Pankreas
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Kapitel 17<br />
<strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-<br />
Nierentransplantation<br />
101<br />
Einleitung<br />
Die Transplantation der Bauchspeicheldrüse<br />
(<strong>Pankreas</strong>) stellt durch die Übertragung der insulinproduzierenden<br />
Beta-Zellen eine ursächliche Behandlung<br />
des insulinpflichtigen Diabetes mellitus dar.<br />
Sie kommt in der Regel für Typ-1-Diabetiker in<br />
Betracht, die nach langem Verlauf ihrer Grunderkrankung<br />
in Folge der diabetischen Nierenschädigung<br />
eine dialysepflichtige Nierenschwäche entwickeln.<br />
Bei dieser Patientengruppe wird die<br />
Bauchspeicheldrüse in Kombination mit der Niere<br />
des Organspenders transplantiert. Die Kombinationstransplantation<br />
trägt nicht nur zur Verbesserung der<br />
Lebensqualität bei, sondern ist auch als lebenserhaltender<br />
Eingriff zu bewerten, da eine neuerliche<br />
diabetische Nierenschädigung verhindert (Wilczek et<br />
al. 1993) und das Sterberisiko halbiert werden<br />
(Venstrom et al. 2003).<br />
Im Jahr 2007 wurden in der Eurotransplant-Region<br />
255 <strong>Pankreas</strong>transplantationen, davon 186 (73%)<br />
als kombinierte <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation,<br />
durchgeführt (Eurotransplant 2008).<br />
Seit dem Erfassungsjahr 2007 besteht für den<br />
Leistungsbereich <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation<br />
für alle deutschen Transplantationszentren<br />
eine Verpflichtung zur Teilnahme an der<br />
externen vergleichenden Qualitätssicherung. 21<br />
Krankenhäuser dokumentierten insgesamt 131<br />
Bauchspeicheldrüsentransplantationen. Dargestellt<br />
wird die Versorgungsqualität anhand von drei<br />
Qualitätsindikatoren.<br />
BQS-Projektleiter<br />
Dr. Sven Bungard<br />
Dr. Marcus Kutschmann<br />
Mitglieder der<br />
BQS-Fachgruppe<br />
Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
BQS-Qualitätsindikatoren – Übersicht<br />
Ergebnisqualität<br />
In-Hospital-Letalität<br />
Entlassung mit funktionierendem <strong>Pankreas</strong>transplantat<br />
Entfernung des <strong>Pankreas</strong>transplantats<br />
Anzahl<br />
6/131<br />
100/125<br />
14/131<br />
Gesamtergebnis<br />
4,6%<br />
80,0%<br />
10,7%<br />
Dr. Reinhard Bast<br />
Schwerin<br />
Prof. Dr. Wolf Otto Bechstein<br />
Frankfurt<br />
Dieter Eipl<br />
Heidelberg<br />
Knud Erben*<br />
München<br />
Christian Frenzel**<br />
Mainz<br />
Prof. Dr. I. A. Hauser<br />
Frankfurt<br />
Prof. Dr. Uwe Heemann<br />
München<br />
Dr. Rüdiger Hoffmann<br />
Neustadt<br />
Jenny Marquardt<br />
Halle<br />
Prof. Dr. Gerd Offermann*<br />
Berlin<br />
Weitere<br />
Sachverständige<br />
Dr. Przemyslas Pisarski<br />
Freiburg<br />
Prof. Dr. Richard Viebahn<br />
Bochum<br />
zwischen 1.1.2007 und 30.6.2008<br />
* ausgeschieden<br />
** neu benannt
<strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation<br />
102<br />
Datengrundlage: <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-<br />
Nierentransplantation<br />
Krankenhäuser<br />
Geliefert<br />
2007<br />
Datensätze 2.871 2.877<br />
43<br />
Erwartet<br />
2007<br />
44<br />
Vollständigkeit<br />
2007<br />
Nieren- und <strong>Pankreas</strong>- (Nieren-) transplantationen gesamt<br />
99,8%<br />
97,7%<br />
davon <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantationen<br />
Datensätze<br />
Krankenhäuser<br />
131<br />
21<br />
k.A.<br />
k.A.<br />
k.A.<br />
k.A.<br />
Geliefert<br />
2006 2005<br />
2770<br />
-<br />
-<br />
40<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Dokumentationspflichtige<br />
