
76
Ich konnte aber noch immer nicht die hämorrhagische Diathese mit <strong>de</strong>n bei<strong>de</strong>n an<strong>de</strong>ren Faktoren<br />
zusammenbringen und erklärte, daß die zugrun<strong>de</strong>gegangenen gramnegativen Colibakterien<br />
Endotoxine erzeugen, die womöglich die Gefäßwän<strong>de</strong> schädigen.<br />
Dann gab H. Plenkers die unvermeidlich notwendige Hilfe: Vitamin K.<br />
Erst dann war mir klar, was gemeint war, und daß die zugrun<strong>de</strong>gegangenen Colibakterien<br />
nicht mehr ausreichend Vitamin K für die Blutgerinnung produzieren können. Lei<strong>de</strong>r war ich<br />
bei <strong>de</strong>r letzten Frage sehr verkrampft bzw. blockiert gewesen, um auf <strong>de</strong>n Pathomechanismus<br />
zu kommen.<br />
Es hatte aber trotz<strong>de</strong>m gereicht .... !<br />
77
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfungsdauer: 30 Minuten<br />
Warum wollen Sie Heilpraktiker wer<strong>de</strong>n?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 25.10.96<br />
Wie haben Sie sich vorbereitet?<br />
Sie haben doch Erfahrung mit Schwangerschaften, in Ihrem Mutterpaß stand doch ein Rötelntiter.<br />
Warum, wofür wird er bestimmt?<br />
Ist <strong>de</strong>r Rötelntiter zu gering, hat die wer<strong>de</strong>n<strong>de</strong> Mutter nicht genügend Antikörper gegen das<br />
Rötelnvirus und es kann zu einer diaplazentaren Übertragen auf das Ungeborene kommen.<br />
Beson<strong>de</strong>rs in <strong>de</strong>n ersten drei Monaten <strong>de</strong>r Schwangerschaft ist das Risiko sehr groß. Die<br />
Kin<strong>de</strong>r können mit schweren Herzfehlern, Katarakt und Innenohrschwerhörigkeit zur Welt<br />
kommen. Es han<strong>de</strong>lt sich um eine mel<strong>de</strong>pflichtige Erkrankung nach § 3 (2). Mel<strong>de</strong>pflichtig<br />
bei Erkrankung und Tod, als angeborene Erkrankung ebenfalls zu mel<strong>de</strong>n sind Listeriose Zytomegalie,<br />
Toxoplasmose, Lues connata.<br />
AIDS, was ist das für eine Erkrankung, was wissen Sie darüber?<br />
Es han<strong>de</strong>lt sich um ein Virus, das die T-Lymphozyten befällt, es kommt zu einem Mißverhältnis<br />
von T-Helferzellen und T-Supressorzellen.<br />
Ist AIDS eine Erkrankung im Sinne <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sseuchengesetzes? Ich meine nicht die Mel<strong>de</strong>pflicht.<br />
Ja, natürlich. In <strong>de</strong>r Definition <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>sseuchengesetzes heißt es übertragbare Krankheiten<br />
sind durch Krankheitserreger mittelbar o<strong>de</strong>r unmittelbar auf <strong>de</strong>n Menschen übertragbare<br />
Krankheiten.<br />
Wenn wir in Nordrhein-Westfalen für AIDS eine Mel<strong>de</strong>pflicht einführen wollten, wür<strong>de</strong> das<br />
gehen?<br />
Antwort: § 7 Än<strong>de</strong>rung .....<br />
Desinfektion was ist das und was wird <strong>de</strong>sinfiziert?<br />
Abtötung o<strong>de</strong>r Inaktivierung pathogener Keime, Sporenbildner Clostridien und Bacillus antraxis<br />
sowie viele Viren wer<strong>de</strong>n nicht erreicht. Desinfiziert wer<strong>de</strong>n die Praxisräume in <strong>de</strong>nen die<br />
Patienten behan<strong>de</strong>lt wer<strong>de</strong>n.<br />
Zwischenfrage: Desinfizieren sie die Wän<strong>de</strong>?<br />
In erster Linie <strong>de</strong>n Bo<strong>de</strong>n, aber auch Liegen, Instrumente wer<strong>de</strong>n in Desinfektionslösung gelegt<br />
bevor sie gereinigt und sterilisiert wer<strong>de</strong>n. Meine Hän<strong>de</strong> <strong>de</strong>sinfiziere ich.<br />
Wie tun Sie das?<br />
3 - 5 ml. Alkohol, Einwirkzeit min<strong>de</strong>stens 1 Minute.<br />
Können Sie die Desinfektionslösung selber herstellen?<br />
Es gibt eine Liste vom Bun<strong>de</strong>sgesundheitsamt in <strong>de</strong>r die Desinfektionsmittel aufgelistet sind,<br />
die angewen<strong>de</strong>t wer<strong>de</strong>n dürfen.<br />
Was kommt außer <strong>de</strong>r chemischen Desinfektion noch in Frage?<br />
Verbrennen und Auskochen mit Sodalösungszusatz ...<br />
78
Sie wer<strong>de</strong>n in <strong>de</strong>r Nacht von einer Mutter zu ihrem 6 Jahre alten Kind gerufen, <strong>de</strong>r Hausarzt<br />
war nicht erreichbar. Das Kind hustet stark, <strong>de</strong>r Husten hat plötzlich angefangen; es ist heiser.<br />
Was hat das Kind?<br />
Hat das Kind es schon häufiger gehabt? (Wird erst bejaht, dann überlegt die Beisitzerin und<br />
verneint. Nein, erstmalig.)<br />
Frage nach Temperatur Blutdruck und Puls<br />
Das ist jetzt unerheblich, was hat das Kind?<br />
Ich antworte, es könnte einen Krupp-Hustenanfall haben. Man unterschei<strong>de</strong>t echten Krupp bei<br />
Diphtherie, Masern-Krupp als Komplikation <strong>de</strong>r Masern und Pseudo-Krupp, ausgelöst durch<br />
Umweltnoxen (Stirnrunzeln <strong>de</strong>r fragen<strong>de</strong>n Beisitzerin) sowie durch Viren verursacht.<br />
Hierauf wird mir mitgeteilt, daß nur durch Viren ein Pseudo-Krupp-Anfall ausgelöst wird.<br />
Irgendwer stellte die Zwischenfrage, ob ich <strong>de</strong>m Kind sofort in <strong>de</strong>n Hals schauen wür<strong>de</strong>.<br />
Nein, bei dieser akuten Symptomatik könnte es hierdurch zu einem Glottiskrampf kommen.<br />
Können Sie erklären, was bei einem Krupp-Hustenanfall geschieht?<br />
Ich erkläre, daß die Stimmritzen zuschwellen.<br />
Was ist bei <strong>de</strong>r Epiglottitis betroffen und welche Symptomatik haben diese Patienten?<br />
Bei Epiglottitis ist <strong>de</strong>r Kehl<strong>de</strong>ckel geschwollen, die Patienten haben eine kloßige Sprache<br />
(mehr fiel mir lei<strong>de</strong>r nicht ein, oh je dieses blö<strong>de</strong> Thema!)<br />
Welche Erkrankung ist gefährlicher?<br />
(Auch das fällt mir nicht ein.) Ich sage, daß es sich bei allen Erkrankungen um einen Fall für<br />
<strong>de</strong>n Notarzt han<strong>de</strong>lt. Was wohlwollend angenommen wird und ich erhalte die Erklärung, daß<br />
die Epiglottitis gefährlicher ist.<br />
Warum haben <strong>de</strong>nn kleine Kin<strong>de</strong>r häufig Krupp-Hustenanfälle?<br />
Ich sage, ich weiß, daß hauptsächlich Kin<strong>de</strong>r im Kin<strong>de</strong>rgartenalter vom Pseudo-Krupp betroffen<br />
sind, daß diese Pseudo-Krupp-Hustenanfälle mit Schulalter abnehmen und im Alter von<br />
ca. 8 Jahren aufhören. Ich könne mir vorstellen, weil <strong>de</strong>r Kehlkopf noch im Wachstum begriffen<br />
ist.<br />
Dies wird verneint, woran es <strong>de</strong>nn sonst liegen könnte?<br />
Antwort: Ich weiß es nicht.<br />
Der Knorpel ist noch nicht ausgereift.<br />
Plenkers: Wissen Sie die Formulierung bezüglich <strong>de</strong>r Meningitis/Enzephalitis im Bun<strong>de</strong>sseuchengesetz?<br />
Antwort: Meningokokken meningitis, virale Meningiti<strong>de</strong>n/Enzephaliti<strong>de</strong>n und sonstige.<br />
Was könnte mit sonstigen gemeint sein?<br />
Durch starke Sonneneinstrahlung kann eine Meningitis entstehen, aber auch durch fortgeleitete<br />
eitrige Prozesse im Kopfbereich, z. B. bei einer Otitis media o<strong>de</strong>r Meningitis/Enzephalitis<br />
im Rahmen einer Sepsis.<br />
Wie wird Meningitis diagnostiziert?<br />
Erregernachweis über Liquorpunktion. Bei bakteriellen - Liquor trüb/virale klar/TBC-Meningitis<br />
- Spinngewebsgerinsel.<br />
Was ist mit <strong>de</strong>m Zucker?<br />
79
Die Glukose im Liquor ist stark vermin<strong>de</strong>rt bei <strong>de</strong>r TBC-Meningitis, bei <strong>de</strong>r bakteriellen<br />
vermin<strong>de</strong>rt bis normal und bei <strong>de</strong>r viralen normal bis leicht erhöht.<br />
Nennen Sie die Symptome <strong>de</strong>r Meningitis?<br />
Nackensteifigkeit<br />
Opistotonus - Überstreckung <strong>de</strong>r Rückenmuskulatur<br />
Kahnbauch - eingefallener Bauch<br />
Brudzinski-Zeichen ist positiv (Erklärung <strong>de</strong>s Zeichens)<br />
Kernig (bei <strong>de</strong>r Erklärung dieses Zeichens wer<strong>de</strong> ich bereits wie<strong>de</strong>r unterbrochen).<br />
Wie wird die FSME übertragen?<br />
......<br />
Was wird noch durch Zecken übertragen?<br />
Lyme Borreliose ...<br />
Themenwechsel.<br />
Kommen wir doch noch einmal zur Atmung zurück. Erklären Sie die Symptome eines Asthmaanfalls.<br />
Exspiratorischer Stridor mit verlängertem Exspirium, <strong>de</strong>r Patient hat Luftnot wird zyanotisch.<br />
(Hier wer<strong>de</strong> ich bereits wie<strong>de</strong>r unterbrochen; diese Unterbrechungen verwirren mich zusehends<br />
mehr.)<br />
Nennen Sie die Perkussions und Untersuchungsbefun<strong>de</strong> beim Asthmaanfall.<br />
Hier stehe ich nun erst mal auf <strong>de</strong>m Schlauch, Brett vorm Kopf, ich stelle mir jeman<strong>de</strong>n im<br />
Asthmaanfall vor und <strong>de</strong>nke nur, <strong>de</strong>n perkutiere ich doch nicht, <strong>de</strong>r gehört in Krankenhaus.<br />
Ich beginne einfach allgemein <strong>de</strong>n Stimmfremitus zu beschreiben, wann verstärkt, wann abgeschwächt,<br />
die Perkussion, die Auskultation mit <strong>de</strong>n verschie<strong>de</strong>nen Rasselgeräuschen.<br />
Was geschieht <strong>de</strong>nn beim Asthmaanfall?<br />
Bronchiospasmus. Dyskrinie - zäher glasiger Schleim Aushusten beim Anfallsen<strong>de</strong>.<br />
Was haben Sie <strong>de</strong>nn jetzt für Befun<strong>de</strong> beim Asthmaanfall, Sie haben es doch eben alles erklärt.<br />
(Ich habe immer noch Brett vorm Kopf.)<br />
Stellen Sie sich vor, jemand hat bereits 20 Jahre Asthma, was entwickelt er?<br />
Endlich Groschen gefallen!!<br />
Lungenemphysem/Faßthorax Perkussionsbefund natürlich hypersonor w/Luftfüllung -<br />
erschwerte Ausatmung.<br />
Amtsarzt: Kommt ein Mann zu Ihnen, <strong>de</strong>r hat eine kleine, pfennigroße Wun<strong>de</strong> am Unterschenkel,<br />
gelblich. Was könnte das sein und was fällt Ihnen dazu ein?<br />
Lues ... mit Hausausschlägen.<br />
Lues III - Durchbrechen von Gummen.<br />
Verletzung, die eitert.<br />
Ulcus cruris arteriosum mit abgeschwächten Fußpulsen, seitenvergleichend feststellbar ....<br />
Ulcus cruris venosum mit Stauungssymptomen .....<br />
Ulcus cruris diabetium aufgrund Mikroangiopathie/Makroangiopathie<br />
Wie wür<strong>de</strong>n Sie ein Ulcus cruris venosum behan<strong>de</strong>ln?<br />
Bewegung, Gehtraining - Ausbildung Kollaterale ....<br />
80
(einige Fragen zum Diabetes)<br />
Es kommt ein Diabetiker zu Ihnen mit einem schwarzen Zeh, wie behan<strong>de</strong>ln sie <strong>de</strong>n?<br />
Überhaupt nicht, <strong>de</strong>n schicke ich zum Diabetischen Institut, da er offensichtlich einen schlecht<br />
eingestellten Diabetes hat, außer<strong>de</strong>m gehört er mit <strong>de</strong>r Behandlung eines schwarzen Zehs sowie<br />
zum Arzt.<br />
Jahrelanger Diabetiker hat tüchtig gefeiert, gegessen, Alkohol getrunken, seinen Blutzucker<br />
hat er danach gut wie<strong>de</strong>r in <strong>de</strong>n Griff bekommen. Er kommt jetzt zu Ihnen und sagt, seit gestern<br />
habe er jedoch Magenschmerzen bzw. Schmerzen so in <strong>de</strong>r Magengegend. Was könnte er<br />
haben?<br />
Stummer Herzinfarkt - > Ausstrahlung Oberbauch<br />
Unbemerktes Magenulcus -> Durchbruch<br />
Ich wur<strong>de</strong> nicht hinausgeschickt. Der Amtsarzt sagte, eigentlich ist unsererseits alles klar,<br />
worauf <strong>de</strong>r/die Beisitzer/in nickten und mir wird mitgeteilt, daß ich keine Gefahr für die<br />
Volksgesundheit bin. Mir wird gratuliert!<br />
