960 kB, PDF - Kantonsspital St. Gallen
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Indikationen zur<br />
Biofeedbacktherapie<br />
Prof. Dr. Jan Borovicka<br />
Leitender Arzt<br />
Fachbereich Gastroenterologie<br />
<strong>Kantonsspital</strong> <strong>St</strong>. <strong>Gallen</strong><br />
Jan Borovicka
Wie funktioniert Biofeedback ?<br />
3 Hauptmechanismen<br />
1. Verbesserung der quergestreiften Mukulatur des<br />
Beckenbodens. Krafttraining.<br />
2. Verbesserung der Wahrnehmung und Antwort<br />
auf rektale Dehnungsreize. Training der<br />
Sensorik.<br />
3. Kombination von Mukselkraft und Sensorik mit<br />
Koordination der beiden Funktionen.<br />
Koordinationstraining.<br />
A. Wald Gastroenterology 2003<br />
Jan Borovicka
Erfolgsprognose für BIOFEEDBACK<br />
+ Obstipation<br />
+ Rückenmarksläsionen: wenn tief und unvollständig<br />
+ Kraft im levator ani: gute Vorwerte<br />
- Analsphinkterdefekte: schwere Defekte<br />
- Sensorische <strong>St</strong>örungen: schlechte Sensorik<br />
- Manometrische Vorwerte: tiefer Basaldruck<br />
O<br />
O<br />
O<br />
N.Pudendus: keine Korrelation<br />
Schweregrad der <strong>St</strong>uhlinkontinenz<br />
Depression und Angst: nicht signifikant<br />
Jan Borovicka
<strong>St</strong>. <strong>Gallen</strong> Validation study<br />
Finger versus Manometry<br />
Results:<br />
Digital rectal<br />
examination<br />
Sensitivity Specificity<br />
Normal 88% 100%<br />
Hypotension 91% 86%<br />
Dyssynergia 62% 97%<br />
Jan Borovicka
Anorektale Palpation<br />
N Engl J Med 2007<br />
Jan Borovicka
Anorektale Palpation<br />
N Engl J Med 2007<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Anorektale Druckmessung<br />
Jan Borovicka
Hochauflösende Anorektalmanometrie<br />
<strong>St</strong>uhlinkontinenz<br />
Gastroenterology 2007<br />
Jan Borovicka
Biofeedback-Manometrie: Dyssynergie<br />
Jan Borovicka
Anorektal-Biofeedback-Heimgeräte<br />
Peritron<br />
Biosearch<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Chronischer anorektaler Schmerz<br />
History ≥ 6 months of anorectal pain<br />
lasting ≥20 min<br />
Yes<br />
Diagnostic tests for other causes of<br />
anorectal pain (endoscopy)<br />
Normal<br />
Abnormal<br />
Specific treatment (eg, anal fissure)<br />
Tenderness of puborectal muscle on digital<br />
traction<br />
Yes<br />
No<br />
Unspecified functional anorectal pain:<br />
analgesics or antidepressants<br />
Dyssynergia on testing shown by:<br />
Anorectal manometry<br />
Balloon expulsion test<br />
MRI-Defecography<br />
Chronic anal pain syndrome:<br />
Treatment:<br />
Either 1st Biofeedback<br />
test 2nd electrogalvanic stimulation<br />
abnormal<br />
Whitehead WE Gastroenterology. 2010<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Obstipation und Dyssynergie<br />
Chiaroni 2006<br />
<strong>St</strong>udien-Design Biofeedback vs PEG 14.6g<br />
Patienten / Randomisierung<br />
Dauer, Anzahl Biofeedback-<br />
Sitzungen<br />
Primäre Endpunkte<br />
Dyssynergie/Symptome<br />
verbessert<br />
Konklusion<br />
104 Frauen:<br />
54 Biofeedback<br />
55 PEG<br />
1x/5Wo Biofeedback 5x<br />
Über 1 Jahr<br />
30 Min Sitzungen<br />
Globale<br />
Symptombesserung<br />
79.6% Besserung bei 6/12,<br />
81.5 % bei 24 Monaten<br />
PEG: 22%<br />
Biofeedback war besser<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Obstipation und Dyssynergie<br />
Rao 2007<br />
<strong>St</strong>udien-Design<br />
Patienten / Randomisierung<br />
Dauer, Anzahl Biofeedback-<br />
Sitzungen<br />
Primäre Endpunkte<br />
Dyssynergie/Symptome<br />
verbessert<br />
Konklusion<br />
Biofeedback vs <strong>St</strong>andard vs<br />
Schein-Biofeedback<br />
77 (69 Frauen)<br />
