Photodynamische antimikrobielle Chemotherapie in der ... - Cumdente

Praxis
Interaktive Fortbildung
Wurzelkanaldesinfektion mittels photodynamischer antimikrobieller Chemotherapie (PACT).
Photodynamische antimikrobielle
Chemotherapie in der Endodontie
Rainer Hahn
Indizes: Laser, Endodontie, photodynamische Therapie, Photosensitizer
Unter der photodynamischen Therapie (PDT) versteht man ursprünglich ein Verfahren
zur Behandlung von Neoplasien mit spezifischem Licht in Kombination mit einer
lichtempfindlichen Substanz, einem so genannten Photosensibilisator, und dem im
Gewebe vorhandenen Sauerstoff. Für die Abtötung von Bakterien wird dieses Verfahren
mit Sensibilisatoren auf Basis der Farbstoffe Toluidinblau oder Methylenblau
verwendet, was in der Literatur häufig als photodynamische antimikrobielle
Chemotherapie (PACT) oder photoaktivierte Desinfektion (PAD) bezeichnet wird.
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Das Prinzip der PDT
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Der Wirkungsmechanismus ist einfach und sehr effektiv
zugleich: Eine im Bereich der zu behandelnden
Region applizierte, stark verdünnte Farbstofflösung
(Photosensitizer) wird mit Licht einer speziellen
Wellenlänge bestrahlt. Dies regt die Farbstoffmoleküle
in einem engen Frequenzband an, sie geben
diese Energie an den im Umfeld gelösten Sauerstoff
weiter, der dadurch in einen reaktionsfreudigen
Singulett-Zustand überführt wird. Dieser
Sauerstoff schädigt dann die Zellwände der Bakterien
und wirkt somit als Breitband-Antiseptikum.
Gleichzeitig wird die Matrix des Biofilms geschädigt,
was die Nachhaltigkeit der Keimdesinfektion
stark erhöht. Im Gegensatz zu Chlorhexidin oder
bestimmten Antibiotika wirkt PACT nicht bakteriostatisch,
sondern tötet die Bakterien sofort ab. Voraussetzungen
für diese Reduktion der Bakterien um
vier Zehnerpotenzen (also um 99,99 %!) sind:
• die selektive Anregung des Farbstoffes in
seinem Absorptionsmaximum,
• die präzise Intensität und Wellenlänge des
genutzten Lichts,
• eine definierte Einstrahldauer von z.B. 60
bis150 Sekunden.
Für diese photoaktivierte Chemotherapie können
demnach nur Lasergeräte eingesetzt werden, die ei-
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Praxis
ne mit den nutzbaren Farbstoffen exakt korrespondierende
Wellenlänge emittieren. Für die tägliche
Anwendung ist die Möglichkeit hochinteressant,
den Wirkstoff mithilfe des Laserlichts gezielt einund
auszuschalten. Damit sind sowohl der Wirkort
als auch die Wirkzeit gezielt bestimmbar. Bei der
Aufbereitung infizierter Wurzelkanäle, bei Revisionen
vorhandener Wurzelfüllungen und beim Verschluss
offener Pulpenkaven sind viele Kanäle oft
mit sehr hartnäckigen Fäkalkeimen kontaminiert,
welche gegen die meisten Spüllösungen und Einlagen
resistent sind. Mit der PACT-Methode lässt sich
in dreidimensional hochkomplexen und verzweigten
Wurzelkanälen bis tief in die Dentintubuli der
Kanalwände hinein eine sehr wirksame Keimelimination
realisieren. Dadurch werden die Nachbeschwerden
minimiert und die Prognosen verbessert.
Anwendung der photoaktivierten
Chemotherapie (PACT)
• Schritt 1: Dreidimensionale mechano-chemische
Aufbereitung des Kanalsystems (Abb. 1)
• Schritt 2: Photosensitizer-Lösung auftragen,
60 Sek. einwirken lassen (Abb. 2 und 3)
• Schritt 3: Lichtexposition (PACT-Laser):
120 Sek. Bestrahlung jedes Kanals (Abb. 4)
• Schritt 4: Ausspülen mit sterilem, destillierten
Wasser, sofortige Wurzelkanalfüllung und
dichter Verschluss (Abb. 5)
Wissenschaftliche Studien
Abb. 1: Zustand nach dreidimensionaler mechanochemischer
Aufbereitung des Kanalsystems.