Leistungen<br />
Zu dokumentieren sind alle <strong>Pankreas</strong>transplantationen.<br />
Ausblick<br />
Mit der BQS-Bundesauswertung 2007 liegen in<br />
Deutschland erstmals Daten zur <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
für die externe vergleichende Qualitätssicherung<br />
vor. Insgesamt bewertet die BQS-<br />
Fachgruppe Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
die Vollständigkeitsrate der von den Krankenhäusern<br />
gelieferten gemeinsamen Datensätze für<br />
Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation von 99,8% als<br />
positiv.<br />
Basisstatistik: <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-<br />
Nierentransplantation<br />
Alle Patienten<br />
Altersverteilung<br />
Anzahl der Patienten mit gültiger Altersangabe<br />
davon<br />
< 16 Jahre<br />
16 - 39 Jahre<br />
40 - 64 Jahre<br />
≥ 65 Jahre<br />
Geschlecht<br />
Anzahl<br />
131<br />
131<br />
0<br />
43<br />
87<br />
1<br />
2007<br />
Anteil<br />
100,0%<br />
0,0%<br />
32,8%<br />
66,4%<br />
0,8%<br />
Nach Ansicht der BQS-Fachgruppe Nieren- und<br />
<strong>Pankreas</strong>transplantation sprechen die Auswertungsergebnisse<br />
überwiegend für eine zufriedenstellende<br />
Versorgungsqualität und Patientensicherheit in diesem<br />
Leistungsbereich.<br />
Bei der Bewertung der Ergebnisse der BQS-<br />
Qualitätsindikatoren ist zu berücksichtigen, dass<br />
die Risikoprofile der transplantierten Patienten<br />
variieren können. Hierdurch kann es zu sehr unterschiedlichen<br />
Ergebnissen der Krankenhäuser kommen,<br />
die nach Auffassung der Experten der BQS-<br />
Fachgruppe Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
nicht mit einer mangelnden Qualität des einzelnen<br />
Transplantationszentrums gleichzusetzen sind.<br />
männlich<br />
weiblich<br />
89<br />
42<br />
67,9%<br />
32,1%<br />
Gegebenenfalls erforderliche Modifikationen einzelner<br />
BQS-Qualitätsindikatoren im Leistungsbereich<br />
<strong>Pankreas</strong>transplantation werden auf der Grundlage<br />
der Rückmeldungen aus dem Strukturierten Dialog<br />
mit den Krankenhäusern durch die BQS-Fachgruppe<br />
Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation evaluiert.
<strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation<br />
In-Hospital-Letalität<br />
103<br />
Qualitätsziel<br />
Niedrige Letalität<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Die <strong>Pankreas</strong>transplantation stellt durch die Normalisierung des<br />
Glukosestoffwechsels eine ursächliche Therapie des insulinpflichtigen<br />
Diabetes mellitus dar, die neben der Verbesserung der Lebensqualität mit<br />
einer Besserung der diabetischen Folgeerkrankungen einhergeht (Bechstein<br />
2001). Dem stehen operationsbedingte Krankheiten und Todesfälle sowie<br />
die Notwendigkeit der lebenslangen immunsuppressiven Therapie gegenüber.<br />
Seit der ersten <strong>Pankreas</strong>transplantation 1966 haben sich die Überlebensraten<br />
von Patienten und Transplantat stetig gebessert. Im Langzeitverlauf<br />
haben dialysepflichtige Diabetiker heute nach kombinierter <strong>Pankreas</strong>-<br />
Nierentransplantation nicht nur erheblich bessere Überlebensraten als<br />
Nicht-Transplantierte, sondern auch mindestens ebenso gute wie isoliert<br />
nierentransplantierte Patienten.<br />
In der perioperativen Phase ist dagegen mit einer Letalität und Morbidität<br />
bei kombinierter <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation von 2 bis 3% zu rechnen<br />
(UNOS 2006, Schäffer et al. 2007), die höher sind als bei einer isolierten<br />
Nierentransplantation (Ojo et al. 2001, Schäffer et al. 2007).<br />