1:1:1 Verteilung<br />
2x/Woche 3 Monate<br />
Max 6x/3 Monate<br />
60 Min Sitzungen<br />
Dyssynergie<br />
Ballon Expulsionszeit<br />
Anzahl <strong>St</strong>uhlgänge<br />
Globale Zufriedenheit<br />
Dyssynergie korrigiert:<br />
Biofeedback 79%<br />
vs 4%, vs 6%<br />
Biofeedback war besser<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Obstipation und Dyssynergie<br />
Chiaroni 2005<br />
<strong>St</strong>udien-Design<br />
Patienten / Randomisierung<br />
Dauer, Anzahl Biofeedback-<br />
Sitzungen<br />
Primäre Endpunkte<br />
Dyssynergie/Symptome<br />
verbessert<br />
Konklusion<br />
Biofeedback: Langsamer<br />
Transit vs Dyssynergie<br />
52 (49 Frauen)<br />
34 Dyssynergie<br />
12 Langsamer Transit<br />
6 gemischt<br />
Alle 5 Wochen 30 Min<br />
Durch Arzt<br />
Symptombesserung<br />
1-4 (sehr stark)<br />
71% mit Dyssynergie<br />
8% bei langsamem Transit<br />
zeigen deutliche Besserung<br />
Biofeedback für<br />
Dyssynergie besser als für<br />
langsamen Transit<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Obstipation und Dyssynergie<br />
Heymen 2007<br />
<strong>St</strong>udien-Design<br />
Patienten / Randomisierung<br />
Dauer, Anzahl Biofeedback-<br />
Sitzungen<br />
Primäre Endpunkte<br />
Dyssynergie/Symptome<br />
verbessert<br />
Konklusion<br />
Biofeedback vs Diazepam 5mg<br />
84 (71 Frauen)<br />
30 Biofeedback<br />
30 Diazepam<br />
24 Placebo<br />
6x 2x/Wo<br />
60 Min Sitzungen<br />
Globale Symptombesserung<br />
70% Besserung mit<br />
Biofeedback<br />
38% Placebo<br />
30% Diazepam<br />
Biofeedback ist besser als<br />
Placebo und Diazepam<br />
Jan Borovicka
Biofeedback:<br />
Obstipation und Dyssynergie<br />
Rao 2010<br />
<strong>St</strong>udien-Design<br />
Patienten / Randomisierung<br />
Dauer, Anzahl Biofeedback-<br />
Sitzungen<br />
Primäre Endpunkte<br />
Dyssynergie/Symptome<br />
verbessert<br />
Konklusion<br />
Biofeedback vs<br />
<strong>St</strong>andard-Therapie<br />
52 Kurztherapie<br />
26 Langzeittherapie<br />
12 Biofeedback<br />
13 <strong>St</strong>andard-Therapie<br />
1 Jahr<br />
6x/3 Monate<br />
3 Wiederholungen nach 3 Mo<br />
Anzahl spontaner<br />
<strong>St</strong>uhlentleerungen<br />
Ballon Expulsion<br />
Globale Zufriedenheit<br />
Sämtliche Parameter besser<br />
unter Biofeedback<br />
Biofeedback ist besser als<br />
<strong>St</strong>andard-Therapie<br />
Jan Borovicka
<strong>St</strong>uhlinkontinenz: Mechanismen<br />
Paradoxe Diarrhoe,<br />
Ueberfliessen<br />
Verminderte Rectalsensorik<br />
Schwäche des inneren AS<br />
Schwäche des äusseren AS<br />
Verminderte Rectum-compliance<br />
Enkoprese, Diarrhoe bei<br />
Pflegepatienten<br />
Rückenmarksläsion<br />
Diabetes, MS, Megarectum<br />
Innnere Sphincterotomie<br />
Sklerodermie<br />
Vaginale Geburt<br />
Pudendusneuropathie<br />
„idiopathisch“<br />
<strong>St</strong>rahlentherapie, IBD<br />
Proktektomie<br />
Jan Borovicka
<strong>St</strong>uhlinkontinenz: Klinische Bedeutung<br />
0.7% - 1.4% der Normalbevölkerung<br />
18% der Patienten >50J<br />
33% der akut Hospitalisierten<br />
43% bei Diarrhoe<br />
Nach Geburt:<br />
• <strong>St</strong>uhlinkontinenz in 7% -13% (50% durch Riss)<br />
• Harninkontinenz in 10%<br />
(Charité Berlin 2004; Genf 2006)<br />
Lebensqualität:<br />
• Sozioökonomische Last (6.8 x häufiger abwesend)<br />
• Invalidität<br />
Jan Borovicka
Patienten mit hohem Risiko für <strong>St</strong>uhlinkontinenz<br />
NICE GUIDELINES<br />
2007 (NIH and Clinical Excellence in UK) Management of faecal<br />
incontinence in adults: summary of NICE guidance<br />
Gebrechliche ältere Menschen<br />
Patienten mit weichen <strong>St</strong>ühlen oder Diarrhoe verschiedener Ursache<br />