Zahlreiche Untersuchungen belegen die Wirksamkeit
der photoaktivierten Chemotherapie (siehe auch Literaturliste).
Der Feststellung einer Effizienz der PDT
bei Wurzelbehandlung dienten zwei Studien, von
Bonsor et al. [2] und Williams et al. [11]: Beide Male
wurde der Grad der Infektion in den Kanälen zu bestimmten
Punkten der Wurzelbehandlung gemessen.
Abb. 2 und 3: Die aufgetragene Photosensitizer-Lösung.
Abb. 4: Lichtexposition jedes Kanals.
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Abb. 5: Sofortige Wurzelkanalfüllung und dichter
Verschluss.
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Die erste Studie mit sechs Patienten (Bonsor et al. [2])
diente zunächst der Evaluierung einer geeigneten
Vorgehensweise bei der Probennahme infizierten Gewebes
ohne weitere Kontamination. Alle Zähne wurden
mittels Kofferdam isoliert. Nach Schaffung der
Zugangskavität wurde die Kanalöffnung erweitert
und mit einem sterilen Instrument Proben von der Kanalwand
genommen und mikrobiologisch untersucht.
Bei der Aufbereitung der Wurzelkanäle wurde
vor jedem Instrumentenwechsel mit 1 % NaOCl und
abschließend mit Salzlösung gespült. Dann wurde ein
weiteres steriles Instrument in den Kanal eingeführt,
eine Probe von der Dentinoberfläche gewonnen und
ebenfalls mikrobiologisch untersucht. Dem schlossen
sich die photodynamische Therapie und eine weitere
mikrobiologische Probenentnahme an. Die Ergebnisse
sind in Abb. 6 dargestellt. Es zeigt sich, dass nach
konventioneller Wurzelkanalaufbereitung noch Keime
im Kanal verbleiben. Diese wurden durch die photodynamische
Therapie vollständig entfernt. Eine
Ausnahme bildete ein Fall, bei dem es zur Kontamination
bei der Probennahme kam.
In einer zweiten Studie (Williams et al. [11]) wurden
insgesamt 32 Kanäle behandelt. Das Vorgehen war
ähnlich dem der vorherigen Studie, jedoch wurden
hier zwei Spüllösungen (20 % Zitronensäure, gefolgt
von 2,25 % NaOCl) verwendet. Die Kanalaufbereitung
erfolgte wie gehabt, ebenso die Probenentnahme
vor und nach der Kanalaufbereitung sowie nach
der photodynamischen Therapie. Abb. 7 zeigt die
Ergebnisse. Keiner der Patienten berichtete über
Schmerzen nach der Obturation. In den Nachuntersuchungen
stellten sich alle Zähne symptomfrei, perkussionsunempfindlich
und auch radiologisch ohne
pathologischen Befund dar. Im weiteren Verlauf zeigte
sich, dass die photodynamische Therapie außerdem
zu einer schnelleren postoperativen Regeneration
des Knochens führen kann (Abb. 8a, b).
Zusammenfassung
Der verwendete Farbstoff Toloniumchlorid ist gut
bekannt und wird seit langer Zeit erfolgreich als Antidot
zur Therapie von Vergiftungen sogar intravenös
eingesetzt. Unter Lichtexposition (635 nm Rotlicht,
100 mW) wirkt dieser an sich harmlose Farbstoff
breitbandig in hohem Maße antimikrobiell.
99,99 % aller Bakterien werden effizient abgetötet.
Die Abrechnung der photoaktivierten Therapie erfolgt
derzeit entweder als Analogberechnung nach
§ 6 Abs. 2 GOZ oder als so genannte Leistung auf
Verlangen der Zahlungspflichtigen nach § 2 Abs. 3
Abb. 6: Sechs Wurzelkanäle invivo vor und nach
photodynamischer Therapie [2].
Abb. 7: 32 Wurzelkanäle vor und nach photodynamischer
Therapie [11].
Abb. 8a: Apikale Radioluzenz nach Wurzelkanalfüllung.