81
Astrid Schulze<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
<strong>Krefeld</strong>, 30.0.96<br />
Eine Prüferin, 2 Prüfer, die Vorstellung ging so schnell, daß ich nur vermuten kann, daß die<br />
Frau die Amtsärztin war.<br />
Ärztin: Was haben Sie früher gemacht? Warum wollen Sie HP wer<strong>de</strong>n?<br />
Mutter mit 11jähriger Tochter soll gegen Röteln geimpft wer<strong>de</strong>n. Hat die Tochter <strong>de</strong>nn schon<br />
die Röteln gehabt?<br />
Weiß die Mutter nicht.<br />
Dann ist es auf je<strong>de</strong>n Fall sinnvoll, die Tochter impfen zu lassen, da bei einer eventuellen<br />
Schwangerschaft die Gefahr <strong>de</strong>r Rötelnembryopathie gegeben ist.<br />
Welche Gefahr besteht für das Kind?<br />
Schwerhörigkeit, Katarakt, Herzfehler<br />
Und welche noch (zeigt schon auf <strong>de</strong>n Kopf)<br />
Hirnschä<strong>de</strong>n.<br />
Was ist krankheitsverdächtig?<br />
Warum <strong>de</strong>sinfizieren Sie Ihre Praxis?<br />
Um vor Ansteckung zu schützen, beson<strong>de</strong>rs bei Tröpfcheninfektion (hier weiß ich gar nicht<br />
genau, worauf sie hinaus will.) Es geht weiter mit beson<strong>de</strong>rer Vorsicht bei Blutabnahme und<br />
Injektionen wegen AIDS und Hepatitis. U. a. wollte sie hören, daß ich mich gegen Hepatits B<br />
impfen lasse.<br />
Mutter ruft abends an, Kind hat plötzlich Atemnot, Husten, was hat das Kind?<br />
Pseudokrupp, viral bedingt o<strong>de</strong>r durch Umweltnoxen. Ich erwähne noch <strong>de</strong>n echten Krupp<br />
und Keuchhusten, das wollen sie aber nicht hören, dafür aber die Epiglottitis, mit <strong>de</strong>r kloßigen<br />
Sprache, <strong>de</strong>m laufen<strong>de</strong>n Speichel, bei <strong>de</strong>r man <strong>de</strong>m Kind bitte nicht in <strong>de</strong>n Mund schaut. Als<br />
Notfall zu betrachten!<br />
Ihre Helferin kommt plötzlich ins Sprachzimmer gestürzt: im Wartezimmer ist ein mir bekannter<br />
Patient, Diabetiker, zusammengebrochen. Was hat er?<br />
Wahrscheinlich ein hypoglycämischen Schock, da eine Hyperglycämie aufgrund <strong>de</strong>r Schnelle<br />
<strong>de</strong>s Geschehens unwahrscheinlich ist.<br />
Was tun Sie?<br />
Ich injiziere 50 ml 40 % Glucoselösung.<br />
Welche Risiken (o<strong>de</strong>r Komplikationen) gibt es bei Diabetes?<br />
Mikro- und Makroangiopathie, Polyneuropathie, Gefahr <strong>de</strong>s stummen Herzinfarktes, Gangrän,<br />
diabetischer Fuß, Kimmel-Stiel-Wilson-Niere. (Das ist schon zu lang, die Ärztin ergänzt<br />
schnell selbst die Erblindung und gibt ab.)<br />
Plenkers:<br />
Ja, Frau Kollegin, da kommt ein Mann zu Ihnen und hat eine Polyglobulie. Was ist das und<br />
wie kommt das?<br />
Zu viele Erytrozyten, erkläre Mechanismus von Erytropoetin, ausgelöst durch zu wenig Sauerstoff,<br />
einmal durch Mangel in <strong>de</strong>r Außenluft (Bergsteiger) o<strong>de</strong>r pulmonal bedingt, bei obstruk-<br />
82
tiven Erkrankungen wie Asthma bronchialis o<strong>de</strong>r chron. Bronchitis und bei restriktiven, weiterhin<br />
bei renalen Prozessen, wie <strong>de</strong>m Hypernephrom.<br />
Kind hatte vor 5 Tagen Durchfall, Übelkeit, (Erbrechen?), Fieber (39,5°C), war gesund, hat<br />
heute wie<strong>de</strong>r Fieber (38.5°C), Übelkeit ....<br />
Ich <strong>de</strong>nke sofort an Meningitis. Frage erst nach Auslandsaufenthalten (Kind war auf Klassenfahrt),<br />
Ausschlägen, dann nach <strong>de</strong>m Bruzinskizeichen.<br />
Wie machen Sie das?<br />
..., ist wohl positiv, dann Laseque, Kniekußphänomen. Im Laufe <strong>de</strong>r Formulierung wird klar,<br />
daß ich auf Meningitis hinaus will.<br />
Jetzt gehen Sie mal weg von <strong>de</strong>r Meningitis, die hat das Kind nicht.<br />
Also frage ich noch nach <strong>de</strong>m Dreifußphänomen und äußere <strong>de</strong>n Verdacht, daß das Kind<br />
vermutlich bald Lähmungserscheinungen bekommen wird. Das wird bestätigt. Das Kind hat<br />
Polio.<br />
Ja, kann das <strong>de</strong>nn sein, bei <strong>de</strong>r Vorgeschichte?<br />
Ja, .... Herr Plenkers wollte hier die Dromedarkurve hören.<br />
Was machen Sie jetzt?<br />
Ich nenne die Paragraphen und ich verständige <strong>de</strong>n Amtsarzt. (Denkt da bloß dran! Ich hätte<br />
ihn fast vergessen und Herr Plenkers wur<strong>de</strong> schon ganz unruhig.)<br />
Da kommt ein Nachbarskind in Ihre Praxis gelaufen, sagt es hat Bauschmerzen und erbricht.<br />
Seit wann hat es die Bauchschmerzen?<br />
Ein paar Stun<strong>de</strong>n.<br />
Ich erkläre, daß ich bei <strong>de</strong>m Kind <strong>de</strong>n Lanz-Punkt, McBurney-Punkt ..... prüfen wür<strong>de</strong> und<br />
erläutere die einzelnen Untersuchungen zu <strong>de</strong>m Verdacht auf Appendizitis.<br />
Wie hätte <strong>de</strong>r Schmerz <strong>de</strong>nn begonnen?<br />
Diffus im Oberbauch, lokalisiert sich nach einiger Zeit im rechten Unterbauch.<br />
Der 3. Prüfer krempelte sich <strong>de</strong>n Ärmel hoch: „So, dann messen Sie mir doch bitte mal <strong>de</strong>n<br />
Blutdruck!“<br />
Als ich das Blutdruckmeßgerät gesehen habe, habe ich bestimmt die Gesichtsfarbe gewechselt.<br />
Die hatten einen ganz alten Kasten mit Quecksilbersäule. Als ich anfange die Manschette<br />
aufzupumpen, fühle ich dabei <strong>de</strong>n Puls, <strong>de</strong>r erst bei ca. 160 verschwin<strong>de</strong>t. Beim<br />
Messen ergibt sich ein Wert von 165/90. Der Prüfer gibt an, er hätte sonst ca. 130/80 (worauf<br />
er aufgezogen wird, weil er ja jetzt neben einer jungen Kollegin sitzt).<br />
Wie interpretieren Sie <strong>de</strong>nn jetzt <strong>de</strong>n Wert?<br />
Als zu hoch, gebe Definition von Hypertonie lt. WHO, mache einen Bogen zu einer hohen<br />
Blutdruckamplitu<strong>de</strong> und nenne die vier Möglichkeiten, wobei mich Herr Plenkers falsch versteht.<br />
Er dachte, ich wür<strong>de</strong> auch bei <strong>de</strong>m gemessenen Wert ein Aortenaneurisma in Betracht<br />
ziehen. Ich erkläre, daß sich das nur auf die große Amplitu<strong>de</strong> bezog. Irgendwie gab aber hier<br />
ein Wort das an<strong>de</strong>re und ich kam aus <strong>de</strong>m Konzept. Das sagte ich auch, atmete einmal tief<br />
durch und bemerkte, daß ich wohl Aortenklappenstenose und -insuffiziens vertauscht hatte<br />
und stellte das mit <strong>de</strong>n entsprechen<strong>de</strong>n Erklärungen richtig.<br />
83
Montags morgens kommt eine Frau in die Praxis, hält sich <strong>de</strong>n Bauch (<strong>de</strong>r Prüfer hatte zwar<br />
eine leicht gekrümmte Haltung eingenommen. Da er dabei aber saß, war mir nicht unbedingt<br />
klar, ob man das als „Pankreasschonhaltung“ interpretieren sollte.)<br />
Seit wann?<br />
Seit Samstag.<br />
Puls und RR?<br />
Puls bradykard, RR normal.<br />
Ich erwähne kurz, daß es sich dann nicht um einen Schock han<strong>de</strong>ln kann und gehe auf <strong>de</strong>n<br />
Schockin<strong>de</strong>x ein. Hat sie etwas bestimmtes gegessen?<br />
Sie hatten eine Feier!<br />
Gab es da auch Kartoffelsalat?<br />
Ja, gab es auch, es war ein Grillfest.<br />
Ging es noch an<strong>de</strong>ren Personen schlecht?<br />
Ja, ihrem Mann.<br />
Hier äußere ich <strong>de</strong>n Verdacht auf Salmonelleninfektion, die schon bei Verdacht mel<strong>de</strong>pflichtig<br />
ist.<br />
Wird verneint, <strong>de</strong>m Mann gehe es schon wie<strong>de</strong>r gut, er hat wohl nur zu viel Alkohol getrunken.<br />
Ich frage noch nach Sehstörungen, die sind aber auch nicht da.<br />
Kann man <strong>de</strong>n Schmerz als gürtelförmig bezeichnen?<br />
Wird nicht klar beantwortet.<br />
Ich wußte hier nicht, wie ich jetzt am elegantesten auf die akute Pankreatitis kommen sollte.<br />
Combur war negativ. Amylase und Lipase im Blut hat <strong>de</strong>r Prüfer abgewunken, wür<strong>de</strong> er jetzt<br />
hier nicht machen. Ich habe dann gesagt, daß ich <strong>de</strong>n Verdacht auf eine akute Pankreatitis hätte.<br />
Das wur<strong>de</strong> bestätigt. Was ich <strong>de</strong>nn jetzt machen wür<strong>de</strong>?<br />
Ich rufe <strong>de</strong>n Notarzt und lege eine Infusion an, da bei dieser Erkrankung immer die Möglichkeit<br />
besteht, daß die Patientin in <strong>de</strong>n Schock abrutscht.<br />
Dann wur<strong>de</strong> mir gratuliert und mir mitgeteilt, daß ich wohl keine Gefahr für die Volksgesundheit<br />
bin.<br />
Wenn die Prüfer das Gefühl haben, das Wissen ist vorhan<strong>de</strong>n, wollen sie diese ausführlichen<br />
Erklärungen gar nicht haben. Es ist aber ein gutes Gefühl, daß man sie geben kann, wenn es<br />
nötig wäre. Wenn man dann mal hängt, bekommt man schon einen Wink mit Zaunpfahl.<br />
Ich wünsche allen, die nach mir geprüft wer<strong>de</strong>n viel Glück.<br />
84
Gabriele<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
HP Fr. Knühmann<br />
HP Hr. Hösters<br />
1. Dicke Beine, welche Erkrankungen fallen Ihnen ein?<br />
Rechtsherzinsuffizienz<br />
Nephrotisches Syndrom<br />
Krampfa<strong>de</strong>rn<br />
Tiefe Beinvenenthrombose<br />
Postthrombotisches Syndrom<br />
<strong>Krefeld</strong>, 19.07.96<br />
2. Wie gehen Sie bei einer Quetschung vor?<br />
Bei einer Quetschung z. B. <strong>de</strong>s Fingers, kühlen und stillegen.<br />
Bei einer offenen Wun<strong>de</strong> <strong>de</strong>n Patienten fragen, ob Tetanusschutz vorhan<strong>de</strong>n ist, wenn<br />
nicht, muß <strong>de</strong>r Patient zum Arzt. Er muß geimpft wer<strong>de</strong>n.<br />
Es wird Tetagam und Tetanol rechts und links i.m. injiziert, nach 4 Wochen Tetanol i.m.<br />
und nach 1 Jahr Tetanol i.m. = 10 Jahre Schutz, ist jedoch die letzte Impfung 4 Jahre her,<br />
muß die Impfung aufgefrischt wer<strong>de</strong>n.<br />
Tetanol: aktive Impfung = Antikörperbildung, Bildung von Gedächtniszellen<br />
Tatagam: passive Impfung = <strong>de</strong>m Körper wer<strong>de</strong>n Antikörper zugeführt. (Die Antikörper<br />
bin<strong>de</strong>n schnell die Antigene, d. h. Impfung wirkt sofort, keine Immunität).<br />
3. Erklären Sie Asthma bronchiale, Symptome, Ursachen und Komplikationen?<br />
4. Darf <strong>de</strong>r HP Geschlechtskrankheiten behan<strong>de</strong>ln?<br />
Nein! Gesetz zur Bekämpfung <strong>de</strong>r Geschlechtskrankheiten § 1 Geschlechtskrankheiten im<br />
Sinne dieses Gesetzes sind:<br />
Lues<br />
Gonoerrhoe<br />
Weicher Schanker (Ulcus molle)<br />
Lymphogranulama inguinalis<br />
egal an welchen Körperteilen die Krankheitserscheinungen auftreten.<br />
§ 9 (1) Die Untersuchung auf Geschlechtskrankheiten und Krankheiten o<strong>de</strong>r Lei<strong>de</strong>n <strong>de</strong>r<br />
Geschlechtsorgane sowie ihre Behandlung ist nur <strong>de</strong>n in Deutschland bestallten o<strong>de</strong>r<br />
zugelassenen Ärzten gestattet.<br />
§ 9 (2) Je<strong>de</strong>r Fall einer ansteckungsfähigen Erkrankung an einer Geschlechtskrankheit ist<br />
von <strong>de</strong>m behan<strong>de</strong>ln<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r sonst hinzugezogenen Arzt unverzüglich ohne Nennung <strong>de</strong>s<br />
Namens <strong>de</strong>m Gesundheitsamt zu mel<strong>de</strong>n, in <strong>de</strong>ssen Bezirk <strong>de</strong>r Arzt seine ärztliche Tätigkeit<br />
ausübt.<br />
Der HP darf auch keinen Herpes genitalis, Mykosen <strong>de</strong>r Schei<strong>de</strong> behan<strong>de</strong>ln.<br />
5. Nennen Sie Symptome, Ursachen und Labor <strong>de</strong>r akuten GN?<br />
85
6. Erklären Sie die Lues mit allen Stadien.<br />
