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NMH-Einsatz für Feten unbedenklich Auch für NMH liegen Belege vor, dass die Substanzen nicht über die Plazenta in den fetalen Kreislauf übertreten [12]. In einer großen Metaanalyse aller bis dato verfügbaren Daten wurde von GREER im Jahr 2005 die Unbedenklichkeit des Einsatzes von NMH für den Feten bestätigt [17]. Die möglichen Nebenwirkungen einer Antikoagulanzientherapie bei der Mutter sind die gleichen wie bei nicht schwangeren Patientinnen. Sie umfassen Blutungen, heparininduzierte Thrombozytopenien (HIT), heparinassoziierte Osteoporosen und lokale Beschwerden an den Injektionsstellen. In einer Kohortenstudie wurde von 2% heparinbedingter Blutungen sowohl bei Schwangeren als auch bei nicht schwangeren Patientinnen berichtet [14, 15]. Unter Gabe von UFH tritt bei bis zu 3% der nicht schwangeren Patientinnen eine HIT auf; diese birgt ein zusätzliches hohes Risiko für schwere thromboembolische Ereignisse bei gleichzeitiger Blutungsgefahr [32]. Für Schwangere liegen dazu keine Daten vor. Insbesondere während der Schwangerschaft stellt jedoch eine solche Thrombozytopenie eine besonders kritische Nebenwirkung dar, die von anderen schwangerschaftsassoziierten Thrombozytopenien (z.B. HELLP-Syndrom) abgegrenzt werden muss. Bei Langzeitgabe von UFH (bereits ab vier Wochen) muss mit einem heparininduzierten Knochendichteverlust von bis zu 30% gerechnet werden [8]. Über eine symptomatische Osteoporose mit Frakturen wurde auch bei 2 bis 3% der Schwangeren unter UFH berichtet [7]. Gegenüber UFH besitzen NMH ein wesentlich günstigeres Nebenwirkungsprofil. Eine Metaanalyse mit 2.777 eingeschlossenen Schwangeren ergab eine Blutungsrate von 1,98% (95%-CI = 1,50 bis 2,57%). Dabei handelte es sich jedoch überwiegend um schwangerschaftsbedingte Blutungen. Allergische Hautreaktionen traten bei 1,80% (95%-CI = 1,34 bis 2,37%) und osteoporotische Frakturen nur bei 0,04% (95%-CI = 0,01 bis 0,20%) aller erfassten Schwangerschaften auf. Eine heparininduzierte Thrombozytopenie wurde in keinem Fall diagnostiziert [17]. In der deutschen EThIG-Studie mit 810 eingeschlossenen behandelten Schwangeren wurde dieses günstige Nebenwirkungsprofil von NMH bestätigt. Die Blutungsrate betrug dort 1,1%. Nur in einem Fall wurde eine Osteoporose diagnostiziert, eine HIT trat unter der NMH- Applikation nicht auf [4]. Wirkstoff Handelsname Fertigspritze Certoparin Mono-Embolex ® Tabelle 1: In der klinischen Praxis verwendete niedermolekulare Heparine Dalteparin Enoxaparin Nadroparin Tinzaparin Fragmin ® P forte 5.000 I.E. Clexane 40 mg Fraxiparin 0,4 ml innohep ® 3.500 I.E Vascular Care 3/2010 Vol. 20 15
Originalie EKKEHARD SCHLEUSSNER, Klinik für Frauenheilkunde und GEburtshilfe, Friedrich-Schiller-Universität, JEna Aufgrund dieses weit günstigeren Nebenwirkungsprofils haben NMH als Mittel der Wahl weitgehend UFH zur Prophylaxe und Therapie thromboembolischer Ereignisse und thrombophilieassoziierter Schwangerschaftskomplikationen abgelöst, auch wenn die Datenlage zur Effektivität von NMH während der Schwangerschaft derzeit noch nicht ausreichend ist. Weitere Vorteile der NMH gegenüber UFH sind • eine bessere antithrombotische Wirksamkeit bei geringerer Blutungsneigung • eine längere Halbwertszeit, so dass meist nur eine Injektion täglich notwendig ist • eine bessere Handhabbarkeit