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Gleiches gilt für Schwangere, bei denen zwar eine Thrombophilie bekannt, aber noch nie eine VTE oder eine schwerwiegende Schwangerschaftskomplikation aufgetreten ist. Sollten während der Schwangerschaft zusätzliche Risikofaktoren auftreten, z.B. Immobilisation aufgrund von Fehl- oder Frühgeburtsbestrebungen, extensive Gewichtszunahme, ausgeprägte Ödeme oder Varikosis, dann ist auch bei diesen Patientinnen eine NMH-Prophylaxe in gewichtsadaptierter prophylaktischer Dosierung erforderlich. Indikationen für eine Thromboseprophylaxe mit NMH Trat eine vorherige VTE im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft oder unter hormoneller Kontrazeption auf oder findet sich kein auslösendes Ereignis dafür (idiopathische VTE), wird eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mit Nachweis der Schwangerschaft bzw. so früh wie möglich empfohlen [6]. Wurde bei einer vorherigen VTE eine Thrombophilie diagnostiziert oder traten mehrere Thrombosen auf, besteht gleichfalls die Notwendigkeit einer frühen und konsequenten Thromboseprophylaxe mit NMH in intermediärer Dosierung. Unter den Thrombophilien nimmt der selten auftretende Antithrombinmangel eine Sonderstellung ein, da dadurch das VTE-Risiko auf 50% steigt. Frauen mit einem diagnostizierten Antithrombinmangel müssen unabhängig von vorherigen Komplikationen während der gesamten Schwangerschaft und im gesamten Wochenbett eine Thromboseprophylaxe erhalten. Umstellung von oraler Antikoagulation auf NMH Patientinnen unter permanenter Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten aufgrund wiederholter VTE oder künstlicher Herzklappen benötigen von Schwangerschaftsbeginn an eine Heparinisierung in therapeutischer Dosierung, deren Wirksamkeit anhand der Anti-Xa-Aktivität überprüft werden muss. Dies gilt auch für Schwangere mit bekanntem Antithrombinmangel, die bereits eine Thrombose erlitten haben, und natürlich für Patientinnen mit aktuellen thromboembolischen Ereignissen während der Schwangerschaft und im Wochenbett. Antikoagulation zur Prophylaxe von Schwangerschaftskomplikationen: In einer Vielzahl von Studien wurde im letzten Jahrzehnt eine Assoziation von thrombophilen Störungen und dem Auftreten von wiederholten Fehlgeburten, Präeklampsie, intrauteriner Wachstumsretardierung und vorzeitiger Plazentalösung gefunden [26]. Aus diesen Beobachtungen wird vorschnell eine kausale Rolle der Gerinnungsstörungen für die Schwangerschaftskomplikationen abgeleitet, die dann mit einer prophylaktischen Antikoagulation verhindert werden sollen. So ist in Deutschland nach einer solchen Komplikation in einer vorangegangenen Schwangerschaft die prophylaktische Anwendung von NMH bei Schwangeren mit und ohne nachgewiesene Thrombophilie inzwischen oft – auch unkritisch – in die klinische Routine übernommen worden. Die Effektivität eines solchen Einsatzes ist bislang jedoch nicht durch Studien ausreichend belegt worden. Als gesichert gilt der Nutzen einer Kombination von Heparin und niedrig dosierter Acetylsalicylsäure bei Schwangeren mit einem Antiphospholipid- Syndrom (APL-Syndrom) [28]. In einer Cochrane-Metaanalyse wurde eine Reduktion der Fehlgeburtenrate von 54% unter dieser Kombination angegeben [9]. Kürzlich wurde allerdings in einer Studie von LASKIN et al. keine Verbesserung der Schwangerschaftserfolgsrate durch die Gabe von NMH plus Acetylsalicylsäure im Vergleich zur Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) gefunden; allerdings weist diese Studie keine ausreichende statistische Aussagekraft auf [21]. In der aktuellsten Metaanalyse von MAK et al. [22], in der die Daten von LASKIN mit einbezogen sind, wurde der Nutzen der Kombinationstherapie zur Fehlgeburtsprävention erneut eindeutig bestätigt. Ein positiver Effekt auf die Häufigkeit von Frühgeburten und Präeklampsie sowie auf das Geburtsgewicht konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. In der deutschen EThIG-Studie wurde durch die Kombination von Dalteparin und Acetylsalicylsäure bei Frauen mit nachgewiesenem APL-Syndrom (n = 98) ein erfolgreicher Schwangerschaftsausgang in 89% der Fälle erreicht; dabei war bei einer Patientin ein HELLP- Syndrom aufgetreten und 19% der Schwangerschaften endeten in einer Frühgeburt [29]. Vascular Care 3/2010 Vol. 20 19