7. Wann und wie äußert sich ein stummer Herzinfarkt, warum äußert er sich nicht?<br />
Etwa 20 % <strong>de</strong>r Herzinfarkte verlaufen ohne typische Beschwer<strong>de</strong>n als sogenannte stumme<br />
Infarkte, oft Zufallsbefund im EKG. Oft bei älteren Leuten und Diabetikern. Bei Diabetikern<br />
vermutet man, daß die diabetische Neuropathie (keine Empfindungen) die Ursache<br />
für die Schmerzfreiheit ist. EKG-Befung: Erstickungs T, ST-Hebung, patholog. Q-Zacke.<br />
8. Säureunfall, Patient hat Säure geschluckt. Was machen Sie?<br />
Viel Wasser zu trinken geben, keine Milch, da die Milch zum Erbrechen führen kann und<br />
dadurch die Schleimhäute nochmals gereizt wer<strong>de</strong>n. Notarzt!<br />
Bei <strong>de</strong>r Giftzentrale in Berlin anrufen und eventuell das Mittel durchgeben und fragen was<br />
noch zu tun ist bis Notarzt kommt.<br />
9. Mutter kommt mit ihrem 3 Monate alten Säugling, <strong>de</strong>r seit 3 Stun<strong>de</strong>n ununterbrochen<br />
erbricht. Was machen Sie?<br />
Hat das Kind Exsikkoseerscheinungen? Ja!<br />
Exsikkosezeichen:<br />
Hautturgor abgeschwächt,<br />
stehen<strong>de</strong> Hautfalte,<br />
hallonierte Augen (Augen fallen zurück in die Augenhöhle).<br />
Es han<strong>de</strong>lt sich um einen Notfall, <strong>de</strong>r Notarzt ist zu verständigen, dieses stun<strong>de</strong>nlange<br />
Erbrechen ist lebensgefährlich für <strong>de</strong>n Säugling!<br />
10. Definieren Sie Desinfektion und Sterilisation.<br />
Bei <strong>de</strong>r Desinfektion kommt es zur Vernichtung von krankheitsauslösen<strong>de</strong>n Keimen, um<br />
eine Ansteckung zu verhüten. Bei <strong>de</strong>r Sterilisation wird ein Gegenstand völlig keimfrei ge<br />
macht. Das be<strong>de</strong>utet, daß alle Mikroorganismen vernichtet wer<strong>de</strong>n und nicht nur die<br />
krankmachen<strong>de</strong>n Keime.<br />
Heißluftsterilisation:<br />
<strong>18</strong>0°C - 30 Minuten, wenn das zu sterilisieren<strong>de</strong> Gut die Temperatur angenommen hat.<br />
Autoklaven:<br />
1 atü und 120°C - 20 Minuten<br />
2 atü und 134!C - 5 Minuten<br />
11.Die Frau eines 70jährigen bittet Sie zum Hausbesuch, ihr Mann hat seit Tagen Durchfall<br />
und Exsikkoseerscheinungen.<br />
Was hat er gegessen? Er war auf einem Geburtstag! Sind mehrere erkrankt? Ist nicht<br />
bekannt! Ich hätte <strong>de</strong>n Verdacht auf Enteritis infektiosa, wür<strong>de</strong> <strong>de</strong>n Notarzt verständigen<br />
und so lange bis <strong>de</strong>r Arzt eintrifft Maßnahmen zur Lin<strong>de</strong>rung einleiten. BSG § 30 (2), z. B.<br />
venösen Zugang legen und Ringer-Lactat-Lösung i.v. geben, Puls, RR und<br />
Atmung überwachen und an das Gesundheitsamt <strong>de</strong>n Verdacht auf Enteritis infektiosa<br />
BSG<br />
§ 3 (1) unverzüglich mel<strong>de</strong>n.<br />
12.Wodurch wer<strong>de</strong>n Salmonellen übertragen?<br />
86
Speiseeis, Hühnerfleisch, Eier, Milch- und Milc<strong>hp</strong>rodukte, Schweinefleisch (Mett) und<br />
mittlerweile auch Rindfleisch (Tatar).<br />
13.Was sind Salmonellen?<br />
Salmonellen sind gramnegative, bewegliche Stäbchenbakterien, bil<strong>de</strong>n Entertoxine (auf<br />
<strong>de</strong>n Verdauungskanal wirken<strong>de</strong> Toxine von Bakterien), bil<strong>de</strong>n keine Sporen.<br />
Ursache: Genuß von kontaminierten Lebensmitteln, durch Futtermittel beson<strong>de</strong>rs nach<br />
hygienisch unzulänglicher Zubereitung, bzw. Verarbeitung.<br />
Salmonellen rufen Typhus, Paratyphus und Enteritis infektiosa hervor, mel<strong>de</strong>pflichtig bei<br />
VET § 3 (1). Es gibt ca. 1600 verschie<strong>de</strong>ne Salmonellenarten. Dauerausschei<strong>de</strong>r sind<br />
mel<strong>de</strong>pflichtig § 3 (4).<br />
14.Wie erfolgt <strong>de</strong>r Pathomechanismus (Krankheitsweg)?<br />
Die Salmonellen wer<strong>de</strong>n mit <strong>de</strong>r Nahrung aufgenommen, gelangen in <strong>de</strong>n Darm, es han<strong>de</strong>lt<br />
sich um eine Infektion <strong>de</strong>r Darmschleimhaut und es kommt zu Erbrechen und Durchfällen.<br />
Bei Kin<strong>de</strong>rn und bei älteren Menschen Komplikationen: Starke Exsikkose, Kreislaufversagen,<br />
Kollaps.<br />
15.Dürfen Sie als HP eine Schwangere behan<strong>de</strong>ln?<br />
Begleitend bis zum Einsetzen <strong>de</strong>r 1. Wehe und in einer Notfallsituation.<br />
87
Peter Junkers<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Amtsarzt: Dr. Lühnemann<br />
Beisitzer: Fr. Knühmann<br />
Hr. Hasebrink<br />
Schriftführer: Fr. Kroppen<br />
Anmerkung zu Personen:<br />
<strong>Krefeld</strong>, 28.08.97<br />
Dr Lühnemann (Dr. L.):<br />
Er ist angenehm, freundlich und hilfsbereit. Er ist auch Betriebsarzt, wie er mir sagte.<br />
Frau Knühmann (Fr. K.):<br />
Sie ist freundlich und versucht mit ihrer Fragestellung wegweisend zu sein (wird aber nicht<br />
immer als Hilfe verstan<strong>de</strong>n) und irritiert manchmal durch ihre Mimik.<br />
Hr. Hasebrink (Hr. H.):<br />
Er ist freundlich und hilfsbereit (auf Augen und Mimik achten). Lei<strong>de</strong>r kann er auch Fälle<br />
bringen, die einen einlullen, so daß man nicht alles mitbekommt (dann alle Fakten laut zusammenfassen<br />
und nachfragen, ob alles o.k. ist).<br />
Frau Kroppen:<br />
Ist mir gegenüber stets freundlich und hilfsbereit.<br />
Zusammenfassend muß ich sagen, daß alle sehr freundlich und angenehm waren, was mich<br />
aber nicht daran hin<strong>de</strong>rte nervös und blockiert zu sein.<br />
Dr. Lühnemann erklärte, daß die Gedankenwege überprüft wür<strong>de</strong>n, Notizen gemacht wer<strong>de</strong>n<br />
dürften und stellte mir die erste Frage.<br />
Großer und kleiner Kreislauf, was versteht man darunter?<br />
HPA:<br />
Erklärte die Begriffe, nannte im Groben die Wege - aber im Detail die Passagen <strong>de</strong>r Herzklappen<br />
und <strong>de</strong>ren Funktion (Ich hätte die Blutwege sicherlich besser bringen können).<br />
Dr. Lühnemann: Lungenembolie, was ist das?<br />
HPA: Arterieller Verschluß einer Pulmonalarterie durch einen Thrombus aus <strong>de</strong>n tiefen Beinund<br />
Beckenvenen, wobei das Ausmaß <strong>de</strong>r Erkrankung von <strong>de</strong>r Größe <strong>de</strong>s Thrombus abhängig<br />
ist.<br />
Dr. Lühnemann.: Welche Symptome können dabei auftreten?<br />
HPA: Dyspnoe, starker restrosternaler Schmerz, Zyanose, RR runter, Puls rauf.<br />
Dr. Lühnemann: Wie entwickelt sich <strong>de</strong>r Blutdruck?<br />
HPA: Ich verstand die Frage nicht (zu nervös) und antwortete: Der geht runter und Puls rauf,<br />
da <strong>de</strong>r Verschluß einen erhöhten Wi<strong>de</strong>rstand im Kreislauf darstellt.<br />
Dr. Lühnemann:<br />
88
Ja, und wie entwickelt er sich? Aber als er merkte, daß mein Brett immer größer wur<strong>de</strong>, beließ<br />
er es dabei und gab ab. (Er wollte wahrscheinlich nur noch „Schock“ hören.)<br />
Frau Knühmann:<br />
Mutter mit 9jährigem Sohn kommt in die Praxis. Ihm gehe es in letzter Zeit gar nicht gut. Es<br />
hat ein Umzug und damit ein Schulwechsel stattgefun<strong>de</strong>n und er ißt schlecht.<br />
HPA: Seit wann ißt er schlecht?<br />
Fr. Knühmann: Seit ca. ½ Jahr.<br />
HPA: Hat er Abneigung gegen bestimmte Speisen, z. B. Fettes o<strong>de</strong>r Salziges?<br />
Fr. Knühmann: Nein.<br />
HPA: Gewichtsverhalten?<br />
Fr. Knühmann: Gewichtsverlust (klar, er ißt ja auch weniger). Ach ja, er wirkt auch recht blaß.<br />
HPA: Kann man das als anämisch betrachten?<br />
Fr. Knühmann: Ja.<br />
Fragen nach Urin-, Trink- und Stuhlverhalten brachten keine path. Befun<strong>de</strong>.<br />
Fr. Knühmann: Ach und er hat viele blaue Flecke.<br />
HPA: Wur<strong>de</strong> das Kind geschlagen?<br />
Fr. Knühmann: Leicht empört: Nein!<br />
HPA: Muß ich aber mit berücksichtigen (wur<strong>de</strong> von Dr. L. wohlwollend aufgenommen). Wie<br />
sind RR und Puls?<br />
Fr. Knühmann: Wie sind die <strong>de</strong>nn bei einem 9jährigen?<br />
HPA: In meiner Nervosität bekam ich nicht mal mehr die WHO-Werte zusammen und sagte,<br />
höher als beim Erwachsenen.<br />
Fr. Knühmann: Wie ist <strong>de</strong>r <strong>de</strong>nn?<br />
HPA: 80 - 100 Schläge<br />
Fr. Knühmann: 100 ist aber für einen 9jährigen zu hoch.<br />
HPA: Aber auf je<strong>de</strong>n Fall 60 - 80 beim Erwachsenen, 80 - 100 bei Kin<strong>de</strong>rn, 100 - 120 bei Babys.<br />
Fr. Knühmann: Gut lassen wir das. (Sie schien etwas ungeduldig und verkürzte die Sache). Er<br />
hat LK-Schwellung an bei<strong>de</strong>n Halsseiten.<br />
HPA: Dann schaue ich mir natürlich auch alle an<strong>de</strong>ren an, z. B. Axillär und Leisten.<br />
Fr. Knühmann: Axillär - nein, Leisten - ja.<br />
HPA: Dann machen wir Urintest.<br />
Fr. Knühmann: Was wollen Sie wissen?<br />
HPA: Alle Werte, da ich mir ja auch alle Testfel<strong>de</strong>r ansehe.<br />
Fr. Knühmann: Sie müssen doch wissen, wonach sie schauen.<br />
HPA: Ich mache einen Test mit Combur 10 und schaue mir natürlich alle Werte an. (Ich<br />
wollte mich nicht festnageln lassen).<br />
Fr. Knühmann: Lassen wir das, sie fin<strong>de</strong>n nichts pathologisches.<br />
HPA: Gut, dann machen wir eine Koc<strong>hp</strong>robe.<br />
Fr. Knühmann: Wie Koc<strong>hp</strong>robe? Wie geht das? (Wirkt leicht erbost)<br />
HPA: Ich koche <strong>de</strong>n Urin. Beim Plasmozytom, Syn. M. Kahler, kommt es zur Bildung von<br />
Bence-Jones-Proteinen, die bei 60°C stocken und bei weiterer Erhitzung wie<strong>de</strong>r zerfallen.<br />
Hr. Hasebrink: Als Einwand: Die wird heute nicht mehr gemacht.<br />
HPA: Ich kenne es aber so, schließlich habe ich es so gelernt (mit Überzeugung).<br />
Fr. Knühmann: Haben Sie schonen einen Verdacht?<br />
HPA: Ja, wenn ich einen Verdacht äußern müßte.<br />
Fr. Knühmann: Wie ist <strong>de</strong>r <strong>de</strong>nn?<br />
HPA: Leukämie<br />
Fr. Knühmann: Wenn Sie doch <strong>de</strong>n Verdacht haben, warum untersuchen Sie nicht darauf hin?<br />
HPA: (Habe <strong>de</strong>n Hinweis - du bist richtig - verstan<strong>de</strong>n) und sage o.k.- dann Bluttest.<br />
89
Fr. Knühmann: Was wollen Sie wissen?<br />
HPA: Leuko`s, Ery`s, Thombo`s.<br />
Fr. Knühmann: Was erwarten Sie?<br />
HPA: Leuko`s bis 100.000, Ery`s und Thrombo`s runter.<br />
Fr. Knühmann: Wieso das?<br />
HPA: Die omnipotente Stammzelle ist fast ausschließlich damit beschäftigt, immuninkompetente<br />
Leukozyten zu bil<strong>de</strong>n.<br />
Fr. Knühmann: (durch ihre Mimik auf meine Antwort war ich <strong>de</strong>r Meinung ich läge falsch)<br />
Wieso das?<br />
HPA: Ich erklärte, daß obige Stammzelle für die Produktion aller Blutzellen verantwortlich<br />
sei. (Dr. L. reagierte in Mimik und Gestik wohlwollend bei meinen Antworten.)<br />
Fr. Knühmann: Welche Leukämien kennen Sie?<br />
HPA: AML, ALL, CML, CLL<br />
Fr. Knühmann: Was erwarten Sie?<br />
HPA: Hiatus Leukämikus bei AML und ALL.<br />
Fr. Knühmann: (gleiche Reaktion wie vorhin) Was ist das?<br />
HPA: Im Blut kommen nur die erste und letzte Leukozytenstufe vor - alle Zwischenstufen<br />
fehlen, während bei CML und CLL alle Stufen vorhan<strong>de</strong>n sind und bis zu 100.000 Leuko`s erreicht<br />
wer<strong>de</strong>n.<br />
Fr. Knühmann: Und bei <strong>de</strong>n akuten?<br />
HPA: Ich war mir hier nicht mehr sicher und antwortete 20.000 - 30.000<br />
Fr. Knühmann: Und was ist bei 15.000 - 20.000?<br />
HPA: Da haben wir ein Leukozytose<br />
Fr. Knühmann: Na klar - aber wann?<br />