der Fertigspritzen zur Selbstinjektion mit geringerem Injektionsvolumen Prinzipiell sind alle in der klinischen Praxis verwendeten NMH zum Einsatz während der Schwangerschaft geeignet. Die meisten Erfahrungen liegen bislang jedoch für Dalteparin, Enoxaparin und Tinzaparin vor (Tab. 1). Im Folgenden wird auf Angaben zu Einsatz und Dosierung von UFH verzichtet und die Darstellung auf die Verwendung von NMH fokussiert. Therapie thromboembolischer Komplikationen während der Schwangerschaft: Venöse Thrombosen sind eine der häufigsten schwerwiegenden Komplikationen während der Schwangerschaft, und die Lungenembolie ist die Hauptursache für maternale Mortalität in Europa und Nordamerika [1]. Die Inzidenz der maternalen Mortalität beträgt 1,1 pro 100.000 Schwangerschaften [19], während eine VTE bei 0,6 bis 1,3 pro 1.000 Schwangerschaften auftritt [1]. Die Inzidenz antenatal über den gesamten Schwangerschaftsverlauf entspricht dabei der Inzidenz sechs Wochen postpartal auftretender VTE. Die VTE-Häufigkeit ist über alle Schwangerschaftswochen in etwa gleich verteilt; das höchste VTE-Risiko besteht allerdings in den ersten vier Wochen post partum [18]. Anamnestische Risikofaktoren für VTE sind vor allem • Z.n. assistierter reproduktionsmedizinischer Maßnahme • Gestationsdiabetes • Mehrlingsschwangerschaft • Primiparität • maternales Alter über 35 Jahre Postpartal tragen eine operative Entbindung, Präeklampsie und Plazentationsstörungen wesentlich zum VTE- Risiko bei [18]. NMH-Therapie in gewichtsadaptierter Dosierung Basierend auf den großen Studien bei nicht schwangeren Patienten und den Ausführungen zur Sicherheit von NMH wird heute für die Mehrzahl der Schwangeren mit akuter VTE oder Lungenembolie eindeutig eine NMH-Therapie in gewichtsadaptierter therapeutischer Dosierung empfohlen (Tab. 2). Die Notwendigkeit, zum Therapiemonitoring die Faktor-Xa-Aktivität zu bestimmen, bleibt aktuell umstritten und ist bei der Unsicherheit vorhandener Xa-Aktivität-Testsysteme wohl eher nicht von Wert. Ausnahmen können extrem niedriges (< 50 kg) oder hohes (> 90 kg) Körpergewicht oder Nierenfunktionsstörungen sein [24]. Das initiale Therapiemanagement bei einer Venenthrombose in der Schwangerschaft unterscheidet sich nicht von der VTE-Behandlung nicht schwangerer Frauen. Die Antikoagulation zur Sekundärprophylaxe muss mindestens bis zum Ende des Wochenbetts fortgeführt werden (AWMF-Leitlinie). Da Vitamin-K-Antagonisten während der Schwangerschaft nicht in Frage kommen, wird die Fortsetzung der NMH- Behandlung empfohlen [1]. Unklar ist, ob nach einer Initialtherapie von mindestens fünf Tagen die therapeutische Dosierung während der Schwangerschaft beibehalten werden muss oder ob auf 75% oder eine intermediäre halbtherapeutische Dosierung reduziert werden kann [5]. 16 Vascular Care 3/2010 Vol. 20
- Seite 1 und 2: Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. med. J
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- Seite 11: vascular care Praxis und Forschung
NMH-Einsatz für Feten<br />
unbe<strong>de</strong>nklich<br />
Auch für NMH liegen Belege vor, dass<br />
die Substanzen nicht über die Plazenta<br />
in <strong>de</strong>n fetalen Kreislauf übertreten [12].<br />
In einer großen Metaanalyse aller bis<br />
dato verfügbaren Daten wur<strong>de</strong> von<br />
GREER im Jahr 2005 die Unbe<strong>de</strong>nklichkeit<br />