Abb. 8b: Schnelle Regeneration des Knochens nach
neun Monaten
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GOZ. Wir arbeiten seit Jahren in unserer Privatklinik
mit der photoaktivierten Therapie und stehen über
zahlreiche DentalSchool-Trainings mit vielen Anwendern
in Kontakt. Die Zahl der Studien mit photodynamischer
Desinfektion hat seit zehn Jahren
stetig zugenommen und die Erfolge in der Praxis
lassen viele Kollegen über eine Anschaffung eines
Systems nachdenken. Wir arbeiten mit dem PACT-
System (Cumdente), das durch seine handliche, kabellose
Lichtquelle, die hochwertige Verarbeitung
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durch die deutlich reduzierten Investitions- und Anwendungskosten
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Das Instrument unterstützt die einfache
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einer optimalen Hohlkehle.
PD DR. RAINER HAHN
Zahnärztliche Privatklinik
Tübingen,
DentalSchool Tübingen
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LITERATUR
[1] Bergmans L, Moisiadis P, Lambrechts P et al.: Effect of
photo-activated disinfection on endodontic pathogens
ex vivo. Int Endod J 41, 227–239 (2008)
[2] Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson GJ: An alternative
regimen for root canal disinfection. Br Dent J 201,
101–105 (2006)
[3] Bonsor SJ, Nichol R, Reid TM, Pearson GJ.: Microbiological
evaluation of photo-activated disinfection in endodontics
(an in vivo study). Br Dent J 200, 337–341 (2006)
[4] Fimple JL, Fontana CR, Soukos NS et al.: Photodynamic
treatment of endodontic polymicrobial infection in vitro.
J Endod 34, 728–734 (2008)
[5] Fonseca MB, Júnior PO, Ricardo AL et al.: Photodynamic
therapy for root canals infected with Enterococcus
faecalis. Photomed Laser Surg 26, 209–213 (2008)
6] Garcez AS, Nuñez SC, Hamblin MR, Ribeiro MS. Antimicrobial
effects of photodynamic therapy on patients with
necrotic pulps and periapical lesion. J Endod 34, 138–
142 (2008)
[7] Garcez AS, Ribeiro MS, Hamblin MR et al.: Antimicrobial
photodynamic therapy combined with conventional
endodontic treatment to eliminate root canal biofilm infection.
Lasers Surg Med 39, 59–66 (2007)
[8] Hopp M, Biffar R: Antibakterielle photodynamische Therapie
und Softlaserbehandlung. Zahn Prax 11, 258–266
(2008)
[9] Pinheiro SL, Schenka AA, Ribeiro MC et al.: Photodynamic
therapy in endodontic treatment of deciduous teeth.
Lasers Med Sci 2008, Apr 22 [Epub ahead of print]
10] Soukos NS, Chen PS, Stashenko PP et al.: Photodynamic
therapy for endodontic disinfection. J Endod 32, 979-
984 (2006)
[11] Williams JA, Pearson GJ, Colles MJ: Antibacterial action
of photoactivated disinfection used on endodontic bacteria
in planktonic suspension and in artificial and human
root canals. J Dent 34, 363–371 (2006)
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Abrechnungs-Tipp
Beispiel zur Abrechnung
der photodynamischen
antimikrobiellen Therapie
Wie bereits von Dr. Rainer Hahn in seinem Artikel
beschrieben, handelt es sich um eine
Abrechnung nach GOZ. Dies ist auch Grundlage für
den gesetzlich Versicherten, da es hierfür keine Leistung
im BEMA gibt. Mit dem GKV-Patienten sollte
vor Behandlungsbeginn eine „Private Behandlungsvereinbarung“
geschlossen werden. Dr. Hahn weist
auf zwei Möglichkeiten für die Abrechnung der
„photodynamischen antimikrobiellen Therapie“ hin,
welche ich hier näher erläutere.
Die Berechnung nach § 2 Abs. 3 GOZ ist sicherlich
für die meisten Praxen erst einmal die „einfachere“
und schnellere Lösung der Abrechnung. Was allerdings
sagt dies aus? Es handelt sich um eine Leistung,
welche weder in der GOZ noch in der GOÄ
enthalten ist und für die keine medizinische Notwendigkeit
besteht.
Wichtig ist hier: Wie wurde die Leistung dem Patienten
angeboten? Wurde in der Argumentation
die medizinische Notwendigkeit herausgestellt?
Die Vereinbarung hat vor Beginn der Behandlung in
Schriftform zu erfolgen. Der Betrag soll angemessen
kalkuliert werden. Wie sieht dies in der Umsetzung
aus? Die Leistung wird verständlich beschrieben,
ein Pauschbetrag wird eingesetzt, i.d.R. werden
hier auch die Materialkosten mit einbezogen.