HPA: Bei allen Entzündungen (Fr. K. war nun endlich zufrie<strong>de</strong>n).<br />
Dr. Lühnemann:<br />
Frau mit 80 Jahren bekommt schlecht Luft, Oberschenkelhalsbruch vor 3 Jahren, Brustoperation<br />
vor 2 Jahren, Herzuntersuchung vor 1 Jahr<br />
HPA: Brustop., auf welcher Seite?<br />
Dr. Lühnemann: Rechts<br />
HPA: RR, Puls?<br />
Dr. Lühnemann: 140/85, Puls oB<br />
HPA: Auskultation <strong>de</strong>r Lunge?<br />
Dr. Lühnemann: Rechts keine Geräusche.<br />
HPA: Perkussion?<br />
Dr. Lühnemann: Rechts Dämpfung.<br />
HPA: Besteht optisch eine Einflußstauung auf <strong>de</strong>r rechten Seite?<br />
Fr. Knühmann: Was sehen Sie dann?<br />
HPA: Ö<strong>de</strong>me.<br />
Fr. Knühmann: Kein Ö<strong>de</strong>me<br />
HPA: Zwerchfellverschieblichkeit?<br />
Dr. Lühnemann: Keine Zwerchfellverschieblichkeit.<br />
Fr. Knühmann: Wie prüfen Sie das?<br />
HPA: Ich habe alles erklärt (Scapulalinie, Perkukussion, Markierungen usw.)<br />
HPA: Bei mir war <strong>de</strong>r Fa<strong>de</strong>n gerissen und ich bat <strong>de</strong>n Fall zurückzustellen.<br />
Dr. Lühnemann war einverstan<strong>de</strong>n.<br />
Herr Hasebrink:<br />
Patient, 65 Jahre, sieht ungesund aus, seit ½ Jahr Gewicht abgenommen und Druck im Bauch<br />
(er zeigt auf Oberbauch).<br />
HPA: Sind die Schmerzen im Epigastrum?<br />
90
Hr. Hasebrink: Nein, mehr rechts und tiefer.<br />
HPA: Also rechter Oberbauch?<br />
Hr. Hasebrink: Eher tiefer (ich verstand die Antwort als Hinweis auf Leber)<br />
HPA: Wie ist das Eßverhalten?<br />
Hr. Hasebrink: Hat abgenommen - vor allem Kohlenhydrate und Fette.<br />
HPA: Temperaturverhalten?<br />
Hr. Hasebrink: Normal<br />
HPA: Also ohne path. Befund? Er bestätigt!<br />
HPA: Stuhlverhalten?<br />
Hr. Hasebrink: Wechsel Opstipation mit Diarrhoe.<br />
HPA: Stuhlfarbe?<br />
Hr. Hasebrink: Mal hell, mal dunkel.<br />
HPA: Urinfarbe? (Ich wollte ihn festnageln, ob zum Zeitpunkt <strong>de</strong>s hellen Stuhls <strong>de</strong>r Urin dunkel<br />
gefärbt sei. Trotz mehrfacher gezielter Fragen wich er immer aus (er hat eine mo<strong>de</strong>rne<br />
Toilette, wo man dies nicht sehen kann). Momentan sind Stuhl- und Urinfarbe in Ordnung;<br />
auch auf mögliche zukünftige path. Befun<strong>de</strong> wollte er sich nicht äußern.<br />
HPA: Dann möchte ich von Ihnen eine Urinprobe.<br />
Hr. Hasebrink: Der Urin ist gelb.<br />
HPA: Ich palpiere die Leber.<br />
Hr. Hasebrink: Wie machen Sie das?<br />
HPA: Darf ich das vorführen?<br />
Hr. Hasebrink: Es genügt, wenn Sie uns das so erklären.<br />
HPA: Ich habe alles erklärt.<br />
Hr. Hasebrink: Was erwarten Sie?<br />
HPA: Meine Antwort schien nicht ganz korrekt gewesen zu sein, wie ich seinen Blicken entnahm<br />
und ich verbesserte darauf hin meine Äußerung.<br />
Hr. Hasebrink: Die Leber ist in Ordnung.<br />
HPA: Ist die Gallenblase tastbar?<br />
Hr. Hasebrink: Nein, ist sie nicht.<br />
HPA: Gut, dann habe ich auch kein pos. Courvoisier-Zeichen und damit kein Pancreaskopf-<br />
Ca.<br />
Fr. Knühmann: Muß das immer so sein?<br />
HPA: Nein, muß es nicht.<br />
Hr. Hasebrink: Wenn Sie auf Pancreaskopf-Ca. untersuchen, was erwarten Sie?<br />
HPA: Alphaamylase und Lipase im Blut erhöht.<br />
Hr. Hasebrink: Aber Sie pieksen doch nicht gleich.<br />
HPA: Stimmt, machen wir <strong>de</strong>n Combur-10-Test.<br />
Hr. Hasebrink: Welche Werte wollen Sie wissen?<br />
HPA: Erst falsche Testfel<strong>de</strong>r (Pankreas), dann aber korrigiert auf Bilirubin und Urobilinogen.<br />
Hr. Hasebrink: Und wie kommen die dahin?<br />
HPA: Über <strong>de</strong>n Blutweg.<br />
Hr. Hasebrink: Wie <strong>de</strong>nn?<br />
HPA: (Ich verstand nicht worauf er hinaus wollte) Dann muß ich Ihnen erst <strong>de</strong>n Entero-hepatitschen<br />
Kreislauf erklären und tat dies, nach <strong>de</strong>m er seine Frage wie<strong>de</strong>rholte.<br />
Hr. Hasebrink: Und wie kommen <strong>de</strong>nn jetzt die Stoffe in <strong>de</strong>n Urin?<br />
HPA: Die rückresorbierten Stoffe gehen in die Lebersinusoi<strong>de</strong> und wer<strong>de</strong>n dort von <strong>de</strong>n Hepatozyten<br />
aufgenommen - <strong>de</strong>r Rest geht über die Lebervenen in die untere Hohlvene.<br />
Hr. Hasebrink: Das wollte ich wissen.<br />
Fr. Knühmann: Warum gehen Sie so umständlich vor, obwohl Sie bereits einen konkreten<br />
Verdacht haben?<br />
HPA: Ich befürchte, daß ich wichtige Dinge übersehe und damit Fehler mache. (Dr. L. nimmt<br />
dies wohlwollend zur Kenntnis)<br />
91
Fr. Knühmann: Sie wissen die Erkrankung, untersuchen aber nicht gezielt danach, das sollten<br />
Sie aber machen.<br />
Fr. Knühmann: Jetzt aber klare Antworten.<br />
HPA: Ohne Anamnese etc.?<br />
Fr. Knühmann: Ja! Mutter kommt mit Kind, das schnarcht.<br />
HPA: Polypen<br />
Fr. Knühmann: Mutter mit Kind, das nachts hustet.<br />
HPA: Pseudokrupp.<br />
Fr. Knühmann: Wieso hustet das Kind?<br />
HPA: Durch Spasmen <strong>de</strong>r Atemwegsmuskulatur.<br />
Fr. Knühmann: Und wenn das Kind auch tagsüber hustet?<br />
HPA: Bronchopneumonie als Komplikation bei Masern.<br />
Fr. Knühmann: Keine weiteren Symptome.<br />
HPA: Bronchitis.<br />
Fr. Knühmann: Keine weiteren Symptome.<br />
HPA: TBC, aber dann erwarte ich später Gewichtsabnahme, subfebrile Temp. und Nachtschweiß.<br />
Fr. Knühmann: Ist es nicht.<br />
HPA: Keuchhusten.<br />
Fr. Knühmann: Darauf hätten Sie eher kommen müssen.<br />
HPA: Aber die an<strong>de</strong>ren darf ich nicht vergessen (Dr. L. lächelt).<br />
Hr. Hasebrink: Lehrer, 28 Jahre, aus ehem. DDR, kommt mit <strong>de</strong>n Kollegen nicht zurecht, geän<strong>de</strong>rtes<br />
Schulsystem und er hat Durchfall und weißen Mundbelag/Soor.<br />
HPA: Stuhl -Wechsel Diarrhoe mit Opstipation?<br />
Hr. Hasebrink: Ja.<br />
HPA: Weitere Symptome?<br />
Hr. Hasebrink: Erkältungen<br />
HPA: Temperaturverhalten?<br />
Hr. Hasebrink: Bei Erkältung erhöht.<br />
HPA: Gewichtsverhalten?<br />
Hr. Hasebrink: Runter.<br />
HPA: Einen Moment bitte, ich muß meine Befun<strong>de</strong> überprüfen (dachte an Fr. K’s Worte<br />
„Konkret wer<strong>de</strong>n“). Wenn ich jetzt eine Verdachtsdiagnose äußern müßte, wür<strong>de</strong> ich an AIDS<br />
<strong>de</strong>nken.<br />
Fr. Knühmann: Warum fragen Sie nicht danach?<br />
HPA: (Wie soll man da fragen? Also versuchte ich es nicht mit <strong>de</strong>r Hammermetho<strong>de</strong>) Gehören<br />
Sie zum Kreis <strong>de</strong>r Erlauchten?<br />
Fr. Knühmann: (Halb entrüstet) Warum fragen Sie nicht, ob er schwul ist?<br />
Hr. Hasebrink: Ich bin nicht schwul!<br />
HPA: Nehmen Sie Drogen?<br />
Hr. Hasebrink: Nein, ich nehme keine Drogen.<br />
HPA: Haben Sie früher Drogen genommen, die mittels Spritze genommen wer<strong>de</strong>n?<br />
Hr. Hasebrink: Ja, in meiner Studienzeit manchmal.<br />
Fr. Knühmann: Was erwarten Sie jetzt?<br />
HPA: T4 runter, T8 rauf.<br />
Fr. Knühmann: Was machen Sie jetzt?<br />
HPA: Zum Arzt schicken, da <strong>de</strong>r HP keine Behandlungsmöglichkeiten hat (beruhigt <strong>de</strong>n<br />
Amtsarzt).<br />
Hr. Hasebrink: O.k., spielen wir <strong>de</strong>n Fall durch: Wie wer<strong>de</strong>n Sie mir das beibringen wollen?<br />
HPA: Also kann ich von einer gesicherten Diagnose ausgehen?<br />
92
Hr. Hasebrink: Ja, können Sie.<br />
HPA: Ich wür<strong>de</strong> Ihnen nun sagen, daß Sie AIDS hätten.<br />
Hr. Hasebrink: Dann wür<strong>de</strong> ich aus <strong>de</strong>m Fenster springen.<br />
HPA: Entschuldigung, aber in diese Situation habe ich mich nun wirklich noch nicht hineinversetzt.<br />
Ich wur<strong>de</strong> nun gebeten, <strong>de</strong>n Raum zu verlassen.<br />
Nach wenigen Minuten wur<strong>de</strong> ich wie<strong>de</strong>r hereingebeten und man gratulierte mir zur<br />
bestan<strong>de</strong>nen Prüfung.<br />
Ich habe versucht möglichst alle Fragen, Antworten sowie die Reaktionen <strong>de</strong>r Prüfer wie<strong>de</strong>rzugeben.<br />
Ich möchte hier auch die Gelegenheit nutzen, mich bei allen zu bedanken, die mir hilfreich zur<br />
Seite stan<strong>de</strong>n - auch bei meinen Mitschülern, insbeson<strong>de</strong>re bei:<br />
Sauter-Institut, Institut für Psychologie, Metaphysik und geistige Heilweisen<br />
Wehrstraße 12, 73035 Göppingen<br />
Volker Rupp, Prüfungsvorbereitung für Heilpraktiker<br />
Pfalzstraße 2, 40477 Düsseldorf<br />
sowie natürlich bei Leo und Klaus, die mich manchmal mit Differentialdiagnose und Fallbeispielen<br />
an <strong>de</strong>n Ran<strong>de</strong> <strong>de</strong>r Verzweiflung gebracht haben.<br />
Ich möchte mich auch bei meinem Freund Heinz Pollmann bedanken, <strong>de</strong>r mich durch viele<br />
Fragen und Hinweise festigte und nicht zuletzt bei meiner Familie.<br />
Der Dank gilt aber nicht nur <strong>de</strong>m Wissen, was vermittelt wur<strong>de</strong>, son<strong>de</strong>rn vielmehr <strong>de</strong>r<br />
Menschlichkeit und <strong>de</strong>m Verständnis, wie dies gemacht wur<strong>de</strong>.<br />
Euer Peter<br />
93
Annette Uebel<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfer: Herr Hösters<br />
Herr Kriegel<br />
Herr Dr. Schmitz<br />
<strong>Krefeld</strong>, 26.06.97<br />
Prüfungsdauer: ca. 20 Minuten<br />
Herr Hösters:<br />
1. Nennen Sie fünf Erreger von Geschlechtskrankheiten, die nicht im Gesetz stehen.<br />
2. Was be<strong>de</strong>utet:<br />
n Sterilisation?<br />
n Desinfektion?<br />
3. Beschreiben Sie die Leberpalpation<br />
4. Was verstehen Sie unter BSE und HSE?<br />
Herr Kriegel:<br />
1. Sie führen eine Akupunkturbehandlung durch, als sich plötzlich vor Ihrer Praxis ein Unfall<br />
ereignet. Ein Fahrradfahrer wur<strong>de</strong> von einem Auto gestreift und stürzte. Im Lenkrad<br />
transportierte er Glasflaschen. Er verletzte sich am Unterarm durch die Glasscheiben und<br />
blutet stark. Als Sie die Unfallstelle betreten, hat er sich wie<strong>de</strong>r aufgerichtet und möchte<br />
weiterfahren??<br />
Der Notarzt wur<strong>de</strong> inzwischen verständigt, hat sich aber verfahren und kann die Unfallstelle<br />
erst später erreichen.<br />
Wie verhalten Sie sich?<br />
2. In Ihrem Wartezimmer kollabiert ein Patient, <strong>de</strong>n Sie noch nicht kennen und <strong>de</strong>r zum<br />
erstenmal zu Ihnen kommt. Was tun Sie?<br />
Dr. Schmitz<br />
Ein Patient, 56 Jahre, klagt über Hämaturie.<br />
Die ausführliche Anamnese ergab:<br />
1. Herzinfarkt vor 10 Jahren, RR aber seit Jahren <strong>de</strong>m Alter entsprechend.<br />
2. Patient nimmt keinerlei Medikament<br />
3. Dreiwöchiger Aufenthalt im Amazonasbecken, aber kein Fieber.<br />
Über Blutlabor und Combur 10 schien Dr. Schmitz nichts wissen zu wollen, ebensowenig<br />
über DD Hämaturie und Proteinurie.<br />
Wichtig war, <strong>de</strong>n Patienten zum Urologen zu schicken.<br />
Die exzellente Vorbereitung bei Volker schafft eine grundsoli<strong>de</strong> Basis, auf <strong>de</strong>r man sich sicher<br />
bewegen kann, beson<strong>de</strong>rs bei <strong>de</strong>r Anamnese und <strong>de</strong>m facettenreichen Gebiet <strong>de</strong>r DD,<br />
auch auf die Gefahr hin, daß man die ein o<strong>de</strong>r an<strong>de</strong>re Frage nicht auf Anhieb beantworten<br />
kann.<br />
94
Karl Schubert<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Dr. Ott Amtsarzt Uhrzeit: 10.50 Uhr<br />
HP Hasebrink HP<br />
Hörsters HP<br />
Protokollführerin<br />
Fall:<br />
Mann, 48 Jahr, mit Übelkeit, Brechreiz und Kopfweh.<br />
<strong>Krefeld</strong>, 04.09.97<br />
Anamnese:<br />
Seit wann?<br />