Originalie EKKEHARD SCHLEUSSNER, Klinik für Frauenheilkunde und GEburtshilfe, Friedrich-Schiller-Universität, JEna Bei Frauen mit wiederholten Aborten ohne Nachweis eines APL-Syndroms ist die Datenlage uneinheitlich. Zwar gibt es unzählige Fallberichte und Beobachtungsstudien, die einen günstigen Effekt von NMH bei Frauen mit oder ohne nachgewiesene Thrombophilie, aber mit belasteter geburtshilflicher Anamnese auf den Schwangerschaftsausgang aufzeigten, die Bestätigung durch beweiskräftige randomisierte Studien steht allerdings noch aus [27]. Die aktuelle Cochrane-Metaanalyse bezog von 20 Studien nur zwei in ihre Auswertung ein und kommt zu dem Fazit: „There is a paucity in studies on the efficacy and safety of aspirin and heparin in women with a history of at least two miscarriages without apparent causes other than inherited thrombophilia. …. large randomised placebo-controlled trials are still urgently needed” [20]. Ziel: Erhöhung der Lebendgeburtenrate In einer eigenen Zusammenstellung aller prospektiven randomisierten Studien zu diesem Thema fanden sich vier weitere verwertbare Publikationen, in denen die Wirksamkeit von NMH mit der von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure [20, 31], mit Plazebo [10, 20] oder mit Folsäure (0,5 mg/Tag) verglichen wurde [3]. Während in der niederländischen HABENOX-Studie unter Enoxaparin eine Senkung der Fehlgeburtenrate um ca. 10% gegenüber Monotherapie mit Acetylsalicylsäure (100 mg) ermittelt wurde [31], ergab sich in der ebenfalls in Holland durchgeführten ALIfE-Multicenterstudie kein Vorteil für die Patientinnen, die Nadroparin plus Acetylsalicylsäure oder Acetylsalicylsäure allein (vs. Plazebo) erhalten hatten [20]. Zwei ägyptische Studien belegten dagegen einen günstigen Effekt der NMH-Behandlung. In der bislang größten Studie mit 340 eingeschlossenen Schwangeren mit habituellen Aborten, aber ohne nachgewiesene Thrombophilie, konnte durch Enoxaparin die Lebendgeburtenrate signifikant von 6 auf 95% gesteigert werden [3]. Eine kürzlich vorgestellte Metaanalyse, die diese Studien mit einbezog, zeigte einen Trend zu einer Verbesserung des Schwangerschaftsausgangs unter NMH [23]. Die Forderung nach ausreichend großen, gut organisierten Studien besteht jedoch weiter, denn nur so kann der tatsächliche Nutzen einer Prophylaxe mit NMH bewiesen werden. Aktuell sind dazu Studien in Schottland (SPIN- Studie, geplante 600 Schwangere), Frankreich (PREFIX-Studie, 610 Schwangere) und in Deutschland / Österreich (EThIG-II-Studie, 485 Schwangere) in Arbeit. Für die deutschsprachige EThIG- II-Studie wurden bislang ca. 240 Frauen mit zwei und mehr Frühaborten oder einem Spätabort rekrutiert. Weitere Informationen zu dieser Studie und die teilnehmenden Studienzentren sind unter www.ethig2.de nachzulesen. Zusammenfassung Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass der Einsatz von NMH in Schwangerschaft und Wochenbett eine für Mutter und Kind sichere und effektive Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Komplikationen ermöglicht. Ob NMH über den Einsatz bei einem gesicherten Antiphospholipid-Syndrom hinaus zur Prophylaxe von Schwangerschaftskomplikationen geeignet sind, kann bislang nicht sicher beurteilt werden, so dass ein unkritischer klinischer Einsatz derzeit nicht befürwortet werden kann. Literatur 1. American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J: Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. CHEST 133 (2008) 844S–886S 2. AWMF Leitlinie 065/002 Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie 3. Badawy AM, Khiary M, Sherif LS, Hassan M, Ragab A, Abdelall I: Low-molecular weight heparin in patients with recurrent early miscarriages of unknown aetiology. J Obstet Gynaecol. Apr 28(3) (2008 ) 280–84 4. Bauersachs R, Dudenhausen J, Faridi A, Fischer T for the EThIG Investigators: Risk stratification and heparin prophylaxis to prevent venous thromboembolism in pregnant women. Thromb Haemost 98 (2007) 1237–45 5. Bauersachs R: Treatment of venous thromboembolism during pregnancy. Thromb Res 123 Suppl 2 (2009) S45–S50 6. Clark P, Bates SM: North American and british guidelines for antithrombotic therapy: Are we reaching consensus? Thromb Res 123 Suppl 2 (2009) S111–23 20 Vascular Care 3/2010 Vol. 20

Seite 1 und 2: Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. med. J

Seite 3 und 4: Originalie Einsatz von niedermoleku

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