Die Vereinbarung hat den Vermerk zu enthalten,
dass es sich um eine Leistung auf Verlangen handelt
und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet
ist.
Was hat dies für einen Hintergrund? In der Regel
schließt man bei einer privaten Krankenversicherung
einen Vertrag ab. Laut diesem Vertrag verpflichtet
sich die Krankenversicherung, je nach vereinbartem
Leistungsumfang medizinisch notwendige
Leistungen zu erstatten. Dies ist bei einer Berechnung
nach § 2 Abs. 3 nicht gegeben, d.h. im
Umkehrschluss, der Patient erhält für diese Leistung
voraussichtlich keine Erstattung. Die Rechnungsstellung
nach § 10 Abs. 3 GOZ fordert u.a. die
Kennzeichnung, dass es sich hierbei um eine Leistung
auf Verlangen handelt (siehe Beispiel 1).
Bei der Berechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ handelt
es sich um Leistungen, welche nach dem
01.01.1988 aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse
entwickelt wurden, somit ist hier die medizinische
Notwendigkeit gegeben. Hierunter fällt die
„Photodynamische antimikrobielle Therapie“. Der
Zahnarzt hat die Analogiebewertung eigenverantwortlich
durchzuführen. Die Gleichwertigkeit der
Analogieleistung zur Vergleichsleistung muss sich
an der Art sowie dem Kosten- und Zeitaufwand orientieren.
Der § 10 Abs. 4 GOZ fordert für die Rech-
BEISPIEL 1
Zahn/Zähne Anzahl Art der Leistung Faktor Betrag in Euro
16 1 Photodynamische antimikrobielle xxxxx
Therapie
Verlangensleistung nach § 2 Abs.3
BEISPIEL 2
Zahn/Zähne GOZ-Nr. Art der Leistung Anzahl Faktor Betrag in Euro
16 241 Photodynamische anti- 3 2,3 108,66
mikrobielle Therapie, je
Kanal gemäß § 6 Abs. 2
GOZ entsprechend Aufbereitung
eines Wurzelkanals
20 ZAHN PRAX 12, 1, 16 – 21 (2009)

nungsstellung, dem Patienten die Leistung verständlich
zu beschreiben, mit dem Hinweis „entsprechend“
sowie der Nummer und der Bezeichnung
der als gleichwertig erbrachten Leistung zu
versehen (siehe Beispiel 2).
Denkbare Vergleichsleistungen hierfür wären:
GOZ 241 – Aufbereitung eines Wurzelkanals
GOZ 242 – Zusätzliche Anwendung elektrophysikalisch-chemischer
Methoden,
je Kanal
GOZ 244 – Füllen eines Wurzelkanals einschließlich
temporärem Verschluss
GOZ 315 – Endodontische Stabilisierung eines
Zahns im Knochen
Wichtig: Diese Analogpositionen sind nur eine Empfehlung.
Jede Analogposition sollte praxisindividuell
ermittelt werden.
Zur Materialkostenberechnung ist noch Folgendes
anzumerken: Mit dem Urteil vom 27.05.2004, Az.,
1II ZR 264/03, wurde die Materialkostenberechnung
in der GOZ beschränkt. Das bedeutet, es dürfen
im Zusammenhang mit Leistungen aus der GOZ
nur noch diejenigen Materialien zur Berechnung
gelangen, die dort ausdrücklich als gesondert berechnungsfähig
genannt sind.
Hiervon hat der BGH in demselben Urteil aber wieder
eine Ausnahme gemacht, wenn bei Berechnung
des 2,3fachen Gebührensatzes mehr als 75 %
des Honorars durch die verwendeten Materialkosten
aufgezehrt würden. Dies, so das Gericht, würde
verfassungsrechtlichen Bedenken begegnen, sodass
hier ein unbeabsichtigtes Regelungsdefizit in
der GOZ angenommen werden muss. Bei der „Photodynamischen
antimikrobiellen Therapie“ sollte
geprüft werden, ob es sich im Bezug auf die Materialkosten
um einen solchen Ausnahmefall handelt.
Ingrid Honold, ZMV
Die Abrechnungshinweise sind von der Autorin nach ausführlicher
Recherche erstellt worden. Eine Haftung und Gewähr wird jedoch
ausgeschlossen. Letztendlich kann nur der Behandler die erbrachten
Maßnahmen entsprechend bewerten.
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