Längere Zeit, hat sich so entwickelt, in <strong>de</strong>r letzten Zeit dauernd.<br />
Alle Symptome zusammen?<br />
Davon können Sie ausgehen.<br />
Hat er Schmerzen?<br />
Im Oberbauch!<br />
Wo genau?<br />
Unbestimmt!<br />
Strahlen sie aus? Etwa links in <strong>de</strong>n Rücken?<br />
Machen Sie weiter.<br />
Blutdruck?<br />
Systole 120, Diastole im Moment egal, Puls 90.<br />
Ich rechne jetzt schnell <strong>de</strong>n Schockin<strong>de</strong>x aus 90/120 = ¾ = 0,75.<br />
Der Normalwert liegt bei 0.5, kritische Lage ab 1, manifestiert durch Schock ab einem Wert<br />
von ≥ 1,5. Demzufolge kann ich einen Schock und damit <strong>de</strong>n akuten Notfall ausschließen.<br />
Richtig!<br />
Temperatur?<br />
Egal.<br />
Dann brauche ich mir auch keine Gedanken über fiebrige Infektionskrankheiten und sonstige<br />
fiebrige Zustän<strong>de</strong> zu machen.<br />
Nein.<br />
Eßverhalten? Ist stark reduziert bei Übelkeit, Erbrechen und Kopfschmerzen.<br />
Sicher. Damit ist natürlich auch ein Gewichtsverlust verbun<strong>de</strong>n. Trotz<strong>de</strong>m möchte ich fragen,<br />
ob darüber hinaus ein unverhältnismäßiger Gewichtsverlust vorliegt.<br />
Ja, 3 kg in 12 Wochen.<br />
Feigling?<br />
Nein, krankheitsbedingt.<br />
Abneigung gegen bestimmte Speisen?<br />
Können Sie weglassen.<br />
Stuhlverhalten?<br />
Wechsel von Obstipation und Durchfall.<br />
Nein, die ganze Zeit nicht, im Moment etwas obstigniert, weil er wenig ißt.<br />
Wie sieht sein Stuhl aus?<br />
Hell und lehmfarben.<br />
Weitere Auffälligkeiten, z. B. Glut?<br />
Nein, keine weiteren Auffälligkeiten. Aber das hat keine Be<strong>de</strong>utung.<br />
Dann möchte ich einmal zusammenfassen: Übelkeit, Brechreiz, Kopfweh, apparenter Gewichtsverlust<br />
3 kg in 12 Wochen, Druckschmerz im Oberbauch, kein Fieber, heller und lehmfarbenen<br />
Stuhl. Progredienter Verlauf.<br />
95
Was hat er jetzt?<br />
Ich habe natürlich einen Verdacht. Aber <strong>de</strong>r ist noch nicht so gesichert. Ich mache jetzt mit<br />
meiner Anamnese weiter und dann wer<strong>de</strong>n wir sehen.<br />
Machen Sie weiter.<br />
Trinkverhalten?<br />
Nicht weiter auffällig.<br />
Urinverhalten.<br />
Wie meinen Sie das?<br />
Hat er Probleme mit <strong>de</strong>r Miktion?<br />
Nein!<br />
Wie sieht sein Urin aus?<br />
Dunkel.<br />
Das mit <strong>de</strong>m Urin ist sehr interessant.<br />
Und dann hat er auch noch <strong>de</strong>n hellen und lehmfarbenen Stuhl. Wenn ich ihm in die Augen<br />
schaue, wie sehen seine Skleren aus?<br />
Gelblich-bräunlich.<br />
Haut?<br />
Unbestimmt, schlechtes Licht!<br />
Mit <strong>de</strong>r Haut, das ist sowieso nicht so sicher. Manche Leute sind geschminkt. An<strong>de</strong>re haben<br />
von Natur aus eine an<strong>de</strong>re Hautfarbe (Zeit schin<strong>de</strong>n).<br />
Das ist wohl war. Und was hat er jetzt?<br />
Er hat einen Ikterus. Außer<strong>de</strong>m haben wir noch das Geschehen im Oberbauch. Und dann muß<br />
ich mir auch noch Gedanken machen, in welchem Verhältnis das eine zum an<strong>de</strong>ren steht.<br />
Sehr schön!<br />
Welche Ursachen für einen Ikterus kennen Sie?<br />
Da gibt es viele. Für <strong>de</strong>n HP ist es wichtig, daß er die Infektionskrankheiten nicht vergißt.<br />
Denn bei vielen besteht nach § 30I BSG ein Behandlungsverbot, wenn die Infektionskrankheit<br />
in § 3, 8 o<strong>de</strong>r 45 gelistet und mit Mel<strong>de</strong>pflicht belegt ist.<br />
Woran <strong>de</strong>nken Sie?<br />
Bei Ikterus <strong>de</strong>nke ich sofort an die Konstellation Virushepatitis/Leptospirosen.<br />
Was haben die bei<strong>de</strong>n miteinan<strong>de</strong>r zu tun?<br />
Den Ikterus. Aber es gibt auch hier Unterschie<strong>de</strong>.<br />
Wie immer.<br />
Wenn bei M. Weil <strong>de</strong>r Ikterus ausbricht, geht es <strong>de</strong>m Patienten schlechter, bei Hepatitis geht’s<br />
ihm besser.<br />
Lassen wir das jetzt mit <strong>de</strong>m Weil und <strong>de</strong>n ganzen Leptospirosen. Welche Arten von Hepatitis<br />
kennen Sie?<br />
Hepatitis ist klassifiziert in Hep. A, B, C, C, E und F. Alle sind mel<strong>de</strong>pflichtige Infektionskrankheiten<br />
nach § 3 (2) BSG, Mel<strong>de</strong>pflicht E, T. Es gibt auch nicht bestimmbare und übrige<br />
Formen. Bei allen besteht das Behandlungsverbot nach § 30 (1), 3 (2) BSG infolge Mel<strong>de</strong>pflicht<br />
E.T.<br />
Hepatitis A?<br />
Am weitesten verbreitet, bei uns in Europa sogar en<strong>de</strong>misch in Kalabrien und Mazedonien.<br />
Gefährlich für Touristen. Infektionsweg fäkal-oral und sexuell auch. Ink.-Zeit 2 - 6 Wochen,<br />
Symptome: Übelkeit, Brechreiz, Kopfweh. Es gibt einen inapparenten = anikterischen<br />
Verlauf. Nach Abklingen lebenslange Immunität, keine Ausschei<strong>de</strong>r.<br />
Gut! -Hepatitis B?<br />
Schwere Infektionskrankheit, oft tödlich. Infektionsweg: parenteral - ein Teil <strong>de</strong>s Drogenproblems<br />
liegt hier, sexuell - Schmierinfektion, wer<strong>de</strong>n gelegentlich diskutiert.<br />
Ja, es gibt unklare Fälle.<br />
Ink.-Zeit 2 - 6 Monate, auch hier in app. Verlauf möglich.<br />
96
OK! - Es gibt noch weitere Ursachen für Ikterus.<br />
Ja, Hämolyse, z. B. Hämolyse liegt vor, wenn Ery’s abgegeben wer<strong>de</strong>n.<br />
Das ist immer <strong>de</strong>r Fall!<br />
Sicher. Aber ich meine jetzt d. pathol. Hämolyse, weil <strong>de</strong>r Pat. einen Ikterus hat. Eine solche<br />
Hämolyse kommt z. B. zustan<strong>de</strong>, wenn er Malaria hat. Es gibt 3 Typen .<br />
Brauche wir jetzt nicht!<br />
Allen ist gemeinsam, daß kein Fieberschub die Schizellen d. Ery’s befallen. Und dann entsteht<br />
eine schwere Hämolyse.<br />
Hat er <strong>de</strong>nn Malaria?<br />
Natürlich nicht, ich konnte ja bereits feststellen, daß keine Temperaturabweichungen vorliegen,<br />
damit auch kein Fieber. Wo kein Fieber, da keine Malaria.<br />
Wir nehmen Ihre Ausführungen über Hämolyse gern entgegen. Aber - ganz richtig - er hat<br />
keine Hämolyse! Gibt es noch an<strong>de</strong>re Ursachen für Ikterus? Wir lassen jetzt die Infektionskrankheiten<br />
beiseite.<br />
Ja. Ikterus kann auch inf. Einer Krankheit <strong>de</strong>r Galle o<strong>de</strong>r <strong>de</strong>r ableiten<strong>de</strong>n Gallenwege entstehen.<br />
Cholangitis z. B.<br />
Cholangitis!<br />
Jawohl, Chlangitis hat <strong>de</strong>n passageren Ikterus und die Charkot-Trias. Die Charkot-Trias ...<br />
Halt! Sie sagten ableiten<strong>de</strong> Gallenwege. Welche Gallenwege gibt es <strong>de</strong>nn noch?<br />
Intralepatische Gallenwege, die Glisson-Trias gehört auch in diesen Zusammenhang.<br />
So tief brauchen wir nicht einzusteigen.<br />
Ich sah jetzt plötzlich meinen Fehler und wechselte das Thema. Cholangitis kann u. a. durch<br />
Gallensteine verursacht sein. Steine sind jedoch immer im Spiel bei <strong>de</strong>r Choletihiasis. Dann<br />
gibt es die Gallenblasenentzündung Cholezystitis.<br />
Können Sie eine Cholerzystitis bei <strong>de</strong>r Untersuchung feststellen?<br />
Cholezystitis ist eine Entzündung. Die klassischen Entzündungszeichen sind -> Ru Ca Tu Do<br />
und Fu Lä. Tumor = Schwellung, führt zu einer Vergrößerung <strong>de</strong>r Gallenblase. Sie wird palpabel.<br />
Wo?<br />
Die Gallenblase liegt zwischen Lobus<strong>de</strong>xter und quadratus. Das ist <strong>de</strong>r rechte Rippenbogen.<br />
Eine geschwollene Gallenblase wird unter d. rechten Rippenbogen an <strong>de</strong>r Grenze zum rechten<br />
Oberbauch palpabel.<br />
Einverstan<strong>de</strong>n.<br />
Die Gallenblase kann auch einen o<strong>de</strong>r viele Steine enthalten.<br />
Was passiert dann?<br />
So lange <strong>de</strong>r Stein in <strong>de</strong>r Gallenblase liegenbleibt, spürt <strong>de</strong>r Patient nichts. Wenn er wan<strong>de</strong>rt,<br />
bekommt <strong>de</strong>r Patient eine Gallenkolik.<br />
Hasenbrink: Wie ist dieser Schmerz zu charakterisieren?<br />
Ein Stein, <strong>de</strong>r die Gallenblase verläßt, kommt i. <strong>de</strong>n ductus cysticus, <strong>de</strong>r nach seiner Vereinigung<br />
mit d. ductus hapaticus commonis <strong>de</strong>n ductus choledochus bil<strong>de</strong>t. Dann kommt d.<br />
ampulla Vateri. Dann die papilla Vateri. Gallenkolik entsteht, wenn ein Stein das Lumen <strong>de</strong>s<br />
ductus ausfüllt o<strong>de</strong>r sogar dicker ist und d. Peristaltik einsetzt. Kolikschmerzen i. d. ableiten<strong>de</strong>n<br />
Gallenwegen gehören zu <strong>de</strong>n stärksten Schmerzen überhaupt. Sie verlaufen synchron<br />
mit <strong>de</strong>r Peristaltik.<br />
Wie meinen Sie das?<br />
Der Schmerz verläuft mit <strong>de</strong>r Peristaltik. Je<strong>de</strong>smal, wenn sich d. ductus zusammenzieht, geht<br />
<strong>de</strong>r Schmerz los.<br />
Ja, und wie ist er dann?<br />
Anschwellend und abschwellend.<br />
Hasebrink nuschelte - ganz leise. Ich verstand nur noch Bruchstücke.<br />
Ich unterbrach ihn und sagte einfach: Ich habe Ihre Frage nicht gehört.<br />
97
Sie sagten ganz richtig, <strong>de</strong>r Schmerz schwillt an und ab. Wie nennt man das <strong>de</strong>nn? Das ist ein<br />
Fachausdruck.<br />
Ich rechnete mit etwas Lateinischem o<strong>de</strong>r Griechischem. Mir fiel aber nichts ein. Da machte<br />
ich mit bei<strong>de</strong>n Hän<strong>de</strong>n eine Sinuskurve in seine Richtung und sagte, so sieht <strong>de</strong>r Schmerz aus.<br />
Ja, und wie nennt man das?<br />
Sinuskurve.<br />
Ach nein, nein. Das ist doch so einfach.<br />
Ich versuchte, ihn vom Thema wegzubringen. Diese Schmerzen können auch ausstrahlen. Er<br />
biß aber nicht an. Um keine Peinlichkeit aufkommen zu lassen, re<strong>de</strong>te ich einfach weiter. Na<br />
ja, also solche Koliken, Gallenkoliken beson<strong>de</strong>rs, aber Nierenkoliken auch verlaufen wie<br />
Wellen. verstehen Sie: wellenförmig.<br />
Ja, Sie wissen es doch! War das <strong>de</strong>nn so schwer? Gallenkoliken verlaufen wellenförmig. Das<br />
ist ein Fachausdruck. Den müssen Sie beherrschen.<br />
Sie sind <strong>de</strong>r Meinung, diese Schmerzen können ausstrahlen?<br />
Ja, weil sie so heftig sind.<br />
In <strong>de</strong>n rechten Rücken bis in die rechte Schulter.<br />
Haben Sie das vorhin auch bei Cholangitis und Cholezystitis gemeint?<br />
Nein, nicht bei Cholangitis, je<strong>de</strong>nfalls nicht, wenn die Cholangitits i. d. intrahepatischen<br />
Gallengängen stattfin<strong>de</strong>t. Das sind die Steine nicht so große und es gibt viele Gänge und das<br />
ganze verteilt sich besser. Und bei Cholezystitis und bei Choletihiasis mit Kolik sind die<br />
Schmerzen gar nicht so unterschiedlich, zumal eine längere Cholelithiasis ohnehin oft zur<br />
Cholezystitis führt. Beschleunigt wird <strong>de</strong>r Prozeß u. U., wenn an<strong>de</strong>re Pathogene Stoffe bereits<br />
in <strong>de</strong>r Gallenblase sind. Sogar leben<strong>de</strong> Erreger können sich dort einnisten. Die Gallenblase ist<br />
eine Art Deponie für Abfall und Noxen aus <strong>de</strong>m ganzen Körper.<br />
Hasenbrink: Einverstan<strong>de</strong>n.<br />
Dr. Ott: Jetzt haben Sie palpiert und die geschwollene Gallenblase festgestellt. Sie wollen genau<br />
wissen, was los ist. Was machen Sie?<br />
Ich sage <strong>de</strong>m Patienten, er solle seine Galle bei einem Internisten röntgen lassen. Auch Ultraschall<br />
soll er machen lassen. Dann möge er sich wie<strong>de</strong>r mit <strong>de</strong>m Befund bei mir vorstellen.<br />