Frauen die kürzlich geboren haben<br />
(Speziell nach höhergradigen Verletzung in der Geburtsphase)<br />
Patienten mit neurologischer Erkrankung oder Rückenmarksveletzung<br />
Patienten mit schweren cognitiven <strong>St</strong>örungen oder Lernbehinderung<br />
Patienten mit Urininkontinenz; Organ oder Rectum-Prolaps;<br />
Perianale Dermatitis, Pruritus oder Schmerzen.<br />
Patienten nach Colonresektion, Anal-OP, <strong>St</strong>rahlentherapie des Beckens<br />
Jan Borovicka
Endosonographie: anteriorer Defekt<br />
N Engl J Med<br />
Jan Borovicka
Fecal and Urinary Incontinence after TME for<br />
Rectal Cancer: Dutch TME Trial<br />
Levator ani nerves<br />
Sacral nerve plexus<br />
Mesorectum<br />
J Clin Oncol 2008; 26:4466-4472<br />
Jan Borovicka
Fecal and Urinary Incontinence after TME for<br />
Rectal Cancer: Dutch TME Trial (n=275)<br />
Perioperative damage to the pelvic floor innervation could contribute to fecal and<br />
urinary incontinence after TME, especially in case of a low anastomosis or damage to<br />
the pelvic splanchnic nerves.<br />
J Clin Oncol 2008; 26:4466-4472<br />
Jan Borovicka
Mechanisms of fecal incontinence<br />
after TME for Rectal Cancer:<br />
• Neorectal Contraction<br />
• Low rectal compliance<br />
• Rectal electrosensitivity<br />
• Low sphincter pressure<br />
• Low rectal volume at urge to defecate<br />
Jan Borovicka
Evaluation of rectal compliance after TME ± RT<br />
Patients with RT had a significant lower compliance than patients who underwent<br />
surgery alone at 4 and 12 months postoperatively.<br />
Am J Gastroenterol 2002;97:2282–2289.<br />
Jan Borovicka
Biofeedback training in patients with fecal incontinence<br />
after surgery plus RT vs surgery alone<br />
Scandinavian Journal of Gastroenterology,<br />
2005; 40: 1168/1175<br />
Jan Borovicka
Biofeedback training in patients with fecal incontinence<br />
after surgery plus RT vs surgery alone: MCIS score<br />
Modified Cleveland<br />
incontinence score<br />
MCIS<br />
B = Baseline<br />
ST = short term<br />
(3 wks)<br />
LT = long term<br />
(1 year)<br />
Scandinavian Journal of Gastroenterology, 2005; 40: 1168/1175<br />
Jan Borovicka
Randomized Controlled Trial of<br />
Biofeedback for Fecal Incontinence<br />
CHRISTINE NORTON,*,‡ SONYA CHELVANAYAGAM,* JENIFER WILSON–<br />
BARNETT,‡SALLY REDFERN,‡ and MICHAEL A. KAMM*<br />
*<strong>St</strong>. Mark’s Hospital, Harrow, England; and ‡Florence Nightingale School of<br />
Nursing, King’s College, London, England<br />
GASTROENTEROLOGY 2003;125:1320–1329<br />
Jan Borovicka
Randomized Controlled Trial of<br />
Biofeedback for Fecal Incontinence<br />
4 Behandlungsgruppen mit<br />
9 Behandlungen innerhalb von 6 Monaten:<br />
1. Betreuung mit Beratung durch spezialisierte<br />
Therapeutin<br />
2. Betreuung mit Beratung und Analsphinkter-Uebungen<br />
(verbal und digital)<br />
3. zusätzlich computer-assistiertes Biofeedback mit<br />
visueller Koordination<br />
4. zusätzlich Heimbiofeedback<br />
Jan Borovicka
Randomized Controlled Trial of<br />
Biofeedback for Fecal Incontinence<br />
Gr 1 Gr2 Gr3 Gr4<br />
1. Ernährungs und Symptombefragung <br />
2. Befunderhebung <br />
3. Patienteninstruktion <br />
4. Verständnis und Unterstützung <br />
5. Lebensgewohnheiten umstellen <br />
6. <strong>St</strong>rategien bei Inkontinenz <br />
7. Verbessern der Urgesymptomatik <br />
8. Analsphinkterübungen <br />
9. Biofeedback im Spital <br />
10. Biofedback zu Hause <br />
Jan Borovicka
Randomized Controlled Trial of<br />
Biofeedback for Fecal Incontinence<br />
Jan Borovicka
Danke für Ihre<br />
Aufmerksamkeit !<br />
Jan Borovicka<br />
31
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