In-Hospital-Letalität<br />
Anteil von im Krankenhaus verstorbenen Patienten an allen transplantierten<br />
Patienten<br />
Ergebnisse 2004 2005 2006 2007<br />
Gesamtergebnis -<br />
Vertrauensbereich -<br />
Gesamtzahl der Fälle -<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Erstmalige Berechnung dieser Kennzahl für 2007.<br />
Ergebnisse 2007<br />
Im Erfassungsjahr 2007 wurde in sechs Transplantationszentren jeweils ein<br />
Todesfall nach <strong>Pankreas</strong>- oder <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation dokumentiert.<br />
Aufgrund der geringen Fallzahlen in diesem Leistungsbereich erlaubt nach<br />
Ansicht der BQS-Fachgruppe Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation die vergleichende<br />
Darstellung der Sterberate als Prozentzahl außer einem Rückschluss auf<br />
die Gesamtzahl der Transplantationen keine sinnvolle Aussage. Die grafische<br />
Darstellung zu diesem Indikator entfällt daher für das Erfassungsjahr 2007.<br />
Unabhängig davon wird die BQS-Fachgruppe jedes der sechs Transplantationszentren<br />
im Rahmen des Strukturierten Dialogs kontaktieren, um Hinweise zu<br />
erhalten, ob es sich um eine rechnerische oder qualitative Auffälligkeit handelt.<br />
Basisinformation<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation zum<br />
Qualitätsindikator<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
4,6%<br />
1,7 - 9,8%<br />
131<br />
2007/PNTX/81706<br />
Keine Risikoadjustierung<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2007/<br />
PNTX/81706<br />
Patientenbezogene Risikofaktoren für Todesfälle in der intra- und postoperativen<br />
Phase sind insbesondere das Alter und eine koronare Herzkrankheit<br />
(UNOS 2006, Troppmann et al. 1998). Neben der operativen Technik und der<br />
Ischämiezeit des Organs hat auch die Wahl der immunsuppressiven<br />
Therapie Einfluss auf die Überlebensraten der Transplantatempfänger<br />
(Burke et al. 2004).<br />
Das Überleben nach einer isolierten oder kombinierten <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
kann damit als wichtigster Ergebnisparameter zur Analyse der<br />
Transplantationsergebnisse angesehen werden.<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2006<br />
Erfahrungen aus dem Strukturierten Dialog liegen noch nicht vor, da für den<br />
Leistungsbereich <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation erstmalig<br />
im Jahr 2007 eine Dokumentationspflicht für die externe vergleichende Qualitätssicherung<br />
bestand.<br />
Bewertung der Ergebnisse 2007<br />
Die Gesamtrate der Krankenhaussterblichkeit (In-Hospital-Letalität) nach<br />
<strong>Pankreas</strong>- oder <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation lag im Erfassungsjahr 2007<br />
bei 4,6%. Nach Einschätzung der BQS-Fachgruppe Nieren- und <strong>Pankreas</strong>transplantation<br />
ist diese Gesamtrate Ausdruck einer zufriedenstellenden<br />
Versorgungsqualität im internationalen Vergleich.<br />
Die Spannweite der Ergebnisse reicht von 0,0 bis 50,0%. Sechs Krankenhäuser<br />
haben im Erfassungsjahr 2007 eine In-Hospital-Letalität von über<br />
5% dokumentiert und liegen damit außerhalb des Referenzbereiches.<br />
Angesichts der sehr geringen Fallzahlen pro Krankenhaus in diesem<br />
Leistungsbereich können die Auffälligkeit eines Krankenhauses sowie die<br />
große Spannweite der Ergebnisse auch statistisch bedingt sein. Die BQS-<br />
Fachgruppe wird jedes der sechs Transplantationszentren im Rahmen des<br />
Strukturierten Dialogs kontaktieren, um Hinweise zu erhalten, ob es sich um<br />
eine rechnerische oder eine qualitative Auffälligkeit handelt.
<strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation<br />
104<br />
Entlassung mit funktionierendem <strong>Pankreas</strong>transplantat<br />
Entlassung mit funktionierendem <strong>Pankreas</strong>transplantat<br />
Anteil von Patienten, die bei Entlassung insulinfrei sind, an allen lebenden<br />
transplantierten Patienten<br />
Ergebnisse 2004 2005 2006 2007<br />
Gesamtergebnis -<br />
Vertrauensbereich -<br />
Gesamtzahl der Fälle -<br />
Vergleich mit Vorjahresergebnissen<br />
Erstmalige Auswertung dieser Kennzahl im Jahr 2007.<br />
Ergebnisse 2007 für 21 Krankenhäuser mit mindestens 1 Fall<br />
Transplantierte insulinfreie Patienten<br />
100%<br />
90%<br />
80%<br />
70%<br />
60%<br />
50%<br />
40%<br />
30%<br />
20%<br />
10%<br />
0%<br />
Median der Krankenhausergebnisse<br />
Spannweite der Krankenhausergebnisse<br />
Referenzbereich<br />
Anzahl auffälliger Krankenhäuser 2007<br />
Basisinformation<br />
Kennzahl-ID<br />
Risikoadjustierung<br />
Grundlageninformation zum<br />
Qualitätsindikator<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
-<br />
Krankenhäuser mit mindestens 1 Fall<br />
80,0%<br />
71,9-86,6 %<br />
125<br />
90,0%<br />
0,0 - 100,0%<br />
≥80% (Toleranzbereich)<br />
8 von 21<br />
2007/PNTX/81707<br />
Keine Risikoadjustierung<br />
www.bqs-qualitaetsindikatoren.de/2007/<br />
PNTX/81707<br />
Qualitätsziel<br />
Selten Funktionsverlust des <strong>Pankreas</strong>transplantats<br />
Hintergrund des Qualitätsindikators<br />
Wichtigstes Therapieziel beim insulinpflichtigen Diabetes mellitus ist die<br />
normnahe Einstellung der Blutglukosekonzentration, da hierdurch Folgeerkrankungen<br />
der übrigen Organe, insbesondere der Gefäße, Nieren, Nerven<br />
und der Netzhaut, vermieden und teilweise sogar gebessert werden können<br />
(DCCT Research Group 1993).<br />
Durch eine erfolgreiche <strong>Pankreas</strong>transplantation können Nüchtern-<br />
Blutzucker, HbA1C-Wert und Glukosetoleranz normalisiert werden. Das primäre<br />
Erfolgskriterium für die Transplantation ist daher die Insulinfreiheit.<br />
Einflussfaktoren auf Transplantatüberleben und -funktion sind das Alter des<br />
Spenders (Andreoni et al. 2007, Sutherland et al. 2001, Tan et al. 2004)<br />
sowie insbesondere die Ischämiezeit des Organs im Rahmen der<br />
Transplantation (Drognitz & Hopt 2003, Humar et al. 2004, UNOS 2006). Ein<br />
wichtiger Faktor für das Transplantationsergebnis ist die Wahl der immunsuppressiven<br />
Therapie (Burke et al. 2004).<br />
In den letzten zwanzig Jahren konnte eine Verbesserung des 1-Jahres-<br />
Transplantatüberlebens von 42 bis 60% (Prieto et al. 1987, UNOS 2006) auf<br />
über 85% (Andreoni et al. 2007, Drognitz & Hopt 2003, Schäffer et al. 2007)<br />
nach kombinierter <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation erreicht werden.<br />
Strukturierter Dialog zum Erfassungsjahr 2006<br />
Erfahrungen aus dem Strukturierten Dialog liegen noch nicht vor, da für den<br />
Leistungsbereich <strong>Pankreas</strong>- und <strong>Pankreas</strong>-Nierentransplantation erstmalig<br />
im Jahr 2007 eine Dokumentationspflicht für die externe vergleichende<br />
Qualitätssicherung bestand.<br />
Bewertung der Ergebnisse 2007<br />
Die Gesamtrate der Krankenhausergebnisse an Patienten, welche nach<br />
<strong>Pankreas</strong>transplantation ohne Insulintherapie entlassen werden konnten,<br />
lag im Erfassungsjahr 2007 bei 80,0%. Im internationalen Vergleich erreicht<br />
die Rate an insulinfreien Patienten damit nicht die aus dem US-amerikanischen<br />
Transplantationsregister UNOS berichtete Transplantatfunktionsrate<br />
von 85% ein Jahr nach Transplantation (Annual Report 2006).<br />
Die Spannweite der Ergebnisse reicht von 0,0 bis 100,0%. Acht Krankenhäuser<br />
haben im Erfassungsjahr 2007 ein funktionierendes Transplantat bei<br />
weniger als 80% der Patienten zum Entlassungszeitpunkt dokumentiert und<br />
liegen damit außerhalb des Referenzbereiches.<br />
Angesichts der sehr geringen Fallzahlen pro Krankenhaus in diesem Leistungsbereich<br />
können die Auffälligkeit eines Krankenhauses sowie die große<br />
Spannweite der Ergebnisse auch statistisch bedingt sein. Die konkreten<br />
Ursachen für das auffällige Ergebnis dieser acht Krankenhäuser werden im<br />
Strukturierten Dialog analysiert.