Gehen wir jetzt von <strong>de</strong>r Galle weg. Der Schmerz im Oberbauch, wenn er weiter oben wäre,<br />
was wäre dann?<br />
Von <strong>de</strong>r Aufteilung <strong>de</strong>s Abdomens her, wäre <strong>de</strong>r Schmerz dann im epigastrischen Dreieck.<br />
Ich müßte mir Gedanken über seinen Magen machen.<br />
Und wenn <strong>de</strong>r Schmerz noch weiter oben wäre?<br />
Dann wäre <strong>de</strong>r Schmerz restrosternal.<br />
Gut, was liegt da?<br />
Retrosternal liegt das Mediastinum. Im Mediastinum liegen mehrere Organe und Teile von<br />
Organen.<br />
Das wissen Sie über Atmung? Was gibt es da retrosternal?<br />
Die Luftrohre, trachea.<br />
Genauer.<br />
Die bifurcatio trachae. Sie ist ein integraler Bestandteil <strong>de</strong>s bronchopulmonalen Systems. Die<br />
trachea hat in ihrem oberen Bereich C-förmige Spangen aus hyalinem Knorpel. Die bei<strong>de</strong>n<br />
En<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s C liegen dorsal und sind muskulär überbrückt, damit eine Möglichkeit zum Ausweichen<br />
besteht.<br />
Ja, das ist richtig. Aber das meinen wir jetzt weniger. Denken Sie mal an Befun<strong>de</strong>.<br />
Ich kann im vorliegen<strong>de</strong>n Zusammenhang Befun<strong>de</strong> erheben, durch Inspektion, Palpation,<br />
Perkussion und Auskultation.<br />
OK! Wie palpieren Sie die Lunge?<br />
Wenn es ein Mann ist, lege ich meine Hän<strong>de</strong> parasternal auf seinen Brustkorb und lasse ihn<br />
mit tiefer Stimme 99 sagen.<br />
98
Und was machen Sie mit einer Frau?<br />
Da ist die Stimme zu hoch, Kind genauso. Ich komme mit Palpation nicht weiter. Ich erhebe<br />
die sog. Bronchophonie. Sie ist kein Palpations, son<strong>de</strong>rn ein Auskulationsbefund.<br />
Gut! Auskulatition.<br />
Hösters: Was ist eine Stidor?<br />
Ein pathologisches Atemgeräusch<br />
Wo?<br />
Am besten teilt man das broachopulmonale System in zwei Teile: einen funktionalen und<br />
einen Leitungsteil.<br />
Stridor in <strong>de</strong>r Lunge?<br />
Nein. Stridor betrifft nur die Bronchien. In <strong>de</strong>n Abveolen fin<strong>de</strong>t <strong>de</strong>r Gasaustausch statt. Es<br />
gibt zwei Arten, <strong>de</strong>n inspiratorischen und <strong>de</strong>n exspiratorischen Stridor entsprechend <strong>de</strong>r Aufteilung<br />
<strong>de</strong>s Röhrensystems in die oberen und die unteren Luftwege. Er atmet stridorös ein.<br />
Was ist das?<br />
Der inspiratorische Stridor.<br />
Nennen Sie mal eine Krankheit mit inspiratorischem Stridor.<br />
Als HP <strong>de</strong>nke ich zuerst an die Infektionskrankheiten und die malignen Erkrankungen, wie<br />
Ca.<br />
Lassen wir das jetzt weg.<br />
Fällt Ihnen eine Krankheit mit inspir. Stridor ein, die nicht mel<strong>de</strong>pflichtig ist? Das<br />
Glottisoe<strong>de</strong>m, tritt gehäuft bei Kin<strong>de</strong>rn auf. Es kann eine Angina zugrun<strong>de</strong> liegen, aber auch<br />
an<strong>de</strong>re Ursachen, etwa ein Insektenstich. Bedingt durch die Schwellung an <strong>de</strong>r apiglottis und<br />
auch tiefer i. Kehlkopf kommt es zum inspiratorischen Stridor.<br />
Das wollen wir jetzt nicht weiterverfolgen. Exspiratorischer Stridor.<br />
Der Stridor d. unteren Luftleitungssystems - also caudal vom Kehlkopf.<br />
Und an welche Krankheit <strong>de</strong>nken Sie?<br />
Asthma bronchiale. Es gibt 2 Typen extruisic und intruisic asthma.<br />
Das können Sie vergessen. Extruisic asthma.<br />
Es beruht auf einer lergischen Reaktion. Nach Aktivierung von Gewebsmastzellen docken d.<br />
Erreger daran an und ...<br />
Ja, ja, die Sache mit d. Histamin. Sie haben ja schon gesagt, allergische Reaktion.<br />
Dem Asthma liegt u. a. ein Problem mit <strong>de</strong>r Ausatmung zugrun<strong>de</strong>.<br />
Wie ist <strong>de</strong>r Befund?<br />
Exspiratorischer Stridor - weithin hörbar. Asthmatiker können nicht loslassen.<br />
Bitte?<br />
Ich meine das so: Zur Einatmung benötigen wir die Atemmuskulatur. Der Haupteinatemmuskel<br />
ist das Zwerchfell. Es gibt durch Einatemhilfsmuskeln, d. wichtigste ist d. m. sterno<strong>de</strong>idomastoi<strong>de</strong>m.<br />
Die an<strong>de</strong>ren lasse ich jetzt weg.<br />
Einverstan<strong>de</strong>n!<br />
Bei d. Ausatmung ist es an<strong>de</strong>rs. Es gibt keine Ausatem-Hauptmuskulatur. Wir lassen einfach<br />
los und das Zwerchfell schnellt in seine ursprüngliche zweikuppelige Ausgangslage zurück.<br />
Die Luft entweicht. So habe ich das mit <strong>de</strong>m Loslassen gemeint.<br />
Einverstan<strong>de</strong>n!<br />
Dann gibt es noch Austemhilfmuskeln.<br />
Brauchen wir jetzt nicht! Bronchitis?<br />
Zwei Krankheiten: Akute und chronische Bronchitis. Die chronische ist von <strong>de</strong>r WHO <strong>de</strong>finiert<br />
wor<strong>de</strong>n.<br />
OK! Wie sind die Befun<strong>de</strong>. Denken Sie an die Auskultation.<br />
Es gibt Haupt- und Nebengeräusche. Nehmen Sie die Nebengeräusche.<br />
Es kommt darauf an, ob ich Geräusche d. Bronchien o<strong>de</strong>r d. Alve<strong>de</strong>n abhören will.<br />
Nehmen Sie d. Alve<strong>de</strong>n.<br />
Feuchte Rasselgeräusche.<br />
99
Etwas genauer!<br />
Es gibt groß-, mittel- und feinblasige feuchte RG.<br />
Wir sind noch bei <strong>de</strong>r Bronchitis.<br />
Dr. Ott: Da müssen Sie jetzt aufpassen. Ich re<strong>de</strong> jetzt von chronischer Bronchitis, ja!<br />
Die chronische Bronchitis fin<strong>de</strong>t nicht in <strong>de</strong>n Alve<strong>de</strong>n statt, son<strong>de</strong>rn in <strong>de</strong>n Bronchien. Der<br />
Patient hat jetzt trockene RG. Man nennt diese Giemen, Pfeifen, Brummen.<br />
Hösters: Gut. Bronchitis ist also nicht in <strong>de</strong>n Alve<strong>de</strong>n. Könnten die Alve<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r vielleicht<br />
die Lunge allgemein betroffen sein?<br />
Das kann passieren. Chronische Krankheiten haben gelegentlich akute Phasen. Wenn sich<br />
dann Bakterien aufpfropfen, könnte eine Bronchopneumonie entstehen.<br />
Einverstan<strong>de</strong>n.<br />
Hasebrink: Unsere Ausgangslage; Druck im Oberbrauch, Sie erinnern sich? Ich gebe Ihnen<br />
jetzt eine kleine Hilfestellung: Der Schmerz strahlt jetzt in die linke Schulter.<br />
Ich <strong>de</strong>nke an 2 Organe: Pankreas und Herz.<br />
Lassen Sie jetzt einmal d. Ikterus außer Beachtung!<br />
Es gibt 2 Krankheitsbil<strong>de</strong>r mit einer schweren Symptomatik, fast <strong>de</strong>ckungsgleich.<br />
Sie schränken zurecht ein.<br />
Ich meine die akute Pankreatitis und <strong>de</strong>n Herzinfarkt.<br />
Welchen?<br />
Den Hinterwandinfarkt.<br />
Wie wird das Herz invertiert?<br />
Das Herz wird auch invertiert. Z .B. geht ein Ast v. X. Hirnnerv = n. vagus am Aortenbogen<br />
vorbei, fächert sich in die rr.cardiaei auf und entfaltet eine dämpfen<strong>de</strong> Wirkung in Richtung<br />
Bradykardie.<br />
Hösters: Herr Hasebrink, sagen Sie doch, daß Sie das Reizleitungssystem meinen. Er hat es<br />
doch schon gesagt.<br />
Ich bin krank und Sie bekommen die gleiche Krankheit.<br />
Ich sah keinen Zusammenhang zwischen <strong>de</strong>m Fall und mir und schwieg.<br />
Hösters: Wo erfolgt die Reizbildung.<br />
Im Sinusknoten.<br />
Wo ist <strong>de</strong>r?<br />
Im rechten Vorhof, dort wo v. cava suprior i. d. Vorhof eintritt.<br />
Wie funktioniert das alles?<br />
Der Sinusknoten ist eine spezialisierte Muskelfasereinheit.<br />
Was ist, wenn <strong>de</strong>r Sinusknoten ausfällt?<br />
Die Tätigkeit wird von AV-Knoten übernommen. Er liegt am Bo<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s rechten Vorhofs. Der<br />
AV-Knoten gewährleistet das Potential für einen Notbetrieb von Herz, Atmung und Hirn.<br />
Hasebrink: Der Begriff funktioneller Herzstillstand ist Ihnen geläufig, ja?<br />
Das Herz arbeitet nicht regelrecht.<br />
Inwiefern?<br />
Nehmen wir z. B. Herzflattern und -flimmern, mit über 260 bzw. 30 TO-Schlägen pro Minute.<br />
Und das ist ein Herzstillstand?<br />
Nein, das Herz steht nicht still.<br />
Ich sprach von funktionellem Herzstillstand, funktionell. Be<strong>de</strong>nken Sie dieses Wort:<br />
funktionell.<br />
Es kommt nicht nur auf die Bewegung <strong>de</strong>s Herzmuskels an. Das ist auch allein eine Sache <strong>de</strong>s<br />
Volumens. Ein Herz, das schnell schlägt, kann trotz<strong>de</strong>m leistungsschwach und -unfähig sein.<br />
Das ist dann alles funktionell. Herold und New York Heart Association sagen, daß d. Amplitu<strong>de</strong>n<br />
kürzer wer<strong>de</strong>n, wenn das Herz so schnell schlägt.<br />
Da brauchen Sie Herold und <strong>de</strong>n an<strong>de</strong>ren Herrn nicht zu bemühen. Das ist so einfach. Bleiben<br />
Sie ganz ruhig.<br />
100
Je schneller das Herzschläge und je kleiner die Amplitu<strong>de</strong> wer<strong>de</strong>n, um so geringer wird das<br />
Herzminutenvolumen. Aus diesem Grund ist vom Ergebnis her die Situation beinahe so, als<br />
wenn das Herz nicht mehr funktioniert und seinen Betrieb einstellt.<br />
Ja, was wäre eine Möglichkeit. Gibt es vielleicht noch etwas an<strong>de</strong>res? Denken Sie an <strong>de</strong>n<br />
Aufbau <strong>de</strong>s Herzens.<br />
Das Herz hat Vorhof und Kammern, jeweils 2.<br />
Sonst nichts?<br />
Endohard, Myohard, Renhard, Herzbeutel.<br />
Aha, Endohard. Was haben Sie davon schon gehört?<br />
Das Endohard ist eine spiegelglatte Haut, wenn es gesund ist. Es klei<strong>de</strong>t die Innenräume <strong>de</strong>s<br />
Herzens aus und bil<strong>de</strong>t die Herzklappen.<br />
Ja, die Herzklappen!<br />
Es gibt 4, man teilt sie in zwei Typen ein: Segelklappen und Tauchklappen. Tauchklappen<br />
sind die Pulmonal und die Aortenklappe.<br />
Was passiert, wen sie nicht funktionieren?<br />
Die Strömung kommt durcheinan<strong>de</strong>r. Der Blutstrom geht nur in eine Richtung. Stromumkehren,<br />
Unterbrechungen, Staus etc. dürfen unter regulären physiologischen Bedingungen nicht<br />
sein. Es gibt zwei Arten von Klappenfehlern: Stenosen und Insuffizensen. Stenotische<br />
Klappen gehen zu, aber schlecht auf; insuffiziente Klappen gehen auf, schließen aber schlecht.<br />
Nehmen Sie die Aortenklappe. Was passiert, wenn Sie nicht richtig aufgeht?<br />
Ein Stau. Er wird zunächst kompensiert durch Vergrößerung <strong>de</strong>s Herzmuskels. Nach Scheitern<br />
<strong>de</strong>r Kompensation entsteht eine Dilatation, schließlich ein Rückstau in <strong>de</strong>m hinteren Vorhof.<br />
Es kann zur Linksherzinsuffizienz kommen, die bis in die Lunge gestaut wird.<br />
Nehmen Sie an, die Aortenklappe ist insuffizent.<br />
Hier staut Blut <strong>de</strong>n großen Kreislauf in <strong>de</strong>r linken Herzkammer. Es entsteht Pen<strong>de</strong>lblut, d. h.<br />
ein bestimmtes Blutvolumen wird infolge <strong>de</strong>r Insuffizienz nur noch hin- und hergeschoben,<br />
zwischen linker Herzkammer und Aortenbogen. Infolge <strong>de</strong>s mangelhaften Druckes ist auch<br />
die Windkesselfunktion gestört. In <strong>de</strong>r Kammerdiastole wird zu wenig Blut in die Coronararterien<br />
gedrückt. Es kommt zur Min<strong>de</strong>rversorgung <strong>de</strong>s Herzmuskels. Auch daraus kann sich<br />
ein funktioneller Herzstillstand ergeben.<br />
Gehen wir zu unserem Ausgangsfall zurück. Nehmen Sie an, <strong>de</strong>r Patient habe einen Blutdruck<br />
von <strong>18</strong>0 zu 60, Puls interessiert nicht. Was ist dazu zu sagen?<br />