<strong>de</strong>s Einsatzes von NMH für <strong>de</strong>n<br />
Feten bestätigt [17].<br />
Die möglichen Nebenwirkungen einer<br />
Antikoagulanzientherapie bei <strong>de</strong>r<br />
Mutter sind die gleichen wie bei nicht<br />
schwangeren Patientinnen. Sie umfassen<br />
Blutungen, heparininduzierte<br />
Thrombozytopenien (HIT), heparinassoziierte<br />
Osteoporosen und lokale<br />
Beschwer<strong>de</strong>n an <strong>de</strong>n Injektionsstellen.<br />
In einer Kohortenstudie wur<strong>de</strong> von 2%<br />
heparinbedingter Blutungen sowohl<br />
bei Schwangeren als auch bei nicht<br />
schwangeren Patientinnen berichtet<br />
[14, 15].<br />
Unter Gabe von UFH tritt bei bis zu<br />
3% <strong>de</strong>r nicht schwangeren Patientinnen<br />
eine HIT auf; diese birgt ein<br />
zusätzliches hohes Risiko für schwere<br />
thromboembolische Ereignisse bei<br />
gleichzeitiger Blutungsgefahr [32].<br />
Für Schwangere liegen dazu keine<br />
Daten vor. Insbeson<strong>de</strong>re während <strong>de</strong>r<br />
Schwangerschaft stellt jedoch eine solche<br />
Thrombozytopenie eine beson<strong>de</strong>rs<br />
kritische Nebenwirkung dar, die von<br />
an<strong>de</strong>ren schwangerschaftsassoziierten<br />
Thrombozytopenien (z.B. HELLP-Syndrom)<br />
abgegrenzt wer<strong>de</strong>n muss.<br />
Bei Langzeitgabe von UFH (bereits ab<br />
vier Wochen) muss mit einem heparininduzierten<br />
Knochendichteverlust<br />
von bis zu 30% gerechnet wer<strong>de</strong>n [8].<br />
Über eine symptomatische Osteoporose<br />
mit Frakturen wur<strong>de</strong> auch bei 2<br />
bis 3% <strong>de</strong>r Schwangeren unter UFH<br />
berichtet [7].<br />
Gegenüber UFH besitzen NMH ein<br />
wesentlich günstigeres Nebenwirkungsprofil.<br />
Eine Metaanalyse mit 2.777 eingeschlossenen<br />
Schwangeren ergab eine<br />
Blutungsrate von 1,98% (95%-CI =<br />
1,50 bis 2,57%). Dabei han<strong>de</strong>lte es sich<br />
jedoch überwiegend um schwangerschaftsbedingte<br />
Blutungen. Allergische<br />
Hautreaktionen traten bei 1,80%<br />
(95%-CI = 1,34 bis 2,37%) und osteoporotische<br />
Frakturen nur bei 0,04%<br />
(95%-CI = 0,01 bis 0,20%) aller erfassten<br />
Schwangerschaften auf. Eine heparininduzierte<br />
Thrombozytopenie wur<strong>de</strong><br />
in keinem Fall diagnostiziert [17]. In <strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>utschen EThIG-Studie mit 810 eingeschlossenen<br />
behan<strong>de</strong>lten Schwangeren<br />
wur<strong>de</strong> dieses günstige Nebenwirkungsprofil<br />
von NMH bestätigt. Die Blutungsrate<br />
betrug dort 1,1%. Nur in einem<br />
Fall wur<strong>de</strong> eine Osteoporose diagnostiziert,<br />
eine HIT trat unter <strong>de</strong>r NMH-<br />
Applikation nicht auf [4].<br />
Wirkstoff<br />
Han<strong>de</strong>lsname Fertigspritze<br />
Certoparin Mono-Embolex ®<br />
Tabelle 1:<br />
In <strong>de</strong>r klinischen Praxis verwen<strong>de</strong>te<br />
nie<strong>de</strong>rmolekulare<br />
Heparine<br />
Dalteparin<br />
Enoxaparin<br />
Nadroparin<br />
Tinzaparin<br />
Fragmin ® P forte 5.000 I.E.<br />
Clexane 40 mg<br />
Fraxiparin 0,4 ml<br />
innohep ® 3.500 I.E<br />
Vascular Care 3/2010 Vol. 20 15
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