Bei diesem Blutdruck sind mehrere Punkte nicht in Ordnung. Ich behandle sie jetzt <strong>de</strong>r Reihe<br />
nach und gehe als Maßstab vom Normalfall aus. Laut WHO ist ein Blutdruck normal bei<br />
140/90. Im vorliegen<strong>de</strong>n Fall ergibt sich folgen<strong>de</strong>s: <strong>18</strong>0 ist als Systole um 40 zu hoch. Der Patient<br />
hat eine Tachykardie. Die Amplitu<strong>de</strong>, das ist die Differenz von Systole und Diastole ist<br />
auch nicht regelrecht. Normal wäre 50. Wir haben 120. Der Patient lei<strong>de</strong>t an einer Krankheit<br />
mit hoher Amplitu<strong>de</strong>.<br />
Halten Sie das fest. Da komme ich noch drauf zurück. Machen Sie erst mal weiter.<br />
Erschreckend fin<strong>de</strong> ich die Diastole, weil sie <strong>de</strong>n Wert von 70 nicht unterschreiten darf. Ab<br />
einer Diastole von 70 besteht die Gefahr, daß die Nieren keine suffiziente Leistung mehr<br />
erbringen. Es droht ANV.<br />
Kann ANV auch an<strong>de</strong>re Grün<strong>de</strong> haben als eine zu niedrige Diastole?<br />
Im Augenblick fällt mir bei <strong>de</strong>r Niere ein, vor allen falls die an<strong>de</strong>re Niere bereits schlecht<br />
filtert. HUS bei EHEC ginge auch.<br />
Zurück zu unserem Fall. Der Blutdruck ist wirklich bedrohlich. Sie haben völlig recht.<br />
Amtsarzt: Danke Herr Hasebrink, ich habe auch noch eine Frage. Wir müssen ja auch fertig<br />
wer<strong>de</strong>n. Welche Krankheiten mit einer hohen Amplitu<strong>de</strong> kennen Sie?<br />
1. Hyperthyreose<br />
T3, T4 zu hoch. Dauernd Herzrasen<br />
2. Offener ductus botalli bei Babys.<br />
101
Können wir vergessen!<br />
3. die syphilitischen Gummen bei Lues 3. Sie verursachen das Aortenaneurisma dissecaus.<br />
Die Aortenwand wird allmählich gleichsam abgesprengt.<br />
OK! Aber eine ganz häufige haben Sie noch nicht genannt.<br />
4. Die Aortenklappeninsuffizienz mit <strong>de</strong>r hohen Systole und <strong>de</strong>r tiefen Diastole.<br />
Hasebrink: Sehen Sie!<br />
Amtsarzt: Herr Hasebrink. Sie haben genügend Zeit für Ihre Fragen gehabt. Ich mache jetzt<br />
Schluß. Herr Schubert, gehen Sie davon aus, daß nur noch Hinterwandinfarkt und akute<br />
Pankreatitis übrig bleiben. Malignes Geschehen in Form von Pankreaskopf-Ca. schließen wir<br />
aus. Sie müssen Klarheit erlangen. Was machen Sie jetzt?<br />
Ich muß die bei<strong>de</strong>n Krankheiten weiter gegeneinan<strong>de</strong>r differenzieren. Ich lasse jetzt alle<br />
Aspekte von Notfall, zeitlicher Bedrängnis im Hinblick auf <strong>de</strong>n Zustand <strong>de</strong>s Patienten weg.<br />
Einverstan<strong>de</strong>n!<br />
Man muß die Enzyme prüfen. Pankreas-Enzyme, z. B. Lipase und α-Analyse sind bei<br />
Pankreatitis vorhan<strong>de</strong>n, beim Herzinfarkt nicht. Da gibt es zwar auch Enzyme, aber nicht<br />
diese.<br />
Gut! X-......lase und Lipase positiv.<br />
Dann ist es die akute Prankreatitis.<br />
Der ductus choledochus kann verlegt wer<strong>de</strong>n o<strong>de</strong>r d. pap. Vateri.<br />
In bei<strong>de</strong>n Fällen kommt es zum Rückstau von Galleflüssigkeit und zum Ikterus. Der Stuhl<br />
wird lehmfarben, hell, weil <strong>de</strong>r Gallensaft <strong>de</strong>n Darmtrakt nicht mehr erreicht.<br />
OK! Mit <strong>de</strong>m Urin, das wissen Sie. Eine Frage noch. Ist Creutzfeld-Jakob eine mel<strong>de</strong>pflichtige<br />
Infektionskrankheit?<br />
Ja, Seit 10/96 enthält das BSG im amtlichen Text eine entsprechen<strong>de</strong> Ergänzung in § 3, Abs.<br />
2, letzte Ziff. Mel<strong>de</strong>pflicht ET.<br />
So, jetzt nehmen Sie bitte draußen Platz.<br />
Amtsarzt. Um das Ergebnis vorwegzunehmen: Sie sind keine Gefahr für die Volksgesundheit.<br />
Alle gaben sich die Hand wünschten alles Gute.<br />
102
Christine Hoffmann<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Amtsarzt: Dr. Ott<br />
Beisitzer: Herr Schauer<br />
Frau Knümann<br />
Prüfungsdauer: 20 Minuten<br />
<strong>Krefeld</strong>, 09.10.97<br />
Schauer: Rhythmusstörungen - Was fällt Ihnen dazu ein?<br />
Ich erläutere heterotope, normotope Rhythmusstörungen, AV-Blocks.<br />
Schauer: Was haben <strong>de</strong>nn die Patienten?<br />
Ich erkläre Extrasystolen (als Herzstolpern vom Patienten bemerkt), Sauerstoffunterversorgung.<br />
Schauer: (gibt nicht zu erkennen, auf was er hinaus will) Was machen Sie mit <strong>de</strong>m Patienten?<br />
Ich schicke <strong>de</strong>n Patienten zum Kardiologen.<br />
Schauer: Jetzt ist Freitag nachmittag und die Praxis ist nicht mehr besetzt. Was machen Sie<br />
jetzt?<br />
Ich schicke <strong>de</strong>n Patienten zum Krankenhaus.<br />
Schauer: Ursachen für die Herzrhythmusstörungen?<br />
Erstens: Toxisch, z. B. Digitalisintoxikation<br />
Schauer: Welches Alter ist davon hauptsächlich betroffen?<br />
Ältere Patienten, etwa ab 60 Jahre. Zweitens: infektiös-toxisch, z. B. rheumatisches Fieber.<br />
Schauer: Was machen Sie mit <strong>de</strong>m Patienten?<br />
Ich bestehe weiterhin darauf, <strong>de</strong>n Patienten zum Kardiologen o<strong>de</strong>r zum Krankenhaus zu schicken<br />
(nach <strong>de</strong>m Herr Schauer erneut bemerkt, es sei Freitag nachmittag), obwohl ich gefragt<br />
wer<strong>de</strong>, ob ich nicht doch schon irgend etwas aus <strong>de</strong>r naturheilkundlichen Praxis zum Einsatz<br />
bringen könnte. Erst nach <strong>de</strong>m ich betone, daß ich prinzipiell so verfahren wür<strong>de</strong>, gibt sich<br />
Herr Schauer zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Schauer: Es kommt eine Frau zu Ihnen mit Rückschmerzen im LWS-Bereich. Welche Ursachen<br />
vermuten Sie?<br />
Erläuterung von Ischialgie, Prolaps, Cauda equina-Syndrom (als Notfall).<br />
Schauer: Kennen Sie an<strong>de</strong>re Ursachen für Rückenschmerzen?<br />
Erstens: Knochenmetastasen im Rahmen einer CA-Erkrankung.<br />
Zweitens: Knochen-Tbc im Rahmen einer miliaren Aussaat. Nach nochmaligem Nachfragen<br />
fallen mit Nierensteine und Nierenerkrankungen allgemein ein. Das wollte er hören.<br />
Fr. Knümann: Was ist ein Ikterus?<br />
Ich erkläre prae-, intra- und posthepatischen Ikterus. Es ist ihr zu ausführlich und sie unterbricht<br />
mich.<br />
103
Fr. Knümann: Welche Frage können Sie <strong>de</strong>m Patienten stellen, die Auskunft gibt, um welchen<br />
Ikterus es sich han<strong>de</strong>lt?<br />
Frage nach Stuhl und Urin mit Erläuterungen.<br />
Fr. Knümann: Kin<strong>de</strong>rkrankheiten mit Ikterus?<br />
Scharlach-Ikterus durch das erythrogene Toxin bedingt, Ikterus durch Glasspateltestsichtbar<br />
zu machen.<br />
Fr. Knümann: An<strong>de</strong>re Erkrankungen mit Ikterus?<br />
Leptospiren, Hapatiti<strong>de</strong>n.<br />
Fr. Knümann: Skleren, weiche Gaumen, Schleimhäute, Haut.<br />
Fr. Knümann besteht darauf, daß man <strong>de</strong>n Ikterus immer zuerst am weichen Gaumen sieht.<br />
Fr. Knümann: DD Exanthem - Ekzem?<br />
(Diese Frage hatte ich befürchtet): Exanthem im Verlauf einer Erkrankung auftretend. Ekzem<br />
als eigenständiges Krankheitsbild, sie will hören: Exanthem mit <strong>de</strong>m Glasspatel wegdrückbar,<br />
Ekzem nicht.<br />
Dr. Ott: Was sind Petechien?<br />
Punktförmige Einblutungen in die Haut - z. B. Oster splits als P. im Rahmen <strong>de</strong>r Endokarditis.<br />
Dr. Ott: Ornithose - durch welche Erreger verursacht?<br />
Chlamydia psittaci, Übertragung durch erregerhaltigen Staub - durch Vögel übertragen.<br />
Dr. Ott: Welcher Erregergruppe rechnet man die Chlamydia zu?<br />
Den bakterienähnlichen Erregern.<br />
Dr. Ott: Meningokokkensepsis - wie kann <strong>de</strong>r Patient aussehen?<br />
Es können Masern-, scharlachähnliche Exantheme und Petechien auftreten.<br />
Dr. Ott will mich gera<strong>de</strong> hinausschicken, als Herr Schauer sich noch einmal zu Wort mel<strong>de</strong>t<br />
und nach all <strong>de</strong>r Theorie doch jetzt gerne etwas praktisches machen möchte.<br />
Schauer: Zeigen Sie mir, wie Sie bei <strong>de</strong>r i.m.-Injektion <strong>de</strong>n richtigen Ort ermitteln.<br />
Ich erläutere die Hochstetter-Metho<strong>de</strong> und erwähne noch, daß bei zu kleinen Hän<strong>de</strong>n <strong>de</strong>s Behandlers<br />
diese Metho<strong>de</strong> kein befriedigen<strong>de</strong>s Ergebnis bietet. (Ich habe Herrn Schauer nicht die<br />
Hose ausziehen lassen ...)<br />
Damit ist die Prüfung been<strong>de</strong>t.<br />
Wichtig:<br />
Laßt Euch nicht verunsichern, auch wenn Ihr nicht erkennen könnt, was <strong>de</strong>r Prüfer mit seiner<br />
Frage bezweckt. Versucht auf je<strong>de</strong>s Stichwort hin Wissen zu zeigen. Man wird sowieso unterbrochen,<br />
sollte man zu ausführlich wer<strong>de</strong>n.<br />
104
Kirstin Adrian<br />
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfungsdauer: 40 Minuten<br />
Prüfer: Amtsärztin Frau Dr. Möbius<br />
Herr Steckelbrock, HP<br />
Herr Brunner, HP<br />
Dr. M: Warum möchten Sie HP wer<strong>de</strong>n?<br />
Sie kennen doch das BSG? Welche Krankheiten sind dort erfaßt?<br />
<strong>Krefeld</strong>, 09.10.97<br />
Ist AIDS eine Erkrankung in diesem Sinne? -> Ist z. Z. in <strong>de</strong>r Diskussion<br />
Pathomechanismus: HIV-Infektion?<br />
Vollbild AIDS<br />
Symptome und Komplikationen?<br />
Fall: Anruf einer Mutter wegen 8jährigem, kranken Sohn<br />
- >Hausbesuch.<br />
Symptome: Hohes Fieber, Tachykardie, Kopfschmerzen, katarrhalgische Symptome, Lichtscheue,<br />
Erbrechen, verquollenes Gesicht<br />
Tests:<br />
Meningitiszeichen - positiv<br />
Diagnose: Meningitis<br />
Meningitis-Komplikation v. a. bei Kin<strong>de</strong>rn?<br />
- > Meningokokken-Sepsis<br />
Pathomechanismus d. Meningokokken-Sepsis?<br />
Steckelbrock: Weiter wichtige Meningitis-Komplikation im Rahmen einer Antibiotikatherapie?<br />
-> Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom<br />
Pathomechanismus?<br />
Fall: Mutter mit Baby, weibl., ½ Jahr, stillt ab.<br />
Symptome: Säugling schreit seit ½ d ununterbrochen,<br />
Paracetamol-resistentes hohes Fieber, einmalig erbrochen,<br />
Lymphknotenschwellung, re retroauriculär,<br />
Tragus- und Mastoiddruckschmerz<br />
Diagnose: rechtsseitige Otitis media (Baby hat im Durchzug gelegen)<br />
Steckelbrock: Komplikation Otitis media?<br />
4 Wirkungen d. Ca 2+<br />
Wodurch wird <strong>de</strong>r Ca 2+ -Spiegel im Blut reguliert?<br />
105
Parathormon<br />
Wie heißt <strong>de</strong>r Gegenspieler?<br />
Calcitonin<br />
Brummer: Aufbau <strong>de</strong>r Wirbelsäule?<br />
Fall: Mann, 55 Jahre,<br />
Symptome: Seite einigen Wochen Rückschmerzen (diffus), v. a. nachts, Morgensteifigkeit <strong>de</strong>r<br />
Fingergelenke.<br />
Adipös, verheiratet, 3 Kin<strong>de</strong>r, im Vorruhestand, 4 Geschwister, ein Bru<strong>de</strong>r lei<strong>de</strong>t an Morbus<br />
Crohm.<br />
Ott-, Shober-, Menell-Zeichen positiv<br />
im RÖ: Bambusstabform<br />
im AK-Test: HLA B27 pos.<br />
Diagnose: Morbus Bechterew (im Anfangsstadium)<br />
106
Gabi<br />
Prüfungsdauer: 35 Minuten<br />
Prüfer: Frau. Dr. Möbius<br />
Herr Plenkers<br />
Herr Kriegel<br />
Dr. M: Gesetzlich geregelt, laut § 1 BSG - AIDS?<br />
HIV-Infektion - Übersetzung: Erworbenes Immunschwäche Syndrom<br />
<strong>Krefeld</strong>, Gedächtnisprotokoll<br />
Mel<strong>de</strong>pflichtig?<br />
Nein, labore anonym, Anzahl<br />
Kann in das BSG aufgenommen wer<strong>de</strong>n?<br />
Ja, laut § 7 BSG Bun<strong>de</strong>sminister für Gesundheit mit Zustimmung <strong>de</strong>s Bun<strong>de</strong>srates<br />
Übertragung:<br />
Sexuell, parenteral, über Blut, Blutprodukte, infizierte Instrumente<br />
Inkubation:<br />
Serolog. Befund 1 - 6 Monate<br />
Klinisch: ca. 10 Jahren o<strong>de</strong>r länger<br />
Stadieneinteilung:<br />
Akute HIV-Infektion<br />
Asymptomatische Infektion<br />
Symptomatische Infektion<br />
AIDS related complex<br />
opportunistische Infektion, welche<br />
und/o<strong>de</strong>r Sarkom<br />
Pneumocystis carinii pneumonie<br />
Toxoplasmose<br />
Pilze<br />
bakt. Infekte (Tbc)<br />
Viren (Zytomegalie, Herpes simplex, Zoster)<br />
Wiese im Mutterpaß Untersuchung auf Röteln-Titer?<br />
Röteln-Embryopathie,<br />
Mel<strong>de</strong>pflicht bei ET<br />
Katarakt<br />
Innenohrtaubheit<br />
Herzmißbildungen<br />
Microcephalie - erzählen Sie mir etwas darüber!<br />
Benutzte Schere in Ihrer Praxis, wie sterilisieren Sie?<br />
Zuerst Desinfektion<br />
dann Sterilisation (Heißluft und Autoklaven)<br />
Kriegel: Patient liegt bewußtlos im Wartezimmer!<br />
Atmung vorhan<strong>de</strong>n<br />
Puls 110 reg. - > Notarzt!!!<br />
Was hat <strong>de</strong>r Patient? RR:120/80<br />
Hat nicht erbrochen, keine Hämatemesis<br />
107
Keine Anisokorie<br />
Haut feucht und kalt<br />
Augenbulb - normal<br />
Keinen Foetor<br />
Verdacht auf hypoglycäm. Schock, BZ unter 40 mg/dl<br />
Wie kann ich das nachweisen?<br />
BZ-Kontrolle - 36 mg/dl!!<br />
Was mache ich?<br />
Venösen Zugang legen, 40 % Glucose i.v., 20 - 100 ml<br />
(HP zeigt Blatt, worauf Butterfly und Braunüle aufgeklebt ist)<br />
Können Sie damit etwas anfangen?<br />
Wie kann man eine Ischialgie diagnostizieren?<br />
Symptome aufgezählt<br />
Lasegue und Bradgard<br />
In welchem Bereich - Ferstenstand und auf Fußspitzen<br />
Welche Ursachen für Ischialgie?<br />
Protusion, Prolaps, <strong>de</strong>generative Erkrankung, Tbc d. WS, Metastasen<br />
Therapie bei Lumbalgie?<br />
Wärme, Massage, Stufenbett, Lokalanästhetika<br />
Plenkers: Wie können Sie als HP eine Nierenarterienstenose feststellen?<br />
Anhand <strong>de</strong>s Blutdrucks<br />
Diastoler Wert hoch, über 110 mmHg<br />
Sagen Sie mir einen Wert!<br />
170/120<br />
Wie hoch?<br />
Mittels <strong>de</strong>r Auskultation, periumbilicale Strömungsgeräusche<br />
108
Gedächtnisprotokoll<br />
Prüfungsdauer: 33 Minuten<br />
Prüfer: Herr Dr. Ott<br />
Herr Schauer, HP<br />
Frau Knümann, HP<br />
Fr. K./Fall:<br />
70jährige Frau hat seit einigen Tagen Atembeschwer<strong>de</strong>n<br />
Übliche Fragen <strong>de</strong>r Anamnese<br />
<strong>Krefeld</strong>, 09.10.97<br />
Fr. K.: Seit 14 Tagen, will nicht zum Arzt, hält Arm an <strong>de</strong>n Rumpf gepreßt, Atembeschwer<strong>de</strong>n<br />
behin<strong>de</strong>rn sie, kriegt schlecht Luft<br />
Schonhaltung? Wie<strong>de</strong>rholt o. g. letzten Satz.<br />
Nachschleppen<strong>de</strong> Atmung? Keine Antwort<br />
Geräuschatemabhängig? Nein<br />
Fr. K.: Zeigt auf Schulter-Rippenbereich links oben<br />
Bin irritiert, weil sie vorher auf <strong>de</strong>n basalen linken Lungenbereich die Hand hielt.<br />
Frage einfach nach Vorerkrankungen (<strong>de</strong>nke an <strong>de</strong>n roten Fa<strong>de</strong>n)<br />
Fr. K.: Oberschenkelhalsfraktur, Mamma-Ca, Herz sei in Ordnung.<br />
Hinterfrage Mamma-Ca, erwähne mögliche Lungenmetastasen, es müsse auf je<strong>de</strong>n Fall ein<br />
Thoraxfilm gemacht wer<strong>de</strong>n.<br />
Überweisung zum Arzt!!<br />
Fr. K.: Läßt mich im ungewissen und fragt was die Frau <strong>de</strong>nn nun hätte.<br />
Ignoriere ihre Frage und komme zur Anamnese zurück. RR? Puls?<br />
Fragen:<br />
Subfebrile Temp.? Nein<br />
Nachtschweiß? Nein<br />
Begleitanämie? Nein<br />
Gewichtsverhalten, Urin, Eßverhalten, Stuhl? Alles normal<br />
Fr. K. wird etwas ungeduldig<br />
Begründung meinerseits: Um mögliches malignes, infektiöses Geschehen auszuschließen. Das<br />
die Patientin eine Plenitis exsud hätte, habe ich nicht gesagt, aufgrund ihrer Vorgeschichte.<br />
Abfragen <strong>de</strong>r Lungenbefun<strong>de</strong>?<br />
Fr. K.: Stimmfr. Abgeschwächt (??, weibl.)<br />
Perkussion: hyposonor bzw. Dämpfung im basalen Bereich, abgeschwächtes Atemgeräusch<br />
Was hat sie?<br />
U. a. Pleurageschehen mit Erguß. Frage nach Le<strong>de</strong>rknarren? Nein<br />
Erkläre, daß beim .... keine Befun<strong>de</strong> an <strong>de</strong>r Lunge erhoben wer<strong>de</strong>n könnten, weil ...<br />
Fr. K.: Erklärung?<br />
.... 5 cm tief ..<br />
Definition <strong>de</strong>s Stimmfrenitus usw.<br />
Erwähnte noch Atelektasen, falls Lungenmetastasen vorhan<strong>de</strong>n wären.<br />
109
Fr. K. ließ sich die Atelektasen <strong>de</strong>finieren.<br />
Schil<strong>de</strong>rte ihr noch die Symptome eines Pneumothorax mit <strong>de</strong>n dazugehörigen Befun<strong>de</strong>n (damit<br />
sie sieht, daß wir auch an Notfälle <strong>de</strong>nken und ausschließen).<br />
Fr. K. zeigte während <strong>de</strong>r gesamten Anamnese ein fast unbewegtes Gesicht, auch hinsichtlich<br />
meiner Diagnose:<br />
„Pleuritis exsud mit Erguß“<br />
(von ihr dürft ihr kein klares Feed-back erwarten)<br />
Fr. K.: Welche Krankheiten machen einen Erguß?<br />
Bronch-Ca. Tbc, Pneumonie<br />
DD Hämaturie<br />
Mann hat Ery’s im Urin aber keine Schmerzen.<br />
Die Reihenfolge ist wichtig:<br />
1. Urogenital-Tbc<br />
2. Hypernephrom<br />
3. Blasen-Ca<br />
4. Prostata-Ca usw. und Leitsympt.<br />
Fr. K.: Hat <strong>de</strong>r Patient alles nicht<br />
Sie wollte hören, daß es auch physiologisch sein könne (Streß, körperl. Anstrengung)<br />
WICHTIG: Trotz<strong>de</strong>m zum Urologen schicken, weil je<strong>de</strong> Hämaturie so lange Ca-verdächtig<br />
ist.<br />
Fr. K.: Combur 10 bei Cystitis?<br />
Begründung <strong>de</strong>r einzelnen positiven Parameter und sterile Leukozyturie erwähnen (laut<br />
Volker „Ihr müßt Wissen produzieren“).<br />
Fr. K.: Griff die Trichoma<strong>de</strong> auf. Aussehen? Wie <strong>de</strong>r Urin sein sollte?<br />
Leucoähnlich aber größer, amöboid beweglich, zilientragend, frischer Urin.<br />
Schauer: Fall: Ein Mann mit diffusen Oberbauchschmerzen, seit einigen Wochen, Stuhlgangproblem<br />
(manchmal dünner, heller), zeigte mit seiner Hand in die Magenregion, hätte irgendwie<br />
wohl Magenbeschwer<strong>de</strong>n.<br />
Anamnese: Ausschluß von akuter/chron. Pankreatitis, Magenulcus, Ulcus duo<strong>de</strong>ni, Magen-<br />
Ca, Schil<strong>de</strong>rung <strong>de</strong>r Leitsymptome<br />
Schauer: Bei Sofort-/Nüchternschmerz bekam ich zur Anwort, er hätte manchmal auch nachts<br />
Schmerzen (obwohl es kein Ulcus duod. war!)<br />
Temperaturverhalten? Schulterzucken.<br />
Ich messe! 37,2 subfebril<br />
Herr Schauer ließ mich im Ungewissen und meinte, er wüßte nicht ob man es als subfebril bezeichnen<br />
könne.<br />
Zitierte <strong>de</strong>n Herold. Er war zufrie<strong>de</strong>n.<br />
Nachtschweiß? H. Schauer wollte genau wissen, was ich darunter verstehe und bejahte meine<br />
Frage.<br />
Gewicht: ↓<br />
Eßverhalten: Keinen Appetit (keine Abneigung/Vorlieben, trotz<strong>de</strong>m verschie<strong>de</strong>ne Abneigungen<br />
schil<strong>de</strong>rn!)<br />
110
Schauer: Was hat er?<br />
Keine Antwort, frage nach <strong>de</strong>m Stuhlverhalten. Wechsel von Obstipation - Diarrhoe?<br />
Frequenz, Konsistenz? Verschie<strong>de</strong>ne Möglichkeiten erwähnen.<br />
Schauer: 1 - 2 täglich, manchmal heller<br />
Diarrhoe-Definition lt. Herold.<br />
Schauer: Ich solle das Stuhlverhalten nicht überbewerten. Urin wäre gelber.<br />
Erfrage ob evtl. Blut, Schleim, Trübung?<br />
Schauer: Nein, was hat er?<br />
Pankreaslage beschreiben. Hinweis auf bzw. u. a. Pankreas-Kopf-Ca und Leitsy. intermittieren<strong>de</strong>r<br />
Ikterus.<br />
Schauer: Labor?<br />
BSG , L-Anylase, Lipase, ggf. AP usw.<br />
Schauer: Fiel mir ins Wort. Frage: Welcher Untersuchungsbefund meine Diagnose erhärten<br />
wür<strong>de</strong>?<br />
Courvoursier-Zeichen und Erklärung<br />
Schauer: DD Sehstörungen<br />
Begann mit Botulismus, MS mit Leitsympt.<br />
Schauer: Bitte einseitige.<br />
SHT (epi./subd./subarachonoidale)<br />
Er wollte sie voneinan<strong>de</strong>r abgegrenzt und genau erklärt haben, u. a. auch Anisocorie und Hindrückzeichen.<br />
Akutes Glaukom -> ausführlich,<br />
Tumor im Bereich d. Chiasma opticum<br />
Migräne, Cluster<br />
Arteriitistemporalis als Notfall.<br />
Er stoppte mich bei „Riesenzellarteritis“ und meinte, es wür<strong>de</strong> ihm reichen.<br />
Dr. Ott: Aufschreiben und Zuordnung<br />
N. ulnaris: Sensibilitätsstörungen, Kleinfinger, Arm<br />
N. radialis: Fallhand<br />
N. medianus Was fällt Ihnen dazu ein?<br />
Karpartunnelsyndrom<br />
Dr. O.: Wann Schmerzen? Morgens, abends, nachts?<br />
Antworte ausweichen.<br />
- führt zur Daumenballentrophie, Schmerzen bei Belastung<br />
Dr. O.: Morgens!<br />
Erwähne noch <strong>de</strong>n Pancoast-Tumor wur<strong>de</strong> jedoch schnell unterbrochen, es reiche ihm.<br />
Dr. O.: Frage nach einem nicht durchzuführen<strong>de</strong>m Zehenstand?<br />
Ischialgie im Segment S1-L5<br />
Laseque, Bragard .... wur<strong>de</strong> unterbrochen.<br />
Dr. O.: Frage nach BSE. Wie heißt die KH beim Menschen?<br />
HSE<br />
Dr. O.: Ich meine auf <strong>de</strong>utsch!<br />
Kreutzfeld-Jakob (Herr Schauer korrigierte mich, es hieße Jakob-Kreutzfeld)<br />
Dr. O. grinste und fragte nach <strong>de</strong>r Abkürzung HSE.<br />
No Problem! ...<br />
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Dr. O.: Mel<strong>de</strong>pflicht?<br />
Oktober 94 bei ET. Das reichte ihm. Da ich ziemlich geschafft war und ich nicht wußte, ob<br />
ich bestan<strong>de</strong>n hatte, fügte ich noch BSG § 3, Abs. 2, hinzu.<br />
Dr. O.: Das reicht mir und schicke mich hinaus.<br />
Nach ein paar Minuten wur<strong>de</strong> ich hineingerufen und Dr. O. gratulierte mir und ging.<br />
Jetzt äußerte ich meinen Unmut:<br />
n Enormer Zeitdruck.<br />
n Ständige Unterbrechungen in <strong>de</strong>r Anamnese. Berief mich auf die Sorgfaltspflicht: Ich mache<br />
keine Wischi-Waschi-Anamnesen!<br />
n Sie kennen mich nicht und nicht mein Wissen, daß ich hier schließlich unter Beweis stellen<br />
solle, also müsse man mir dafür auch <strong>de</strong>n Raum geben!<br />
Herr Sch. und Frau K. waren plötzlich wie umgewan<strong>de</strong>lt und sehr nett und entschuldigten sich<br />
damit, daß sie schließlich auch unter Zeitdruck stün<strong>de</strong>n.<br />
Sie hätten gemerkt, daß fundiertes Wissen da sei, u. a. weil ich per Ausschluß vorgegangen<br />
wäre und ein klares Anamnesekonzept im Kopf gehabt hätte. Derjenige Prüfling, <strong>de</strong>r das nicht<br />
inne hätte, hätte diesem Druck nicht standgehalten.<br />
Zitat Frau Knümann: Also, Druck als Mittel zum Zweck.<br />
Tip: Starke Nerven zu haben ist wichtig!<br />
Frau Knümann: Aber etwas kürzer könnten ihre Anamnesen schon sein, stellen sie sich vor,<br />
sie haben 20 Patienten.<br />
Ich schaute sie ungläubig an, nach <strong>de</strong>m Motto „Blicke sprechen Bän<strong>de</strong>“. Eine Antwort darauf<br />
erübrigt sich ja wohl.<br />
Mein Fazit: „Kämpfen!“<br />
Nicht von <strong>de</strong>r Anamnese abbringen lassen durch blö<strong>de</strong> Zwischenfragen. Tretet selbstbewußt<br />
auf. Genaues Hinterfragen <strong>de</strong>r geschil<strong>de</strong>rten Symptome.<br />
Tip für Frau Knümann: Ihr müßt selbstbewußt sein und ihr trotz<strong>de</strong>m das Gefühl geben, daß<br />
sie führt! Zieht Euer Ding durch!<br />
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